Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 588/2022, Tribunal Superior de Justicia de Andalucia, Sala de lo Contencioso, Sección 3, Rec 600/2019 de 07 de Abril de 2022

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCÍA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO DE SEVILLA

-SECCIÓN TERCERA-

SENTENCIA 588/22

RECURSO Nº 600/2019

ILUSTRÍSIMOS SEÑORES.

PRESIDENTE:

D. VICTORIANO VALPUESTA BERMUDEZ

MAGISTRADOS:

D. PABLO VARGAS CABRERA

D. GUILLERMO DEL PINO ROMERO

_________________________________________

En la ciudad de Sevilla, a siete de abril de dos mil veintidós.

La Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, ha visto el recurso número 600/2019, en el que son parte, de una como recurrentes, don Martin, doña Dolores y doña Elena, representados por el Procurador de los Tribunales don Francisco Franco Lama y asistidos por el Letrado don Francisco Javier Blanco Segarra; y por la parte demandada, el CONSORCIO SANITARIO PÚBLICO DEL ALJARAFE, representado por la Procuradora de los Tribunales doña Julia Calderón Seguro y asistido por el Letrado don Jorge Martínez Bueno; y contra la entidad SEGURCAIXA ADESLAS, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGURO, representada por la Procuradora de los Tribunales doña Elena Veloso Palma y asistida por el Letrado don Iñigo Cid-Luna Clares, en relación a materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ha sido Ponente el Magistrado Ilmo. Sr. D. Pablo Vargas Cabrera, que expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO.- Por la referida representación se interpuso recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta de la reclamación patrimonial formulada ante el Consorcio Sanitario Público del Aljarafe (Hospital San Juan de Dios), registrándose el recurso con el número 600/2019, y de cuantía 276.717,28 euros.

SEGUNDO.- Teniendo por interpuesto el recurso, se acordó su tramitación conforme a las normas establecidas para el procedimiento en primera o única instancia en el Capítulo I del Título IV de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa y, recibido el expediente administrativo se dio traslado a la parte actora para deducir demanda, lo que efectuó en tiempo y forma mediante escrito, que en lo sustancial se da aquí por reproducido.

TERCERO.- Dado traslado al demandado para contestar la demanda, lo efectuó mediante escrito, que en lo sustancial se da por reproducido en el que suplicaba se dictase sentencia por la que desestime por ser ajustado a derecho el acto administrativo impugnado.

CUARTO.- Recibido el juicio a prueba fueron propuestas y practicadas las que constan en sus respectivas piezas, y no siendo necesaria la celebración del vista pública, pasaron los autos a conclusiones, que evacuaron las partes en tiempo y forma mediante escritos que obran unidos a autos, señalándose seguidamente día para votación y fallo que tuvo lugar el día de ayer en el que efectivamente se deliberó, votó y fallo.

QUINTO.- En la tramitación de este procedimiento se han observado las exigencias legales, salvo determinados plazos procesales por la acumulación de asuntos que penden ante la Sala.

Fundamentos

PRIMERO.-Tiene por objeto el presente recurso jurisdiccional analizar y decidir sobre la conformidad a Derecho de la desestimación presunta de la reclamación patrimonial formulada ante el Consorcio Sanitario Público del Aljarafe (Hospital San Juan de Dios),

Por la parte accionante se alega que:

Doña Eulalia falleció el día 19 de mayo de 2018, a las 01.45 h. en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Da Eulalia, nacida el NUM000 de 1954, estaba casada con Don Martin y madre de dos hijas, Da Dolores y Da Elena.

Su viudo e hijas interpusieron, con fecha 5 de diciembre de 2018, Reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Consejería de Sanidad de la Junta de Andalucía .El 28 de enero de 2019 se recibió escrito de la Consejería de Salud, inhibiéndose a favor del Consorcio Sanitario Público del Aljarafe. El 11 de junio de 2019 se presentó escrito ante el Consorcio.

Se reclamó la cantidad de 168.048,44 euros a favor de Don Martin y de 51.334,42 euros a favor de cada una de las hijas.

En la tarde del día 6 de mayo de 2018, Da Eulalia acude a Urgencias del HSJD (Hospital San Juan de Dios), por fiebre y problemas respiratorios, permaneciendo ingresada en la Unidad de Tratamientos cortos, hasta que, al día siguiente, fue trasladada a planta, donde quedó hospitalizada. Da Eulalia ingresa en el HSJD como paciente de la Sanidad Pública. El diagnóstico de la patología, informado verbalmente, fue infección pulmonar. Se administraron antibióticos, que resultaron ser parcialmente efectivos. (Folio 1)

Da Eulalia estaba siendo tratada de forma regular por problemas de bronquitis en su centro de salud y en el HSJD.

Fue diagnosticada por primera vez de asma bronquial por la medico Neumólogo Noemi en consulta de 6 de mayo de 2014 (Folio 61) que ordenó se le realizase broncoscopia, diagnosticando bronquiectasias sobre infectadas sin HS demostrada. El diagnostico de la Dra. Noemi, sin duda certero, se repitió posteriormente a lo largo de los años, como puede comprobarse en la HC.

En febrero de 2018, el médico de cabecera ante unos determinados cuadros de fiebre recomienda a Da Eulalia que al siguiente acuda a Urgencias del HSJD. El 4 de marzo ingresó en el Hospital en la Unidad de tratamientos cortos y fue dada de alta ese mismo día. (folio 9). Lo mismo sucedió el 19 de marzo (Folio 12 y 13).

El 26 de marzo de 2018, acude a Consulta de neumología del HSJD (folios 14 al 18) que ordena broncoscopia que se realiza el 28 de marzo que da resultado de bronquitis infecciosa (Folio 17).

El 19 de abril del 18, acude a urgencias del HSJD donde se le diagnostica plaquetomia severa (Folio 19 y 20) con traslado al Servicio de Medicina Interna el 20 de abril alta el 24 del mismo mes con diagnóstico de Trombocitopenia (trastorno plaquetario inducido por la ingesta de algunos medicamentos) inducida por Cotrimoxazol vs PTI y Nocardisis pulmonar (infección producida por la bacteria nocardia). Se indica que siga con su antibiótico habitual otras medicaciones que constan en el informe (Folios 21 al 24).

El 4 de mayo del 2018 , acude a Consulta de Neumología (folios 28 al 32). El informe es muy completo, minucioso y detallado de la evolución del paciente. El neumólogo cambia la medicación y cita a revisión en 1 mes.

El 7 de mayo del 2018, ingresa en Urgencias del HSJD por episodios de fiebre. El Juicio Clínico es probable sobreinfección de bronquiectasias (folio 33 y 34) se ordena Hospitalización con traslado al servicio de Medicina Interna el 8 de mayo (folio 35 y ss). Durante el ingreso evoluciona favorablemente, con aislamiento de la bacteria Nocardia Walacei y Rotia Mucilaginosa por lo que se le trata con vancomicina. Consta en la HC que el resultado es muy bueno, quita la fiebre, la tos y el dolor torácico (folio 51).

Sobre la canalización de CVCIP (protocolo TADE)

Dado que la paciente mejora se decide el alta a domicilio y para continuar con el tratamiento antibiótico se le instaura un catéter venoso central de acceso periférico, a través de los miembros superiores.

El día 17 de mayo de 2018, sobre las 14:00 horas, se inició el procedimiento de inserción del catéter, denominado en la Historia como CVCIP (protocolo TRADE). Se realizó en la habitación de Da Eulalia, con presencia de Don Martin y Da Elena. El médico se ayudó de un ecógrafo portátil para facilitar el acceso a la vena adecuada. Se intentó por dos veces insertar el catéter en el brazo izquierdo, con mucho dolor del paciente y sin conseguir que la inserción fuera correcta, por lo que, en las dos ocasiones, decidió extraer el catéter.

Un tercer intento en el brazo derecho sin éxito por el mismo motivo ya expuesto. Al cuarto intento, sobre las 15:30 horas, se logra introducir el catéter, cerrándose la inserción con puntos de sutura. El médico informó que se haría una placa para comprobar que el catéter estaba correctamente insertado.

La información de esos días se encuentra en los folios 50 y 51 y parcialmente relatada en el Informe del Jefe del Servicio de Medicina del HSJD de fecha 14 de febrero de 2019 (folio 1 al 3) y el Informe del Jefe de servicio de Cuidados Críticos y de Urgencias del HSJD de fecha 15 de abril de 2019 (folio 4 al 6).

Sobre la placa de comprobación.

A las 19:00 horas un enfermero se llevó a Da Eulalia para hacer placa y de forma coloquial dijo que el médico había olvidado decir que la placa se hiciera, de ahí la tardanza.

Sobre la retirada de parte del catéter

Al folio 50 y 51, consta anotación de fecha 17 de mayo de 2018, hora 21:16, Ignacio que dice textualmente:

'Canalizamos la vía central de acceso periférico guiada por ECO en MSD. Control radiológico con vía excesivamente metida por lo que indico retirada de unos 7 cm '

Indicios de problemas cardíacos antes de las paradas cardio respiratorias.

Desde que el catéter le fue instaurado a Da Eulalia, debutaron o molestias en el pecho y en la espalda (Folio 1 anotación IV.c). Al folio 51 en la anotación de 17 de mayo a las 18:58 de Marta se dice ' Administro en la mañana paracetamol por dolor intenso tras la colocación del bilumen'(otra denominación del catéter que le fue implantado a la paciente).

El 18 de mayo sobre las 20:30 horas, el marido de Da Eulalia percibe que su esposa ha palidecido notablemente, que no habla con normalidad y balbucea frases inconexas, por lo que dio inmediato aviso a enfermería. En la Historia Clínica la siguiente anotación de Dª Rosa. Folio 46. 19/05/2018 a las 04:43 (Folio 46) que dice lo siguiente:

'21:00 aprox. La paciente avisa por molestia torácica con acompañamiento de gases. Tomo tensión arterial TA:100/57 FC: 80lpm. Realizo ECG. Salimos de la habitación y avisa su marido porque está 'haciendo cosas raras'. Cuando llegamos a la habitación paciente con palidez cutánea, sudoración y con baja respuesta a estímulos. Avisamos médico de guardia. Sat. 70%. Se coloca guedel y ventilamos con Ambú. Monitorizamos a la paciente y comenzamos RCP. Se administra una ampolla de epinefrina, 3 de atropina, 1 amp. de sulfato de magnesio y 10 mg de midazolam. Se coloca tubo endotraqueal n° 8 y se ventila con Ambú. Se baja a la paciente a observación'.

En el mismo sentido constan dos anotaciones de Dra. Amalia:

Folio 48,. 19/05/2018 a las 00:45: GUARDIA DE MI: 'sobre las 21:30 de la noche avisa enfermería por encontrar a paciente con mal estado general'

Folio 49., 19/05/2018 a las 00:45: 'a nuestra llegada paciente se encuentra en situación de bradipnea, sin respuesta a estímulos y con mirada fija hacia la derechaSe contacta con UCI dad la situación de preparada respiratoria del paciente. Se inician maniobras de RCP, se intuba a paciente y se ingresa en OBS/Críticos'

En esos momentos, el personal médico informó a Don Martin que su esposa había sufrido un paro cardiaco, del cual, tras las correspondientes maniobras en la habitación el paciente lo había superado. Desde que se inició el procedimiento antes descrito hasta que se hizo el traslado a OBS /críticos pasó una hora aproximadamente.

Ingreso en Cuidados Críticos del HSJD y posterior parada cardio respiratoria

Anotación del Dr. Emiliano a las 00:20 del 19/05/2018 (folio 49): 'paciente de 63 años que ingresa en OBS/CRITICOS procedente de Planta de MI por PCR'

En el informe del Folio 4 se dice 'A su llegada a la Unidad de Críticos se realiza ecocardiografía a pie de cama que muestra derrame pericárdico moderado-severo.'

El informe continúa explicando que se le retira la vía que se le había instalado el 17 de mayo y se canaliza catéter venoso femoral izquierdo, se drena con salida inicial de 800 ml de líquido serosanguiolento. Que tras el drenaje se produce una mejoría de los complejos eléctricos cardiacos y de la frecuencia cardiaca.

En informe continua diciendo 'Con posterioridad, el drenaje se va tornando mas hemático, por lo que se decide realizar TAC de tórax 'Derrame concéntrico pericárdico en porción mas declive de 11-12 mm. de espesor hiperdenso en relación con hemopericardio....'.

El débito hemático debió continuar y fue mayor a lo que recoge el Informe del Jefe de Servicio de Críticos. Cierto que tras el drenaje se retiró unos 800ml (anotación a las 01:45 horas) pero debió continuar saliendo sangre, como figura en la anotación de las 02:57 del Dr. Jon (folio 47) que dice que el drenaje pericárdico con debito hemático de 1600cc hasta el momento. En la misma anotación de las 02:57 horas se dice 'Pendiente de traslado a HUVR'

La anotación del Dr. Emiliano del 19/05/2018 a las 01:27 (folio 48) explica mejor lo que sucedió antes y durante la parada cardiaca:

De los momentos previos hay que destacar canalización CVCIP (protocolo TADE) hace 24 horas con control radiológico donde se aprecia punta muy introducida que se retira unos cm.

La paciente había manifestado dolor centrotorácico en estas 24 horas con ECG normales y sensación de flatulencia.

Iniciamos a las 21:40h RCP avanzada con IOT con TOT n° 8 con salida de restos alimenticios.

Recupera ritmo en FA a 90-100 spm y pasamos a OBS-Críticos.

A su llegada realizamos ecocardio a pie de cama que muestra derrame pericárdico moderado-severo impresionando que podría tener relación con el CVCIP.

Vuelve a presentar PCR (Bradicardia extrema/Asistolia) con nueva reanimación durante 15-20 minutos.

Parada cardiaca intrahospitalaria probablemente 2a a derrame pericárdico severo ya expuesto. RCP en 2 periodos de 15+20 mm.

De lo anterior se infiere que hubo dos paradas cardiacas, una en planta a las 21:30 horas del 18 de mayo y otra, poco después, en Críticos (no está claro a qué hora sucedió), que las paradas están directamente relacionadas con el derrame pericárdico severo y este con el implante del CVCIP 24 horas antes. De las anotaciones medicas se acredita que tras el implante del catéter y antes de la parada del 18 de mayo a las 21:30 h, la paciente daba signos de problemas cardiológicos ya que presentaba dolor centrotorácico desde el cateterismo (el Dr. Emiliano menciona ese mismo periodo de tiempo al conectar lo sucedido con el implante del catéter y con la manifestación de dolor centrotoracico y flatulencia.)

A las 03:38h se informa a la familia que la paciente va a ser trasladada al HUVR porque 'no se le puede detener la hemorragia'.

Traslado al Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR)

Folio 47 en anotación de 19 de mayo a las 02:30 h Emiliano: 'Comento el caso con UCI HUVR para traslado (pendiente de respuesta).

Folio 47 anotación de 19 de mayo a las 02:57 h Jon: 'pendiente de traslado a HUVR'

Folio 46, anotación 19 de mayo a las 03:38 h Emiliano el 'aceptado traslado a Unidad de F de HUVR. Posible necesidad de cirugía Cardiaca. Informada familia, Sale SAMU'.

Folio 2. El Informe del Jefe de Servicio de Medicina del HSJD en el apartado V dice 'Se gestiona traslado a Cirugía Cardiaca del HUVR que se realiza sobre las 3:30 am'

En informe del HUVR consta que a la llegada del paciente a la UCI a los pocos minutos sufre PCR (disociación electromagnética) y se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada. Se activa protocolo de transfusión masiva. Valorada la situación del paciente por cirugía cardiaca, se decide intervención quirúrgica, objetivándose: perforación circunferencial de 1-2 cm en parte mediana de tronco venoso innominado y perforación de 2 mm a nivel de cara diafragmática de ventrículo derecho (VD).

Tras la cirugía vuelve a la UCI en situación de shock refractario con TASS 55-60, siendo exitus tras no responder a medidas. (Informe de fecha 19 de mayo de 2018).

En resumen, con independencia de la existencia de signos compatibles con dolencias cardiacas en el paciente desde la instauración del CVCIP (dolor tórax y flatulencia), la primera PCR se produce a las 21:30 h del 18 de mayo y el traslado a cirugía Cardiaca del HUVR no se produce hasta las 03:30h del 19 de mayo, es decir 6 horas después.

Por la Administración Autonómica) y la Cia de Seguros, se alega la falta de acreditación de los requisitos que puedan dar lugar a responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente la relación de causalidad.

SEGUNDO.- Es sabido -dice entre otras la STS de 20-12-2007, rec. 5998/2003, que la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico, tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución, sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Por lo que se refiere a las características del daño causado, éste ha de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, siendo solo indemnizables las lesiones producidas provenientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, baste al efecto la referencia a la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003).

TERCERO.- Del conjunto de la actividad probatoria desplegada por la parte demandante no se desprende que, por la falta de tratamiento médico adecuado y en su caso, si por omisión del consentimiento informado ,esto es, falta de información sobre la posibilidad de otra alternativa más eficaz a aquel, se produjera el resultado de muerte de su madre y cónyuge.

Como ha declarado de forma reiterada el Tribunal Supremo (por todas, sentencia de 5 de junio de 1998) no es acorde con el principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, aun de forma mediata, indirecta o concurrente, de manera que, para que exista aquélla, es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso producido, y que la socialización de riesgos que justifica la responsabilidad objetiva de la Administración cuando actúa al servicio de los intereses generales no permite extender dicha responsabilidad hasta cubrir cualquier evento, lo que, en otras palabras, significa que la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquélla de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administración Públicas convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico.

La jurisprudencia ha exigido tradicionalmente que el nexo causal sea directo, inmediato y exclusivo ( SSTS de 20-1-84, 24-3-84, 30-12-85, 20-1-86 etc.). Lo cual supone desestimar sistemáticamente todas las pretensiones de indemnización cuando interfiere en aquel, de alguna manera, la culpa de la víctima ( SSTS de 20-6-84 y 2-4-86, entre otras) o de un tercero. Sin embargo frente a esta línea tradicional de la jurisprudencia, aparece otra, más razonable, que no exige la exclusividad del nexo causal ( SSTS de 12-2-80, 30-3-82, 12-5-82 y 11-10-84, entre otras), y que por tanto no excluye la responsabilidad patrimonial de la Administración cuando interviene en la producción del daño, además de ella misma, la propia víctima ( SSTS de 31-1-84, 7-7-84, 11-10-84, 18-12-85 y 28-1-86), o un tercero ( STS de 23-3-79), salvo que la conducta de uno y de otro sean tan intensas que el daño no se hubiera producido sin ellas ( SSTS 4-7-80 y 16-5-84). Supuestos en los que procede hacer un reparto proporcional del importe de la indemnización entre los agentes que participan en la producción del daño, bien moderando ese importe ( SSTS 31-1-84 y 11-10-84), o acogiendo la teoría de la compensación de culpas para efectuar un reparto equitativo del montante de aquélla ( SSTS de 17-3-82, 12-5-82 y 7-7-84, entre otras).

La postura de la parte actora, en síntesis, se fundamenta en la prueba pericial médica aportada con su escrito rector realizada por el doctor D. Hilario unido a una mala praxis consistente en la falta de consentimiento informado .

Dicho perito sostuvo que la canalización de una vía venosa central de acceso periférico y el fallecimiento de la paciente se caracteriza por el cumplimiento de los siguientes criterios de causalidad:

Criterio Topográfico: la introducción de un catéter de polivinilo de entre 30 y 40 cm de longitud, a través de una vena del antebrazo, que se progresa hasta llegar a la vena cava superior o el corazón, sin visión directa y sin poder comprobar como avanzaba la punta del catéter, que provoca perforaciones en su recorrido, como es el de la vena innominada (hallazgo de autopsia) y en el ventrículo derecho, probablemente por el movimiento del brazo con el catéter dentro, lo que en las primeras horas provocó la perforación del ventrículo derecho y como resultado de ambas el taponamiento cardiaco que originó la parada cardiaca y el fallecimiento, cumplen el criterio topográfico de causalidad.

Criterio de Intensidad: la perforación de una vena cercana al corazón (innominada) y del propio ventrículo derecho cardiaco hacen que la sangre del aparato cardiocirculatorio salga por dichos orificios y ocupe el pericardio, dificultando el llenado de las cavidades cardiacas y provocando una parada cardiaca secundaria, suponen una lesión claramente muy grave de tal intensidad que cumple el criterio de intensidad de causalidad.

Criterio Cronológico o Temporal: al canalizar la vía venosa central de acceso periférico se puede perforar cualquier estructura que el catéter encuentre en su camino hasta el destino final del mismo, es por ello que este tipo de vías esta en la actualidad en claro desuso, al considerarse una técnica ciega con importantes riesgos. En este caso, en la propia inserción se produjo un dolor torácico, relacionado con seguridad con la punta del catéter. Al estar dentro del brazo igualmente (además de dentro del tórax), los movimientos del mismo, hacen que el catéter se pueda desplazar sobre todo su punta, a pesar de estar ya canalizada la vía. Al desplazarse la punta se pueden producir las complicaciones por perforación de estructuras del organismo, como sucedió, por lo tanto las perforaciones se siguieron a la canalización de la vía y por tanto sigue un claro curso temporal, por lo que se cumple el criterio cronológico de causalidad.

Criterio Evolutivo: la evolución de una perforación de una vena y el ventrículo derecho suponen un claro origen del shock hemorrágico y del taponamiento cardiaco, y ambos son os que originaron el fallecimiento, tras la punción y progresión del catéter, por lo que cumple el criterio evolutivo de causalidad.

Criterio de Realidad Científica: la canalización de una vía venosa central de acceso periférico, es una técnica de colocación de un catéter central (en venas cercanas al corazón) desde un miembro, en la mayor parte de las ocasiones uno de los brazos, es una técnica ciega, en el sentido que no podemos comprobar como avanza la punta del catéter, eso a pesar de utilizar control ecográfico o realizar una radiografía de tórax de control de la posición de la punta del catéter. Ya que según avanza el catéter, éste puede forzar estructuras y perforarlas, tales como venas, arterias, pulmón y pleura y corazón. Al ser un catéter que está dentro de las venas del brazo, con la movilidad del mismo, el catéter puede sufrir desplazamientos dentro, avanzando la punta mas alla de donde se dejó al coger la vía. Esto supone un riesgo continuo de posibles perforaciones y sus consecuencias. En el caso que nos ocupa la perforación de la vena innominada inicialmente (que debió ser la causante del dolor torácico y el sangrado interno inicial y la posterior del ventrículo derecho, causa del taponamiento y la parada cardiaca, que generaron el fallecimiento. Existen descritos en la bibliografía médica, tanto en formato libros médicos como revistas o literatura científica, las posibles complicaciones de la canalización de una vía venosa central de acceso periférico, tales como perforaciones venosas, perforaciones cardiacas e incluso fallecimiento, y a pesar de esto, no se le suministró información alguna de estas posibles complicaciones, lo que limitó la capacidad de decisión de la paciente,coartando su derecho de autonomía, de la misma manera que no se solicito de ninguna manera el consentimiento de la misma. Tampoco existió ni existe documento de consentimiento informado escrito. Por lo que se cumple el criterio de realidad científica de causalidad.'.

En las Consideraciones Medico Legales que culminan su informe, el perito Sr Hilario llega a las siguientes conclusiones:

1. -Doña Eulalia fue sometida a la canalización de una vía central de acceso periférico, que provoco una perforación de la vena innominada y del ventrículo derecho, provocando un shock hemorrágico y un taponamiento cardiaco que fueron los responsables del fallecimiento.

2. -Dicha canalización con resultado de muerte, supone un claro daño desproporcionado.

3. -La canalización de la vía venosa central de acceso periférico, careció de proceso de información y no obtuvo autorización por parte de la paciente, sin existir consentimiento informado y documento escrito del mismo, lo que supone una mala práxis medica.

4. -Se cumplen los criterios de causalidad médico legales que relacionan el acto médico con el daño.

Por lo tanto, el propio dictamen pericial de los recurrentes ratificado a presencia judicial considera que no hubo mala praxis ad hoc en un sentido propio pues los protocolos se activaron debidamente en ejecución del cateterismo más surgió la complicación relativa a la lesión de la vena innominada todo esto ligado por una relación de causalidad pues no cabe la menor duda de que el fallecimiento se produjo por percusión en dos ocasiones de la referida vena.

Ello no quiere decir que la praxis médica de información se hubiere cumplido. El hospital no informó a su paciente ni a la familia que la canalización del catéter fuera un procedimiento peligroso, de hecho, no se exigió la firma de consentimiento informado.

El referido perito, como antes se dijo, considera en relación al daño producido desproporcionado doctrina que significa lo siguiente:

a. Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal.

b. El daño desproporcionado implica un efecto inasumible - por su desproporción - ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado.

El daño desproporcionado existe cuando un acto médico produce un resultado anormal, insólito o inusualmente grave en relación con los riesgos que normalmente comporta y con los padecimientos que trata de atender o incompatible con las consecuencias de una terapia normal.

Desproporción que se predica también de los tratamientos pautados en relación con la dolencia padecida.

La connotación de desproporción debe ponerse en relación con la actividad concreta que se enjuicia, no es un daño importante o catastrófico o con un gran número de víctimas, basta con que no deba ocurrir normalmente y no esté en consonancia con la lex artis debida. Se trata de un supuesto de responsabilidad médica donde se materializa un riesgo antitético al que suele acompañar a la intervención realizada o tratamiento pautado, presumiéndose la responsabilidad del profesional, salvo que aporte explicación razonable de la desproporción, por la propia rareza o anormalidad de lo sucedido. En el caso que nos ocupa, se produce el fallecimiento como consecuencia de la perforación de la vena innominada y del ventrículo derecho secundarios a la canalización de una vía central de acceso periférico, a pesar de realizarse en las mejores de las condiciones y con la técnica adecuada, no hay explicación satisfactoria por parte de los facultativos implicados no hay responsabilidad alguna por parte de la paciente, eso supone un claro daño desproporcionado sin que exista una justificación del mismo.

Esta consideración que no es médico legal del perito de la parte sino que son argumentos jurídicos sujetos al debate procesal , nos conduce al resultado de que la actuación médica no ha supuesto infracción de la referida doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado.

Así la STS de 2 de noviembre de 2012, rec 772/2012, dice que; '... de la sentencia de instancia se deduce con claridad que el motivo para la estimación del recurso se sitúa en la apreciación de infracción de la 'lex artis ad hoc' por deficiente colocación intracanal del tornillo L3 con afectación a los vasos que nutren la médula espinal y causan la isquemia medular. Se considera que ha existido negligencia en la ejecución de la intervención de artrodesis y su consecuencia ha sido la lesión medular, respecto de la cual no ha dado la Administración demandada explicación contradictoria alguna que la enervara como causa de la lesión. Esa deficiente colocación motivó la reintervención el día 8 de marzo de 2005.

La reciente sentencia de esta Sala y Sección de 19 de septiembre de 2012 analiza esta doctrina y dice:

A este fin hemos de recordar que la doctrina jurisprudencial 'del daño o resultado desproporcionado', trasladada al ámbito de la acción de responsabilidad patrimonial que enjuicia este orden jurisdiccional contencioso-administrativo, se condensa, como señalábamos en nuestra Sentencia de 30 de septiembre de 2.011 (recurso de casación núm. 3.536/2.007), 'en la afirmación de que la Administración sanitaria debe responder de un daño o resultado como aquél, ya que por sí mismo, por sí sólo, un daño así denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla 'res ipsa loquitur' (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla 'Anscheinsbeweis' (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la 'faute virtuelle' (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción'.

En supuesto parecido a este, prosigue la referida sentencia diciendo que: ' el presente caso, no resulta aplicable la misma puesto que existe actividad probatoria que llega a convencer a la Sala respecto a cómo se ha producido ese resultado inesperado, inusitado, especialmente tórpido de la patología previa del paciente. Esta valoración de la Sala determina que la doctrina del daño desproporcionado ya no entre en aplicación puesto si bien es cierto que nos encontramos ante un riesgo propio de la intervención, la misma se produce por una errónea ejecución -colocación del tornillo a nivel L3- y por tanto, existe causa técnica profesional explicable y coherente que convence a la instancia.'.

CUARTO.- En cuanto a la administración demandada , propuso como pruebas la testifical pericial del doctor don Nicanor, Jefe del servicio de medicina del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, autor del informe pericial que obra al folio 1 de las actuaciones. Igualmente propuso como prueba pericial primera el dictamen pericial el perito don Onesimo (aportado con el escrito de contestación a la demanda) el cual concluye en lo siguiente:

Dña. Eulalia sufre cuadro de sangrado pericárdico (Hemopericardio por perforación vascular y miocárdica) tras la colocación de un catéter venoso central de inserción periférica (PICC), que finalmente condiciona la necesidad de traslado a un centro con capacidad de realizar cirugía cardiaca.

La aparición del Hemopericardio fue larvada, con ninguna expresión sintomática a lo largo de las siguientes 24 hrs tras la colocación del catéter, siendo muy relevante que tras la colocación del mismo no hubo datos clínicos que permitiesen siquiera tener un nivel de sospecha mínimo respecto a tal complicación, ya que la paciente se encontró asintomática hasta que se desencadenan los hechos con la parada cardiaca.

El tratamiento realizado inicialmente en lo tocante al Hemopericardio fue adecuado, ya que una vez detectado y realizada la medida prioritaria: drenaje pericárdico de urgencia, se le intenta estabilizar clínicamente, y se procede a su traslado a un centro con capacidad de completar el diagnóstico y eventualmente resolver la causa del mismo

Como pericial segunda solicitó la ratificación aclaración de la pericial elaborada por don Tomás, Especialista en Medicina Interna. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor. Máster en Pericia Sanitaria del Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria de la Universidad Complutense de Madrid. Máster en Seguridad del Paciente y Calidad Asistencial por la Universidad Miguel Hernández

En lo que aquí interesa dice dicho informe que: '... La paciente presentó una infección por Nocardia con una evolución inicialmente desfavorable. De hecho, el tratamiento de elección de esta infección, el Trimetoprim-Sulfametoxazol, hubo de ser suspendido por una posible toxicidad hematológica.

La paciente presentó una trombopenia cuyo origen pudo deberse a un evento adverso a fármacos, estar relacionada con una Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) o bien con otro proceso no diagnosticado. Lo que es un hecho acreditado es que la paciente requirió del inicio de tratamiento intravenoso con Glucocorticoides. La adición de los glucocorticoides al tratamiento y la sustitución del trimetoprim-sulfametoxazol por levofloxacino supuso un empeoramiento clínico de la enferma, ya que los dos factores influían de forma directa sobre la respuesta de la infección por Nocardia.

Ante esta evolución desfavorable, la paciente hubo de ser ingresada en el HSJD para un control más cercano y para la administración de tratamiento antibiótico intravenoso. La asociación de meropenem y vancomicina se tradujo en una mejoría clínica evidente, pero el proceso infeccioso no se encontraba resuelto.

La ausencia de una antibioterapia por vía oral con suficiente probabilidad de mejorar el proceso infeccioso hizo que se planteara la posibilidad de un TADE.

Por los datos disponibles, y como no puede ser de otra manera, se planteó con información suficiente a la paciente y a la familia la posibilidad de continuar el tratamiento de la infección por Nocardia en el domicilio. Para ello la posibilidad más razonable, dado el tiempo estimado de tratamiento y la antibioterapia empleada, era la implantación de un dispositivo tipo PICC.

El día 17/05/18 se realizó la colocación ecoguiada del catéter, con comprobación radiológica posterior. El dispositivo quedo implantado en una posición subóptima, por lo que se indicó una retirada parcial para una mejor ubicación del mismo. Por los datos disponibles, esta maniobra no se siguió de control radiológico, sino ecográfico. En el momento de la colocación del dispositivo y en las horas posteriores la paciente presentó dolor, que no se relacionó con una complicación de la implantación, sino que fue interpretado como un dolor asociado a su proceso previo, como queda recogido en los evolutivos médicos.

Una interpretación retrospectiva de los hechos permite afirmar que la hipótesis más probable es que se produjera una pequeña laceración vascular durante la colocación de la PICC, que fue dificultosa.

(...)No es objeto del presente informe el análisis de la praxis. El dictamen trata de valorar el efecto que, ha tenido la complicación vascular y el supuesto retraso en su diagnóstico en el fallecimiento de la enferma.

El hecho de que no se valore la praxis médica, como ajustada o no a la lex artis, no es óbice para que pueda analizarse en términos periciales la existencia de un nexo causal entre esta praxis correcta o incorrecta con la evolución de proceso.'.

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En síntesis, este perito dice que en el caso de haber sido diagnosticada de forma precoz de la complicación vascular ', la paciente podría haber presentado un empeoramiento en su pronóstico, que se traduce en una disminución en la supervivencia que se situaría en un 75% a corto plazo y en un 50% a medio plazo (más de 12 meses). El pronóstico estimado de la paciente a largo plazo, en una comparativa con sus coetáneos se encontraba disminuida como consecuencia de sus procesos crónicos.'.

Esta valoración de 'pérdida de oportunidad' se encuentra por tanto directamente relacionada con el momento en que se juzgue que la paciente debió ser diagnosticada la lesión vascular. En caso de estimarse, que el diagnóstico hubiera podido llevarse a cabo en un momento diferente se deberían plantear otros porcentajes de pérdida de oportunidad, con una disminución progresiva de la supervivencia a medida que nos aproximemos al momento de la parada cardiaca.

Este informe adolece de insuficiencia por cuanto en primer lugar, dice que 'cómo no puede ser de otra manera' se le informó cumplidamente de los riesgos y complicaciones de la intervención y dio su consentimiento basándose en tal aserto entrecomillado pero sin especificar dónde de la historia clínica o declaraciones, o documentación aparece la ineludible información del consentimiento que no consta se haya prestado en algún momento con un mínimo rigor. Por otra parte, incide en la pérdida de oportunidad, como elemento principal, que no ha sido planteado por el resto de péritos e intervinientes basada en que: ' de haber sido diagnosticada de forma precoz de la complicación vascular ', la paciente podría haber presentado un empeoramiento en su pronóstico, que se traduce en una disminución en la supervivencia' opinión que al tenor de los hechos acreditados no nos parece acertado por ser conjeturas pro futuro de la salud de la fallecida.

Por su parte el Jefe de Servicio de medicina del Hospital San Juan de Dios en su informe que obra los folios 1 a 3 del expediente, viene a establecer que el derrame pericárdico fue secundario pues pudo ser una complicación descrita del procedimiento de canalización del catéter aplicado y que los síntomas referidos por la paciente en dicho procedimiento CVCIP (catéter venoso central de inserción periférica) pudieran haber tenido relación con el inicio del derrame pericárdico que no pudo ser identificado y que por último, el hemopericardio posterior pudiera haber tenido relación con el procedimiento de pericardiocentesis emergente en las circunstancias antes referidas

Tampoco cabía ofrecer información a la enferma o sus familiares de ningún otro tratamiento alternativo al que pudieran optar habida cuenta de que la actuación médica -como se decía- fue la correcta.

Por último, nos encontramos con el Informe de 'Exitus' del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) que obra firmado por la Dra. Modesta cuyas líneas principales son del siguiente tenor:.

Juicio Clínico: 'Taponamiento cardiaco secundario a lesión de tronco venoso post canalización de catéter venoso central de inserción periférica .

Causas Fundamentales: Perforación del tronco venoso innominado

Causas Intermedias: Shock hemorrágico

Informe Anatomopatológico del HUVR firmado por el Dr. Pablo Jesús

En apartado Diagnóstico

Rotura de tronco venosos innominado y pared libre de ventrículo durante ingreso para tratamiento.

Cambios isquémicos precoces generalizados en miocardio de ambos ventrículos y sufusión hemorrágica extensa en pared derecha de tabique enterarticular y ventrículo derecho en zona correspondiente a rotura parcial de pared de ventrículo derecho (con sutura integra) en su cara diafragmática de 0,5 cm de diámetro.

En Apartado Causa de la muerte

Shock Mixto (Cardiogenico, Obstructivo E Hipovolemico)

En apartado de Comentario el señalado informe cardiológico establece que:

La causa más común de traumatismo cardiaco abierto es la herida por arma blanca o arma de fuego, motivo por el que reciben en global el nombre genérico de heridas penetrantes cardiacas. En este grupo también se engloban todas las lesiones originadas en el corazón por cateterización de sus cavidades o arterias, implantación de marcapasos, colocación de drenajes torácicos , instauración de cardioplejia retrograda a través de seno coronario y que ocasionalmente originan accidentes con perforaciones de diversas estructuras.

En este caso, Dª Eulalia, al canalizarle el catéter venoso, se le produjo una perforación circunferencial de 1-2 cm en parte media de tronco venoso innominado y perforación de 2 mm a nivel de cara diafragmática de ventrículo derecho. Así consta en el informe de exitus del HUVR de Sevilla..

En definitiva de la prueba Documental aportada con escrito de demanda y de la contestación a la misma, la Pericial del Dr. Sr Hilario propuesto por la demandante. La Pericial de los doctores Tomás y del Dr. Onesimo, ambos a propuesta de la demandada y de la Testifical pericial del Dr. Nicanor a propuesta de la demandada cabe extraer la siguiente conclusión:

Todo ellos coinciden en que no ha habido con suficiente claridad una mala praxis médica, incluido el perito de la parte actora que postula se aplique el concepto tradicional de daño proporcional. La mala praxis ad hoc queda circunscrita también con la misma claridad a la falta de consentimiento informado no constando por escrito ni resultando acreditado que se haya producido con mínima suficiencia probatoria siquiera verbalmente.

QUINTO.-Por todo ello queda circunscrita la infracción de la lex artis a aquella omisión puesto que se decía que no consta que se hubiere emitido un consentimiento informado a la fallecida o a sus familiares .

La STS de 22 de junio de 2012, Rec. 2506/2011 ,dice que: ' La importancia del consentimiento informado al que se refiere el cuarto motivo se vislumbra al haber sido plasmado en el Convenio de Oviedo para la Protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respeto a la aplicación de la medicina y la biología, de 4 de abril de 1997 que entró en vigor en España el 1 de enero de 2000.

(...) Actualmente partimos de que el consentimiento informado supone 'la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud'( art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Es evidente la necesidad de informar sobre posibles riesgos ( art. 8.3 Ley 41/2002 ).

También se prevee respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que 'El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos.'

(...)el recurso de casación 710/2008, Sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) manifiesta en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la 'lex artis' y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

No solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales. Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar.'.

En el supuesto que nos ocupa ciertamente la información sobre los riesgos del proceso del catéter han sido omitidos en todo momento cuando ciertamente es un procedimiento invasor con unos riesgos potenciales y por tanto debieron haberse producido en aquellas condiciones, verbalmente o por escrito.

Por último, en el capítulo de valoración de los daños e indemnización para los recurrentes y por el sólo daño derivado de la falta de consentimiento informado esta Sala considera que es la cantidad de 90,000 euros suficiente reparación económica del esposo e hijas de la fallecida.

SEXTO.-Dado el sentido estimatorio parcial de esta sentencia , de conformidad con el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional, no ha lugar a un pronunciamiento especial sobre las costas de esta instancia.

Vistos los preceptos legales de general aplicación,

Fallo

Estimar parcialmente el presente Recurso Contencioso-Administrativo interpuesto por el Procurador de los Tribunales don Francisco Franco Lama en representación de D. Martin, Dª Dolores y Dª Elena, contra la resolución que en el Antecedente de Hecho Primero de esta sentencia se reseña, que se estima en cuanto su pretensión de resarcimiento en concepto de responsabilidad patrimonial a los recurrentes en la suma de 90.000 euros ( noventa mil euros) de conformidad con lo dispuesto en el fundamento de derecho quinto de esta sentencia. Sin costas.

Contra esta sentencia cabe preparar recurso de casación por escrito ante esta Sala en plazo de 30 días contados desde el siguiente a la notificación de la presente resolución, en los términos y con las exigencias contenidas en el artículo 86 y ss. LJCA.

Así por esta nuestra sentencia que se notificará en legal forma a las partes, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

'La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.

Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.'