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08/11/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 578/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 704/2019 de 07 de Julio de 2021
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Tiempo de lectura: 45 min
Orden: Administrativo
Fecha: 07 de Julio de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: VAZQUEZ CASTELLANOS, MARIA DEL CAMINO
Nº de sentencia: 578/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100567
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:8118
Núm. Roj: STSJ M 8118:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR D./Dña. ANA MARIA ARAUZ DE ROBLES VILLALON
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
IDCSALUD VALDEMORO, S.A
PROCURADOR D./Dña. MARIA DE LA PALOMA ORTIZ-CAÑAVATE LEVENFELD
__________________________________
En la Villa de Madrid, a 7 de julio de 21021.
Ha sido parte demandada la
Antecedentes
Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. Mª. del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.
Fundamentos
Expresa en su demanda la concreta cuantificación de los daños reclamados así como los criterios de valoración de los daños que no solamente circunscribe al aspecto físico y al perjuicio que se le ocasionó como consecuencia de las reiteradas intervenciones quirúrgicas a las que fue sometido, sino que también refiere al aspecto moral y de pérdida de calidad de vida. Invocando el principio jurisprudencial de consecución de la plena indemnidad reclama ser indemnizado en la cantidad de 71.919,81 euros, y afirma que ha tomado como criterio orientador el del Baremo aprobado a efectos de las coberturas de accidentes de seguridad vial, aplicado reiteradamente por la jurisprudencia.
Los hechos que pone de manifiesto ?don Adoracion en su demanda son los siguientes:
El día 21 de noviembre de 2017 acudió a consulta de Cirugía general y Digestivo del Hospital Infanta Elena de Valdemoro, derivado por el MAP por lesión compatible con quiste sebáceo en muslo derecho.
El día 4 de diciembre de 2017 tuvo lugar la primera operación según consta en el informe obrante al folio 172 del expediente administrativo. Sin embargo en esa primera intervención no se realizó ninguna biopsia del tejido extraído en la operación, pese a que en el consentimiento que firmó se recogía expresamente que se realizaría un examen histológico para alcanzar un diagnóstico exacto de la lesión.
Como consecuencia de la operación estuvo 10 días de baja tal y como acredita documentalmente.
Posteriormente, el 19 de abril de 2018 acudió de nuevo a consulta ya que tenía un bulto en evolución, cada vez más grande y negro, en la misma localización que se le había practicado la primera cirugía.
Nuevamente fue intervenido quirúrgicamente y se diagnostica de quiste sebaceo sin realizar biopsia.
El día 23 de abril de 2018 es intervenido por segunda vez y tampoco se hace estudio de anatomía patológica, al considerar el Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo en su informe de 14 de enero de 2019, que se trataba de una lesión de bajo riesgo por lo que no era necesario un estudio anatomo-patológico, sólo se intenta solucionar utilizando distinto material de sutura.
El 14 de septiembre de 2018 acudió nuevamente al hospital ante en el empeoramiento de la herida, siendo derivado a Dermatología, e intervenido el 2 de octubre de 2018 por tercera vez para extirpar lesión quística en el muslo derecho. En esta ocasión fue intervenido por el Servicio de Dermatología y se realiza por primera vez el estudio anatomo-patológico que indica la presencia de dermatofibroma celular y aconseja ampliar márgenes quirúrgicos, según se acredita con informe de fecha 22 de octubre de 2018.
Como consecuencia de esta cuarta intervención estuvo de baja desde el 26 de noviembre de 2018 hasta el 18 de marzo de 2019, tal y como acredita.
En la fecha actual continua con dolores tal y como acredita a través de la copia contiene el informe de 3 de octubre de 2019, que acredita la persistencia de las molestias y no puede correr, lo cual le ocasiona un evidente perjuicio habida cuenta de que con anterioridad a dichos hechos hacía mucho deporte; que en la actualidad si esta mucho tiempo de pie se le carga la pierna, y tiene pinchazos y dolores.
Considera que la propia administración demandada reconoce en el informe de la inspección sanitaria que existe una duda razonable sobre el tratamiento que se debía de haber seguido.
En su escrito de conclusiones mantiene íntegramente su pretensión bajo la consideración de que sufrió un daño ilegítimo derivado de un mal funcionamiento del servicio, tal y como la administración demandada reconoce en el informe de la inspección sanitaria. Considera que la prueba practicada permite concluir que ha sufrido un evidente perjuicio como consecuencia de verse sometido a una lesión ilegitima consecuencia de una serie de intervenciones quirúrgicas, por no realizar desde un primer momento un estudio anatomo-patológico del material resecado.
En concreto, en la parte del informe de inspección sanitaria que se destaca en dicho escrito de contestación es del siguiente tenor:
En cuanto a la indemnización solicitada por el actor, pone de manifiesto su escrito de contestación la diferencia de su cuantificación en via administrativa (35.000 euros en el escrito de 25 de enero de 2019) y la ahora pedida.
IDCSALUD VALDEMORO, S.A., también se opone al estimación del recurso cuya desestimación solicita. Expresa que en ningún caso la ausencia del estudio histológico tiene las consecuencias que el actor relata en la demanda, señalándose que se trataba de un quiste sebáceo. Así lo refiere expresamente el informe de la intervención y el informe del Infanta Elena.
En su escrito de conclusiones reitera que no se puede concluir mala praxis ni del historial médico de atenciones y asistencias, ni de los informes de los Jefes de Servicios y equipos médicos, ni del informe de la inspección sanitaria, ni de los informes periciales. También reitera que ni existe mala praxis, ni existe relación de causalidad suficiente y probada entre la eliminación del quiste sebáceo, la presencia del dermatofibroma y las posteriores intervenciones médicas. Tampoco se acredita, estima, que el dermatofibroma fuere anterior a la exéresis del quiste sebáceo. Ni en los documentos de la primera intervención para su eliminación, ni los de la segunda intervención para la eliminación del punto de sutura (granuloma de cuerpo extraño), contienen ninguna alerta o advertencia sobre ello.
El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Por eso, en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa debe tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso- administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.
Así, este Tribunal ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986, 22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997, 21 de septiembre de 1998), todo ello sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras).
En lo que se refiere a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: '...como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar', debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido '(cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc''.
En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria '... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente' ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).
En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).
En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.
A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.
En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.
La sentencia de 14 de octubre de 2002, por referencia a la de 22 de diciembre de 2001, señala que 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.
La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que 'Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, más en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles', señalando la STS de 25 de febrero de 2009 que 'Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable', o que '...ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar' ( STS de 24 de mayo de 2011). La STS de 24 de mayo de 2011 recuerda, con cita de las Sentencias de 25 de febrero de 2009, 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, que 'En otros términos, que la Constitución determine que 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos', lo que es reiterado en la Ley 30/1992, RJAP y PAC, con la indicación que 'En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas', no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar'.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008, de 30 de septiembre, 22 de octubre, 24 de noviembre, y 18 y 23 de diciembre de 2009, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la lex artis, por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la lex artis corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004).
Aunque lo anterior parece dar la razón a quien reclama cuando afirma que corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
La razón de ello es que el objeto del proceso no es declarar la responsabilidad patrimonial por cualquier causa que surja o pueda surgir en el devenir del recurso contencioso administrativo, sino llegar al convencimiento de que el título que se alega ha resultado probado.
Centrándonos en el supuesto litigioso resulta de los términos expresados en la demanda, así como en el escrito de conclusiones los aspectos en los que la parte actora considera que se ha producido una actuación ajena a la buena praxis, aspectos que vienen referidos a los daños y perjuicios que se le han ocasionado como consecuencia de haberse visto sometida a varias intervenciones quirúrgicas que podrían haberse evitado si se hubiera realizado en la primera de ellas la correspondiente anatomía patológica del quiste que le fue extraído. Sin embargo, al no haberse actuado así, se ha visto sometido a intervenciones quirúrgicas realizadas con posterioridad a la primera de ellas, que le han originado daños y perjuicios consistentes no solamente en una cicatriz más importante en la zona quirúrgica sino también problemas de movilidad, fatiga y cansancio.
En su reclamación don Adoracion expresaba que había sido sometido a tres intervenciones quirúrgicas innecesarias para exéresis de lesiones dérmicas, y que estaba pendiente una cuarta, y relataba los dolores y molestias que dichas intervenciones quirúrgicas le habían generado, el daño estético, la imposibilidad de realizar una vida socio-laboral normal durante la convalecencia, y el miedo e inseguridad ante cada intervención quirúrgica.
El informe de la inspección sanitaria aparece fechado el día 29 de julio de 2019.
En relación con los hechos relevantes en el presente caso el informe destaca lo siguiente:
'Ante la aparición de una lesión en cara interna de muslo derecho compatible con quiste sebáceo, el MAP deriva a D. Adoracion al Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
En la primera consulta efectuada en este Servicio el 21 de noviembre de 2017, se confirma la existencia de esta lesión y se propone su extirpación al interesado, explicándole los pro y contra de operar, explicando los posibles efectos de la intervención. El paciente comprende y firma el consentimiento informado, por lo que se le incluye en lista de espera quirúrgica para cirugía menor ambulatoria.
El día 4 de diciembre de 2017 se realiza la extirpación de la lesión de aproximadamente un centímetro, con diagnóstico de quiste sebáceo (sin confirmación de anatomía patológica).
El Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo en el informe aportado el 14 de enero de 2019 indica que ante el bajo riesgo de la lesión se decide no hacer biopsia.
Trascurridos 4 meses, el 19 de abril de 2018, el paciente acude nuevamente a consultas externas de este Servicio donde se objetiva una lesión compatible con lesión quística cutánea vs granuloma por cuerpo extraño, por lo que se decide nueva intervención para extirparlo.
El día 23 de abril de 2018 se realiza la segunda intervención quirúrgica extirpándose una lesión que se diagnostica de granuloma postquirúrgico (sin estudio de anatomía patológica).
De nuevo el Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo en su informe de fecha 14 de enero de 2019 indica que se trata de una lesión de bajo riesgo por lo que no se considera necesario un estudio anatomo-patológico, sólo se intenta solucionar utilizando distinto material de sutura.
Nuevamente aparece una lesión en el mismo lugar, en esta ocasión de unos 5 centímetros, por lo que el MAP decide en esta ocasión remitir al paciente al servicio de Dermatología.
Se valora en este Servicio el día 14 de septiembre de 2018 indicando a D. Adoracion la necesidad de extirpar la lesión y analizarla para tener un diagnóstico. El paciente entiende y firma el consentimiento informado.
El día 2 de octubre de 2018 se extirpa la citada lesión y se realiza un estudio anatomo-patológico que indica la presencia de dermatofibroma celular con margen profundo a 0.8 cm y aconseja ampliar márgenes quirúrgicos. Ante esta situación se deriva a Cirugía Plástica, donde es valorado el día 8 de noviembre de 2018.
El día 26 de noviembre de 2018 se realiza la cuarta intervención por el servicio de Cirugía Plástica ampliando los márgenes quirúrgicos y derivando el material a anatomía patológica, donde se concluye que es una cicatriz granulomatosa de tipo cuerpo extraño (sutura) sin evidencia de lesión residual.'
Realiza la inspección sanitaria determinadas consideraciones médicas en relación con el dermatofibroma, y, así:
'...el dermatofibroma es un tumor benigno con escasa tendencia a regresión espontánea considerado en algunas ocasiones reactivo a un proceso inflamatorio y fibrosante. En distintos artículos de la literatura médica se indica como posible causa un traumatismo directo, una foliculitis, una picadura de insecto....
Se trata de nódulos dérmicos de consistencia firme, generalmente menores de un centímetro de diámetro, que pueden aparecer en cualquier localización, siendo más frecuentes en miembros inferiores de mujeres adultas jóvenes.
De superficie parduzca, pueden ser lipidizados (amarillentos) o aneurismáticos (rojizos), con el centro blanquecino. Histológicamente son una mezcla de células de hábito fibroblástico, histiocitos multinucleados y vasos sanguíneos.
Tienen un crecimiento infiltrante en dermis e hipodermis, ocasionando una hiperplasia epidérmica hasta en el 70% de los casos, lo que ayuda para realizar el diagnóstico anatomo-patológico.
Son lesiones benignas, recidivando en pocas ocasiones aunque la resección sea incompleta. Sin embargo hay variantes con un comportamiento más agresivo:
Dermatofibromas de la cara
Profundo de partes blandas
Dermatofibroma aneurismático
Dermatofibroma celular (el caso del paciente que nos ocupa).'
Finalmente, la inspección sanitaria concluye su informe en los siguientes términos:
Dicho informe ha sido realizado por los indicados peritos a petición de la parte codemandada en el presente pleito, y a su instancia incorporado a las presentes actuaciones.
En cuanto a su titulación y méritos el doctor don Juan Luis expresa en su informe lo siguiente: '
Y, la doctora doña Encarnacion, en cuanto a su titulación y méritos, expresa lo siguiente: '
Los hechos derivados de la historia clínica que dichos doctores tienen en cuenta, por considerarlos relevantes, en relación con el objeto de su pericia, expresados en su informe son los siguientes:
'El paciente don Adoracion presentaba una lesión en cara interna del muslo derecho. Por este motivo acude a la consulta de cirugía el 21 de noviembre de 2017. En esta primera consulta se le propone exéresis de la lesión con anestesia local y firma el CI. Entra en lista de espera.
El 4 de diciembre de 2017 se procede a la exéresis de la lesión de 1cm. según el cirujano interviniente se trata de un quiste sebáceo, aunque no se envía la muestra a anatomía patológica.
Transcurridos cuatro meses, el 19 de abril de 2018, el paciente acude de nuevo a consultas de cirugía por observar de nuevo en el mismo lugar otra lesión con el diagnóstico de granuloma de cuerpo extraño Vs nuevo quiste sebáceo. El 23 de abril se realiza la nueva intervención que consiste en la extirpación de la lesión, aunque esta vez el diagnóstico de presunción es un granuloma de cuerpo extraño. Por tanto, se emplea en la cirugía un diferente material de sutura. De nuevo el especímen no es enviado a anatomía patológica.
Nuevamente aparece una lesión en el mismo lugar cinco meses más tarde, aunque esta vez el médico de atención primaria lo deriva al dermatólogo. El 2 de octubre de 2018 se extirpa de nuevo la lesión. El informe anatomopatológico describe un fragmento cutáneo parduzco de 20x13x10mm con una pápula grisácea de 6mm. En el informe microscópico se objetiva una epidermis normal y en la dermis una lesión de 6mm a 8 mm del margen profundo con el diagnóstico de dermatofibroma celular. El propio patólogo recomienda ampliación de márgenes por la tendencia que tienen estas lesiones a crecer en profundidad.
El día 26 de noviembre de 2018 se realiza la cuarta intervención por parte del servicio de cirugía plástica. Con anterioridad, el cirujano plástico en la consulta anota en la exploración que el paciente presenta una cicatriz de 5 cm en la cara medial del muslo. Tras la exéresis de la cicatriz el informe de anatomía patológica concluye que se trata de una cicatriz granulomatosa de tipo de cuerpo extraño (sutura) sin evidencia de lesión residual...'
También fórmulan dichos peritos determinadas consideraciones en relación con el dermatofibroma y, como análisis de la práctica médica referida al caso concreto expresan lo siguiente:
'Es preciso tener en cuenta que la cicatriz de 5cm es la secuela que le queda y que aduce el reclamante como factor fundamental en los daños físicos y en la mala calidad de vida resultante de las cirugías. Por tanto, si las cirugías eran necesarias la reclamación carece de fundamento.
En esencia el análisis de la práctica médica consistiría en valorar si las intervenciones practicadas eran necesarias o no.
El paciente acude por primera vez a la consulta por un tumor que presenta en la cara interna del muslo. Primera cirugía necesaria porque el paciente demanda la extirpación de ese tumor. Sea un quiste sebáceo, un quiste dermoide, un quiste epidermoide, un quiste epitelial o un quiste fibromatoso2, es lo mismo porque todas las lesiones son benignas y todas se curan con la extirpación. El cirujano, desde este punto de vista, considera que no es necesario llevar a cabo un estudio anatomopatológico; nada que objetar. El estudio anatomopatológico es vital si hay dudas sobre la lesión que se ha extirpado. Si el aspecto macroscópico del mismo es incuestionable -lesión quística benigna alojada en la dermis-, no procesar la muestra no debiera ser considerada como mala práctica médica.
Transcurridos cuatro meses después de esta primera cirugía acude a la consulta por presentar de nuevo un bulto en la misma región. Segunda cirugía porque el paciente demanda la extirpación de ese tumor. El diagnóstico de granuloma de cuerpo extraño es relativamente frecuente dentro de este tipo de procedimientos tal y como ha quedado de manifiesto en las consideraciones médicas. La única forma de curarlo es mediante su exéresis. En previsión de que pueda volver a ocurrir otro granuloma los cirujanos emplean otro material de sutura diferente al empleado en la primera cirugía. Ejecución, desde este punto de vista, impecable. El cirujano no tiene duda del diagnóstico macroscópico de granuloma ya que ha advertido en la pieza extraída el cuerpo extraño (sutura del plano subcutáneo). Por lo tanto, no procesar la muestra tampoco debe ser considerado como mala práctica médica.
Cinco meses más tarde acude al dermatólogo por nueva aparición de otro tumor en la misma zona. Tercera cirugía necesaria porque el paciente demanda la extirpación de este nuevo tumor. Ya hemos advertido en las consideraciones médicas que el dermatofibroma ocurre hasta en un 20% de las veces por un trauma previo en la zona. Una cirugía local en esa zona es obviamente un trauma previo por lo que la cirugía debía ser ejecutada toda vez que el paciente quería su exéresis independientemente de que le estuviera provocando síntomas. En este caso la petición de la anatomía patológica vendría definida porque la naturaleza de la lesión alarmaba al cirujano, en este caso dermatólogo, y no tenía apariencia de quiste o de granuloma. Así las cosas, era lógico que se procesara la muestra.
El propio patólogo es el que demanda la necesidad de ampliar márgenes por lo que la cuarta cirugía, practicada poco tiempo después, era también necesaria.
En conclusión, la cicatriz de 5cm, punto determinante en su reclamación, es una secuela necesaria e inevitable toda vez que las cuatro cirugías estaban perfectamente justificadas y nada tienen que ver con cirugías innecesarias derivadas de una mala actuación médica.'
También recoge el informe pericial conclusiones generales en relación con el caso en las cuales expresan lo siguiente:
- que todas las cirugías han sido necesarias y consecuentemente la cicatriz resultante es una secuela inevitable.
- que la exéresis de una lesión claramente benigna, o de un granuloma, no debe necesariamente ser acompañada de un estudio anatomopatológico.
- El estudio anatomopatológico debe realizarse obligadamente cuando la naturaleza de la lesión no está clara o cuando son precisos datos histopatológicos relacionados con la idiosincrasia de la lesión extirpada.
- En ninguna de las dos primeras cirugías concurrían tales supuestos por lo que no solicitar un estudio anatomopatológico no debiera ser considerado mal práctica médica.
Finalmente concluye el informe pericial que la actuación se ha ajustado a la lex artis, y que no hay dato alguno para considerar que ha habido mala práctica médica.
También ha sido aportado a las presentes actuaciones, a petición de la codemandada, un segundo informe pericial en relación con la valoracion del daño corporal emitido por la doctora doña Noemi, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Facultativo Especialista de Área de Urgencias.
También señala la inspección sanitaria que no se puede indicar si el dermatofibroma celular (que le fue diagnosticado mediante el estudio anatomo-patológico que se llevó a cabo en la tercera de las intervenciones quirúrgicas) apareció como consecuencia de un periodo de inflamación prolongado en una zona expuesta a dos intervenciones y un granuloma a cuerpo extraño intercurrente, o, por el contrario, desde un principio se trataba de un dermatofibroma.
También pone de manifiesto que en un primer momento el médico de Atención Primaria remitió al paciente al Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo por sospecha de una lesión en cara interna de muslo derecho compatible con quiste sebáceo.
En la consulta que el paciente realizó al Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo se le propuso la extirpación de la lesión, que el paciente aceptó, firmando el documento de consentimiento informado para la intervención quirúrgica que se llevó a cabo el día 4 de diciembre de 2017.
No es un hecho discutido entre las partes que en dicha intervención quirúrgica fue extirpada la lesión que se diagnostica como quiste sebáceo de, aproximadamente, un centímetro, y que el tejido extraído no se remitió para su análisis por anatomía patológica.
Consta en el expediente administrativo el informe del Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo en el que expresa que se decidió no hacer biopsia ante el bajo riesgo apreciado de la lesión que presentaba el paciente.
Posteriormente, en la consulta del día 19 de abril de 2018, se propuso de nuevo al paciente una segunda intervención quirúrgica habida cuenta de que presentaba una lesión compatible con lesión quística cutánea vs granuloma por cuerpo extraño, habiéndose realizado la misma el día 23 de citado mes de abril.
Al igual que en la primera ocasión tampoco se remitió el tejido extraído para su análisis por anatomía patológica, definiéndose la lesión como granuloma postquirúrgico. Como en la primera intervención quirúrgica, el informe del Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, indica que se trataba de una lesión de bajo riesgo por lo que no se consideró necesario un estudio anatomo-patológico. La única actuación que se lleva a cabo a diferencia del anterior intervención es la utilización de distinto material de sutura.
Ante la aparición de nuevo de la lesión en el mismo lugar el médico de atención primaria decide remitir al paciente al servicio de Dermatología, servicio en el cual se propone al paciente extirpar la lesión y analizar el tejido extraído para su diagnóstico, decisión con la cual el paciente muestra su conformidad firmando el documento de consentimiento informado.
La intervención quirúrgica tiene lugar el día 2 de octubre de 2018.
El estudio anatomo-patológico indica la
Ante dicha recomendación se propone de nuevo al paciente una cuarta intervención que tiene lugar el día 26 de noviembre de 2018.
El análisis de anatomía patológica realizado respecto del material que le fue remitido por el Servicio de Cirugía Plástica, indica que es una cicatriz granulomatosa de tipo cuerpo extraño (sutura) sin evidencia de lesión residual.
Las dudas que arroja el informe técnico de la inspección sanitaria acerca de si el dermatofibroma celular estaba presente desde el primer momento en el que al paciente se le propuso la primera de las cirugías o bien surgió posteriormente, como consecuencia de un periodo de inflamación prolongado en la zona expuesta a dos intervenciones y un granuloma a cuerpo extraño intercurrente, no se pueden solucionar con absoluta certeza habida cuenta de que no se realizó estudio anatomopatológico del tejido extraído en las dos primeras intervenciones quirúrgicas que fueron practicadas al paciente.
La explicación que obra en el expediente administrativo respecto de tal proceder, expresada Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo en su informe de 14 de enero de 2019 (solicitado por la inspección sanitaria con carácter previo a la elaboración de su propio informe), se basa en la afirmación de que se trataba claramente de un quiste sebáceo, de una lesión de bajo riesgo para cuya confirmación no se consideró necesario el análisis anatomopatológico.
Dicha conclusión es la que sostiene el informe pericial aportado a las presentes actuaciones por IDCSALUD VALDEMORO, S.A., elaborado colegiadamente por los doctores arriba indicados, y en el cual sostienen que la exéresis de una lesión claramente benigna, o de un granuloma, no debe necesariamente ser acompañada de un estudio anatomopatológico, estudio que debe realizarse obligadamente cuando la naturaleza de la lesión no está clara o cuando son precisos datos histopatológicos relacionados con la idiosincrasia de la lesión extirpada, aspectos que no concurrían en el presente caso. Dichos peritos consideran que no concurrían los presupuestos necesarios para solicitar un estudio anatomopatológico de la lesión en ninguna de las dos primeras cirugías, y, por tanto, consideran que la falta de petición de estudio no constituye una actuación contraria a la buena praxis.
Explica dicho informe pericial que en las dos primeras intervenciones quirúrgicas el diagnóstico macroscópico de granuloma fue advertido por el cirujano, advirtiendo en la segunda de las intervenciones en la pieza extraída el cuerpo extraño referido a la '
Y explican en su informe que el dermatofibroma ocurre hasta en un 20% de las veces por un trauma previo en la zona, y que una cirugía local en esa zona, como acontece en el presente caso, es un trauma previo. Y, por otra parte, también explican que cuando se decidió pedir análisis de anatomía patológica por el Servicio de Dermatología, su prevencion vendria definida porque la naturaleza de la lesión alarmaba al cirujano y no tenía apariencia de quiste o de granuloma.
Por tanto, en atención al contenido de dicho informe pericial no podemos claramente concluir que se haya incurrido en mala praxis como consecuencia de que en las dos primeras intervenciones quirúrgicas practicadas al paciente no hubiera sido remitido el material histológico para su análisis por anatomía patológica para confirmar el análisis macroscópico de la lesión realizado en el mismo acto quirúrgico por el cirujano que llevó a cabo cada una de las citadas intervenciones. En el informe pericial se explica que en el análisis macroscópico el cirujano consideró irrelevante realizar un análisis anatomopatológico posterior que confirmara el inicial diagnóstico macroscópico de la lesión como quiste sebaceo y lesión benigna. Ese diagnóstico presuntivo aparece reforzado si se tiene en cuenta el dato que pone de relieve dicho informe pericial cuando explica que se atribuyó la evolución al
Ciertamente, el informe técnico de inspección sanitaria arroja más dudas respecto del correcto proceder pero dichas dudas no se resuelven de forma clara habida cuenta de que en dicho informe también se expresa que no es posible determinar si el dermatofibroma celular apareció con posterioridad y ligado a un proceso inflamatorio prolongado en una zona sometida a intervenciones quirúrgicas o bien si desde un principio la lesión que presentaba el paciente se trataba de un dermatofibroma.
Por tanto, no podemos llegar con la necesaria exigencia de claridad y plena acreditación a la conclusión que se solicita en la demanda habida cuenta de que no es posible alcanzar la plena convicción acerca de la incorrecta o defectuosa asistencia sanitaria prestada al paciente como consecuencia de no haberse realizado el correspondiente análisis de anatomía patológica respecto del material que le fue extraído en las dos primeras intervenciones quirúrgicas que le fueron propuestas que resultaban indicadas. Las dudas que se derivan también alcanzan a la atribución causale, como pretende el actor, respecto del daño por el cual se reclama consistente en la innecesariedad sufrir las cuatro intervenciones quirúrgicas que le fueron practicadas, así como la cicatriz antiestética y los problemas de movilidad y de dolor que se reclaman. Procede, en consecuencia, la desestimación de la demanda.
Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,
Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;
Fallo
Que debemos desestimar el recurso contencioso administrativo número
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0704-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.