Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 530/2022, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 348/2021 de 09 de Junio de 2022

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2021/0011364

Procedimiento Ordinario 348/2021

Demandante:Dña. Josefina

PROCURADOR Dña. MARIA GEMA MORENAS PERONA

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

IDC SALUD MOSTOLES S.A y IDC SALUD VALDEMORO SA

PROCURADOR Dña. MARIA DE LA PALOMA ORTIZ-CAÑAVATE LEVENFELD

SENTENCIA Nº 530/2022

Presidente:

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

Magistrados:

D. RAFAEL BOTELLA GARCÍA-LASTRA

Dña. PALOMA SANTIAGO ANTUÑA

Dña. GUILLERMINA YANGUAS MONTERO

En la Villa de Madrid, a 9 de junio de 2022.

La Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid ha visto el recurso contencioso administrativo 348/2021, interpuesto por doña Josefina, representada por la Procuradora doña Gema Morenas Perona y dirigida por el Letrado don Antonio Navarro Rubio, contra la resolución dictada en fecha de 18 de febrero de 2021 por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, desestimatoria del recurso de reposición deducido contra la de 28 de diciembre de 2020, que desestimó reclamación de responsabilidad patrimonial.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por el Letrado de su Abogacía General don Francisco J. Peláez Albendea.

Se ha personado en autos la entidad IDCSALUD VALDEMORO S.A., representada por la Procuradora doña María de la Paloma Ortiz-Cañavate Levenfeld, y dirigida por el Letrado don Jesús Giner Sánchez.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y, siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando sentencia 'en la que estimando la pretensión ejercitada declare la responsabilidad del Servicio Madrileño de Salud demandado y condene a indemnizar a mi representada por los daños y perjuicios causados en su persona'.

SEGUNDO. -La Comunidad de Madrid y la entidad IDCSALUD VALDEMORO, S.A. se opusieron a la demanda, de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por solicitar que se dictara sentencia que desestimara el recurso, con imposición de costas a la parte actora.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO. - Terminada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 8 de julio de 2022, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña Francisca María Rosas Carrión, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- Doña Josefina ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada en fecha de 18 de febrero de 2021 por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, desestimatoria del recurso de reposición deducido contra la de 28 de diciembre de 2020, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 21 de mayo de 2019 para la indemnización, en la cantidad de 164.792,41 euros, de los daños y perjuicios causados por la deficiente asistencia sanitaria de sus dolencias psíquicas, de trastorno de ansiedad generalizado y de trastorno de la personalidad, con numerosos intentos autolíticos, que se le prestó en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles y en el Hospital Universitario Infanta Elena de Valdemoro a partir del año 2009 y, especialmente, en la asistencia al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Rey Juan Carlos el día 23 de mayo de 2018, por sobreingesta medicamentosa con ideación autolítica, de la que fue dada de alta indebidamente el día 24, fecha en la que reiteró la sobreingesta medicamentosa, intentó cortarse las venas, ingirió alcohol y se arrojó desde la ventana de un 4° piso, sufriendo graves lesiones y secuelas.

Al desestimar el recurso de reposición, la resolución de 18 de febrero de 2021 tuvo en consideración la normativa y la doctrina jurisprudencial en la materia, los hechos resultantes de la historia clínica de doña Josefina, los informes aportados con su reclamación, los informes de los Servicios Médicos implicados, el emitido por la Inspección Sanitaria, y el Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de 27 de octubre de 2020, con base en lo cual motivó exhaustivamente la conclusión de que 'el proceso asistencial objeto de reproche, facilitado por el sistema público sanitario, se desarrolló de acuerdo con la lex artis ad hoc, de tal manera que el desgraciado desenlace no se debe a una mala praxis o negligencia de los profesionales sanitarios que trataron a la paciente (...)', de manera que 'al no haberse acreditado la existencia de mala praxis en la atención dispensada a la paciente no se aprecia la concurrencia de los requisitos que permitan considerar que el daño por el que se reclama, sea antijurídico y por ende, indemnizable, por lo que procede, en consecuencia confirmar, en sus mismos términos, la Orden que se impugna'.

Previa extensa narración fáctica apoyada en la historia clínica, los documentos aportados al expediente y con la demanda, el informe de Viabilidad del Especialista en Psiquiatría de designación de la recurrente don Obdulio de fecha 20 de mayo de 2019 y el Informe Médico Pericial de Baremación, realizado en fecha 19 de julio de 2019 por el perito de designación de la parte actora don Pablo, Especialista en Valoración del Daño Corporal, la demanda invoca los artículos 139 y siguientes y la disposición adicional duodécima de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, los artículos 1, 25, 26 y siguientes de la Ley 26/84, de 19 de julio, General para la Defensa de Consumidores y Usuarios y la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado y aplicado y, considerando la procedencia de invertir la carga de la prueba, solicita una indemnización de 164.792,41 euros al estimar que en el caso concurren todos los presupuestos de la acción de responsabilidad patrimonial que se reclama al no haber acreditado la Administración demandada que no existió mala praxis.

A dichas pretensiones se opone la Comunidad de Madrid apoyándose en la resolución administrativa impugnada.

Con examen de la asistencia sanitaria y con base en el expediente administrativo y en el dictamen de praxis realizado por peritos de su designación y aportado con su escrito de contestación a la demanda, la entidad IDCSALUD VALDEMORO, S.A. ha solicitado la desestimación del recurso contencioso al sostener que en el caso no concurren los presupuestos de la responsabilidad patrimonial habida cuenta de que toda la asistencia sanitaria se adecuó a la 'lex artis', y de que, en consecuencia, no se acredita el nexo causal entre la misma y el resultado lesivo cuya indemnización se reclama.

SEGUNDO. -Para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso conviene recordar que el artículo 106.1 de la Constitución Española dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; esta previsión constitucional tuvo su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en el que se establecía: ' 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas (...)'.

La normativa esencial actualmente vigente y aplicable al caso que nos ocupa está integrada por el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, que disponen:

'Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.

'Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado'.

En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que '(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )'.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)', es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

"...no resulta su?ciente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justi?cada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, 'teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información', y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

TERCERO. -Puesto que en la demanda se acusa también la falta de utilización de los medios adecuados y al alcance de la Administración demandada para prevenir el intento autolítico realizado por doña Josefina el día 24 de mayo de 2018, interesa también citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)" .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre 'acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo'.

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad 'exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto '.

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la 'pérdida de oportunidad' [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una 'falta de servicio''.

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que ' Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado'.

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que 'acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la 'facilidad de la prueba', aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.

CUARTO.- Señalaremos finalmente que son escasas las sentencias del Tribunal Supremo sobre responsabilidad patrimonial en caso de suicidio o de intentos autolíticos con resultados lesivos.

La mayoría de ellas se refiere a supuestos acontecidos en centros en que la persona fallecida se encontraba ingresada contra su voluntad, pero consideramos que, aunque con matices, dicha doctrina jurisprudencial resulta aplicable al caso litigioso, razón por la cual citamos la sentencia del Tribunal Supremo de 22 de octubre de 2004 en la que, con cita de las de 23 de Marzo de 2000 y de 5 de Mayo de 1.998, relativas a supuestos de fallecimiento de internos en establecimientos penitenciarios, se declaró que la jurisprudencia era constante al exigir la presencia de algún elemento de anormalidad en el servicio penitenciario suficiente para establecer un nexo de causalidad entre la omisión administrativa y el fallecimiento, y determinar con ello el carácter antijurídico del daño producido -incluso en el caso de haber intervenido terceras personas en su producción ( sentencia de 13 de junio de 1.995, 25 de enero de 1.997, 18 de noviembre de 1.996, 4 de enero de 1.991, 5 de noviembre de 1.997, 26 de abril de 1.997, 13 de marzo de 1.989 y 22 de julio de 1.988 , entre otras)-.

Respecto a la relación de causalidad, la citada sentencia precisó que, como afirmaba la sentencia de 25 de enero de 1.997, entre otras, 'la imprescindible relación de causalidad entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso producido puede aparecer bajo formas mediatas, indirectas y concurrentes (aunque admitiendo la posibilidad de una moderación de la responsabilidad en el caso de que intervengan otras causas, la cual debe tenerse en cuenta en el momento de fijarse la indemnización)'.Más adelante, y frente al argumento de que la conducta del interno y su decidido propósito suicida habían contribuido al resultado dañoso de forma decisiva, especificaba que ' la nota de 'exclusividad' referida al nexo de causalidad debe ser entendida en sentido relativo y no absoluto, y especialmente en los casos de funcionamiento anormal de los servicios públicos o inactividad de la Administración la concurrencia de concausas imputables unas a la Administración y otras a personas ajenas e incluso al propio perjudicado, imponen criterios de compensación (asumiendo cada parte la cuota que le corresponde) o de atemperar la indemnización a las características o circunstancias concretas del caso examinado'.

La sentencia de 22 de octubre de 2004 continuó declarando lo siguiente: 'No obstante, hemos declarado también que el concepto de relación causal se resiste a ser definido apriorísticamente con carácter general, y se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final como presupuesto o 'conditio sine qua non' esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del precedente, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar el concreto evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso ( sentencia de 5 de diciembre de 1995 )'.

Aplicando tales consideraciones generales, concluía que, aun siendo cierto que a la producción del resultado dañoso contribuyó de forma trascendente la conducta del interno, producto de su tendencia suicida, la Administración penitenciaria no había adoptado todos los cuidados especiales que habrían podido evitar el intento de suicidio, concurriendo un elemento de anormalidad en el servicio público prestado determinante de la responsabilidad patrimonial, pues en el Centro se conocía la enfermedad psiquiátrica del interno, con altos y bajos en su evolución, así como que había experimentado un retroceso y agudización en los días anteriores, pese a lo que la vigilancia por parte de los funcionarios fue deficiente, por todo lo cual estimó que procedía declarar la responsabilidad patrimonial y determinar el importe de la indemnización de acuerdo con todas las circunstancias concurrentes.

También conviene hacer referencia a la más reciente sentencia del Tribunal Supremo de 2 de noviembre de 2011, igualmente referida a un suicidio en establecimiento penitenciario de un interno con antecedentes de problemas psiquiátricos y de autolisis. En este caso, la sentencia de instancia había considerado que la causa inmediata de la muerte fue la voluntad del suicida del interno y que, para determinar si a dicho resultado había coadyuvado una deficiencia en el servicio público, era preciso demostrar que se habían omitido los cuidados que el interno requería para evitar el resultado producido, concluyendo que, como la Administración no había valorado adecuadamente las circunstancias que habían quedado acreditadas, existía relación causal entre la anormalidad en el funcionamiento del servicio penitenciario y el daño producido, si bien apreció una concurrencia de culpas al considerar que, junto a la voluntad del interno de poner fin a su vida, concurrió, como concausa, la circunstancia de que la Administración había incumplido sus deberes al no aplicar las medidas adecuadas, cuestión que tuvo su consiguiente reflejo en la determinación del quantum indemnizatorio.

Pues bien, la sentencia dictada en casación declaró que:

'La toma en consideración de la regla de la concurrencia de causas a los efectos de valorar en qué proporción contribuyeron al resultado final, minorando o eliminando la responsabilidad del demandado y, por ende, la indemnización debida o a cargo de éste, es un criterio de aplicación general a todos los supuestos en que aquélla se aprecie, no limitado, por tanto, a los de responsabilidad por fallecimiento de internos en Centros Penitenciarios. En este sentido, algunas de las sentencias de este Tribunal Supremo que trae a colación el motivo de casación ponen de relieve, al contrario de lo que argumenta, que aquella regla se aplica también en supuestos de fallecimiento por suicidio de pacientes ingresados o que acaban de ser atendidos en Centros sanitarios (así, por todas, en la sentencia de 21 de marzo de 2007, dictada en el recurso de casación núm. 6151/2002 , que cita a su vez las de 27 de enero de 2001 y 5 de febrero de 2007, dictadas, respectivamente, en los recursos de casación números 6360/1996 y 4067/2003)'.

QUINTO.- La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso pasa por la consideración de la narración fáctica que, con base en la historia clínica y en los informes de los servicios implicados, se recoge en la resolución de 18 de febrero de 2021, hechos que son compatibles con las alegaciones de las partes y con los expuestos en el Informe de la Inspección Sanitaria y en los dictámenes periciales de praxis. Son los siguientes:

'La interesada, de 44 años de edad en la fecha de los hechos, está diagnosticada de trastorno límite de la personalidad y trastorno de ansiedad generalizado, con episodios depresivos recurrentes y en tratamiento psiquiátrico desde 1997. La patología psiquiátrica debutó a los 20 años, recibiendo tratamiento psicológico en Centro de Salud Mental de Quintana. También presentó un episodio de características maniformes hacia el año 2003, de un mes aproximado de duración y en relación con el consumo ocasional de cocaína con desinhibición, disminución de la necesidad del sueño e hiperactividad, sin volver a presentar episodios similares.

En los años 2009-2010 estuvo en seguimiento en el Hospital Universitario Infanta Elena, de Valdemoro, en tratamiento con fluoxetina y lorazepam y sufrió una recaída depresiva en noviembre de 2013, pautándole venlafaxina su médico de Atención Primaria. En el año 2014 estuvo en seguimiento por un psiquiatra de ámbito privado y durante un tiempo acudió al hospital de día, pero fue expulsada por no atender a las normas.

Tras un ingreso por sobreingesta medicamentosa en el año 2014 continúa el seguimiento en la consulta de Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Elena, de Valdemoro. En el año 2015 sufre un nuevo ingreso.

En la historia clínica del Hospital Universitario Infanta Elena consta descrito el curso de la clínica de base de la interesada que desde la maternidad sufrió un empeoramiento afectivo, dificultad para hacerse cargo de su hijo y sus cuidados. Altibajos emocionales ocasionales en relación a su patología caracterial, pero en general se mantuvo estable hasta septiembre de 2017, cuando presentó cuadro depresivo reactivo al fallecimiento de una persona que cuidaba. A raíz de eso se realizó ajuste farmacológico con mejoría de la ansiedad y del ánimo.

En noviembre de 2017 comenzó con visitas a los servicios de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Elena y del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, por ideas de muerte o bien tras sobreingestas medicamentosas impulsivas de las que a posteriori hizo crítica al entender la repercusión en su entorno y su familia, pero que en el momento de pasar a la acción le costaba controlar. Estuvo ingresada hasta en 5 ocasiones distintas en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos entre noviembre de 2017 a abril de 2018.

La reclamante en sus visitas a Urgencias y en consulta refirió apatía, abulia, dificultad para mantener funcionalidad, ideas de muerte, dificultad para asumir responsabilidades, dificultad en las relaciones interpersonales, síntomas de ansiedad y evitación de responsabilidades y de contacto social, inestabilidad emocional caracterial y actitud pasiva ante cambios. Los ingresos referidos se llevaron a cabo por ideación autolítica y por gestos autolesivos.

Según consta en los informes de Psiquiatría que obran en la historia clínica los ingresos llevados a cabo fueron ineficaces (a las pocas horas del ingreso la paciente no presentaba la misma sintomatología y se encontraba hiperadaptada en la unidad) y finalmente supusieron un efecto nocivo para la paciente pues fomentaban el depósito de sus conductas en un recurso asistencial que no podía ofrecer una solución a sus problemas, lo que se explicó a la reclamante y se plantearon otros recursos asistenciales de abordaje global.

El 18 de abril de 2018 se mantuvo entrevista con el marido en consultas del Hospital Universitario Infanta Elena para buscar alternativas a los ingresos, pues estaban resultando del todo ineficaces, o al seguimiento en consultas externas. Se explicaron las opciones, insistiendo que lo adecuado sería derivación a un recurso rehabilitador pero que en ese momento no se daban las condiciones dados los continuos episodios de sobreingestas que comprometían el seguimiento y el cumplimiento, en cualquier caso, se planteó la derivación al Hospital Rodríguez Lafora si la paciente lo aceptaba. El marido se mostró conforme.

También se planteó una reunión de coordinación entre los distintos especialistas que la habían valorado para realizar un plan terapéutico con el fin de mejorar la evolución global del cuadro. Se proyectó evitar los ingresos en Unidad de Hospitalización Breve del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, salvo aparición de nueva sintomatología afectiva, psicótica o uso de sustancias, ya que lejos de aportarle un beneficio le estaba generando un evidente perjuicio, potenciando los aspectos más disfuncionales de su personalidad como forma de eludir sus responsabilidades.

El 15 de mayo de 2018 acudió a revisión en la consulta de Psiquiatría del Hospital Universitario infanta Elena. La reclamante aseguró mantenerse estable con vida más activa y más exigente, acudiendo al gimnasio y ocupándose de su hijo. Estaba algo preocupada porque su marido comenzara a trabajar. En esa revisión rechazó la derivación al Hospital Rodríguez Lafora como se había planteado en ocasiones previas.

El día 23 de mayo de 2018 fue remitida desde el Hospital Universitario Infanta Elena al Hospital Universitario Rey Juan Carlos para valoración tras una sobreingesta medicamentosa. En el informe de alta emitido el día 24 de mayo de 2018 consta que se trataba de una paciente con una importante caracteriopatia en eje II y rasgos muy desadaptativos. Nunca se había evidenciado patología en eje I que justificase sus conductas disruptivas que se relacionaban con una negativa a las responsabilidades familiares y personales. Predominio de rasgos de personalidad sin clínica depresiva mayor ni ideas de contenido auto o heteroagresivas. Capacidad de juicio conservada. No síntomas de intoxicación ni de abstinencia. La exploración psicopatológica constataba 'elevada expresividad emocional. Pueril. Lenguaje espontáneo y fluido. No ideación autolítica. No clínica depresiva mayor. Capacidad de juicio conservada. No presenta síntomas de abstinencia ni de intoxicación que indiquen la presencia de un trastorno por uso de sustancias'. Se decidió mantener el tratamiento y el plan terapéutico.

El día 24 de mayo de 2018 la reclamante ingresó en el Hospital Universitario 12 de Octubre tras precipitarse desde un cuarto piso.

Previamente había consumido, presumiblemente, varios comprimidos de diazepam y posiblemente otros medicamentos. La interesada sufrió trauma pélvico con fractura abierta de pelvis (Grado 1 Gustilo), fractura desplazada de la rama isquiopubiana izquierda, del hueso isquion izquierdo y fractura conminuta del sacro, así como trauma ortopédico con fractura bifocal fémur izquierdo, pilón tibial izquierdo, calcáneo izquierdo, cuello astrágalo izquierdo y pilón tibial derecho, además de subluxación del tobillo derecho e inestabilidad de la rodilla izquierda'.

SEXTO. -La resolución de las cuestiones litigiosas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio, su relación con los daños derivados del intento de suicidio de doña Josefina en el día 24 de mayo de 2018, y si el resultado lesivo pudo haberse evitado empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

Adelantamos que en el caso de autos la Sala no aprecia que existan razones para desplazar sobre la Administración sanitaria la carga probatoria de la buena praxis que se afirma en la demanda, aunque sin argumentar los motivos de ese aserto.

Ha de señalarse asimismo que, como norma reguladora de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Finalmente, en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

Son medios de prueba relevantes para resolver las cuestiones litigiosas planteadas por las partes en este proceso la historia clínica del Hospital Universitario Infanta Elena, del Hospital Universitario Rey Juan Carlos y del Hospital Universitario 12 de Octubre, y los documentos aportados al expediente administrativo y a los autos; los informes de los Servicios de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Infanta Elena y del Hospital Universitario Rey Juan Carlos; el informe de la Inspección Sanitaria obrante a los folios 1833 y siguientes del expediente, realizado el día 14 de febrero de 2020 por la Médico Inspectora doña Carmela; el dictamen realizado a instancia de la recurrente por la perito de designación judicial doña Celia, Licenciada en Medicina, Especialista en Psiquiatría y Magister en Psiquiatría Legal, y sus aclaraciones a las preguntas formuladas por las partes en la diligencia de ratificación y aclaración; y el dictamen pericial colegiado realizado por los peritos de designación de la entidad IDCSALUD VALDEMORO, S.A. doña Custodia, Licenciada en Medicina y Cirugía y Especialista en Psiquiatría, y don Abilio, Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Psiquiatría y Especialista Universitario en Psiquiatría Legal. Señalaremos también que son valorables como prueba documental el denominado informe de Viabilidad realizado por el doctor don Obdulio, Especialista en Psiquiatría, y el denominado Informe Médico Pericial de Baremación, realizado por el doctor don Pablo, Especialista en Valoración del Daño, ambos aportado por la reclamante al expediente administrativo, sin que en este proceso hayan sido propuestos como pruebas periciales.

SÉPTIMO. - Como se ha visto, para que surja la responsabilidad patrimonial es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la 'lex artis' o, en su caso, producido pérdida de la oportunidad terapéutica, y que exista relación causal entre éstas y el daño cuya indemnización se pretende, cuestiones que son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria se prestó, o no, debidamente.

Cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso el de la prueba pericial, además de los informes de la Inspección Sanitaria.

En el caso de autos se ha realizado a instancia de la parte actora un dictamen pericial, posteriormente explicado y aclarado en diligencia judicial con intervención de las partes, realizado por la perito de designación judicial doña Celia, Licenciada en Medicina, Especialista en Psiquiatría y Magister en Psiquiatría Legal.

Se trata de un dictamen muy motivado que incluye la indicación de sus fuentes, una extensa y detalladísima relación cronológica de los hechos desde el año 2009, consideraciones clínicas de carácter general sobre el trastorno límite de personalidad, el trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo, y sus diagnósticos, riesgos y tratamientos, así como de las conductas autolesivas; seguidamente se examina la praxis en el caso de autos, concluyendo que:

'A tenor del estudio exhaustivo de la Documentación Médica, la revisión de las Guías de Práctica Clínica y las Recomendaciones de los Expertos, no se encuentra evidencia de que la asistencia sanitaria practicada a Dª Josefina incumpliese el criterio valorativo de la Lex Artis Ad Hoc'.

La perito judicial argumenta sus conclusiones en el apartado de 'consideraciones médico legales' de su dictamen, en las que razona lo que sigue:

'En relación al estudio de la Documentación Clínica y las recomendaciones según Referencias Bibliográficas consultadas hay que reseñar:

Primero. Dª Josefina fue diagnosticada de Trastorno de Personalidad en el año 2014, después de reiniciar seguimiento en servicios de salud mental por alteraciones Emocionales y considerarse los rasgos de Personalidad como factores de vulnerabilidad.

Se especificó el Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad en el año 2015 tras haber ingresado en el hospital de día, en donde se realizó una evaluación diagnóstica más exhaustiva y un tratamiento integral intensivo, considerando tanto la dimensión transversal como longitudinal.

La paciente se vio predominantemente afectada por los siguientes síntomas cardinales: autoimagen inestable, labilidad Emocional, impulsividad, hiperreactividad ante estresores de la cotidianidad expresada en forma de ansiedad, ideas y conductas autolíticas crónicas mediante sobreingestas medicamentosas impulsivas.

Segundo. La periciada realizó seguimiento especializado en servicios de salud mental acorde a su diagnóstico según clasificaciones internacionales, y ha precisado un plan terapéutico con arreglo a las guías clínicas revisadas y al consenso de los expertos, precisando los siguientes dispositivos:

- Asistencia en régimen ambulatorio en consultas de psiquiatría de forma continuada conforme a evolución clínica.

- Asistencia en consultas de psiquiatría especializadas en situación de crisis (COD 100).

- Asistencia en régimen ambulatorio en consultas de psicología clínica

- Asistencia en el servicio de urgencias para atención en crisis, tanto derivada por su psiquiatra de referencia como por iniciativa propia, para evaluación de su estado mental y valoración de riesgo autolítico /suicida.

- Ingreso en Unidad de Hospitalización Psiquiátrica para tratamiento y supervisión hospitalaria por ideación autolítica y posible riesgo suicida.

- Derivación en dos ocasiones a un dispositivo para tratamiento intensivo en hospitalización parcial, concretamente Hospital de Día.

Tercero. Dª Josefina, junto con su familia, fueron informados del diagnóstico y los síntomas que conforman el mismo y fueron partícipes de las opciones terapéuticas recomendadas según evolución clínica, con arreglo al principio de autonomía e intentando propiciar el empoderamiento y la capacidad de autoeficacia, en los distintos dispositivos en los que precisó asistencia.

Cuarto. La Sra. Josefina ingresó en dos ocasiones en el Hospital de Día.

En ambos procesos terapéuticos (un primer proceso desde agosto de 2014 hasta abril de 2015 y un segundo proceso desde febrero hasta mayo de 2016), la ausencia de compromiso y la limitada motivación al cambio en determinados momentos, junto con las dificultades para tolerar las normas y límites de la relación terapéutica, precipitaron su finalización.

Por otra parte, se tuvo en consideración la derivación a un dispositivo especializado, la Unidad de Trastorno de Personalidad, rechazado por la paciente, y la derivación a un Centro de Rehabilitación Laboral, que fue desestimado al no concurrir los factores precisos para ello.

Quinto. Dª Josefina precisó intervención en crisis en varios momentos desde el año 2014, al presentar ideas autolíticas/suicidas cronificadas y conductas autolíticas impulsivas, cuya significación se encuadró, según datos recogidos en la historia clínica, en dificultades de regulación Emocional e instrumentalización para la consecución de objetivos concretos.

Dicha sintomatología justificó el uso del servicio de urgencias, entre otros, como dispositivo de apoyo incluido en el plan general asistencial de la paciente. En aquellas circunstancias que precisase, la paciente permaneció en la observación del servicio de urgencias durante 24 horas hasta mitigarse el riesgo suicida y para revisión de la estrategia general de tratamiento, incluido prescripción psicofarmacológica, conforme a las indicaciones de las guías clínicas.

Dichas crisis también propiciaron en varias ocasiones el ingreso en una UHB como dispositivo de apoyo en la planificación terapéutica: cuatro ingresos en el año 2014, uno en 2015, dos entre noviembre y diciembre de 2017 y tres en los primeros cuatro meses de 2018.

La decisión de ingreso en la UHB se adoptó teniendo en cuenta los indicadores del aumento del riesgo, tales como abuso de medicación ansiolítica o ausencia de apoyo familiar temporal.

Todos los ingresos se han desarrollado con el consentimiento de la paciente, acorde a las recomendaciones de las guías clínicas y el consenso de expertos que priorizan la voluntariedad del ingreso para obtener beneficio terapéutico, no habiéndose realizado aquellos en los que la paciente no expresó voluntariedad y compromiso con dicho dispositivo.

La duración de dichos ingresos se ajustó a la situación clínica de la paciente, teniendo en consideración las recomendaciones de los expertos, y consensuada con la paciente y su familia. De la documentación clínica analizada se puede apreciar el efecto iatrogénico de la hospitalización en la UHB, al fomentar los elementos más regresivos y dependientes que ya numerosos expertos reseñan en pacientes con trastorno límite de Personalidad, y al favorecer la percepción de menor competencia para gestionar las emociones secundaria a la no asunción de responsabilidades inherentes a las circunstancias vitales y cotidianas de la paciente.

Cabe destacar que en las distintas intervenciones en crisis no se han identificado factores de riesgo suicida tales como trastorno afectivo mayor, psicótico o disociativo comórbido, o abuso de sustancias psicoactivas.

Sexto. La paciente Dª Josefina fue valorada por distintos dispositivos en las últimas cuatro semanas previas a la precipitación que motivó el ingreso de casi cuatro meses en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Fue atendida en el servicio de urgencias el 24/04/2018, 28/04/2018, 30/04/2018,05/05/2018, 09/05/2018, 10/05/2018 y 15/05/2018, y asistió a consultas ambulatorias el 23/04/2018 y 15/05/2018.

En estas intervenciones se procedió a la evaluación de su estado mental, teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente, situación clínica y plan terapéutico con coordinación entre el equipo de salud mental en régimen ambulatorio, el de la unidad de hospitalización psiquiátrica y el del servicio de urgencias, con la participación de la paciente y su familia.

Dada evolución clínica no favorable se revisaron distintas opciones de tratamiento, considerando la ineficacia del ingreso hospitalario y la dificultad de derivación a unidad especializada de trastorno de Personalidad. Es por ello por lo que se consideró la derivación al hospital de día para un tratamiento más intensivo, propiciando el empoderamiento y la implicación de la paciente conforme a las recomendaciones de los expertos y las guías clínicas'.

Añadiremos que, en sus explicaciones y aclaraciones a las preguntas de las partes, la perito judicial reiteró en lo esencial sus precedentes razonamientos y conclusiones.

En el caso de autos también se ha efectuado a instancia de IDCSALUD VALDEMORO S.A. un dictamen pericial colegiado realizado por los peritos de su designación doña Custodia, Licenciada en Medicina y Cirugía y Especialista en Psiquiatría, y don Abilio, Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Psiquiatría y Especialista Universitario en Psiquiatría Legal, dictamen que es compatible con el realizado por la perito judicial.

Se trata de un dictamen muy motivado que incluye una exhaustiva relación de sus fuentes, análisis cronológico de la historia clínica, y consideraciones médico periciales de carácter general sobre el trastorno límite de la personalidad, sus manifestaciones, manejo y recomendaciones, y sobre el riesgo de suicidio.

Los peritos argumentan que:

'- En el caso que nos ocupa, y, basándonos en la documentación a nuestra disposición, la paciente realizaba seguimiento regular con psiquiatría (Dra. Marcelina) en consultas externas del HIE. Cuando se producían situaciones de crisis, que en este caso la paciente manifestaba con incremento de angustia e ideación autolítica/gesto autolesivo en su mayoría con intencionalidad ansiolítica, la paciente se derivaba a urgencias para contención. Según los informes a nuestro alcance, allí se realizaban una o varias anamnesis y exploraciones psicopatológicas y se decidía el plan de actuación de acuerdo con la paciente y con su marido: la posibilidad de permanecer en observación de urgencias unas horas, el alta o el ingreso en psiquiatría.

- Según la historia clínica de la paciente, cuando se consideraba que existía un riesgo de paso al acto, se decidía hospitalización en psiquiatría. Durante los ingresos, la paciente mejoraba, ya que no estaba expuesta a la presión de sus responsabilidades, y tras el alta empeoraba de nuevo, como así se refleja en los informes.

- Con motivo de la evolución tórpida de la paciente, se elabora un plan terapéutico entre los profesionales que atendían a la paciente en los diferentes dispositivos, junto con la paciente, de manera que se consensua limitar los ingresos en la medida de lo posible salvo que exista clínica psicótica, afectiva o consumo de sustancias, con el fin de frenar la dinámica en la que se había instalado de usar los ingresos como medio para evitar las responsabilidades y evitar el manejo de las emociones más intensas.

- Como medidas adicionales, se ofreció a la paciente la posibilidad de ser derivada a la Unidad de Trastornos de Personalidad del HRL, que rechazó, y la trabajadora social estaba buscando hospitales de día diferentes al que frecuentó en 2015 para realizar un seguimiento más intensivo.

- El día 24/05/2018, se realizó una exploración psicopatológica de la paciente una vez que había cedido la intoxicación medicamentosa. Se exploró el riesgo de suicidio con una adecuada anamnesis y exploración psicopatológica y fue dada de alta al día siguiente de la sobreingesta medicamentosa.

- Se aprecia en los informes disponibles que en las evaluaciones más recientes la paciente no había realizado una mención expresa de la intención autolítica ni se habían observado cambios en su estado psicopatológico que hicieran pensar en la indicación de medidas de contención más intensivas (como un ingreso en UHB de psiquiatría).

- Según los informes que se han estudiado, todas las actuaciones llevadas a cabo por psiquiatría en los diferentes niveles asistenciales, cumplen con las recomendaciones recogidas en las guías clínicas de trastorno límite y de manejo del paciente con conducta suicida'.

Con base en lo anterior, los peritos concluyen:

'Según se desprende de la documentación estudiada, los peritos no encuentran indicios de negligencia en la atención clínica practicada a la paciente, que fue llevada a cabo de acuerdo a los criterios convencionales de 'lex artis ad hoc'.

Es sabidoque no existen reglas generales preestablecidas para valorar las pruebas periciales, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios aportados al proceso, y que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

Pero la prueba pericial no es el único elemento probatorio de carácter técnico a valorar: el informe de la Inspección Sanitaria, sin ser propiamente una prueba pericial, es también un relevante elemento de juicio para la valoración y apreciación técnica de los hechos o datos que interesan a las cuestiones litigiosas planteadas por las partes. La fuerza de convicción de sus consideraciones y conclusiones también depende de la motivación, objetividad y coherencia interna del informe emitido, así como de los criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes con que los Médicos Inspectores informan.

Pues bien, a los folios 1833 y siguientes del expediente administrativo obra un informe de la Inspección Sanitaria, realizado el día 14 de febrero de 2020 por la Médico Inspectora doña Carmela, cuya conclusión es compatible con las de los dictámenes periciales precitados, pues en ella se afirma que:

'En relación a la asistencia prestada a la paciente Da Josefina en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles y Hospital Universitario Infanta Elena de Valdemoro se deduce que la atención sanitaria prestada NO HA SIDO INCORRECTA, tanto en las actuaciones diagnosticas como en los procedimientos terapéuticos que se emplearon'

Tal conclusión se ha apoyado en el examen de la reclamación, en las historias clínicas de la paciente y en la documentación obrante en el expediente, que fueron examinada por la Inspectora y con base en las cuales relata los hechos resultantes de dichas fuentes, a lo que siguen consideraciones médicas generales sobre el acto suicida, y sus riesgos y abordaje.

El apartado de 'juicio crítico' contiene las siguientes reflexiones:

'El suicidio representa un grave problema de Salud Pública. En España se suicidan nueve personas al día, siendo los varones (78,31%) más del triple que las mujeres (22,56%). En la Comunidad de Madrid hay una incidencia anual estimada de intentos de suicidio de 102,07/100.000 habitantes.

En el caso de Dª Josefina, la paciente ha presentado múltiples sobreingestas medicamentosas voluntarias con ingresos repetidos en Hospital Universitario Rey Juan Carlos por lo que se planteó una reunión de coordinación entre los distintos especialistas que la han valorado para realizar un plan terapéutico con el fin de mejorar la evolución global del cuadro y se plantea evitar los ingresos en la Unidad de Hospitalización Breve del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, salvo aparición de nueva sintomatología afectiva, psicótica o uso de sustancias, ya que lejos de aportarle un beneficio, le está generando un evidente perjuicio y potenciando los aspectos más disfuncionales de su personalidad como forma de eludir sus responsabilidades.

El día antes de precipitarse, la paciente es remitida al Hospital Universitario Rey Juan Carlos para valoración tras una sobreingesta medicamentosa. La exploración psicopatológica constata: 'No ideación autolítica. No clínica depresiva mayor, Capacidad de juicio conservada. No presenta síntomas de abstinencia ni de intoxicación que indiquen la presencia de un trastorno por uso de sustancias. Se mantiene el tratamiento y el plan terapéutico'.

A pesar del correcto abordaje no tenemos ninguna prueba de cribado que nos permita predecir con la sensibilidad y fiabilidad suficientes la probabilidad de que un sujeto cometa un acto suicida'.

Pues bien, como se ha dicho, las pruebas periciales practicadas en autos y en el informe de la Inspección Sanitaria coinciden al concluir que no se ha acreditado vulneración de la 'lex artis' en la asistencia sanitaria dispensada a doña Josefina, pues a lo largo de los años fue correctamente diagnosticada y asistida mediante procedimientos y recursos adecuados para tratar a la paciente en cada etapa de su evolución, incluidas las crisis por incremento de angustia e ideas y conductas autolíticas o suicidas de carácter impulsivo, siendo de señalar la coincidencia de los peritos y de la Inspectora en cuanto a la falta de compromiso de la paciente, sus abusos de medicación y sustancias psicoactivas, su oposición a ingresar en un centro especializado en trastornos de la personalidad -Hospital Rodríguez Lafora-, y al efecto iatrogénico que favorecía los repetidos ingresos hospitalarios, ya que, aunque en los mismos se producía una mejoría al disminuir la presión de su vida cotidiana, lo cierto es que le estaban generando un perjuicio al fomentar su percepción de incompetencia y que no asumiera sus propias responsabilidades, por lo que se consensuó limitar los ingresos en lo posible, con ofrecimiento de medidas adicionales.

En lo que interesa a la asistencia sanitaria de los días 23 y 24 de mayo de 2018, la Médico Inspectora recoge en su informe:

'El día 23 de mayo de 2018 es remitida desde el Hospital Universitario Infanta Elena al Hospital Universitario Rey Juan Carlos para valoración tras una sobreingesta medicamentosa. Al alta, la exploración psicopatológica constata elevada expresividad emocional. Pueril. Lenguaje espontáneo y fluido. No ideación autolítica. No clínica depresiva mayor. Capacidad de juicio conservada.

No presenta síntomas de abstinencia ni de intoxicación que indiquen la presencia de un trastorno por uso de sustancias. Se mantiene el tratamiento y el plan terapéutico.

En consecuencia, con la paciente se siguieron las recomendaciones más actuales. Tras una intoxicación medicamentosa autoprovocada sin ninguna repercusión orgánica de la que hace critica, sin que exista ningún agravamiento de su patología de base, ni otras patologías intercurrentes ni otros cambios sustanciales vitales, el médico de urgencias se ciñe al plan terapéutico consensuado por el profesional de referencia y la paciente'.

En su dictamen, la perito judicial señala, a su vez:

'23 de Mayo de 2.018. La paciente acude al SU del HURJC por sobreingesta medicamentosa voluntaria impulsiva. Corno en otras asistencias, acorde al plan terapéutico individualizado consensuado con la paciente y la familia, y a la evolución clínica y sus antecedentes, permanece en observación durante 24 horas hasta el alta del SU (24/05/2018) con los diagnósticos Trastorno de Ansiedad Generalizada, Sobreingesta medicamentosa voluntaria, Trastorno de Inestabilidad Emocional, Problemas Psicosociales y Ambientales: Problemas de interacción con el sistema'.

Y más adelante refiere el contenido del informe de alta del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Rey Juan Carlos correspondiente al día 24 de mayo, en el que se recoge:

'ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente mujer de 43 años que acude nuevamente al SU por nueva sobreingesta medicamentosa. Refiere que su marido el lunes volvió a trabajar después de varias semanas sin hacerlo, que la dejó sola y decidió tomarse las pastillas. Refiere que habló con su marido por teléfono y que le confesó que había tomado muchas pastillas llamando él a los servicios de emergencia. Desde su última visita a este servicio hace 13 días la paciente refiere que se encontraba mejor y haciendo esfuerzo para ponerse bien. Dice sentirse mal por lo sucedido conociendo que mañana por la mañana se marchara de alta para continuar seguimiento habitual. ...

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Consciente y orientada globalmente. Atento abordable y colaboradora. Aspecto cuidado. No Ansiedad manifiesta. No datos de semiología afectiva mayor. Discurso espontáneo adecuado en tono ritmo y forma centrado en su malestar y mostrándose arrepentida de lo sucedido entendiendo la necesidad de cambiar su patrón de conducta. No se objetiva clínica psicótica ni otras alteraciones en el curso o contenido del pensamiento. NO auto ni heteroagresividad. No ideas de muerte. No alteración de biorritmos. Juicio de realidad conservado.

PLAN: Permanece en la UCE hasta mañana por la mañana que será dada de alta por parte de psiquiatría y remitida a domicilio en ambulancia convencional.

Toxicología

Metabolitos de Opiáceos orina * Negativo NEGATIVO Punto de corte: 300 ng/ml

Metabolitos de Cannabis orina * Negativo NEGATIVO Punto de corte: 50 ng/ml

Metabolitos de Cocaína orina * Negativo NEGATIVO Punto de corte: 300 ng/ml

Metabolitos de Anfetaminas orina * Negativo NEGATIVO Punto de corte: 1000 ng/ml

Metabolitos de Benzodiacepinas orina * Positivo NEGATIVO Punto de corte: 200 ng/ml

Metabolitos de Barbitúricos orina *Negativo NEGATIVO Punto de corte: 200 ng/ml

JUICIO CLÍNICO

Eje I Diagnóstico Codificado 1 Trastorno de Ansiedad generalizada.

Eje I Diagnóstico Codificado 2: T Límite de Personalidad.

Eje I Diagnóstico Codificado 3. Sobreingesta medicamentosa voluntaria.

Eje II Trastornos de Personalidad y Comportamiento: Trastorno de Inestabilidad Emocional....

Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales: Problemas de interacción con el sistema.

ACTITUD: Derivación: No cambios en el seguimiento establecido. TRATAMIENTO: No cambios en el tratamiento'.

Tanto el informe de la Médico Inspectora como los dictámenes periciales están muy motivados, son objetivos y coherentes con las historias clínicas y con los informes de los servicios sanitarios implicados, y han sido realizados por profesionales capacitados en el área sanitaria objeto de sus valoraciones y conclusiones técnicas, las cuales no han quedado desvirtuadas por otros medios probatorios, incluido el informe de Viabilidad realizado por el Especialista en Psiquiatría doctor Obdulio, que no ha sido propuesto por la recurrente como prueba pericial, por lo que carece de la fuerza de convicción necesaria para contradecir los dictámenes periciales y el informe de la Inspección Sanitaria, todos ellos coincidentes entre sí.

Atendido lo hasta ahora expuesto, no cabe considerar que, en el momento del alta hospitalaria del 24 de mayo de 2018, fuera posible sospechar seriamente que existieran probabilidades de un intento suicida en ese mismo día, cuando la paciente conservaba la capacidad de juicio, no tenía ideación autolítica ni clínica depresiva mayor, y no presentaba síntomas de abstinencia ni de intoxicación que indicasen la presencia de un trastorno por uso de sustancias, de manera que no es reprochable el mantenimiento del tratamiento y del plan terapéutico consensuado, ni tal decisión comporta que la Administración sanitaria haya hecho dejación de su obligación garantizar la integridad física de la paciente.

No existe seguridad de que la prolongación del ingreso hospitalario habría evitado, o disminuido las posibilidades del intento de suicidio del día 24 de mayo, como se sostiene la demanda, pues se exploró el riesgo de suicido realizando a la paciente anamnesis y exploración psicopatológica, se la mantuvo en observación y al día siguiente fue dada de alta de acuerdo con los síntomas y signos que presentaba en ese momento, por lo que se concluye que no se ha acreditado la concurrencia de relación causal directa, ni mediatizada por la conducta coadyuvante de doña Josefina, entre la asistencia sanitaria y el resultado lesivo finalmente producido.

En el caso de autos no se está ante un supuesto en que haya de alterarse la carga, que compete a la recurrente, de probar la concurrencia de los elementos que integran la responsabilidad patrimonial pues no resulta de aplicación la doctrina jurisprudencial sobe el daño desproporcionado ni cabe apreciar un fallo del servicio ni un incumplimiento de la obligación de la Administración sanitaria de conservar los documentos de las historias clínicas en los términos dispuestos en el artículo 17.1 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, por lo que, al no haberse desvirtuado los fundamentos de la resolución impugnada no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

OCTAVO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

'En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho'.

En el presente caso debe la recurrente hacerse cargo del pago de las costas procesales, hasta el límite máximo de 2.000 euros en total y por todos los conceptos.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña Josefina contra la resolución dictada en fecha de 18 de febrero de 2021 por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, a que este proceso se refiere, condenando a la recurrente al pago de las costas procesales, hasta el límite máximo de 2.000 euros en total y por todos los conceptos.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0348-21 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo conceptodel documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92-0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0348-21 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.

Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.