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Última revisión
08/11/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 572/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 589/2018 de 05 de Julio de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 05 de Julio de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: VAZQUEZ CASTELLANOS, MARIA DEL CAMINO
Nº de sentencia: 572/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100569
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:8134
Núm. Roj: STSJ M 8134:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR D./Dña. ALVARO ARMANDO GARCIA DE LA NOCEDA DE LAS ALAS PUMARIÑO
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)
PROCURADOR D./Dña. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
__________________________________
En la Villa de Madrid, a 5 de julio de 2021.
Ha sido parte demandada la
Antecedentes
'
Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. Mª. del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.
Fundamentos
Frente a la citada resolución se alza en esta instancia jurisdiccional solicitando la estimación del recurso y que se dicte sentencia por la que se condene a la administración al pago de una indemnización de 50.000 euros o, con carácter subsidiario, la procedente con arreglo a derecho, como medio de procurarle la indemnización correspondiente por los daños y perjuicios sufridos.
Dicha pretensión es sostenida en el escrito de conclusiones.
Expresa en su demanda que la reclamación en su día formulada ha sido desestimada expresamente mediante resolución de 21 de agosto de 2018 de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid en la cual si bien se reconoce el daño sufrido por el menor correspondiente a los 12 dias de ingreso hospitalario, también se afirma que el daño no es consecuencia de un erróneo diagnostico de la pediatra del centro de salud de DIRECCION000.
En su escrito de demanda circunscribe la cuestión a valorar:
Pone de manifiesto en su demanda así como en su escrito de conclusiones que, en su opinión, la administración demandada reconoce el daño efectico causado al menor consistente en los días de ingreso hospitalario (dos días en UCI y 10 dias en planta), asi como, implícitamente, el nexo causal, y cita el contenido del informe del Médico inspector que consta en el expediente administrativo (folios 337 y ss.) en el que se afirma que 'el paciente...no tuvo un diagnostico acertado en el consultorio médico...', si bien matiza que esto se afirma ex post, es decir, conociendo lo que ocurrió al dia siguiente en las urgencias DIRECCION002; al afirmar que con la revisión a posteriori de los hechos.'
Expresa en su demanda lo siguiente:
'a) Acerca de los síntomas de la Triada típica: La versión de la pediatra y la madre son contradictorias por cuanto la primera afirma que no recuerda que la madre le relatara los síntomas claros del DIRECCION001 en tanto la madre dice que sí.; lo cual supone negar la veracidad de la versión del paciente por el único motivo de que la pediatra no lo escribiera en el ordenador. No tiene sentido que la madre no relatar esos síntomas y sin embargo si los relatara al dia siguiente en el hospital.
La madre además, da datos claros de que manifestó estos síntomas pues explica cómo el niño se había orinado varias veces en la sala de espera y le pidió disculpas a la pediatra por no haberlo podido cambiar pues tenía todas las ropas empapadas. Afirma como el niño pedía a todas horas agua para beber y como comía 'como si no hubiera un mañana'.
Frente a lo afirmado por la madre la propia pediatra reconoce estar en dos consultas a la vez y como se le caducó la sesión del ordenador y tuvo que volver a escribir los síntomas por lo que resulta plausible y verosímil que al escribir esa segunda vez solo reflejara los síntomas que le habían parecido relevantes en su diagnostico de DIRECCION006. La propia pediatra reconoce que el servicio estaba colapsado pues estaba atendiendo a sus pacientes, los de sus compañeros y los del otro centro de salud. La pediatra, en fin, no niega que la madre le informara de esos síntomas sino que afirma que 'no me consta que me comentaran...'; esto es que no recuerda que se lo comentaran.
En estas circunstancias resulta altamente probable que dichos síntomas si fueran manifestados y que la pediatra no los considerara relevantes hasta el punto de volver a escribirlos en el ordenador. El propio informe técnico obrante a los folios 337 y ss lo reconoce en el punto 3 al afirmar: 'Es cierto que la medico de guardia de ese dia estaba saturada con los pacientes de varias consultas y dados los síntomas que anotó se centró en la patología más habitual y frecuente. No es posible conocer si hubo toda esa información que refiere la reclamante puesto que no hay nada anotado. Tampoco exploración general del niño.'
b) Acerca de si los síntomas del menor eran distintos el dia 17 y el dia 18.
En la resolución recurrida se afirma en el folio 8, ultimo párrafo: 'resulta acreditado que lo síntomas que presentaba el menor cuando fue atendido por el pèdiatra no eran los mismos que los padecidos al dia siguiente...'
Sin embargo tal afirmación entra en contradicción con el propio informe el informe emitido por la Inspección de la Consejería de sanidad en el que se afirma (folio 341) que 'según bibliografía consultada los síntomas en la población pediátrica suelen llevar varios días o semanas en los que los pacientes no se encuentran bien y por ello acuden a urgencias. Ka respiración es muy típica de Kussamaul y el aliento es cetonémico. Existe tendencia a la somnolencia ...La perfusión periférica esta enlentecida y hay frialdad por la acidosis...
Es obvio, por tanto, que esos síntomas ya debían estar presentes en el menor el dia anterior a ser atendido de urgencias en estado precomatoso.
c)Acerca del daño a indemnizar.
La resolución recurrida sí reconoce la realidad del daño en contra del informe del Inspector. La propia resolución afirma en el folio 7 in fine: 'una vez acreditada la realidad del daño, consistente en el ingreso hospitalario del menor...'; mientras que el informe de inspección parece razonar que no ha habido daño toda vez que la enfermedad (crónica) de la diabetes no ha dejado secuelas; identificando de forma errónea el concepto de daño indemnizable con el de secuelas.
Resulta incuestionable que el menor estuvo 12 días hospitalizado (dos de ellos en la UVI) y que ello podía y debía haber sido evitado si la pediatra hubiera hecho un simple test de orina (con un reactivo o tira); prueba que era totalmente pertinente al observar los síntomas que padecía el menor. Al daño de la hospitalización se debe sumar el daño moral padecido por la madre al ver cómo su hijo (que horas antes había sido atendido en su centro de salud) es ingresado de urgencias en la UCI en un situación próxima al coma diabético.'
'1. Según la bibliografía consultada es frecuente que en estos casos se tarden días o semanas en consultar a los médicos puesto que es población pediátrica y los síntomas suelen ser lentamente progresivos hasta que son percibidos por sus progenitores o cuidadores. 2. Actualmente y afortunadamente no hay secuela para valorar una responsabilidad patrimonial. 3.Tampoco hay nexo causal entre lesión y actuación médica.
En cuanto a los doce días de hospitalización que son el daño, según la demanda (página 7), no son valorados conforme a baremo. No obstante, parece excesivo 50.000 euros vistas la indemnizaciones por perjuicio personal básico y las restantes, para 12 de días de hospitalización.'
Por su parte, la codemandada SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES SUCURSAL EN ESPAÑA, SA, también se opuso a la estimación de la demanda por considerar que no se ha producido en el presente caso una defectuosa asistencia sanitaria.
En su escrito de contestación, en primer lugar, pone de manifiesto que la demanda no no se ha dirigido frente a SHAM.
En cuanto al fondo del asunto manifiesta su adhesión a las alegaciones fácticas vertidas por la Comunidad de Madrid en su contestación a la demanda, dándolas por reproducidas.
Considera que no se ha producido mala praxis en relación con el diagnóstico alcanzado por la pedíatra del centro de salud y cita el informe de la Comisión Jurídica Asesora que concluyó que debía desestimarse la reclamación de responsabilidad patrimonial al no haberse acreditado la existencia de mala praxis ni concurrir la antijuridicidad del daño (pag. 19 de su informe, folio 388).
En su escrito de conclusiones valora los informes técnicos que obran en el expediente administrativo y, especialmente, el informe de inspección sanitaria, así como los informes periciales aportados al presente proceso, a su instancia y a instancia de la parte actora, concluyendo que dichas pruebas no permiten estimar que estemos ante un supuesto error diagnóstico, y afirma que el diagnóstico del centro de atención primaria es distinto al diagnóstico del día en el que el niño ingresó en urgencias en el DIRECCION002, porque los datos clínicos que presentaba eran también distintos; y que, en todo caso, el daño que se reclamaba no tienen carácter de daño antijurídico, como expresamente se reconoce en la resolución expresa, habida cuenta de que si el diagnóstico exacto se hubiera realizado en el Centro de Salud DIRECCION003, el ingreso hospitalario en el DIRECCION002 (u otro Hospital) se habría tenido que realizar igualmente para tratar al menor.
'En el presente caso resulta acreditado que los síntomas que presentaba el menor cuando fue atendido por la pediatra, no eran los mismos que los padecidos al día siguiente, cuando fue asistido en el Servicio de Urgencias del DIRECCION002. En este sentido, en la historia clínica del niño, consta que se lo realizó una explotación general en la que el menor presentaba buen estado General (BEG), no presentaba signos de deshidratación (bien hidratado y perfundido) y ningún problema respiratorio (no triaje ni polipnea), como los que presentó al dia siguiente y que, como reconoce la interesada en su reclamación, hizo que tomara la decisión de llevarlo al Servicio de Urgencias del DIRECCION002.
Considera la reclamante, que la pediatra, con los síntomas que presentaba el niño más los que ellos habian referido (Poliuria, polidipsia y perdida de paso) debia haber diagnosticado la cetosis que habría evitado la acetoacidosis metabólica y la deshidratación. Afirmación que no compartimos porque, aunque se hubiese acreditado que habían referido la existencia de estos síntomas desde hace 3 semanas lo que no resulta probado en el expediente, los motivos de la consulta fueron que 'habla vomitado, que estaba muy decaído, que no hacía caca'. Patologías muy frecuentes en pediatría que no tienen por qué asociarse a una diabetes, corno pone de manifiesto el informe de la pediatra.
No se puede considerar que haya habido falta de pruebas por parte de dicha facultativo, porque los síntomas que presentaba el menor se ajustaban al diagnóstico efectuado, en el que debe tenerse en mienta que el paciente fue visto en un Centro de Atención Primaria sin que presentara en ese momento, problemas respiratorios, ni se observase ninguna patología de urgencia.
No se aprecian tampoco la existencia de pérdida de oportunidad porque la actuación médica no he privado al paciente de determinadas expectativas de curación, que son las mismas que tenía si se hubiese diagnosticado un día antes, corno asi pone de manifiesto en el informe de la Inspección Sanitaria.
Por todo ello, ha de concluirse que no concurren en este caso los requisitos preceptivos para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración, procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial, al no haberse acreditado la existencia de mala praxis ni concurrir la antijuridicidad del daño.'
El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Por eso, en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa debe tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso- administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.
Así, este Tribunal ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986, 22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997, 21 de septiembre de 1998), todo ello sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras).
En lo que se refiere a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: '...
En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria '... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente' ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).
En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).
En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.
A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.
En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.
La sentencia de 14 de octubre de 2002, por referencia a la de 22 de diciembre de 2001, señala que '
La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que '
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008, de 30 de septiembre, 22 de octubre, 24 de noviembre, y 18 y 23 de diciembre de 2009, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la lex artis, por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la lex artis corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004).
Aunque lo anterior parece dar la razón a quien reclama cuando afirma que corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
La razón de ello es que el objeto del proceso no es declarar la responsabilidad patrimonial por cualquier causa que surja o pueda surgir en el devenir del recurso contencioso administrativo, sino llegar al convencimiento de que el título que se alega ha resultado probado.
Centrándonos en el supuesto litigioso resulta de los términos expresados en la demanda, así como en el escrito de conclusiones los aspectos en los que la actora considera que se ha producido una actuación ajena a la buena praxis, aspectos que vienen referidos al error de diagnóstico en el que incurrió la pedíatra que atendió al menor de edad en el centro de salud en atención a los signos y síntomas que presentaba el menor y que le fueron comunicados en la consulta; considera la parte actora que de haberse alcanzado un correcto diagnóstico en dicha consulta en el centro de salud y se lo hubieran practicado al menor las pruebas pertinentes y precisas en atención a la sintomatología que presentaba y los los datos comunicados por los progenitores, hubieran podido evitar el ingreso hospitalario en uci acordado al día siguiente o, en su caso, hubieran podido determinar la necesidad de un periodo de ingreso hospitalario más corto.
En primer lugar, hemos de referirnos al informe pericial elaborado por el doctor don Felicisimo, perito en endocrinología, designado judicialmente a petición de la parte actora. En sus conclusiones expresa dicho perito lo siguiente:
'PRIMERA.- El diagnóstico no fue el adecuado en el ambulatorio, dado que 24 horas antes de la DIRECCION004 tenía que ser DIRECCION004 y por tanto tener glucemia, glucosuria y posiblemente haber iniciado, cetonemia, cetonuria y el olor peculiar de la cetosis, más o menos atenuados, pero lógicamente objetivos.
SEGUNDA.- El hecho de que se diagnosticara la DIRECCION004 24 horas después de la consulta en el Ambulatorio, en el Servicio de Urgencias del DIRECCION002, y su posterior tratamiento adecuado y beneficioso en la Unidad de Vigilancia Pediátrica y, posteriormente, en el servicio de Endocrinología Infantil, garantiza que el retraso de 24 horas en el diagnóstico no produjo ninguna secuela secundaria al retraso.
TERCERA.- Por otro lado el ingreso en la UVI Pediátrica y después en el servicio de Endocrinología Infantil del hospital eran necesarios aunque se hubiera hecho el diagnóstico de Diabetes 24 horas antes.'
Los datos que dicho informe pericial refleja que obran en la historia clínica respecto de la atención que le fue dispensada al niño en el centro de atención primaria de DIRECCION003 el 17 de junio de 2016, son los siguientes:
'Valorado por una Pediatra fue diagnosticado de DIRECCION005. No figurando en la historia del ordenador ningún dato sobre diabetes.
En el informe de la defensa se señala que los padres en esta consulta comentaron a la pediatra que el niño tenía poliuria, polidipsia, polifagia y que incluso había perdido peso y había vomitado en varias ocasiones.'
En relación con la consulta en el servicio de urgencias en el DIRECCION002 el día 18 de junio de 2016, el citado informe pericial recoge los siguientes datos que obran en la historia clínica del menor. Así, dice:
'Por empeoramiento el niño es llevado a Urgencias del DIRECCION002 (Especializado en Pediatría) al día siguiente.
En la exploración se objetivan: decaimiento, ojos hundidos, mucosas pastosas, respiración profunda y taquipnea ligera.
En la analítica se valoran: glucemia, cetonuria y glucosuria aumentadas.
Datos que llevan al diagnóstico de DIRECCION004.'
También realiza el doctor don Felicisimo en su informe las siguientes consideraciones:
'El diagnóstico de DIRECCION005 sin valorar la posibilidad de diabetes infantil, apareciendo un día después, DIRECCION004, (teniendo en cuenta las declaraciones de los padres, de que el niño orinaba frecuentemente, bebía con frecuencia, e incluso comía más, y pesaba menos aunque no se recogen en la historia del ordenador). (Pero si aparecen en la historia que le hacen antes de ingresar en la Unidad de Vigilancia Pediátrica del DIRECCION002) lógicamente indicaban hacer al menos una glucemia pues el niño tenía forzosamente que ser DIRECCION001, aunque también es verdad que gran número de diagnósticos se hacen después de la DIRECCION004 y son consecuencia de perfiles clínicos muy variados que dan lugar a confusiones diagnósticas.
La Diabetes INFANTIL más frecuente es la diabetes tipo l, donde por mecanismo autoinmune se autodestruyen las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas donde se produce la insulina y son siempre diabetes insulinodependientes.
En niños menores de 5 años con diabetes infantil está señalado en la literatura médica, que es frecuente hacer el diagnóstico cuando aparece la DIRECCION004, pero es evidente que en todos los casos 24 horas antes el paciente tiene que ser DIRECCION004.
La CETOACIDOSIS es accidente agudo relativamente frecuente en el momento del diagnóstico y como complicación durante el tratamiento y se debe al déficit de insulina y al exceso de hormonas contrareguladoras. Se caracteriza por hiperglucemia, cetonemia, cetonuria y glucosuria, pH en sangre de < 7,2 y bicarbonato en el plasma < 5meq/1. y la hemoglobina glicosilada <7% de gran utilidad en el seguimiento.
Se acompaña clínicamente de deshidratación, debilidad, aliento cetónico (olor a frutas), hiperventilación, dolor abdominal y puede llegar hasta el coma o la muerte.
Es considerada una emergencia médica y requiere asistencia en un servicio de cuidados intensivos, donde el tratamiento se basa en la administración de líquidos, electrolitos e insulina. El uso de bicarbonato, se recomienda si tiene un pH <7,0. Para evitar al máximo el edema cerebral, principal complicación grave, se recomienda una restitución no brusca de los déficit de líquido, electrolitos, así como una corrección más lenta de la glucemia.'
Dicho perito contestó a las preguntas aclaratorias que fueron interesadas por las partes habiendo tenido las partes la oportunidad de valorar dicho informe, así como las aclaraciones, en el escrito de conclusiones.
En su informe doña Ana realiza una cita expresa de los documentos que ha tenido en cuenta para su elaboración y, así, la historia clínica de centro de Atención Primaria y del DIRECCION002, el Informe de urgencias, el informe de cuidados intensivos pediátricos, y el Informe de Servicio de Endocrinología pediátrica.
Asimismo, expresa que ha tenido en consideración el contenido de la reclamación formulada por la actora, el informe técnico de responsabilidad patrimonial de la doctora María Teresa, y el escrito de la doctora Alicia informando de los hechos acaecidos el día 17 de junio de 2016.
La doctora doña Ana concluye en su informe que el diagnóstico de la consulta inicial fue incorrecto y supuso un día de retraso en el diagnóstico definitivo. Sin embargo, también considera que no hay evidencia de que se hubiera producido un daño atribuible a dicho retraso y que el diagnóstico, tratamiento, evolución y potenciales complicaciones a largo plazo, no se modifican por este hecho.
Dicha conclusión final está precedida de otras previas conclusiones previas que son del siguiente tenor:
'Se trata de un menor de 2 años y 9 meses de edad que consulta inicialmente en el centro de salud por síntomas inespecíficos y compatibles con proceso leve habitual para un niño de su edad y se diagnostica incorrectamente de DIRECCION005.
En la consulta a urgencias del DIRECCION002 al día siguiente, hay datos clínicos diferentes a los de la primera asistencia médica, con cuadro compatible con DIRECCION004. Confirmándose el diagnóstico e indicación de ingreso hospitalario.
Se da de alta desde la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos sin evidencia de complicaciones, secuelas ni lesiones de la fase aguda.'
4.- Tras la fase recuperación de la DIRECCION004 en el DIRECCION001 de su enfermedad, el tratamiento, seguimiento y secuelas a largo plazo, no se modifica por el hecho de la demora diagnóstica de un día.'
En relación con los datos obrantes en la historia clínica del menor correspondientes al día 17 de junio, en el Centro de Salud de DIRECCION003, el informe pericial al que estamos refiriéndonos, recoge los siguientes datos:
'El menor Belarmino de 2 años y 9 meses de edad, fue llevado al centro de Salud de DIRECCION003 por su madre, refiriendo decaimiento, dos vómitos y leve rinorrea. La exploración clínica fue normal excepto por signos de orofaringe con exudado abundante.
Se realiza detección rápida para Streptococo, que resultó negativa.
Se da de alta con el diagnóstico de DIRECCION005- DIRECCION006'.
Sin embargo, en relación con los datos que obran en la historia clínica del menor correspondiente al DIRECCION002 del día 18 de junio, cuando acudió a urgencias sobre las 13:40 horas, dicha perito destaca que en la historia clínica se hizo constar, como anamnesis lo siguiente:
'Cuadro de 24 horas de evolución de vómitos en dos ocasiones sin fiebre ni diarrea. Abundante ingesta hídrica y diuresis mayor de lo habitual. Pérdida de peso de 400 gr desde ayer. Le notan la respiración más acelerada durante las últimas 24 horas'.
En cuanto a la exploración física del menor se hizo constar que la historia clínica en la indicada fecha lo siguiente: 'Decaimiento, ojos hundidos, mucosas pastosas, respiración profunda y taquipnea leve'.
En dicho centro hospitalario en el que se reflejó una anamnesis muy diferente del menor a la realizada en el centro de salud, fueron realizadas al menor pruebas complementarias tales como glucemia elevada, cetonuria y glucosuria, que determinan el diagnóstico de DIRECCION004, por lo que se indica su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).
En el apartado correspondiente al 'ANÁLISIS DE LA PRÁCTICA MÉDICA' la doctora Ana concluye en su informe en los siguientes términos:
'
También explica dicha perito en el apartado que estamos analizando de su informe lo siguiente:
- el motivo de consulta en el centro de salud de DIRECCION003 el día 17 de junio fue por 2 vómitos de reciente comienzo, discreto decaimiento, afebril y rinorrea leve.
- Se recogen en la historia clínica los datos de la exploración física del menor correspondiente al citado día 17 de junio en los que no se describe ningún dato sugestivo de una situación clínica de gravedad. De conformidad con los síntomas y signos observados se realiza un test rápido para detección de estreptococo, que resulta negativo y se diagnostica de DIRECCION005.
- En la exploración del menor realizada por la pediatra describe que el menor presenta 'buen estado general, bien hidratado y perfundido, sín signos de dificultad respiratoria'
- No se recogen en la anamnesis realizada el citado día diecisiete datos referentes a síntomas como la poliuria, upolifagia o pérdida de peso.
- La pediatra se encuentra en esa consulta del día 17 de junio ante un paciente sano, sin antecedentes patológicos de interés, con buen estado general y clínica inespecífica.
Considera la doctora Ana que es discutible el diagnóstico de probable DIRECCION005 sin fiebre (que tampoco presentaba el menor al día siguiente cuando acudió al centro hospitalario) en esa primera consulta habida cuenta de que las manifestaciones clínicas de la DIRECCION005 incluyen fiebre de cualquier grado de comienzo brusco, dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar, síntomas generales: dolor de cabeza, mialgias, náuseas, vómitos y dolor abdominal, y , además, en la exploración clínica también pueden aparecer otros hallazgos.
Pero también expresa dicha doctora que:
- la decisión más importante ante una DIRECCION005 es conocer si está causada por un Streptococo Beta hemolítico o es debida a otros microorganismos, los virus más frecuentemente, lo cual fue lo que realizó la pediatra, Dra. Alicia.
- con los datos que figuran en la historia clínica la valoración clínica podría ser compatible con un cuadro vírico de vías respiratorias altas, por lo que no estaría indicada la realización de ninguna prueba diagnóstica ni estudios complementarios. El tratamiento adecuado hubiera sido únicamente sintomático, así como la recomendación de seguimiento del cuadro.
Sin embargo, respecto de los síntomas que presentaba el menor cuando al día siguiente fue llevado al Servicio de Urgencias del DIRECCION002, la doctora Ana pone de manifiesto que el menor acudió por empeoramiento de la clínica. Así, destaca en su informe que tanto en la descripción de la anamnesis de la consulta en urgencias como en la descripción de la enfermedad en el ingreso en UCIP, se deja constancia de datos clínicos que presentaba el menor que no estaban presentes en la consulta del día anterior en el entro de salud, tales como la pérdida de peso y la respiración acelerada desde las horas previas al ingreso, dato que queda reflejado en la exploración clínica que obra en la historia clínica del paciente cuando se dice:
Asimismo, hace constar el informe pericial al que nos estamos refiriendo que en la historia clínica se hizo constar que el menor fue llevado a urgencias por decaimiento de 3 dias de evolución y 2 días de vómitos, junto con dificultad respiratoria y que en las horas previas al ingreso había acudido a su pediatra 20 horas antes quien le había diagnosticado DIRECCION005, afebril en todo momento, sin otra sintomatologla asociada. En dicho monento también consta que los padres del menor refirieron poliuria, polidipsia y polifagia desde hace 3 semanas, síntomas que no consta que hubieran referido el día anterior. Además, la exploración clínica del menor (a diferencia del resultado de la exploración de día anterior) refiere que el menor impresionaba a su llegada a urgencias de
Siguiendo con el análisis del citado informe, cuando el menor llega a urgencias se encontraba afebril, como se encontraba el día anterior a su llegada al centro de atención primaria.
Por otra parte, también pone de relieve dicho informe que la forma de presentación de la enfermedad en el presente caso se encuadra dentro de las manifestaciones clínicas al inicio de la enfermedad de un DIRECCION001, y que en la consulta del centro de salud el menor presentaba un cuadro inespecífico sin datos en la anamnesis ni en la exploración que denotasen gravedad ni sospecha de DIRECCION001.
La doctora Ana considera que la pediatra del centro de salud emitió un juicio clínico de posible DIRECCION005, que resultó incorrecto, si bien, en atención a los datos reflejados en la historia clínica, la pedíatra no disponía de datos de sospecha de DIRECCION001, datos que, sin embargo, se presentan y describen de forma muy evidente en la consulta en urgencias del día siguiente y que determinaron el ingreso hospitalario del menor, ingresó que debe realizarse en UCIP si hay descompensación metabólica importante ( DIRECCION004), como ocurrió en el presente caso.
La doctora Ana también realiza en su informe un juicio de presunción en relación con lo que hubiera podido acontecer en el caso de que el diagnóstico de DIRECCION001 se hubiera realizado en la consulta en el centro de salud (20 horas antes del ingreso en UCIP), considerando que ello no hubiera alterado la realidad del ingreso hospitalario, así como, muy probablemente, el ingreso en UCIP. Considera que únicamente hubiera podido variar la intensidad de la descompensación metabólica presente en el momento de la confirmación diagnóstica, esto es, si el menor hubiera tenido o no una DIRECCION004 más o menos severa.
En cuanto al tiempo durante el cual el menor permaneció ingresado en el hospital, también aprecia el informe de la Dr.ª Ana que dicho tiempo no hubiera variado significativamente en el caso de que el juicio diagnóstico acertado se hubiera realizado en la consulta en el centro de atención primaria, y destaca que durante su ingreso en UCIP, el niño no precisó de técnicas de soporte vital especiales, tan sólo una hora de oxigenoterapia en cánula nasal (gafas nasales), así como controles de glucemia y administración de insulina y suero intravenoso, y, por tanto, a excepción de la administración de oxígeno en gafas nasales (una hora), el resto del tratamiento hubiese sido similar.
'El paciente D. Belarmino no tuvo un diagnóstico acertado en el consultorio médico con la revisión a posteriori de los hechos. Esto no es lo adecuado para valorar una actuación médica.
Según lo anotado por la médico de guardia no constan los síntomas referidos por los familiares y que sugieren diabetes tipo I: Poliuria, polidipsia y polifagia.
Es cierto que la médico de guardia de ese día estaba saturada con los pacientes de varias consultas y dado los síntomas que anotó se centró en la patología más habitual y frecuente. No es posible conocer si hubo toda esa información que refiere la reclamante puesto que no hay nada anotado. Tampoco exploración general del niño.
Según la bibliografía consultada es frecuente que en estos casos se tarden días o semanas en consultar a los médicos puesto que es población pediátrica y los síntomas suelen ser lentamente progresivos hasta que son percibidos por sus progenitores o cuidadores.
Actualmente y afortunadamente no hay ninguna secuela para valorar una reclamación patrimonial. Según la normativa que regula la reclamación patrimonial de las administraciones públicas se requiere la existencia de un daño que revista los caracteres de efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas. Además debe existir un nexo causal entre lesión y actuación médica que no se puede establecer en este caso.'
El quinto de los apartados de dicho informe técnico, titulado '
'Según revisión realizada de historia clínica de Atención Primaria de ese día 17-6-16 no consta ninguno de los síntomas referidos por la reclamante en lo que anotó la médico de atención primaria, el diagnóstico que anota es de DIRECCION005- DIRECCION006. Se centra en el estudio de la faringe y oído así como dermatitis del pañal. Según el informe que la Dra Alicia redacta el 30 de enero de 2017 no le consta que le comentaran que el niño estaba bebiendo más de lo normal ni de que orinara con más frecuencia ni que tampoco presentara esta sintomatología desde hace 3 semanas como consta en el informe de UCI. Tanto el estreñimiento, los vómitos o la candidiasis del pañal son patologías muy frecuentes en pediatría y no tienen porqué deberse a una diabetes. Pasados unos días, acudió a mi consulta a preguntar una mujer que se identificó como una amiga de la familia y me comentó lo sucedido y me dijo que la madre del niño vendría a hablar conmigo. Me quedé muy preocupada y aunque no llamé directamente a la familia seguí la evolución del niño en los informes del hospital según progama Horus. Lamento mucho lo sucedido pero no me consta que me comentaran todas esas cosas y desde luego no desde hacía 3 semanas. Si llevaba tanto tiempo con esos síntomas no entiendo como le llevaron a valorar por su pediatra habitual. También refiere que estaba viendo niños en dos consultas, los míos, los de los compañeros y los del centro de Salud DIRECCION000. Cuando le hice la prueba del estreptococo efectivamente se borró lo que había escrito, porque caduca la sesión y por eso volví de nuevo a preguntar a los padres todo los me habían dicho.
Según refiere la reclamante y así le indicaron los médicos de la UCI '
Según informe de UVI de DIRECCION002, se anota que acude a urgencias por decaimiento de 3 días de evolución, 2 vómitos en 12 horas y dificultad respiratoria de 4 horas de evolución. Los padres refieren haber acudido al pediatra 20 horas antes y le había diagnosticado de DIRECCION005. Poliuria, polidipsia (se despertaba por la noche) y polifagia desde hace 3 semanas. A su llegada a urgencias regular estado general, palidez cutánea, mucosas secas, polipneico (respiración Kussmaul). Abdomen normal. Pulsos normales. Relleno capilar <2 segundos. NO aspecto séptico. Dormido. Se realiza test glucosa en sangre y orina que sale alto (++++) y cetonuria (+++). Se administra SSF a 20 ml/kg y ante pH 7,04 en gasometría se decide ingreso en UVI. Durante su traslado presenta desaturación de 02 por lo que se colocan gafas nasales y se suspenden a la hora ante mejoría del patrón respiratorio. Posteriomente se mantiene bien por lo que ya no vuelve a precisar 02. Analítica en urgencias Glucosa sangre 629 mg/d1, behidroxibutirato: 3,6 mg/dl. Se mantiene en UCI hasta el 20-6-16 cuando se le da el alta con exploración completa por aparatos por DIRECCION001, DIRECCION004 y candidiasis genital. Posteriormente en planta se le mantiene el tratamiento y va mejorando, con insulina, aporte de K y de Fósforo. Se realiza educación diabetológica y no presenta incidencias. Recibe tto con Daktarin tópico en región genital durante 7 días con resolución completa de las lesiones. Alta el 29-6-2016 del Hospital.
Posteriormente sigue revisiones en consulta de Endocrino del citado Hospital con buena evolución.
Según bibliografía consultada los síntomas en población pediátrica suelen llevar varios días o semanas en los que los pacientes no se encuentran bien y por ello acuden a urgencias. La respiración es muy típica de Kussmaul y el aliento es cetonémico. Existe tendencia a la somnolencia pero con respuesta normal en la escala de Glasgow. La perfusión periférica está enlentecida y hay frialdad por la acidosis. El coma cetoacidótico es una entidad rara, la anamnesis revela que el niño llevaba semanas con la sintomatología típica por lo que la enfermedad evoluciona hasta el coma. Cada vez la identificación de la tríada tipica: poliuria, polifagia y polidipsia, es más precoz y hay menos casos, la mayoría quedan en DIRECCION004 sin coma.
El tratamiento está relatado en la bibliografía aportada así como la conducta terapéutica a seguir desde el diagnóstico de la enfermedad. En este caso la identificación y el tratamiento de la enfermedad se realizó precozmente y de forma adecuada cuando llegaron a urgencias. El diagnóstico fue de DIRECCION004 grave Ph <7,1, signos de deshidratación intensa que se corrigió, alteraciones electrolíticas graves, trastornos respiratorios o cardíacos y afectación intensa del estado de conciencia. Todo se resolvió adecuadamente sin secuelas ni complicaciones. El paciente sigue revisiones en consulta de endocrinología del DIRECCION002.'
Dicha conclusión se asienta en las siguientes consideraciones.
En primer lugar, como se pone de manifiesto en todos los informes y cómo se pone también de manifiesto por las partes en conflicto, no se cuestiona que el diagnóstico del centro de salud del día 17 de junio de 2016 no fue correcto, esto es, no fue correcto el juicio clínico de posible DIRECCION005 emitido por la pediatra del Centro de Salud DIRECCION003.
Sin embargo, en atención al contenido de las pruebas practicadas y contenido ha reflejado en historia clínica de dicho centro de salud así como del hospital en el que fue ingresado el menor, no podemos llegar a la conclusión de que dicho diagnóstico no estuviera amparado en la sintomatología comunicada por los padres del menor y recogida en la historia clínica, así como en los datos observados por la pedíatra en la exploración clínica que realizó del menor en la indicada fecha. El diagnóstico de posible DIRECCION005 era compatible con los síntomas que presentaba el menor, consistentes en decaimiento, dos vómitos y leve rinorrea, habiéndose descartado Streptococo, síntomas que se califican como inespecíficos.
Efectivamente, si los síntomas que se hubieran reflejado en la historia clínica el citado día 17 hubieran sido los mismos síntomas que los referidos por los padres al día siguiente, sin duda estaríamos afirmando una conclusión diferente habida cuenta de que en los informes periciales y en el informe técnico de inspección sanitaria se pone de relieve que en atención a los síntomas que se hicieron constar el historia clínica no cabía plantearse en aquel momento, esto es, el día 17 de junio, otra hipótesis diagnóstica. Así lo afirma también el informe pericial del perito designado por insaculación quien expresa en su informe que ha atendido a las manifestaciones de los padres para su afirmar que el diagnóstico de DIRECCION005 sin valorar la posibilidad de diabetes infantil, no fue correcto.
En la historia clínica del centro de salud no aparecen reflejados otros datos que los que se han hecho constar en los citados informes periciales y técnicos, esto es, no aparecen otros datos que hubieran podido orientar el diagnóstico en un sentido diferente, en concreto, en el mismo sentido en el que se concluyó al día siguiente en el DIRECCION002, fecha en la cual los citados informes periciales e informe técnico de inspección sanitaria ponen de relieve que la clínica que presentaba el menor era bien diferente. A así, se expresó que
La inspección sanitaria pone de manifiesto que en la historia clínica de Atención Primaria del día 17 de junio no figuran anotados ninguno de los síntomas que la ahora actora manifiesta que comunicó a la pedíatra del centro de atención primaria, lo cual puede explicar que su juicio diagnóstico se centrara en el estudio de la faringe y oído así como dermatitis del pañal.
También se pone de relieve en el informe pericial aportado por la aseguradora, así como en el informe pericial elaborado por el perito designado judicialmente, el contenido de la historia clínica del paciente, y en todos los informes se concluye que en atención a la sintomatología anotada en la historia clínica y al resultado de la exploración clínica, también anotada en la historia clínica, que se califica como inespecífica, la orientación del diagnóstico hacia una patología diferente de la DIRECCION005, no resultaba clara ni tampoco que exigiera la realización de pruebas diagnósticas diferentes a las pruebas practicadas. Según expresa el informe pericial aportado por la aseguradora la decisión más importante ante una DIRECCION005 es conocer si está causada por un Streptococo Beta hemolítico o es debida a otros microorganismos, lo cual fue lo que se realizó en la consulta de pediatra.
Que el juicio clínico de posible DIRECCION005 era una posibilidad diagnóstica en atención a los síntomas recogidos por la pediatra en la historia clínica del Centro de Salud DIRECCION003 ha sido reconocido por el perito designado judicialmente.
Cabría plantear que las anotaciones de la historia clínica realizadas por la pedíatra del centro de atención primaria no fueran correctas sobre la base de que no hubiera reflejado adecuadamente la sintomatología del menor comunicada por las padres o bien que no hubiera reflejado correctamente el resultado de la exploración clínica del menor por ella realizada.
Dicho planteamiento es el que se propone en la demanda habida cuenta de que se afirma que los síntomas que presentaba el menor fueron comunicados a la pedíatra del centro de salud y eran sustancialmente coincidentes con los síntomas que un día después fueron comunicados en el servicio de urgencias del DIRECCION002.
Sin embargo, las anotaciones que obran en la historia clínica del centro de salud han sido los que se recogen en todos los informes técnicos, esto es, decaimiento, dos vómitos y leve rinorrea. Además, también consta que la pedíatra realizó una exploración clínica del menor que arrojó resultados de normalidad a excepción de signos de orofaringe con exudado abundante, lo que determinó la sospecha diagnóstica y la realización de la prueba de detección rápida para Streptococo, prueba que es la que resultaba en dicho momento indicada y que resultó negativa.
No se ha aportado a las actuaciones dato alguno que permita sospechar que la pedíatra que atendió al menor en el centro de salud no hubiera actuado con fidelidad en el ejercicio de sus funciones como pedíatra y que no hubiera anotado correctamente tales signos y síntomas en la historia clínica del menor; o bien que lo hubiera realizado parcialmente o desviadamente. Constituye la historia clínica un documento preconstituido que no se configura tendencialmente para el proceso sino para que serva de soporte al médico así como al propio paciente y fundamentalmente con una finalidad médica.
Si atendemos a los signos y síntomas anotados en historia clínica del paciente el día 17 de junio, en atención a las conclusiones formuladas por los peritos, así como a las formuladas por la inspección sanitaria, no podemos concluir que el diagnóstico emitido en dicha fecha por la pedíatra lo hubiera sido al margen de las reglas de la buena práctica médica, o sin observar dichas reglas. No consta en las anotaciones de la historia clínica que los padres hubieran informado de que el niño estuviera bebiendo más de lo normal, que orinara con más frecuencia o que presentara esta sintomatología desde hace 3 semanas, a diferencia de lo que si se hizo constar en el informe de ingreso hospitalario y de ingreso en UCI.
Es evidente, se nos informa, que los síntomas que presentaba el menor el día de su ingreso hospitalario orientaron inmediatamente el diagnóstico, así como la realización de las pruebas para su confirmación, y permitieron alcanzar un diagnóstico correcto. Sin embargo, también se nos informa que dichos síntomas no se constata que estuvieran presentes en la exploración del menor realizada el día 17 de junio, ni tampoco que fueran comunicados a la pediatra por los padres del menor. En este sentido hemos de reiterar que según se nos pone de manifiesto en los informes técnicos de los que disponemos, la sintomatología que presentaba el menor el día 18 de junio, sintomatología expresada en la historia clínica, era claramente sugestiva, por las manifestaciones clínicas, de un DIRECCION001 con DIRECCION004, con datos y manifestaciones clínicas de gravedad que, sin embargo, no estaban presentes el día anterior.
Finalmente, analizando la cuestión relativa a la antijuridicidad del daño también hemos de concluir que en los informes periciales aportados, así como las aclaraciones a los mismos, se valora que el ingreso hospitalario del menor hubiera sido necesario en todo caso, incluso el ingreso en la UCI, y que no hubiera variado significativamente el periodo temporal de ingreso hospitalario aun cuando se hubiera alcanzado un correcto diagnóstico el día 17 de junio, no habiéndose derivado, por tanto, daño alguno para el menor como consecuencia del retraso diagnóstico. El informe de alta hospitalaria refleja que el estado general del niño es bueno, sin haberse detectado complicación ni secuelas derivadas de su DIRECCION001.
Procede, en consecuencia, la desestimación de la demanda.
Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,
Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;
Fallo
Que debemos desestimar el recurso contencioso administrativo número
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0589-18 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.