Sentencia Administrativo Nº 562/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 522/2012 de 17 de Julio de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2012/0005194

Procedimiento Ordinario 522/2012 B

Demandante:D./Dña. Humberto y D./Dña. Patricia

PROCURADOR D./Dña. JAVIER ZABALA FALCO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

QBE Insurance Europe Limited. Sucursal en España

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 562/2014

ILMOS. SRES.:

PRESIDENTE:

Dª. ANA MARÍA APARICIO MATEO

MAGISTRADOS:

D. RAFAEL SÁNCHEZ JIMÉNEZ

D./DÑA. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Dª. FRANCISCA ROSAS CARRIÓN

Dª. MARÍA DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO

En la Villa de Madrid, a diecisiete de Julio de dos mil catorce.

VISTOel recurso contencioso-administrativo número 522/2012 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el Procurador de los Tribunales, Sr. Zabala Falcó, en nombre y representación de DON Humberto Y DOÑA Patricia , contrala Resolución de la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid de fecha 14 de Febrero de 2012 por delegación del Consejero de Sanidad por la que se desestima la correspondiente petición por defectuosa asistencia sanitaria en el Hospital Universitario de Getafe, Servicio de Urgencias. Ha sido parte demandada LA COMUNIDAD DE MADRID,representada y defendida por Letrado integrado en sus Servicios Jurídicos; y parte codemandada, QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA,representada por el procurador Don Francisco José Abajo Abril.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley de la Jurisdicción, se emplazó a la parte demandante para que formalizara su escrito de demanda, lo que verifico mediante escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimo de aplicación, terminaba suplicando se dicte Sentencia por la que se anule la resolución recurrida , reconociendo el derecho de la menor Ascension a ser indemnizada por os daños y perjuicios sufridos como consecuencia del mal funcionamiento de los servicios sanitarios públicos en la cantidad de 118.055 euros, con expresa condena en costas a la Administración demandada. Solicitando recibimiento probatorio de las presentes actuaciones.

SEGUNDO.-La parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplicaba se dicte Sentencia por la que se desestime el presente recurso.

TERCERO.-La parte codemandada, QBE International Insurance LTD contesta a la demanda solicitando igualmente el dictado de sentencia desestimatoria de las pretensiones del actor, solicitando recibimiento probatorio de las actuaciones.

CUARTO.-Por auto de fecha 12 de marzo de 2013 se acuerda el solicitado recibimiento probatorio de las actuaciones instado por las partes, declarándose la pertinencia de la práctica de prueba documental y aportación de prueba pericial de la actora y de la codemandada, inadmitiéndose la prueba de ratificación, exposición y aclaración de los informes periciales aportados por las partes, practicadas las cuales se ha conferido traslado a las partes para la presentación de sus escritos de conclusiones, obrantes los cuales, se declaran conclusas las actuaciones. Señalándose tras ello para la votación y fallo del presente proceso la audiencia del dieciséis de Julio de dos mil catorce, teniendo así lugar.

Fundamentos

PRIMERO. -Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución de la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid de fecha 14 de Febrero de 2012 por delegación del Consejero de Sanidad por la que se desestima la correspondiente petición por defectuosa asistencia sanitaria en el Hospital Universitario de Getafe, Servicio de Urgencias.

SEGUNDO.-La parte recurrente formula su pretensión indemnizatoria por daños y perjuicios causados, con base en el relato de los hechos acaecidos:

Con fecha 22 de agosto de 2007, los padres de Ascension , de tres años de edad, llevaron a su hija a la consulta de su pediatra de zona ya que la niña había amanecido con fiebre y vómitos. El pediatra les atendió y les dijo que podía ser algo de garganta, pues la tenía roja, o gastroenteritis. Los mandó a casa y recetó apiretal para bajar la fiebre. Dos días después, Ascension seguía encontrándose mal, con fiebre, vómitos y dolor en el lado derecho del vientre. Se niega a tomar alimentos y por la tarde le sube la fiebre a 38,9°. Los padres que ven un claro empeoramiento en el estado de su hija, se alarman y acuden a Urgencias del Hospital Universitario de Getafe.

Allí les atendió una doctora, ellos explicaron todo el proceso a la misma insistiendo especialmente en que la niña se quejaba de un fuerte dolor en el lado derecho del vientre y que se temían que pudiera ser apendicitis. A esto la doctora les respondió que dada la corta edad de la niña eso era imposible (3 años y 10 meses). Confirmo el diagnóstico del pediatra de zona, y les dijo que probablemente era una gastroenteritis o una infección de las vías respiratorias.

Parece que se realizó un análisis de orina (no se facilitó un resguardo a los padres) y que los resultados fueron normales.

El diagnóstico que aparece en el Informe clínico es 'Síndrome febril de corta evolución, a valorar evolutivamente.'

El tratamiento, hidratación abundante, si vomita, rehidratar con suero hiposódico y si tiene fiebre, apiretal.

En el informe, la doctora que les atendió de urgencias escribió, control por su pediatra y si empeora volver.

Durante todo el día siguiente el estado de Ascension no sólo no mejoró sino que fue empeorando, la fiebre se mantenía a pesar de la medicación y el dolor parecía cada vez más intenso, sobre todo cuando la pequeña tenía que orinar. Finalmente, el día 26 de agosto, dos días después de la primera visita a urgencias, a la vista de los dolores que tenía su hija, de la fiebre que no reacciona a la medicación, de los vómitos y dado que era domingo, los padres decidieron volver a Urgencias del Hospital Universitario de Getafe.

En Urgencias son atendidos por un médico al que vuelven a relatar todo el proceso de la enfermedad de Ascension desde el día 22 de agosto, le cuentan su visita a Urgencias del día 24 y la posterior evolución de la niña. Nuevamente insisten en que la niña se queja, sobre todo, de muchísimo dolor en el lado derecho de su vientre y nuevamente manifiestan al médico su temor de que sea apendicitis a lo que el médico les contesta lo mismo que la doctora que les había atendido dos días antes, que era imposible por la edad de la niña.

Decide el médico hacer un nuevo análisis de orina y el doctor pudo comprobar los gritos de dolor de Ascension al orinar para realizar el análisis. La madre de la pequeña le contó al médico que cada vez que tenía que orinar, la pequeña lanzaba esos gritos de dolor.

Mientras Ascension y su madre esperaban el resultado de los análisis pasó por allí la doctora que las había atendido dos días antes, las reconoció y en lugar de interesarse por el estado de salud de la niña, increpó a la madre en mal tono preguntándole si no había estado ya en urgencias el día antes, como si fuera una pesada que no tuviera nada mejor que hacer que pasar los días en Urgencias sin motivo. Doña Patricia le contestó que hacía dos días que habían acudido a Urgencias y que el estado de salud de su hija había empeorado. A lo que la doctora contestó que luego pasaría a verla, cosa que nunca hizo.

Diez minutos después el doctor que estaba atendiendo a doña Patricia y a su hija, volvió, les dijo que ya tenían el resultado del análisis de orina y que éste era normal, también les dijo en tono reprobador que había hablado con su compañera y que le había dicho que ya le habían hecho un análisis de orina dos días antes, con el mismo resultado, y que no se podía estar haciendo análisis así todos los días y que su diagnóstica coincidía totalmente con el de su compañera que lo que padecía Ascension era una gastroenteritis. Doña Patricia , insistió de nuevo en el fuerte dolor del que se quejaba la pequeña en el lado derecho del vientre y en la posibilidad de que fuera una apendicitis a lo que el doctor volvió a contestar que eso no era posible, que era una gastroenteritis y que continuaran con los consejos y la medicación recetada el día 24 de agosto. Y que si en dos días la fiebre continuaba por encima de 38° que acudieran a su centro de salud.

Durante los cuatro días siguientes, los padres permanecieron con la niña atentos a su evolución. Por las mañanas veían una ligera mejoría y por la tarde y noche se encontraba mucho peor. El día 31 de agosto, a pesar de haber sido tratados de pesados en Urgencias la última vez, ante lo que para ellos era claramente algo más grave que una simple gastroenteritis y ya muy angustiados por el sufrimiento de su hija Ascension , volvieron a primera hora a Urgencias, donde volvieron a contar todo el proceso del estado de salud de la niña al médico que les atendió y muy asustados y sintiéndose impotentes le dijeron que no se iban a ir sin saber qué es lo que le pasaba a su hija.

Nueve días después de la primera visita al médico, realizan por primera vez un análisis de sangre a la enferma y en cuanto tienen los resultados informan a los padres de que hay una gran infección, que no saben bien de qué es y que le van a hacer placas de tórax y ecografía del vientre.

A las 14:00 horas se informa a la familia de que el diagnóstico es APENDICITIS FLEBOIDE, y solicitan una ambulancia para derivar urgentemente a Ascension al centro más cercano con cirujanos pediátricos. Finalmente es derivada al Hospital 12 de Octubre de Madrid.

A las 16:10, ingresa la niña por Urgencias en el Hospital 12 de Octubre y ya en los boxes de Urgencias el cirujano que la ve, indica a la familia que está esperando un quirófano para intervenir urgentemente a la pequeña ya que padece una apendicitis aguda. Sobre las 19:00, intervinieron a la misma y a las 21:30 horas informaron a la familia de que la pequeña había entrado muy grave, y que las 48 horas siguientes en la serian decisivas ya que al realizar la laparoscopia habían encontrado que la infección estaba extendida por múltiples órganos, el hígado, el bazo, los intestinos... Que la infección había producido una peritonitis. Que se había intervenido con Laparoscopia, método menos invasivo y que se había limpiado bastante pero que podían quedar focos de infección o reproducirse ésta. Que el mayor riesgo era si la infección pasaba a la sangre ya que entonces podía ser mortal. Por todo esto había que esperar 48 horas para ver la evolución. (El parte del ingreso en Urgencias del Hospital Universitario de Getafe el día 31 de agosto y el desvío al Hospital 12 de Octubre de Madrid, nunca se les facilitó a los padres.)

En el Informe Clínico de Alta de 1 de octubre de 2007 se resume la intervención del día 31 de agosto de 2007 de la siguiente manera: 'Se realiza laparoscopia con tres trocares encontrando peritonitis masiva diseminada. Plastrón de ciego, vejiga, ileón terminal anejo derecho y epiplón. Pus en pelvis.

Tras la operación, su hija permaneció en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta el día 14 de septiembre, fecha en la que tuvieron que volver a intervenir a la paciente dado el mal estado general de la misma. Así se explica la situación en el Informe Clínico de Alta de 1 de octubre de 2007 ya citado:

'El undécimo día postoperatorio hace un pico febril y mantiene salida de material purulento por drenaje derecho. El drenaje izquierdo se sale y se realiza cura. Tras lo cual mantiene fiebre y comienza a aparecer material fecaloideo por la herida de la fosa iliaca izquierda. Se realiza ecografía en la que se observan varias colecciones: periesplénica, sufrénica derecha y Douglas, ante estos hallazgos y el mal estado general de la paciente se decide nueva intervención.'

Así el día 14 de septiembre de 2007, se realiza la segunda intervención mediante laparoscopia con tres trocares encontrando plastrón de asas a pared abdominal y se drena absceso subhepático en pelvis (se extrae apendicolito y absceso en polo inferior de bazo). Se colocan drenajes en Douglas y en espacio parietocólico derecho. Tras la operación, se mantiene a la niña en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Tras la intervención, y ya en su despacho, el cirujano indica a los padres de la menor que han encontrado tres focos infecciosos, que han hecho una buena limpieza y que se dejan drenajes para que si queda algo pueda evacuarlo la niña. Así mismo les comunica que cuando el estado general de la paciente mejore les informará de las posibles secuelas que una infección tan masiva y diseminada pudiera tener en los órganos afectados y en los adyacentes, en concreto en el aparato reproductor.

Una vez en planta, se mantiene a la paciente con sonda nasogástrica para nutrición parenteral durante ocho días. En este periodo hace una sudamina que se trata y mejora. La fiebre se mantiene durante todo este tiempo. Se retira la vía central. Se retira uno de los drenajes, dos días después se sale el otro drenaje y a través del orificio drena material que parece fecaloideo, ante la mala evolución se decide iniciar de nuevo alimentación parenteral.

El día 1 de octubre de 2007, mandan a casa a la paciente y le dicen que tiene que volver para control a consulta el día 4 de octubre.

El día 7 de octubre de 2007, tienen que volver a Urgencias del Hospital 12 de octubre porque ha aparecido un bulto en la herida del drenaje izquierdo. Comunican a los padres que se ha vuelto a infectar la herida del drenaje del lado izquierdo y proceden a realizar una cura. Dicha cura es dolorosísirna ya que deben presionar el bulto y eliminar gran cantidad de pus e introducir gasas en el orificio que dejan abierto para que si hay más pus se pueda expulsar. Recetan antibióticos (Augmentine) durante ocho días para atajar la infección.

El día 8 de octubre de 2007, Ascension debe acudir de nuevo al Hospital 12 de Octubre a que le hagan curas, le quiten las gasas que tiene en el interior de la herida y le coloquen unas limpias.

El día 9 de octubre de efectúan las curas en el domicilio de la pequeña con gasas limpias y pomada Bactroban, siguiendo las indicaciones recibidas en el departamento quirúrgico del Hospital 12 de Octubre.

El día 10 de octubre se acude de nuevo al Hospital 12 de Octubre para realizarse una nueva cura en el departamento quirúrgico, esta vez ya sin gasas internas quedando abierto aún el orificio del drenaje. Indican a los padres que le sigan haciendo las curas en casa, sobre todo limpiar bien la zona de las heridas. Les dan cita para revisión el día 25 de octubre de 2007.

El día 17 de octubre, un día después de acabar el tratamiento con antibióticos, vuelve a aparecer un bulto en la herida y deben acudir de nuevo a Urgencias del Hospital 12 de Octubre, donde le realizan una nueva cura, esta vez abriendo con un bisturí la herida del drenaje y presionando para hacer salir el pus. Se indica a los padres que continúen limpiando bien la zona afectada con Betadine y pomada Iruxol-mono.

El día 25 de octubre acuden a la consulta del departamento quirúrgico del Hospital 12 de Octubre, donde, tras hacer una revisión a la pequeña cauterizan la herida con nitrato de plata. Esta vez no reciben parte médico ya que según les dicen cuando lo piden es una consulta rutinaria.

El día 27 de octubre empieza a subirle la fiebre a la niña la que se queja de fuertes dolores en la zona de los riñones, en la pierna izquierda, en la zona del último drenaje y vuelven a acudir al Hospital 12 de Octubre, donde es examinada y le realizan un análisis de orina y una ecografía abdominal. Ambas pruebas tuvieron un resultado normal. También solicitan un cultivo al laboratorio. Mandan a casa a la paciente con la recomendación a sus padres de administrarle Dalsy para el dolor y la fiebre y si aumentaran mucho, tanto el dolor como la fiebre volver a Urgencias. Es sábado, así que indican a los padres que acudan el lunes a la consulta de Cirugía.

En el informe se refleja el dolor padecido por la niña ya que el médico refleja en varias ocasiones que la exploración fue interferida por el llanto de la pequeña.

El día 29 de octubre, tal y como les habían dicho en Urgencias vuelve a consulta acompañada de sus padres, tras examinar a la niña, informan a los padres de que la evolución es buena y de que los dolores pueden ser producidos por gases. Les dan una nueva cita para el día. 19 de noviembre de 2007.

El día 19 de noviembre de 2007, acuden a consulta y tras examinar a la niña le dan el alta. En esta misma consulta el cirujano que operó a la menor comunica a los padres que han podido quedar secuelas en los órganos más próximos a la zona dañada. Así mismo les indican que tienen que volver en el mes de febrero porque es posible que tengan que volver a operar a Ascension para extirparle el apéndice.

El día 12 de mayo de 2008 intervienen por laparoscopia a Ascension , el diagnóstico es de apendicitis diferida.

Entiende parte actora que ha existido un mal funcionamiento del Servicio Madrileño de Salud, como así se desprende de la documentación e informes obrantes en el expediente administrativo, e informe pericial aportado junto con su reclamación, dado que se privó a la niña durante diez días de la aplicación de los medios diagnósticos adecuados, de fácil acceso y bajo costa, pasando a un ausencia total de control evolutivo continuado de carecer hospitalaria, que constituye una negligencia médica que derivó en un diagnóstico tardío, tardando diez días en ser intervenida su hija de la apendicitis-peritonitis que padecía, lo que exigió, transcurrido dicho tiempo, de una cirugía abdominal de urgencia con riesgo para su vida y que ha determinado secuelas de importancia para la menor. Existe por ello nexo causal bastante entre la actividad de la Administración, error diagnóstico, y las consecuencias perjudiciales que de ello se han derivado para Ascension , de lo que surge la necesidad y obligación de indemnizar por parte de dicha Administración por los perjuicios que por dicho error para ella se han derivado a demás por la razón de que n existía impedimento alguno de índole médica, técnica o científica que obstaculizara o no aconsejara la realización de exámenes complementarios de laboratorio y radiológicos, o el ingreso hospitalario para observación de la menor.

Invoca a su favor la doctrina de la responsabilidad patrimonial y sus requisitos, considerando que conforme a baremo recogido en Anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de Octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, con la actualización que de las cuantías indemnizatorias se contiene en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de fecha 24 de Enero de 2012, procede la cantidad de 2.575.57 euros por los 37 días de ingreso hospitalario; por os 263 días de impedimentos para el desarrollo de sus normales actividades, la cantidad de 14. 885,80 euros; por las secuelas consistentes en severas alteraciones intraabdominales, 5 puntos y afectación de su aparato reproductor por infección purulenta en el Saco de Douglas, asimilable a la pérdida de ovario, 25 puntos; 40 puntos en total, suman 73.372 euros. Por último, por daños morales de la menor durante el periodo comprendido entre el 23 de agosto de 2007 y 31 del mismo mes, la cantidad 24.221, 63 euros.

TERCERO.-Frente a dicha tesis, la parte demandada considera que no se encuentra acreditada la necesaria relación causal entre acto y resultado lesivo, debiendo estarse al contenido de los informes de la Inspección Médica obrantes a folios 270 a 275 del expediente administrativo, que a la vista de la historia clínica y de la documental recoge las adecuadas consideraciones médicas, revisión de conceptos y juicio clínico, concluyéndose que cuanto se acude a Pediatra de Zona así como al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Getafe, tanto los días 24 y 27 de agosto, no presentaba la paciente os signos característicos para diagnosticar una apendicitis aguas, ya que a la exploración física presentaba abdomen blando y depresible y no doloroso, según consta en los informes del Servicio de Urgencias. Ya el día 31 ce Agosto de 2007 empieza a presentar signos y síntomas compatibles con abdomen agudo, el dolor ya es en fosa iliaca derecha de tipo pinchazo que no se deja tocar, los ruidos abdominales están disminuidos y el hemograma presentaba signos de infección con leucocitosis y desviación a la izquierda, apareciendo en ecografía una formación hipercogénica con apendiculitis, compatibles con apendicitis aguda y peritonitis, siendo antes tales datos que se deriva a paciente al Hospital 12 de octubre, Servicio de Cirugía Pediátrica, donde es intervenida quirúrgicamente de acuerdo a protocolos, de forma que el tratamiento fue correcto, habiendo sido valorada exhaustiva en el servicio de Urgencias los días 24 y 26 de Agosto de 2007, no existiendo ninguna falta de medios, debiendo ser valorado el informe aportado emitido por especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, conforme las reglas de la sana crítica, teniendo en cuenta la autoridad científica del perito y la aceptabilidad conforme al conocimiento común de los métodos científicos aplicados por el mismo, y sobre todo la coherencia lógica de la argumentación desarrollada por éste en el correspondiente dictamen

Siendo en cualquier caso, dado las secuelas alegadas, exagerada la cantidad reclamada.

CUARTO.-Tesis a la que se une la codemandada, la que tras narrar los hechos acaecidos, refiere que la asistencia prestada a la menor los días 24 y 26 de agosto de 2007 fue conforme lex artis, y como se corrobora por la Inspección Médico Sanitaria, de la que ha de destacarse que la patología sufrida en mucho menos frecuente en preescolares. El supuesto retraso diagnóstico e incorrecto tratamiento no genera por si solo la responsabilidad de la administración cuando la enfermedad fue correctamente diagnosticada y tratada en atención a los síntomas presentados por el paciente en el momento en que fue examinado, siempre y cuando el médico cumpliera la lex artis. El daño no es antijurídico.

QUINTO.-Pues bien, del expediente remitido aparece que se trata, de una paciente de 3 años, que el día 23 de agosto de 2007, acude a su pediatra del Centro de Salud Griñón, por presentar vómitos, fiebre, diarrea, faringe hiperhémica, no placas, adenitis lateroc, meníngeos negativos. Se diagnostica viriasis y se pauta tratamiento sintomático.

El 24 de agosto de 2007, acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Getafe, por presentar fiebre de 2 días de evolución, vómitos, dolor periumbilical desde

hace 2 días de tipo eólico. A la exploración física el abdomen se presenta blando y depresible, no masas, no megalias. No hay signos de irritación peritoneal y Blumberg. Presenta bronqueolítis y bronquitis de repetición.

Se diagnostica síndrome febril de corta evolución, pautándose hidratación, antipiréticos y control por su pediatra de zona, añadiendo 'si empeora volver'.

El 27 de agosto de 2007, vuelve a Urgencias del Hospital Universitario de Getafe por vómitos, deposición liquida, dolor de tipo cólico en fosa iliaca derecha tras ingesta oral y fiebre de 37.6 °C. A la exploración física el abdomen es blando y depresible, no megalias, no doloroso.

Se sospecha una GCA (gastritis crónica atrófica). Se pauta suero oral, si la fiebre supera los 38° C administrar apiretal y si supera esa cifra durante dos días acudir al Centro de Salud.

El 31 de agosto de 2007, acude de nuevo a Urgencias del Hospital Universitario de Getafe por vómitos de 11 días de evolución con dolor en fosa iliaca derecha de tipo pinchazo. No hay deposiciones en estos días. A la exploración física el abdomen es difícil de palpar por falta de colaboración, defensa voluntaria, algo distendido, ruidos de abdomen disminuidos. En el hemograma se observan 16.300 leucocitos con desviación a la inda. En la ecografía abdominal: formación hiperecogénica correspondiente con apendicolito.

El juicio clínico emitido es apendicitis aguda + peritonitis. Se deriva al Hospital Universitario 12 de Octubre.

Es vista por un cirujano pediátrico en el que, a la exploración física observa abdomen con dolor en fosa iliaca derecha. Defensa muscular. No visceromegalias. No masas. Hemograma con Leucocitosis con desviación a la izquierda, y en la ecografía abdominal se aprecian signos ecográficos de apendicitis aguda.

Se la interviene de urgencia por laparoscopia, con un diagnóstico de peritonitis masiva diseminada. Plastrón de ciego, vejiga, íleon terminal, anejo derecho y epiplón. Pus en pelvis,

El 10 de septiembre de 2007 pasa a planta.

El 11 de septiembre de 2007 empieza pico febril, material purulento por drenaje derecho. Material fecaloideo por la herida de la fosa iliaca izquierda.

En la ecografía se ven varias colecciones periesplélica, subfrénica dcha. y douglas, por lo que se decide nueva intervención quirúrgica.

El 14 de septiembre de 2007 se realiza laparospopia encontrándose plastrón de asas a pared abdominal y se denre absceso subhepático en pelvis (se extrae apendicolito y absceso en polo inferior de bazo). Se colocan drenajes y pasa a UGT pediátrica por 2 días, pasando después a planta con nutrición parenteral.

El 21 de septiembre de 2007 se sale el drenaje derecho y a través de orificio drena material que parece fecaloideo, se instaura alimentación parenteral y se mantienen los antibióticos hasta completar los 30 días.

El 23 de septiembre de 2007 comienza con alimentación oral con buena tolerancia.

El 1 de octubre de 2007 fue dada de alta de este proceso.

El 11 de mayo de 2008 ingresa nuevamente realizándose al día siguiente una apendicetomía.

SEXTO.-Con base en la precedente narración fáctica, se atribuye en la demanda a la asistencia médica prestada a la recurrente, un comportamiento de la Administración sanitaria contrario a la lex artis, al no haberse detectado inicialmente la apendicitis que culmino como apendicitis aguda y peritonitis, considerándose que la misma debió ser advertida en el correspondiente Servicio de Urgencias del Hospital de Getafe al que acudió aquella llevada por los reclamantes, sus padres.

Recordaremos a continuación que, según doctrina jurisprudencial pacífica y consolidada - por todas, las sentencia del Tribunal Supremo de 12 de julio de 2007 , 10 de diciembre de 2009 , 23 de febrero de 2010 , y las que en ellas se citan-, la responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas; b) Que el daño o lesión patrimonial sufridos por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal, siendo indiferente la calificación, de los servicios públicos - a lo que se ha homologado 'toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo'-, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal; c) Ausencia de fuerza mayor; y d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño, señalándose al efecto que, como la responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado ' lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión', de forma que, si existe el deber jurídico de soportar el daño, decae la obligación de la Administración de indemnizar.

Según las sentencias citadas, 'a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente.' Y así se concluyó también en la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 , en la que se declaró que, 'a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios', así como en la sentencia del Tribunal Supremo de 13 de julio de 2007 , al declararse en ella que 'cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación medica ó sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente'.

Por ello, y con invocación del criterio jurisprudencial expresado en las dictadas con fechas de 3 de octubre de 2010, 21 de diciembre de 2001, 10 de mayo de 2005 y 16 de mayo de 2005, en la sentencia precitada se continúa declarando que '(...) la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia medica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible. La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico'.

De otra parte, se ha de señalar que, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio',regla de gran relevancia en el caso presente.

SÉPTIMO.- De esta forma, los términos del debate quedan circunscritos a resolver si existió, como pretenden los recurrentes, un supuesto retraso en la detención de la citada peritonitis de su hija, por falta de realización d las pruebas diagnósticas adecuadas así como una atención más precoz de su dolencia, especialmente, su dolor y molestias abdominales, así como los síntomas que presentaba su hija desde la primera visita el día 24 de Agosto de 2007, todo lo que es a su juicio, muestra de una mala praxis médica.

Y partiendo de las anteriores consideraciones, la adecuada resolución del presente recurso, dado su carácter eminentemente técnico nos obliga a acudir al informe emitido por la Inspección Médica incorporado al expediente, folios 270 a 275, en el que tras analizar el caso y la historia clínica del reclamante, se extraen las consideraciones médicas de que la asistencia prestada a la paciente fue adecuada, ya que no se diagnóstico la peritonitis debido a la escasa edad de la paciente y a la no sospecha de dicha dolencia ante los síntomas presentados por la misma, siendo aquella atendida en dos ocasiones sin que los médicos asistentes consideraran preciso la realización de otras pruebas debido a lo inespecífico de los citados síntomas, todo ello, con cita de la correspondiente literatura médica.

Dicho informe se basa a la vez en el emitido por el Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Getafe, que expresa:

... 'La niña Ascension fue atendida por primera vez en Urgencias de Pediatría, en relación al proceso motivo de la reclamación, el día 24/08/07 a las 18:45 horas por un cuadro de vómitos, fiebre de bajo grado (

Fue atendida por la Dra. Mónica , R2 de pediatría, quien consultó a la Dra Susana , médico adjunto de Urgencias el día de la guardia, firmando el alta ambas doctoras con el diagnóstico de síndrome febril de corta evolución, a valorar evolutivamente.

Es importante reseñar que la historia clínica realizada y la valoración de Urgencias es la correcta En todo momento las Dras. pensaron en la posibilidad de apendicitis aguda y por ello exploraron con detalle el abdomen reflejando la ausencia de signos clínicos de irritación peritoneal. Además la Ha clínica de dolor 'tipo cólico' va en contra de apendicitis lo que, a su vez, se ve apoyado por la presencia de 'cetonuria' en la orina que pude asociarse y explicar que exista dolor abdominal.

La actitud seguida en Urgencias es la habitual en cuadros de fiebre, vómitos y dolor abdominal en niños, y por tanto se considera que ha existido buena práctica médica. La interpretación médica al alta fue que no había signos sugerentes de apendicitis aguda en el momento de la consulta en Urgencias, aunque no se podía descartar, y de ahí la necesidad de un seguimiento evolutivo, y en caso de empeoramiento, la recomendación de volver como se indica en el informe.

Dos días más tarde (28/08/07), ante la falta de mejoría, incluso empeoramiento, la niña acude de nuevo a Urgencias, donde se refiere la persistencia del dolor tipo cólico en la fosa ilíaca derecha (F ID) asociado a la micción con vómitos y deposiciones sueltas y la exploración abdominal se describe como normal con abdomen blando y no doloroso. En esta ocasión, el Dr. que atendió a la niña (Dr. Adrian , R3 de Pediatría) consideró que no había signos clínicos sugestivos de apendicitis y por ello buscó otra causa que explicara el cuadro clínico de la paciente corno infección urinaria y gastroenteritis, y repitió el sedimento de orina y realizó urocultivo, para descartar una infección urinario. La sospecha de infección urinaria estaba basada en la existencia de dolor asociado a la micción: y la sospecha de gastroenteritis en la existencia de vómitos y deposiciones sueltas. La infección de orina se descartó a las 24 horas tras el resultado del urocultivo estéril.

Es importante resaltar, que es poco probable que un facultativo utilizara la expresión imposible para explicar a los padres que no había sospecha de apendicitis. Según los doctores que atendieron a la niña, en ningún momento se utilizó el término imposible, aunque la posibilidad de apendicitis en una niña de 3 años y 10 meses con la clínica y exploración objetivadas era poco probable.

Por otro lado, si se facilitó el resultado del análisis de orina, aunque no se proporcionara el resguardo, como se refleja en el informe de Urgencias donde consta lo siguiente: orina: cuerpos cetónicos fe+++) y sangre (e).

A su vez, según los pediatras que atendieron a la niña el 26/08/07. En ningún momento se increpó a la madre o se habló con mal tono, por haber vuelto a Urgencias después de su primera visita dos días antes. De igual modo, en ningún momento se consideró que la madre fuera una pesada, por volver a Urgencias, más bien al contrario, puesto que en el primer informe del día 24/08)07, ya se refería la necesidad de volver a Urgencias en caso de empeoramiento.

La Dra. Mónica que vio a la niña el día 24(08/07 se interesó por Ascension , y comentó el caso con Don. Adrian , quien en ningún momento habló en tono reprobador, y quién coincidió en que era poco probable una apendicitis aguda con la clínica y la exploración observadas en la niña, y que por las deposiciones liquidas lo más probable, era una gastroenteritis aguda, recomendando seguimiento y observación con control a las 48 horas si persistencia de la fiebre.

El día 31/08/07 vuelven a Urgencias por persistencia del dolor abdominal en fosa iliaca derecha, en esta ocasión tipo 'pinchazo' (que sugiere localización) y aumento de la fiebre hasta 40°C objetivándose en la exploración defensa voluntaria y distensión abdominal. Con esta historia clínica, y estos hallazgos en la exploración, se solicita analítica de sangre, radiografía de abdomen y ecografía abdominal. La analítica de sangre muestra un aumento de leucocitos y de neutrófilos, acompañado de un incremento de la Proteína C reactiva (PCR), lo cual es muy sugestivo de infección bacteriana. La radiografía de abdomen muestra hallazgos inespecíficos, descartando obstrucción intestinal. No obstante, la ecografía abdominal establece el diagnóstico de apendicitis aguda por la presencia de una colección hipoecoica heterogénea de gran tamaño con extensión a estructuras adyacentes, incluyendo vejiga y recto-sigma.

Con estos hallazgos y el diagnóstico de apendicitis aguda y peritonitis se decide traslado urgente a Hospital 12 de Octubre donde se interviene a la niña en pocas horas mediante laparoscopia confirmando el diagnóstico de peritonitis apendicular. Posteriormente la niña permanece ingresada durante 14 días en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) con evolución tórpida y necesidad de reintervención quirúrgica el 14/09/07 por abscesos intrabdominales con colocación de drenajes externos. Durante su estancia en el hospital 12 de Octubre la niña tiene una evolución lenta pera favorable siendo dada de alta el 01/10/07. Posteriormente presenta múltiples complicaciones incluyendo absceso de herida quirúrgica del drenaje del lado izquierdo que requiere reintervención el día 07/10/07, tratamiento antibiótico ambulatorio, curas locales, y reapertura de la herida quirúrgica y drenaje en el hospital el 17/10/07. Posteriormente la niña tiene visitas frecuentes al hospital, con una evolución favorable, siendo reintervenida de forma programada el 12(05/08 de apendicitis diferida mediante laparoscopia. Entendemos y sentimos profundamente la morbilidad y el sufrimiento de Ascension , así como de sus familiares, desde el inicio del proceso durante su estancia en el hospital y en los meses sucesivos. Afortunadamente la evolución final ha sido favorable y el pronóstico es excelente. Querernos resaltar que la actitud médica en la Urgencia de Pediatría del Hospital Universitario de Getafe ha sido correcta actuando en todo momento de la manera habitual. Desde el primer momento se tuvo presente la posibilidad de una apendicitis aguda, si bien la historia clínica y exploración física, hicieron orientar a otras posibilidades como gastroenteritis aguda o posible infección urinaria. Hasta la exploración del día 31/08/07, no hubo signos de irritación peritoneal que motivaran la realización de pruebas complementarias para el diagnóstico de apendicitis. La prueba diagnóstica definitiva ha sido la ecografía abdominal que ha mostrado datos compatibles con una colección purulenta extensa y en localización sobre todo posterior, con compresión de vejiga y de recto y sigma.

Es importante reseñar que el diagnóstico en una apendicitis aguda en niños pequeños en ocasiones es muy difícil por los datos clínicos y analíticos, puesto que la sintomatología puede ser inespecífica y con frecuencia confunde con una gastroenteritis aguda, o una infección urinaria, sobre todo cuando la localización es en la parte posterior del abdomen, con extensión retrocecal, o a vejiga porque los síntomas asemejan a los procesos antes mencionados, y no hay signos claros de irritación peritoneal, corno en el caso de Ascension en los primeros dos días en que se vio en la Urgencia de Pediatría.

Aunque son motivo de preocupación las posibles secuelas en los órganos más próximos a la zona dañada, como comunicó el cirujano pediátrico del Hospital 12 de Octubre, la evolución final de Ascension ha sido favorable y el pronóstico es excelente por lo excepcional de secuelas a largo plazo de una peritonitis aguda. Por otro lado, es importante resaltar que el diagnóstico de apendicitis aguda se hizo a los 9 días del inicio de los síntomas, si bien en el Hospital de Getafe se vio por primera vez a los dos días del inicio del cuadro recomendándose volver si empeoramiento, lo cual realizaron como se les indicó el día 26/08/07, recomendándose en el informe de alta que acudiera a su pediatra de zona si la fiebre persistía más de 48 horas, no constando que acudieran de nuevo a Urgencias hasta el día 31/08/07, fecha en la que, con una situación más avanzada, se hace el diagnóstico de la apendicitis y peritonitis de la niña'.

Informe que no resulta empero coincidente en tales aspectos de falta inicial de diagnóstico de peritonitis, con el contenido del informe emitido a instancia de la parte demandante, por el Dr. Franco , Médico Forense, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Coordinador de Clases Prácticas del Instituto Anatómico Forense de Madrid, Encomienda de la Orden Civil de Sanidad y Cruz Distinguida de 1 a Clase de San Raimundo de Peñafort. Ex-Director de la Clínica Médico Forense de Madrid, Ex-Profesor de la Facultad de Medicina, del que se transcriben parcialmente sus valoraciones y conclusiones:

... 'Como cuestión previa hemos de manifestar que con una lista de los diagnósticos diferenciales de las apendicitis agudas se podría escribir un compendio enciclopédico con todos los cuadros que producen dolor abdominal, ya que la apendicitis puede imitar cualquiera de ellos.

Otra dificultad que se añade al posible diagnóstico de apendicitis es la edad. Podríamos decir que los síntomas generalmente llevan a un diagnóstico certero en los adultos, pero en niños y ancianos suele ser dificultoso , de ahí que surjan abscesos subfrénicos, pélvicos, periesplénicos y que suelen ser más frecuentes en niños y ancianos porque se producen a consecuencia de la perforación apendicular determinando una peritonitis generalizada.

Todos los médicos deben saber y actuar en consecuencia, pensando que una crisis apendicular en el niño, aunque sea semejante a la de un adulto, el cuadro clínico debido al predominio (o ausencia) de tal o cual síntoma entraña el peligro de multiplicar las trampas diagnósticas. En este sentido, la fiebre que es moderada casi siempre, hasta el punto que una temperatura elevada hace dudar del diagnóstico, puede alcanzar en el niño 39° e incluso 40° C. Esto ocurrió en la niña Ascension objeto de este estudio.

La diarrea, que es muy significativa y de un cierto grado de gravedad en los niños, mientras que suele cursar con estreñimiento en el adulto.

Los vómitos también son dignos de tener en cuenta, sobre todo en los casos en que los síntomas abdominales son de extrema pobreza (como ocurrió en esta niña).

Segunda.- Abundando en lo anteriormente dicho, cuando el cuadro clínico consta de elementos diagnósticos discordantes (corno ocurrió en esta niña) se impone la práctica de todos los exámenes paraclínicos o complementarios con los cuales se puede llegar a la conclusión de un diagnóstico cierto.

Examen de orina.

Numeración y fórmula sanguínea.

Examen radiográfico abdominal.

Ecografía abdominal.

En el examen de orina que se le practicó (24/08/07) se encontró que contenía hematíes, leucocitos y cuerpos cetónicos, lo cual es muy útil para excluir (o no) enfermedades génito-urinarias.

En esta niña no se realizó en los primeros diez días del proceso un estudio radiológico que podría haber sido útil.

De igual forma, la ecografía podría haber ayudado en el diagnóstico en esos diez días de incertidumbre.

Por último, lo que podría haber sido de toda utilidad y definitivo, un análisis de sangre que con sólo un recuento leucocitario (siempre se encuentra elevado) y una fórmula que también siempre en estos casos existen síntomas determinantes (desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria).

Tanto la radiografía, como la ecografía y el análisis de sangre se hicieron en esta niña el día 31 de Agosto de 2007, dejando transcurrir 10 días, desde el inicio de la enfermedad; su realización, y por ende, su diagnóstico fue a todas luces muy tardío. Lo que no deja de ser sorprendente, porque en las Urgencias de todos los Hospitales existe un Protocolo de actuación que propone en todos los casos (salvo en los banales) la realización de una Analítica sanguínea y Rx.

Tercera.- A nuestro entender, la demora en la aplicación de los medios diagnósticos adecuados (Ecografía y Analítica de Sangre) fue una negligencia médica de la cual se derivó un diagnóstico tardío y consecuentemente un calvario de sufrimientos en esta niña, la cual por una simple apendicitis estuvo al borde de la muerte, soportó tres intervenciones quirúrgicas, se prolongó casi un año el proceso de curación que de haberse realizado un simple análisis de sangre en los primeros días se habría reducido a una semana.

Por tanto la relación causa-efecto queda bien patente, así como los perjuicios ocasionados.

Cuarta.- Esta conducta negligente ha ocasionado daños y perjuicios apreciables en la propia niña muy evidentes:

Al borde de la muerte sufre tres intervenciones quirúrgicas importantes.

Permaneció en la UCIP 10 días.

Requirió un mes de hospitalización.

Necesitó 300 días hasta obtener el Alta Médica.

Ha curado con severas adherencias intraabdominales, que le producen molestias continuas y, lo que es peor, por haber padecido una infección purulenta en el llamado Saco de Douglas con afectación de su aparato genital femenino es muy probable que se vea afectado su aparato reproductor llegada su edad fértil, lo que suele ocurrir en el 90% según las estadísticas.

Los deudos de esta niña (sus padres) sufrieron, como es lógico, el calvario de tan larga enfermedad y la angustia y temor de un inminente desenlace fatal.

De la relación de hechos consignada en los informes expuestos, se desprende que se está en el caso de que la determinación de la existencia de las diversas infracciones de la 'lex artis' de las que dimanaría la responsabilidad patrimonial que se solicita, parte de resolver cuestiones fácticas que son eminentemente técnicas, en cuanto que pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar, si se produjo un retraso diagnostico en la detención de dicha peritonitis.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial; sobre los hechos litigiosos existe en autos el informe pericial realizado a instancia de la parte actora con el contenido que ya se ha expresado.

También existe, además de la propia historia clínica, y del informe de la correspondiente Inspección Médica, el dictamen emitido por la parte codemandada, Dr. Octavio , Licenciado en Medicina y Cirugía, Especialista en Anatomía Patológica, Profesor Colaborador de la Facultad de Medicina de la Universidad San Pablo-CEU. Profesor del Master de Valoración de Discapacidades de la Universidad Autónoma de Madrid (1995-96)- (Especialista consultor: Dr. Silvio . Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo):

... 'III.- CONSIDERACIONES MÉDICAS

La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice cecal. Se presenta aproximadamente en el 10% de la población general y existe un pico de máxima incidencia entre los 10 y los 20 años de edad y constituye la causa más frecuente de abdomen agudo en el adulto joven. Por debajo de los 10 años la apendicitis es una rara y por debajo de los 5 años es excepcional. El mecanismo patogénico principal es la obstrucción del apéndice. La obstrucción de la luz del apéndice lleva a un acúmulo de moco, secreciones, exudado inflamatorio y al sobrecrecimiento bacteriano que inicia el proceso.

El diagnóstico de la apendicitis aguda es fundamentalmente clínico. El cuadro típico comienza con dolor abdominal de tipo cólico, generalmente localizado en el epigastrio (dolor de estómago) o en la región periumbilical. Tras un corto tiempo de evolución (casi siempre menos de un día) el dolor se va haciendo continuo, se intensifica y acaba localizándose en la fosa iliaca derecha. Aumenta al toser y con los movimientos bruscos por lo que el paciente se mantiene inmóvil, generalmente acostado y con las piernas flexionadas. La mayoría de los pacientes refieren pérdida de apetito, pueden aparecer náuseas y vómitos tras el inicio del dolor y con frecuencia se acompaña de estreñimiento. Suele haber fiebre, aunque en general no es elevada (febrícula)

Aunque este es el cuadro característico, la apendicitis aguda tiene una expresión clínica muy variada; no son raras las formas clínicas atípicas que dan lugar a diagnósticos falsamente positivos con intervenciones quirúrgicas que demuestran apéndice normal (apendicectomías en blanco) o, por el contrario, a diagnósticos falsamente negativos que son operados tardíamente (a veces cuando va el apéndice se ha perforado)

La exploración abdominal es esencial para la sospecha diagnóstica. A la palpación hay aumento de la sensibilidad y dolor a la palpación en FID con defensa muscular involuntaria y signos de irritación peritoneal, especialmente con dolor a la descompresión en el punto de Mc-Burney (signo de Blumberg o del rebote) El peristaltismo (movimientos intestinales que se traducen por ruidos) puede ser normal o estar disminuido. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto, aunque su rentabilidad es escasa (sólo aparece dolor en el 20% o menos de los casos).

En muchos pacientes los signos exploratorios son poco claros. En caso de duda diagnóstica:

debe hospitalizarse al paciente para observación clínica y evolutiva.

No es aconsejable el uso de analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico.

La observación y la reevaluación es preferible que sean realizadas por el mismo médico que recibió al paciente.

Las exploraciones complementarias no pueden sustituir a los datos de anamnesis y exploración aunque si pueden complementarlos. Las más importantes son:

Análisis de sangre (hemograma): Habitualmente hay leucocitosis con desviación izquierda. Sin embargo la leucocitosis es común a cualquier proceso infeccioso por lo que por sí sola (en ausencia de un cuadro clínico típico) no permite la sospecha de apendicitis y, por otra parte, en algunos casos de apendicitis la cifra de leucocitos es normal, Radiografía simple de abdomen: Habitualmente es normal. Ecografía: Útil para el diagnóstico diferencial o cuando el cuadro clínico no es típico. Depende de la capacidad interpretativa del radiólogo. En obesos y en presencia de aire intestinal abundante su eficacia disminuye sensiblemente. Se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad, pero esto es cierto sobre todo en apendicitis evolucionadas (perforadas y flemonosas) Como apoyo diagnóstico a la apendicitis reciente, poco evolucionada, tiene menos valor. TAC: Se puede solicitar en casos complicados o dudosos. En numerosos estudios comparativos la TAC supera a la ecografía en sensibilidad y especificidad lo que hace que se recomiende como técnica de imagen inicial. Tiene el inconveniente de que, en condiciones ideales debe realizarse con contraste oral y requiere más tiempo que la ecografía. Laparoscopia: Útil para el diagnóstico en casos seleccionados (p.e. mujeres en edad fértil con exploración dudosa) La ventaja es que puede ser una prueba diagnóstico-terapéutica en el mismo acto. El inconveniente es que se trata de una verdadera intervención quirúrgica con los riesgos que toda intervención conlleva.

Diagnóstico diferencial.- Son numerosas las enfermedades que pueden confundirse con apendicitis aguda, lo que permite que nos hagamos una idea de la dificultad diagnóstica que puede presentar este proceso. Las más importantes son:

Procesos gastrointestinales: Gastroenteritis aguda: Trastorno inflamatorio gastrointestinal causado generalmente por infecciones bacterianas o virales; se caracteriza por náuseas y vómitos acompañados de diarrea persistente (dato importante para distinguirlas de las apendicitis) y de dolor abdominal de tipo cólico (retortijones). El dolor no se focaliza en la fosa iliaca derecha. Puede haber fiebre y leucocitosis en el hemograma. El diagnóstico es generalmente obvio en base al cuadro clínico. Si los síntomas persisten deben descartarse otras causas de inflamación intestinal, especialmente colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.

Adenitis mesentérica: Suele haber adenomegalias en otras localizaciones y está asociada a procesos infecciosos de vías respiratorias superiores. El dolor cambia de localización con el decúbito lateral izquierdo (signo de Klein).

Diverticulitis de Meckel: El dolor suele focalizarse en hipogastrio. Puede haber anemia e historia de dolor abdominal recurrente.

Ileítis terminal de la Enfermedad de Crohn: Historia de dolores abdominales cólicos de repetición, pérdida de peso, diarreas.

Úlcera gastroduodenal perforada: Historia ulcerosa previa, dolor de comienzo brusco en epigastrio que se extiende de forma difusa. Neumoperitoneo.

Neoplasia de ciego: Historia de alteración del ritmo intestinal, anemia.

Otros cuadros gastrointestinales: diverticulitis aguda, obstrucción intestinal, colecistitis.

Procesos urológicos: Cólico renal: Dolor irradiado a fosa lumbar y a ingle. El paciente se encuentra inquieto, 'no encuentra postura'.

Pielonefritís: Se acompaña de fiebre alta, puñopercusión claramente positiva.

Procesos ginecológicos: Salpingitis: Dolor de localización más baja. Suele acompañarse de secreción vaginal y fiebre alta.

Rotura de quiste folicular: Dolor abdominal de locación baja, pélvico, con ligera anemización. La paciente se encuentra en la mitad de su ciclo menstrual.

Embarazo ectópico: Dolor de inicio en FID, test de embarazo positivo.

Torsión ovárica.

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico mediante la extirpación del órgano (apendicectomía) que puede realizarse con laparoscopia o por cirugía abierta convencional (laparotomia)

Naturalmente existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apendicitis aguda de reciente instauración y una apendicitis aguda perforada por lo que, si existe una sospecha diagnóstica que no se resuelve pese a todos los estudios realizados es preferible operar con el riesgo de que no haya apendicitis que asumir el riesgo de que el apéndice se perfore. O dicho de otra forma: mejor abrir el abdomen para ver, que esperar a ver qué pasa. Esto no quiere decir que se opere todo lo que pueda ser una apendicitis sino todo aquello que se sospecha que es una apendicitis aunque no se haya llegado a un diagnóstico de certeza. Aunque bajo, la apendicectomía tiene un riesgo de mortalidad (1-1.3%) y, por tanto, no es un proceder correcto operar sin justificación suficiente.

La apendicitis aguda en la edad pediátrica.-

La apendicitis aguda es la patología quirúrgica de urgencia más frecuente en el niño y su diagnóstico es con frecuencia muy difícil debido a la superposición de los síntomas con los de otras enfermedades, especialmente en los pacientes menores de 4 años. El retraso en su reconocimiento se asocia a un aumento de la morbilidad.

Todo niño con dolor abdominal en quien no se ha extirpado el apéndice, puede tener inflamación en este órgano. La cirugía es el tratamiento de elección, variando muy poco la técnica quirúrgica con respecto a la utilizada en adultos.

La sintomatología depende de múltiples factores entre los que destacan la edad y las horas de evolución del cuadro. El diagnóstico es difícil de realizar ya que otras patologías tanto intra como extra-abdominales pueden presentar síntomas similares. Es por ello que, ante la sospecha clínica de esta entidad, el médico debe solicitar exámenes complementarios de laboratorio y radiológicos que permitan realizar el diagnóstico diferencial y disminuir las laparotomías negativas así como evitar las complicaciones.

La sintomatología clásica de dolor periumbilical o epigástrico que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha, seguido de náuseas, anorexia y vómitos, sólo se presenta en un tercio de los casos y fundamentalmente en los niños mayores.

Según reportes revisados sólo el 2% de las apendicitis se presenta en menores de 3 años, y en ellos, la presentación clínica, en el mayor número de casos, es atípica por lo que el diagnóstico es tardío. Los síntomas más frecuentes son vómitos, fiebre, dolor abdominal, anorexia y diarrea. Estudios realizados por algunos autores refieren que en los menores de 3 años el porcentaje de apendicitis perforadas fue de un 100%, bajando a un 52% a los 5 años, lo que habla de la extrema dificultad diagnóstica en esta franja de edad.

IV.- ANÁLISIS DE LA PRAXIS MÉDICA

Cualquier enfermedad, y la apendicitis aguda no es una excepción, sólo suele diagnosticarse cuando se manifiesta con un cuadro clínico lo suficientemente expresivo como para sospechar su existencia. Hasta entonces, los síntomas premonitorios son tan vagos e inespecíficos que el médico rara vez puede hacer otra cosa que pautar un tratamiento sintomático y/o esperar a que el proceso evolucione y, dicho sea en lenguaje vulgar, 'de la cara'.

Claro que, cuando analizamos retrospectivamente un caso determinado, conociendo el proceso que posteriormente se diagnosticó es muy fácil opinar sobre lo que debía de haberse hecho inicialmente. Puesto que ya se conoce cuál era la enfermedad que aquejaba al paciente resulta sencillo (incluso para cualquier persona sin especiales conocimientos médicos -por utilizar los términos que la demanda emplea en este caso-) afirmar que si se hubiera realizado tal o cual estudio se habría podido alcanzar el diagnóstico con más prontitud.

Pero el análisis pericial no debe aprovecharse de la situación de ventaja que supone el conocimiento del diagnóstico posterior, sino que debe ponerse en la situación en la que se desarrolló el acto médico que se analiza. Así, la pregunta no es ¿si se hubiera hecho algo más de lo que se hizo habría podido diagnosticarse el proceso? sino ¿estaba indicado hacer algo más con los datos de los que se disponía en aquel momento? O ¿fue incorrecta la asistencia prestada al no haber realizado otras pruebas con los datos clínicos que presentaba la paciente?

El informe pericial aportado con la demanda parece estar construido desde el conocimiento posterior de que el proceso que aquejaba a la paciente era una apendicitis. Nosotros, por el contrario, intentaremos analizar el caso desde el conocimiento de los datos de los que se disponían en el momento de la asistencia médica que se cuestiona.

1°.- En cuanto a la asistencia dispensada a la paciente en el Centro de Salud el día 23 de agosto de 2007.-

La niña presentaba en ese momento un cuadro consistente en fiebre, vómitos y diarrea. No se refiere dolor abdominal y a la exploración mostraba faringe hiperémica y adenitis cervical (signo acompañante de los procesos inflamatorios faríngeos), Había sido atendida hacía poco por un cuadro similar. No existía signo alguno que permitiera sospechar la existencia de un proceso abdominal y mucho menos de una apendicitis. Los vómitos y la diarrea, en los niños pequeños, acompañan a cualquier proceso febril y, sin otros signos acompañantes, carecen de relevancia y faltaba el dolor abdominal que acompaña siempre a la apendicitis. El proceso tenía toda la apariencia de un cuadro banal (presumiblemente una faringitis aguda) Con estos datos la actuación médica debe considerarse correcta; no existía justificación alguna para realizar estudios complementarios ni para derivar a la paciente a un servicio hospitalario.

Podemos imaginarnos el colapso sanitario que se generarla si todos los pacientes en edad infantil con síndromes febriles asociados a vómitos y diarrea fuesen derivados a centros hospitalarios para la realización urgente de pruebas complementarias

2º.- En cuanto a la asistencia dispensada a la paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital de Getafe el día 24 de agosto de 2007.-

En ese momento se refiere persistencia del cuadro anterior salvo la diarrea que había desaparecido (última deposición hace un día) El cuadro se acompañaba ahora de dolor periumbilical de tipo cólico. A la exploración física se presenta bien hidratada, bien nutrida y perfundida (es decir sin signos de grave afectación). En la exploración el abdomen se mostraba blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal y con Blumberg negativo. Loa signos de irritación peritoneal y especialmente la positividad del Blumberg) son característicos de la apendicitis aguda. Aunque es cierto que, en casos de apendicitis pueden estar ausentes, no lo es menos que su ausencia impide sospechar la existencia de este proceso. La faringe seguía estando hiperémica, lo que podía seguir justificando el cuadro. La presencia de cuerpos cetónicos en orina es común a cualquier proceso inflamatorio/infeccioso (incluida la faringitis que evidentemente padecía la niña). En ausencia de datos específicos se diagnosticó síndrome febril de corta evolución y se procedió al alta con recomendación de control por su pediatra.

Sigue sin reconocerse la existencia de datos que permitan sospechar patología abdominal urgente y, en consecuencia, no había justificación para proceder a estudios complementarios. La actuación en ese momento debe considerarse correcta.

3°.- En cuanto a la asistencia dispensada a la paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital de Getafe el día 26 de agosto de 2007.-

En ese momento se mantenía el cuadro de vómitos y fiebre acompañado ahora de dolor abdominal en fosa iliaca derecha tras ingesta y con la micción. No había diarrea (sólo una deposición líquida ese mismo día). A la exploración el abdomen se mostraba blando y depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal sugestivos de proceso agudo con indicación Quirúrgica. Con sospecha de gastroenteritis aguda se pauta rehidratación y tratamiento sintomático, recomendándose acudir a su Centro de Salud en dos días si la fiebre fuera superior a 38°.

Aunque ahora el dolor se ha desplazado a la fosa iliaca derecha, este dato considerado aisladamente, no es claramente indicativo de apendicitis por cuanto:

El dolor no es constante sino que se relaciona claramente con la ingesta de alimentos y con la micción (mientras que en la apendicitis no existe tal relación -el dolor es cólico, en retortijones- y enseguida se hace continuo-).

Al contrario de lo que ocurre habitualmente en la apendicitis el dolor se manifestó en este caso después de los vómitos.

Y, sobre todo, la exploración abdominal es rigurosamente normal. El abdomen se muestra blando y depresible, no doloroso a la palpación, lo que resulta contrario a la exploración abdominal en la apendicitis aguda.

En consecuencia, el cuadro clínico presentado por la paciente seguía sin mostrar datos sospechosos de patología abdominal urgente y parecía corresponder a una alteración intestinal banal. En consecuencia no estaba justificada la realización de estudios complementarios y la actuación se considera correcta. No es razonable pretender que en estas circunstancias, con una exploración abdominal rigurosamente normal, se sospeche apendicitis o cualquier otra enfermedad intestinal grave.

4º.- En cuanto a la asistencia dispensada a la paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital de Getafe el día 31 de agosto de 2007 y la posterior en el Hospital 12 de Octubre.-

Cuando el día 31 de agosto la paciente fue llevada de nuevo a urgencias, la situación había cambiado. No por el cuadro clínico, que seguía siendo aproximadamente el mismo (vómitos, fiebre, dolor esporádico), sino por la exploración abdominal. Ahora el abdomen era difícil de explorar por falta de colaboración y se apreciaba defensa voluntaria. Abdomen algo distendido y con ruidos hidroaéreos disminuidos. La falta de colaboración del paciente y la defensa voluntaria indican dolor (especialmente en niños) y la distensión traduce alguna situación anómala, generalmente aumento del gas intestinal secundario a disminución o parálisis de los movimientos del intestino. En consecuencia, sin ser la exploración excesivamente llamativa, si planteaba las dudas suficientes como para justificar la realización de estudios adicionales. Realizados estos se diagnosticó apendicitis aguda evolucionada a peritonitis. El traslado de la paciente a un centro especializado en cirugía infantil y el tratamiento llevado a cabo en dicho centro correctos.

V.- CONCLUSIONES

Como ocurre con frecuencia, la apendicitis se presentó en este caso con un cuadro atípico, especialmente en lo que se refiere a la exploración abdominal que era rigurosamente normal.

Ante una exploración abdominal normal y un cuadro clínico inespecífico, si bien se puede sospechar un proceso apendicular, no está indicado en todos los casos realizar pruebas especificas para su diagnóstico

Cuando la exploración abdominal cambió, se realizaron los estudios complementarios que permitieron el diagnóstico de la apendicitis y su tratamiento.

La asistencia médica, en consecuencia, fue adecuada al cuadro clínico presentado por la paciente en cada momento. No se reconoce por tanto actuación médica contraria a normopraxis.'

OCTAVO.-La valoración de los antedichos medios probatorios pasa por dos consideraciones previas: la primera de ellas es que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalece necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarla, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes; la segunda, es que en los informes de la Inspección Sanitaria la opinión de los técnicos se obtiene extraprocesalmente, por lo que la fuerza vinculante de sus opiniones no tiene las características de la prueba pericial, pero ello no supone que queda privada de todo valor, ya que puede ser ponderada como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, siendo de significar que los Inspectores Médicos han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.

NOVENO.-De todo ello, ha de considerarse que no concurre mala praxis alguna en el supuesto estudiado, pues cuando los padres acuden con su hija el día 24 de Agosto de 2007 al Servicio de Urgencias del Hospital de Getafe, por presentar la niña fiebre de 2 días de evolución, vómitos, dolor periumbilical desde hace 2 días de tipo cólico, resulta que a la exploración física el abdomen se presenta blando y depresible, sin masas ni megalias y sin signos de irritación peritoneal y Blumberg (-).

Tratándose esta prueba, Blumberg, de una específica para la detención precoz de dicha dolencia, cuestión en la que existe acuerdo en los informes aportados por las partes, no puede considerarse la existencia de una inadecuada atención, pues no es hasta el día 31 de dicho mes, cuando, desde el día 26 de agosto, acuden los padres de nuevo a Urgencias del citado Centro Hospitalario por nuevo episodio de vómitos de 11 días de evolución con dolor y ya con dolor en fosa iliaca derecha de tipo pinchazo, sin deposición en esos días. En tales momentos la menor presenta al exploración abdomen difícil de palpar por falta de colaboración, defensa voluntaria, algo distendido, ruidos de abdomen disminuidos, es decir, que sólo en tal día y en tales momentos, cuando comienzan a manifestarse los síntomas propios de la dolencia, que días antes no se habían presentado, siendo vista la niña por cirujano pediátrico, momento entonces en el que si procedía la realización de la pruebas diagnósticas encaminadas al diagnóstico, tales como hemograma, que debuta con leucocitosis con desviación a la izquierda, y ecografía abdominal se aprecian signos ecográficos de apendicitis aguda.

Por ello, y como expresa en su informe la Inspección Médica, aparece que 'la apendicitis aguda resulta ser la Urgencia quirúrgica abdominal más frecuente de la infancia, pudiendo presentarse a cualquier edad, aunque es más frecuente entre los 6 y 12 años. En los menores de 3 años, la perforación usualmente ha ocurrido al momento del diagnostico. La incidencia a esa edad, sin embargo, no va más allá del 2% y la historia clásica del dolor periumbilical, que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho raramente está presente en ese grupo de edad, recordando que la niña tiene 3 años.

Lo habitual en esos niños, es que signos tan inespecíficos, como dolor abdominal, vómitos y fiebre sean atribuidos a un cuadro de gastroenteritis aguda, además el examen del abdomen es dificultoso, ya que el pequeño está muy irritable y la mayor parte de las veces no es posible detectar la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho.

La clínica de la Apendicitis Aguda se caracteriza por dolor abdominal que inicialmente se refiere al epigastrio y en pocas horas se desplaza a la fosa iliaca derecha; es un dolor continuo y progresivo. A la Exploración los hallazgos más relevantes pueden ser:

Resistencia muscular

Presencia o no del dolor

Masa palpable

Signos de irritación peritoneal (signo de rebote o de Blumberg)

La perforación es la complicación más grave de la Apendicitis. No se sabe en qué momento se produce. Generalmente es aceptado, que ocurre entre 24 y 48 horas del inicio de los síntomas. Sin embargo se ha demostrado que aproximadamente un 13% de los casos puede perforarse antes de las 24 horas'.

Como expresa el perito de la parte demandante, otra dificultad que se añade al posible diagnóstico de apendicitis es la edad. Podríamos decir que los síntomas generalmente llevan a un diagnóstico certero en los adultos, pero en niños y ancianos suele ser dificultoso. La niña tenía 3 años y diez meses y no presentaba síntomas de diarrea continua, como expresa el mismo y así consta en la correspondiente anamnesis. Se ha de reiterar que los síntomas presentados no se correspondían con la dolencia luego padecida, eran asintomáticos los días 24 y 26 de agosto de 2007, no aparecen hasta el día 31, sin que desde ese día 26 al 31, en el que acude de nuevo al Servicio de Urgencias, los padres solicitaran prestación médica alguna en este centro o en cualquier otro. Antes bien, el correcto diagnóstico conducía a una dolencia infecciosa gastrointestinal, que después curso como apendicitis y posteriormente como peritonitis, sin que sea certera la literatura médica acerca de la evolución de esta última en cuando a su desarrollo en el tiempo, especialmente en infantes e corta edad, caso de la paciente. La queja paterna de no realización de ecografía y analítica de sangre en tales iniciales momentos, con los síntomas presentados, carece entonces de virtualidad, porque síntoma o rasgo alguno conducía a su práctica debido a la inespecificidad de los síntomas presentados por la menor; es decir, que la escasa probabilidad de este padecimiento decisión a los facultativos que prestaron el servicio en urgencias a no poder discriminar el mismo, sin que en su caso, de haberse practicado tales pruebas diagnósticas, se hubieran hallado en esos días signos de la dolencia, dado que aún no presentaba la paciente dolor en fosa iliaca derecha y caso de haberse realizado ecografía, el resultado hubiera sido igualmente la observación y atención de la evolución de la paciente. Es cierto según informan coincidentemente los peritos, que tales pruebas diagnósticas, radiografía, ecografía y análisis de sangre, son las protocolizadas para el supuesto, pero siempre que exista algún indicio del padecimiento, en otro caso, y dada la edad de la paciente, pueden resultar incluso inadecuadas o ciertamente cruentas, siendo así que es la observación detallada de la evolución de aquella la que determinará la necesidad o no de su realización; como se ha expresado, se indicó a los padres la necesidad de dicha vigilancia tras la segunda visita al Servicio de Urgencias, no acudiendo los mismos desde el día 26 hasta el día 31 de Agosto de 2007 de nuevo, de lo que se infiera que los síntomas de la pequeña, que resultaban inespecíficos para la detención de la peritonitis, eran los mismos que días antes, hasta que aquella manifiesta dolor en fosa iliaca derecha y es por ello llevada por estos de nuevo a urgencias, momento en el que ya se detecta a palpación aquel dolor, y se procede por ello a la realización entonces, de las correspondiente pruebas más específicas.

No se encuentra en todo ello mala praxis alguna pues el servicio prestado lo fue conforme la lex artis, el estado de la ciencia, la edad y situación concreta del paciente, las propias manifestaciones de los padres, y los síntomas presentados en cada momento por la niña, que fue debidamente atendida en cuanto fue diagnosticada la dolencia que le aquejaba y que determinó su inmediata intervención en el Hospital 12 de Octubre.

Posteriores complicaciones de aquella intervención o la necesidad médica de una segunda y tercera intervención quirúrgica de la pequeña para la extirpación o eliminación total de las masas que se generaron como consecuencia de la peritonitis, ello en evitación de que las mismas interesaran a otros órganos vitales, así como otras secuelas, son en su caso secuelas, o más bien, consecuencias previsibles, o posibles, de la propia dolencia y de la intervención quirúrgica, respecto de las cuales, advertidas éstas a los padres, en el correspondiente consentimiento informado para realizar tal intervención, nada han expresado los recurrentes más que son debidas al retraso diagnóstico y de tratamiento, pero sin tener en cuenta que en todo caso la dolencia se encontraba ya instaurada en la paciente, y se desconoce cual hubiera sido el resultado de una más pronta intervención, la que en todo caso, se mostraba como necesaria cuando fue detectada.

DÉCIMO.-De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 139.1 LJCA , han de imponerse las costas a la parte recurrente que ha visto desestimadas sus pretensiones.

VISTOS, siendo Ponente la Ilma. Sra. Doña MARÍA DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, quien expresa el parecer de la Sala.

Fallo

que debemos desestimar y desestimamos el recurso contencioso administrativo número 522/2012 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el Procurador de los Tribunales, Sr. Zabala Falcó, en nombre y representación de DON Humberto o Y DOÑA Patricia a, contrala Resolución de la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid de fecha 14 de Febrero de 2012 por delegación del Consejero de Sanidad por la que se desestima la correspondiente petición por defectuosa asistencia sanitaria en el Hospital Universitario de Getafe, Servicio de Urgencias, declarando que el acto administrativo recurrido es ajustado a derecho, el que se confirma en todos sus extremos; con condena en costas procesales causadas en la tramitación de este juicio a la parte recurrente

Notifíquese a las partes la presente resolución indicándoles que contra la misma no cabe interponer recurso de casación

Así, por esta nuestra sentencia de la que se llevará testimonio a las actuaciones, definitivamente lo pronunciamos, mandamos y firmamos

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dña. MARÍA DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, estando la Sala celebrando audiencia pública en el día 25-07-2014 de su fecha, de lo que, como Secretario, certifico