Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 592/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1142/2019 de 08 de Julio de 2021

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2019/0028093

Procedimiento Ordinario 1142/2019 B

Demandante:Dña. Tamara

PROCURADOR D. FELIPE BERMEJO VALIENTE

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)

PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ

SENTENCIA Nº 592 / 2021

Presidente:

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

Magistrados:

D. RAFAEL BOTELLA GARCÍA-LASTRA

Dña. PALOMA SANTIAGO ANTUÑA

En la Villa de Madrid a ocho de julio de dos mil veintiuno.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid , ha visto el recurso n.º 1142/18 interpuesto por el Procurador D. FELIPE BERMEJO VALIENTE, en nombre y representación de Dña. Tamara, contra la Orden nº 973/19 dictada por el Viceconsejero de Sanidad, por delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, de fecha 27 de agosto de 2019, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los actores, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a su hijo menor de edad, en el HOSPITAL000 de DIRECCION000, reclamando una indemnización total de 154.525,83 euros .

Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada la SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) representada por el Procurador D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el presente recurso y previos los oportunos trámites, se confirió traslado a la parte actora por término de veinte días para formalizar la demanda, lo que verificó por escrito presentado al efecto, en el que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó pertinentes, terminó solicitando que se dictara sentencia estimatoria del recurso.

SEGUNDO.-Formalizada la demanda, se dio traslado de la misma a las partes demandadas para que la contestaran en el plazo legalmente establecido para ello, lo que realizaron mediante el correspondiente escrito, alegando los hechos y fundamentos jurídicos que estimaron pertinentes y solicitando la desestimación del recurso.

TERCERO.- Concluida la tramitación, se señaló para deliberación y fallo del recurso el día 7 de julio de 2021, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección

Fundamentos

PRIMERO.- Objeto del recurso contencioso-administrativo

Tienen su origen los presentes autos en la impugnación la Orden nº 973/19 dictada por el Viceconsejero de Sanidad, por delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, de fecha 27 de agosto de 2019, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los actores, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a su hijo menor de edad, en el HOSPITAL000 de DIRECCION000, reclamando una indemnización total de 154.525,83 euros.

La resolución administrativa desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los actores se basa, en esencia, en los siguientes fundamentos:

'CUARTO.- Aplicando la doctrina anterior a este supuesto y teniendo en cuenta las actuaciones practicadas, los informes y documentos que contiene el expediente y los términos en los cuales ha sido planteada la reclamación, la cuestión de fondo se centra en determinar si concurren los requisitos exigibles para apreciar responsabilidad patrimonial de la Administración Pública actuante.

La parte reclamante considera que las pruebas diagnósticas que se practicaron a su hijo fueron insuficientes para detectar la patología que efectivamente sufría, por lo que considera que existe una relación causal directa entre la falta de realización de las necesarias pruebas complementarias, en este caso una analítica, y el resultado lesivo por el que se reclama.

De acuerdo con el Informe de la Inspección Sanitaria, el diagnóstico correcto y precoz de la enfermedad DIRECCION001 es muy complicado ya que los síntomas iniciales son inespecíficos, más aún en los bebés ya que '( ... ) las manifestaciones son menos evidentes y debe sospecharse si hay mal aspecto, rechazo de la alimentación, respiración quejumbrosa y decaimiento o bien irritabilidad exagerada En general, la sospecha diagnóstica de un DIRECCION001 en niños sobreviene cuando concurren una serie de síntomas que deben darse en conjunto de acuerdo con el Documento de Consenso de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) y la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) sobre manejo de Sepsis Grave y Shock Séptico en Pediatría: fiebre, malestar, taquicardia, vómitos, deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensión y rash petequial diseminado que no desaparece a la presión. En el caso objeto de estudio, el estado del paciente era bueno y no presentaba signos meníngeos ya que, entre otras cosas, la piel y mucosas estaban normocoloreadas, anotándose específicamente en la Historia: No exantemas ni petequias La presencia de fiebre, en este caso de 38,8°C, junto con orofaringe congestiva, determinaba una clínica de posible origen vírico, conclusión que venía reforzada por el hecho de que en la Rx de tórax que se practicó al paciente se observó densidad perihiliar en probable relación con proceso viral

El engrosamiento peribronquial que produce densidades lineales, sobre todo perihiliares, es un hallazgo asociado típicamente a las infecciones víricas, no a las bacterianas, señalando la Inspección que '( ... ) la infección respiratoria puede afectar a los espacios aéreos periféricos (alveolos), a las vías de conducción aérea (bronquios/bronquiolos) o a ambas. En el primer caso neumonía- la causa suele serbacteriana; la infección de la vía aérea -bronquitis aguda/bronquiolitis- es habitualmente vírica; la infección de ambos -bronconeumonía- puede ser de causa bacteriana o vírica. Los virus constituyen la primera causa de infección respiratoria en el niño especialmente en <5 años. La infección provoca edema inflamatorio de la vía aérea con gran producción de moco

La Inspección considera que con los datos existentes en aquel momento, el diagnóstico de probable viriasis es correcto ya que El niño no reunía en este momento criterios para sospechar un DIRECCION001 y apunta que parece factible la posibilidad de que primero surgiera el cuadro infeccioso viral y, a continuación, la DIRECCION001 de evolución fulminante, la cual se da en el 10-20% de los casos, que se caracteriza por lesiones purpúricas, shock, coagulación intravascular diseminada (CID) y fracaso multiorgánico, falleciendo el 50-60% de los pacientes por insuficiencia cardiaca, respiratoria o ambas a pesar del tratamiento intensivo. La Inspección señala que esta posibilidad ha sido apuntada por el Perito Judicial durante el procedimiento penal de referencia (Procedimiento Abreviado 162712008). Así, en el Auto del Juzgado de Instrucción n° 5 de DIRECCION000 de 6 de septiembre de 2016 dictado en las Diligencias Previas seguidas a instancia de los padres consta lo siguiente: queda claro de la comparación de la información proporcionad a por distintos partes de asistencia médica e informes, la proporcionada por las declaraciones prestadas por los investigados y testigos, y la valoración que se hace de dicha información por el perito médico; que la conclusión a la que se llega es que en la noche del 8 al 9, la investigada examinó al paciente realizando cuantas pruebas se consideraban procedentes según el estado general que presentaba y que no indicaba la presencia de una infección bacteriana , sino vírica. A esa misma conclusión llega el perito junto con los que trataron al enfermo: que posiblemente fueron dos procesos, el vírico y el bacteriano, los que concurrieron de forma sucesiva, de modo que fue entre la consulta de urgencias de la noche del 8 al 9 y la consulta en el centro de salud en la mañana del día 9 cuando se desarrolló el cuadro del proceso bacteriano, la sepsis, que permitió a los pediatras del centro de salud identificar claramente la situación grave del paciente; y ello debido a que dicho proceso de DIRECCION001 se ha descrito como fulminante , es decir con una evolución de horas; y que teniendo en cuenta estas conclusiones, no era posible imputar a la investigada un comportamiento imprudente a la hora de tratar a su paciente, tanto en la exploración y decisión de las pruebas complementarias que eran procedentes para llegar al diagnóstico , corno a la hora de fijar el mismo, pautar las actuaciones subsiguientes y darle el alta en urgencias

De igual manera, en el Auto de 8 de noviembre de 2016 de la Audiencia Provincial de Madrid, desestimatorio del recurso de apelación interpuesto por los padres del menor, se señala lo siguiente:

'(... ) no se puede inferir la necesaria relación causal entre lo que la recurrente interpreta como una mala praxis al no haberse realizado antes pruebas complementarias que según su tesis, hubiesen podido evitar o minimizar tan grave infección, cuando debemos insistir, el perito judicial, concluye que primero surge un cuadro infeccioso viral y así fue diagnosticado y tratado, resultando que se infiere de la investigación que los síntomas de la meningitis aparecieron de forma repentina y actuaron fulminantemente

De acuerdo con las precisiones desgranadas en los párrafos precedentes, no puede entenderse que el paciente haya sido desatendido desde la perspectiva de la aplicación de todos los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles, disponibilidad que de acuerdo con la doctrina jurisprudencial hay que poner en relación con el momento y las circunstancias en que se efectúa la asistencia, es decir, con los síntomas que presenta el paciente y las probabilidades, en función de los mismos, de que padezca una determinada patología. En este sentido, no cabe exigir la aplicación de cualquier medio diagnóstico para determinar una patología que conforme a la clínica que objetivada el paciente era de producción improbable, y de la misma manera, no puede caracterizarse como constitutivo de mala praxis un diagnóstico que pudiera resultar erróneo en base a una evolución posterior inesperada por cuanto no resultaba predecible según los datos inicialmente recabados tras una exhaustiva exploración, que es precisamente lo que ocurrió el caso que nos ocupa, en el que se estudió al paciente, entre otras cosas, desde la perspectiva de la posibilidad de sufrir un proceso meníngeo, descartándose el mismo precisamente por falta de evidencias sintomatológicas.

En este mismo sentido se pronuncia la Comisión Jurídica Asesora, que en el Dictamen emitido ad hoc en el presente procedimiento (Dictamen n° 314119 de 8 de agosto) emite las siguientes consideraciones al respecto:

Como recuerda la Inspección Sanitaria en su informe, en Medicina se deben solicitar aquellas pruebas que, por los datos clínicos, se considera que pueden dar una información útil para el diagnóstico y/o para el tratamiento, evitando realizar aquellas que se cree que van a aportar poca o nula información para esos fines, sobre todo cuando no son inocuas.

En este caso, aparte de la exploración física se realizó una radiografía de tórax que no mostró condensaciones, ni infiltrados alveolares, ni derrames ni fugas aéreas. Ello lleva a la Inspección Sanitaria a afirmar que en Urgencias se valoró al paciente de forma correcta en función de los síntomas que refirieron los padres y que se consignó en la anamnesis y de los datos resultantes de la exploración y la prueba radiológica que se realizó concluyendo que '( ... ) no hubo mala praxis en la asistencia dispensada al menor y el daño padecido no puede considerarse antijurídico

Por último cabe dejar sentado que el tratamiento al hijo de la reclamante fue exitoso ya que se consiguió salvar su vida, debiendo recordar aquí que las DIRECCION001 fulminantes tienen asociada una tasa de mortalidad del 50-60 % de los pacientes afectados.

En virtud de todo lo expuesto, de acuerdo con la Propuesta de Resolución, procede desestimar la presente reclamación de responsabilidad patrimonial, por cuanto no concurren todos y cada uno de los requisitos para la apreciación de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública recogidos, con carácter general, en los artículos 32 y siguientes de la Ley 4012015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y en concreto, la antijuridicidad del daño al no haber quedado acreditada la existencia de mala praxis en el proceso asistencial de referencia.'

SEGUNDO.- Alegaciones de las partes

La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, fundamentando su pretensión en la actuación contraria a la 'lex Artis' por parte de los servicios sanitarios del HOSPITAL000 de DIRECCION000, con base a la existencia de una relación de causalidad directa entre el error de diagnóstico en relación con la DIRECCION001 que sufría su hijo y el conjunto de daños y secuelas irrogados al mismo. Alega que el menor tuvo febrícula alta y otros síntomas desde el 3 de enero de 2008 y tanto el 5 de enero como el 9 de enero, los médicos del servicio de urgencias del hospital de DIRECCION000 persisten en el diagnóstico del menor de cuadro vírico, sin realizar una simple prueba analítica complementaria que confirme el error o acierto en el diagnóstico, a pesar de llegar alcanzar los 40 grados. Que con los síntomas de fiebre, vómitos, pérdida de apetito, manchas rojas en la piel etc, siendo una segunda visita a urgencias, se debería haber realizado un análisis de sangre y orina para descartar una patología grave, y pese a ello, y sin suministrar antibiótico alguno, el menor fue dado de alta.

Considera que la actuación de los facultativos no ha sido la adecuada y que además de existir un error diagnóstico no se ha respetado la lex artis de una anamnesis y exploración cuidadosa y un seguimiento del paciente en su estancia en urgencias, lo que retrasó injustificadamente el diagnóstico de la enfermedad.

Termina suplicando se dicta sentencia por la que:

'1°. Declare la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria de la Comunidad de Madrid por los daños y perjuicios ocasionados por la Administración sanitaria como consecuencia del error en el diagnostico en la asistencia sanitaria de los Servicios de Urgencias adecuada a las circunstancias y sus acreditadas consecuencias, se anule el acto desestimatorio de fecha 27 de agosto del 2019, objeto del presente recurso y

2°. Condene a dicha Administración al pago de la cantidad de 154.525,83 euros en que han quedado cuantificados los daños y lesiones que actualmente padece el menor Constantino.'

La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario, alegando que la atención médica dispensada fue correcta, ajustada en todo momento a la lex artis, por lo que, faltando los requisitos de la responsabilidad patrimonial sanitaria, no cabe el reconocimiento de indemnización alguna. Señala que, en todo caso, si otra cosa se entendiera, la cantidad reclamada sería excesiva.

La entidad codemandada, la SOCIETÉ HOPITALIÈRE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM), se opone igualmente a la estimación del recurso contencioso-administrativo, alegando, en síntesis: 1.- No procede la condena de la entidad aseguradora conforme a los principios dispositivo y de rogación porque el recurrente no ha solicitado su condena. 2.- El siniestro que constituye los hechos objeto de enjuiciamiento no están cubiertos en la póliza. 3.- Adecuación a la lex artis de la actuación de los facultativos que trataron al paciente e inexistencia de responsabilidad patrimonial de la Administración demandada. 4.- Improcedencia de la cuantía reclamada.

TERCERO.- Hechos que resultan del expediente administrativo y pruebas practicadas en autos.

Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos son los siguientes:

.- El 5 de enero de 2008:

El niño de 19 meses de edad, fue visto a las 23:05 horas en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 por tos, mucosidad importante y febrícula. Ha presentado fiebre durante dos días y ha estado afebril un día.

En la exploración física presenta una temperatura de 37,9 C, pesa 12 kg, con buen estado general, eupneico en reposo, bien hidratado, perfundido, normocoloreado sin petequias, abdomen normal, auscultación cardiopulmonar normal, no rigidez de nuca y otoscopia normal.

A las 23:30 horas recibe alta hospitalaria con juicio clínico de infección respiratoria de vías altas. Se pautó tratamiento con apiretal, beber abundantes líquidos, lavados nasales con suero salino, volver si empeoramiento y control por Pediatra de Atención Primaria si no mejora.

.- Del 8 al 9 enero de 2008:

A las 22:00 horas el menor es visto nuevamente en Urgencias del HOSPITAL000. Los padres refieren que en los últimos 8 días el menor ha presentado fiebre (máximo 38,2 C) de forma intermitente llegando a estar dos días afebril, concretamente el día anterior estuvo afebril, con tos y rinorrea, come la mitad de lo normal, ha presentado un vómito asociado a la tos, sin diarrea, en tratamiento con Flutox y le han dado 2 cc de apiretal por fiebre de 39,2 C.

En la exploración física presenta una temperatura corporal de 38,8 C y pesa 13,060 kg. Su estado general es bueno, bien hidratado, nutrido y perfundido, normocoloreado sin exantemas ni petequias, la auscultación cardiopulmonar es normal, el abdomen blando, depresible sin megalias ni dolor a la palpación, Blumberg (-), sin signos meníngeos ni rigidez de nuca. La auscultación otoscópica es normal y oro-faringe congestiva.

Se realiza Rx de tórax que es informada de densidad perihiliar en probable relación con proceso viral.

Permaneció en observación. A las 23:15 horas presenta una temperatura de 38° C, a las 00:30 horas es de 39,8° C y se le administran 2 cc de Junifen. A las 01:00 horas, sin fiebre, recibe alta domiciliaria con diagnóstico de probable viriasis y se le pautó hidratación abundante, administrar Dalsy o Apiretal si la temperatura superaba los 38 y se indicó control por su Pediatra y si empeoraba, volver a Urgencias hospitalarias.

.- El 9 de enero de 2008:

Acudió al pediatra del Centro de Salud DIRECCION002. El menor presenta fiebre y tiene manchas, se encuentra semiinconsciente, mal perfundido, equimosis y petequias.

Es trasladado en el coche del médico que lo atiende al HOSPITAL000 por sospecha de DIRECCION001, donde ingresa a las 09:55 horas.

A las 9:55 horas, en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 de DIRECCION000, a la exploración presenta mal estado general, equimosis generalizada, hipotensión, taquicardia e inestabilidad respiratoria. Se procede a sedoanalgesia, intubación y conexión a ventilación mecánica, colocación de sonda nasogástrica y vesical. Inicia antibiótico (cefotaxima) y dexametasona intrvenosa. La analítica muestra insuficiencia renal y coagulopatia. Se administran drogas vasoactivas.

Una vez estabilizado, se traslada a la UCI pediátrica del HOSPITAL000 con diagnóstico de DIRECCION001, shock séptico, coagulopatia de consumo e insuficiencia renal aguda.

.- El 12 de enero de 2008:

El hemocultivo creció neisseria meningitidis. Permaneció ingresado en la UCI Pediátrica del HOSPITAL000 hasta el 28 de enero de 2008 que paso a planta de Pediatría donde permaneció hasta que recibió alta el 2 de abril de 2008 con diagnóstico de necrosis cutánea en rodilla izquierda, glúteos y extremidades que precisaron injerto y tratamiento rehabilitador.

.- El 4 de septiembre de 2008.

Se incoan Diligencias Previas en el Juzgado de Instrucción nº 5 de DIRECCION000 por posible infracción penal en los hechos contenidos en denuncia por imprudencia profesional sobre la asistencia dispensada al menor la noche del 8 de enero y la madrugada del 9 de enero de 2008 formulada por los padres.

Por Auto de 6 de septiembre de 2016 se acuerda el sobreseimiento provisional y archivo de las actuaciones porque, a la vista de las actuaciones practicadas, 'no era posible imputar a la investigada (médico actuante) un comportamiento imprudente a la hora de tratar a su paciente, tanto a la exploración y decisión de las pruebas complementarias que eran procedentes para llegar al diagnóstico, como a la hora de fijar el mismo, pautar las actuaciones subsiguientes y darle el ata en urgencias'

Interpuesto recurso de apelación contra el citado auto, fue desestimado por Auto de la Audiencia Provincial de Madrid de fecha 8 de noviembre de 2016.

CUARTO.- Sobre el régimen jurídico y jurisprudencia en materia de responsabilidad patrimonial

Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

.- Régimen general de la responsabilidad patrimonial de la Administración

Dicho derecho está desarrollado hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público y por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, tal y como lo estaba previamente, en la Ley 30/1992, en sus artículos 139 y siguientes y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.

Y como es sabido existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.

Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido este como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.

.- Responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario

Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.

A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.

Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008 , con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007, dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que 'a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.

Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.

Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:

'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.

Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.

.- Doctrina de la pérdida de oportunidad.

Es conveniente también citar la doctrina de la 'pérdida de oportunidad' declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

" Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009:

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)" .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre 'acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo '.

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad 'exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto'.

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la ' pérdida de oportunidad ' [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una 'falta de servicio '.

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que ' Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado '.

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que 'acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la 'facilidad de la prueba', aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.

QUINTO.- Régimen de la valoración de la prueba

Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.

No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.

Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.

Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 .

SEXTO.- Falta de acción contra SHAM.

Sostiene la entidad codemandada SHAM que en la medida que en el suplico de la demanda no se solicita la condena de la compañía aseguradora, no puede caer un pronunciamiento condenatorio respecto de la misma.

En efecto, tal y como refiere la sentencia dictada por el Tribunal Supremo de 25 mayo 2010, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 6a, Recurso de Casación n° 7584/2005, siendo Ponente: Excmo. Sr. Luis María Díez-Picazo Giménez, en la medida en que únicamente se ha demandado a la Administración en ningún caso cabe condenar a la aseguradora de la Administración dado que ello supondría una incongruencia por exceso, vulnerándose los principios de rogación y congruencia que también rigen en el orden contencioso-administrativo ( artículo 33.1LJCA). En dicha sentencia se refiere a que los Tribunales del orden contencioso-administrativo deben juzgar dentro del límite de las pretensiones formuladas por las partes, no pudiendo otorgar más ni cosa distinta de lo pedido, por lo que, no habiéndose solicitado la condena de la aseguradora, no cabe su condena. Y puntualiza señalando que la existencia de la acción directa contra la aseguradora del perjudicado ( artículo 76LCS) y el hecho de que la aseguradora sea parte codemandada en el proceso, personamiento obligado ex artículo 21.1.c LJCA, no permiten al Tribunal 'por ministerio de la ley' condenar a la aseguradora, porque lo esencial a este respecto es si el recurrente ha ejercitado o no acción frente a la aseguradora. Si la demandante no ha ejercitado acción contra la aseguradora ni ha pedido su condena, entonces no se le podrá condenar.

En el presente caso dado que los recurrentes únicamente han solicitado la condena del SERMAS, conforme con los principios de rogación y congruencia establecidos en el artículo 33.1LJCA, no cabe hacer pronunciamiento alguno respecto de SHAM.

SÉPTIMO.- Sobre las infracciones de la lex artis que se denuncian en la demanda y el examen de la prueba practicada.

Expuestas las posiciones de las partes, así como los antecedentes fácticos más relevantes, y examinadas la cuestiones planteadas por la codemandada, impera, a renglón seguido, entrar en el análisis del fondo del caso que nos ocupa, que no es otro que la determinación de la existencia o no de responsabilidad patrimonial de la Administración demandad por las lesiones y secuelas sufridas por la asistencia sanitaria prestada Al hijo menor de los recurrentes.

La parte recurrente sostiene que la actuación de los facultativos no ha sido la adecuada y que además de existir un error diagnóstico no se ha respetado la lex artis de una anamnesis y exploración cuidadosa y un seguimiento del paciente en su estancia en urgencias, lo que, considera, retrasó injustificadamente el diagnóstico de la enfermedad.

Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.

Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales. Dichos informes periciales habrán de valorarse junto con el resto de informes obrantes en las actuaciones y el historial médico de la paciente.

A tal fin, como medios de prueba y documentos más relevantes, disponemos de los siguientes:

.- Informe emitido por la Inspección Sanitaria, con fecha 1 de marzo de 2018, obrante a los folios 383 a 390 del expediente administrativo.

.- Informe Médico-Pericial emitido por el Dr. D. Hernan especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología de fecha 21 de febrero de 2020, aportado por la parte recurrente.

.- Informe Médico-Pericial emitido por la Dra. Dña. Melisa, Médico especialista en Pediatría y sus áreas específicas.

.- Informe emitido por el Jefe del Servicio de Pediatría del HOSPITAL000 de DIRECCION000, de fecha 12 de julio de 2017.

.- Auto de Juzgado de Instrucción nº 5 de DIRECCION000, de 6 de septiembre de 2016, decretando el sobreseimiento provisional y archivo de las actuaciones.

.- Auto de la Audiencia Provincial de Madrid de 8 de noviembre de 2016 desestimando el recurso de apelación interpuesto contra el citado auto

Hemos por tanto examinar el contenido más relevante de los referidos informes, en principio únicamente respecto de los aspectos relativos a la praxis médica, al efecto de que, tras su análisis, podamos dar una respuesta a la concurrencia de los requisitos exigidos para la existencia de responsabilidad patrimonial de la administración.

A tal efecto, en primer lugar, dejaremos constancia del contenido más relevante del informe de la Inspección Médica Madrid, que concluye valorando que la asistencia sanitaria fue correcta según los criterios de la lex artis ad hoc y ello, con base en las siguientes consideraciones médicas:

'El diagnóstico correcto y precoz de la enfermedad DIRECCION001 es muy complicado ya que los síntomas iniciales son inespecíficos,(tabla 1) frecuentemente fiebre y catarro de vías altas. (...) En los bebés las manifestaciones son menos evidentes y debe sospecharse si hay mal aspecto, rechazo de la alimentación, respiración quejumbrosa y decaimiento o bien irritabilidad exagerada. El cuadro puede evolucionar rápidamente con desenlace fatal en pocas horas. Las formas clínicas más graves son la meningitis y la sepsis. (...)

Se pone de relieve que, en general, la sospecha diagnóstica de un DIRECCION001 en niños sobreviene cuando concurren una serie de síntomas que deben darse en conjunto de acuerdo con el Documento de Consenso de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) y la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) sobre manejo de Sepsis Grave y Shock Séptico en Pediatría: fiebre, malestar, taquicardia, vómitos, deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensión y rash petequial diseminado que no desaparece a la presión.

En sus consideraciones señala:

'(...) la posibilidad de una DIRECCION001 ha de plantearse cuando concurren TODOS los siguientes: fiebre, malestar, taquicardia, vómitos, deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensión y rash petequial diseminado que no desaparece a la presión. En nuestro caso, el niño no presentaba antecedentes de interés y la exploración, salvo fiebre de 38.8 ºC y orofaringe congestiva, resultó rigurosamente normal. Su estado general era bueno y no presentaba signos meníngeos; sobre la piel y mucosas se hizo constar que se encontraron normocoloreadas, anotándose específicamente en la Historia: No exantemas ni petequias.

Además se practicó RX de tórax anotándose: 'densidad perihiliar con proceso viral'. La interpretación es correcta. Recordar que la infección respiratoria puede afectar a los espacios aéreos periféricos (alveolos), a las vías de conducción aérea (bronquios/bronquiolos) o a ambas. En el primer caso neumonía- la causa suele serbacteriana; la infección de la vía aérea -bronquitis aguda/bronquiolitis- es habitualmente vírica; la infección de ambos -bronconeumonía- puede ser de causa bacteriana o vírica. Los virus constituyen la primera causa de infección respiratoria en el niño especialmente en <5 años. La infección provoca edema inflamatorio de la vía aérea con gran producción de moco. (...)

La Inspección considera que con los datos existentes en aquel momento, el diagnóstico de probable viriasis es correcto ya que el niño no reunía en este momento criterios para sospechar un DIRECCION001 y concluye en sintonía con las resoluciones judiciales señalando que 'parece factible la teoría expuesta por el Perito Judicial durante el procedimiento señalando la posibilidad de que primero surgiera el cuadro infeccioso viral y, a continuación, la Constantino de evolución fulminante.'

En relación al Informe Médico-Pericial emitido por el Dr. D. Hernan especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología de fecha 21 de febrero de 2020, aportado por la parte recurrente, destacamos, respecto de la praxis médica, las siguientes consideraciones a tener en cuenta:

'Y es que el diagnóstico de esta enfermedad supone un reto para el pediatra debido a la poca especificidad de los síntomas iniciales que con frecuencia pueden confundirse con otros cuadros mucho más frecuentes en la infancia.

El inicio precoz del tratamiento mejora la evolución de los pacientes en la enfermedad DIRECCION003, reduce sus complicaciones y disminuye la mortalidad,

La Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad DIRECCION003 (EM1): GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD en su presentación expone (...)

Ya en la presentación, esta guía de referencia en España para numerosos profesionales, expone la gran dificultad que presenta el diagnóstico de la enfermedad DIRECCION003 en sus estadios iniciales. Ya que, en un principio, sus síntomas y signos son muy inespecíficos... y son comunes a múltiples patologías, como por ejemplo, las viriasis en la infancia.

De hecho, seguramente el cuadro clínico de Constantino, en un principio, me encaja perfectamente que pudiera tratarse de una enfermedad vírica. Me refiero a cuando acudo la primera vez por el Servicio de Urgencias (el día 5 de enero de 2008) del HOSPITAL000 de DIRECCION000 ( Constantino tenía 19 meses de edad) debido al estado que presentaba tras cuatro días de fiebre intermitente...tras una primera exploración destacaba una temperatura de 37,9°... El informe de alta de dicho Servicio de Urgencias refiere:'...mocosidad importante. Febrícula...Temperatura: 37,9 DC ...No petequias. No rigidez de nuca...Juicio clínico: Infección respiratoria de 'vías altas...' por lo que el primer diagnóstico realizado en este contexto, fue el de una 'infección respiratoria de vías altas', El informe recoge que el menor presenta febrícula durante dos dial. Fue dado de alta con tratamiento antitérmico y lavados nasales. Los síntomas que se describen en el informe, son compatibles con los de una viriasis.

(...) Constantino hasta la medianoche del día 8 de enero de 2008, no había tenido ninguna alteración cutánea...las alteraciones objetivas del estado de la piel de aparición repentina son un signo que puede hacer pensar en exantema viricia, pero que también se presenta en cuadros gravísimos como el de una DIRECCION001.

(...) Ademas en este texto (en el que yo he resaltado en negrita los signos que presentaba nuestro paciente y precisiones que se cumplieron en Constantino), no se especifica que tenga fiebre aguda o crónica, y la letra D, que precede al texto, hace alusión, a que estas referencias de la Guia son recomendadas por consenso o por expertos.

Es verdad que en el informe de Urgencias del día 8 de Enero no vienen referidas las alteraciones cutáneas, pero es perfectamente objetivo y razonable pensar que ya existían en la medianoche del día 8 por varias razones:

* Solo consta una exploración, que por las razones referidas, lo lógico es que se efectuara al comienzo de la estancia en Urgencias,.. y si se hizo una segunda exploración ¿por qué no se documentó?

* Durante toda la madrugada de ese día 9 de Enero fueron en aumento, y cuando varias horas después, en la mañana del día 9, trasladan en estado gravísimo a Urgencias al niño, las lesiones estaban muy extendidas y consolidadas.

* La respuesta de la Doctora a la madre que desde su perspectiva es compatible con el contexto de una viriasis.

El 17 de octubre del afta 2013 se le realiza informe Médico Pericial, (...) '

El citado informe considera que 'Dado que ha quedado establecido en la documentación aportada, que es fácil poder confundir, en el inicio, la instauración de una DIRECCION001, con otras enfermedades banales como el exantema vírico...Y dado que las diferencias en este momento entre estas enfermedades son muy sutiles...hay que estar atento a las 'sutilezas': Alimenta la fiebre en urgencias hasta el mayor registra desde que comenzó el proceso, alteraciones cutáneas y la fiebre era intermitente,

Una fiebre intermitente debe hacer pensar, al menos como alternativa plausible, en una infección secundaria.

(... ) Bajo mi punto de vista faltó 'vigilancia' exhaustiva y 'delicadeza' en la interpretación de los síntomas por el nuevo aroma de evidencias que presentaba el niño en la medianoche del dia 8 de Enero del año 2008.

(...) Las negligencias médicas se producen cuando el médico actúa sin cumplir con las normas que rigen su profesión. Se producen por un descuido en la forma de actuar del profesional médico. Es decir, se produce una omisión consciente en el que se deja de cumplir un acto que el deber funcional exige.

De nuevo, por lo expuesto en los tres últimos párrafos, la actuación médica en la asistencia a Constantino no se ajustaba a una negligencia, porque siguieron el protocolo.

Si bien, cualquier persona es plausible de cometer una negligencia en su quehacer cotidiano, existen determinadas profesiones, generalmente, aquellas orientadas a la consecución y al servicio del bien común y de las cuales depende la seguridad y la integridad del prójimo, que están más expuestas al mismo.

(...) Si pienso que había indicios expuestos en mis consideraciones previas de que algo no iba bien en la noche del 8 de enero de 2008, y que la administración/Hospital tienen un grado objetivo de culpabilidad basado en estas premisas: la presión asistencial, las condiciones de trabajo del entorno o el cansancio por el trabajo acumulado, incluso el hecho de marcar un seguimiento estricto del protocolo ante cuadros que, en su inicio, pueden compartir tantos síntomas con otras patologías, deja una puerta abierta a errores por omisión de cómo actuar en situaciones limite, en las que, aunque no se cumplan estrictamente los parámetros que marca el protocolo, se está muy cerca de cumplirlos. De esta forma el seguimiento de un protocolo estricto, permite no contemplar situaciones límite con síntomas o signos muy parecidos o muy cercanos a los exigibles para cumplir los criterios que conduzcan a la petición de 'un simple hemograma'...creo que en este sentido, a la hora de elaborar estos protocolos subyace una eventual presión o condicionamiento por no disparar el gasto sanitario, o el colapso asistencial., si eludimos esta responsabilidad en la administración siempre se nos escaparan casos como el de Constantino...por eso si pienso que hay una responsabilidad por parte de la Administración/Hospital, porque desde mi perspectiva, la asistencia médica que recibió Constantino no fue del todo correcta, aunque sus doctores cumplieran con creces el protocolo que marca su Hospital.

Por parte de la administración/Hospital garante del protocolo, no hubo la vigilancia precisa en este caso...que probablemente hubiera bastado solo con que el protocolo dejara más margen de maniobra al médico en base a su experiencia e intuición-en el caso de Constantino, solo habiendo mantenido el tiempo de estancia en Urgencias hubiera bastado para detectar el empeoramiento que se estaba desarrollando en el niño con el aumento de la fiebre (en un niño con fiebre intermitente o fiebre exacerbada sobre la de los días previos-dos datos que deberían haber hecho valorar al menos la posibilidad de una sobreinfección bacteriana en el contexto de la bajada de defensas de un proceso viral previo).Está claro que a lo mejor seguir estrictamente un protocolo puede generar problemas. Aún más cuando no todos los protocolos coinciden entre sí en cuanto a ciertos criterios o recomendaciones, corno hemos comprobado, por ejemplo, con algún párrafo de la guía referida del Ministerio. Debe haber formas de conciliar los protocolos con los problemas económicos que generan la mala gestión de los recursos, pedir un hemograma no arruina un sistema sanitario.., ni mil hemogramas. El hemograma es una prueba sencilla barata y que se pide con frecuencia en el contexto de múltiples patologías en Urgencias. No digo que haya que realizarlos de forma sistemática ante cualquier cuadro compatible con viriasis, pero si por ejemplo, ante un cuadro compatible con viriasis que muestra signos de empeoramiento en urgencias (la mayor fiebre que tuvo en todo el proceso hasta ese momento, el hecho de que la fiebre era intermitente, ya que como refleja la documentación, acuden ese día por urgencias por aparecer de nuevo la fiebre, tras días sin ella, con toda lo que supone de poder hacer pensar en una sobre infección bacteriana, y la emergencia por primera vez de alteraciones cutáneas durante el proceso). Aunque estos sean discretos, Porque el niño en ese momento estaba en Urgencias (ya se escaparán por desgracia los procesos similares que acontecen en niños que no están en el hospital), más aun cuando esos síntomas o signos pueden ser también compatibles con una enfermedad peor, como una eventual sepsis como en el caso de Constantino, Aún más cuando sabemos que el inicio de estas sepsis puede ser muy ambiguo e inespecífico. Precisamente cuando una enfermedad potencialmente gravísima puede ser confundida con otras, si la fiebre van aumento y más si aparecen alteraciones cutáneas, me asegurada con alguna prueba más (hemograma),,.incluso cómo he referido, solo hubiera bastado con dejar en observación y ver evolución y actuar según la evolución (...).

Frente a estas consideraciones en la línea de la inspección médica, se emite el Informe Médico-Pericial por la Dra. Dña. Melisa, Médico especialista en Pediatría y sus áreas específicas, que concluye señalando que la asistencia médica al menor se realizó siguiendo las guías y protocolos habituales, de acuerdo a la lex artis ad hoc, y ello, de conformidad con las siguientes consideraciones médicas:

'Se trata de un niño de 19 meses de edad que, el día 9 de enero de 2008 presenta un shock séptico fulminante por DIRECCION004

El niño es llevado a consulta del Servicio de Urgencias por un cuadro de fiebre de corta evolución los días 5 y 8 de enero de 2008.

I- Valoración de la asistencia médica en relación al manejo del cuadro febril.

a) Consultas al S° de Urgencias del HOSPITAL000 de DIRECCION000 de los días 5 y 8 de enero 2008.

Primera consulta el día 5 de enero de 2008 en HOSPITAL000 de DIRECCION000. Se trata de un cuadro de febrícula de corta evolución, compatible con cuadro respiratorio de vías altas.

Nos encontramos, por tanto, ante un niño de 19 meses con síndrome febril sin foco, de corta evolución, con buen estado general, con exploración física normal, sin exantemas ni petequias, ni ningún dato de infección grave. Además, se recoge en la historia clínica el dato de vacunación completa, según calendario vacunal, para su edad.

En la anamnesis se recoge el dato de febrícula y en la exploración física, se constata temperatura de 37,9°C, es decir, por debajo de los 38 °C en los que se considera fiebre.

Segunda consulta el día 8 de febrero de 2008 en el HOSPITAL000 de DIRECCION000.

Consultan porque en los últimos días presentó fiebre (máximo 38.2 °C) de forma intermitente llegando a estar dos días afebril, incluido el día previo a la consulta. Tiene tos y rinorrea, come la mitad de lo normal. Presentó un vomito asociado a la tos. En el momento de la consulta tiene fiebre de 39°C.

Para analizar si la actuación médica, referente a la atención inicial en este caso, habría que valorar si se siguieron las guías y protocolos habituales de manejo del Síndrome febril sin foco y, específicamente, en los referidos al rango de edad al que pertenece este paciente.

En la mayoría de los protocolos del manejo del niño febril se diferencia el manejo según el grupo de edad en el que se encuentre el niño. De forma que este caso corresponde al grupo de edad de 3 a 36 meses.

Según los protocolos actuales, la pauta de actuación para niños entre 3 y 36 meses es la que se resume en el siguiente esquema, sobre el que se señalan los pasos que corresponderían a este caso (...)

Si analizamos este caso, la vía que habría que seguir sería la de la evaluación de un niño con buen estado general, fiebre < 40°C y con vacunación completa para su edad, señalados en los pasos correspondientes con flechas rojas.

En cuanto a la consideración de la presencia de factores de riesgo específicos en este paciente que pudieran modificar la conducta médica en la valoración y actuación ante un niño con síndrome febril sin foco. Por los datos de la HC, el paciente no tenía criterios de riesgo, ya que no presentaba ninguno de los factores de riego que se enumeran a continuación: enfermedad oncológica o alteraciones del sistema inmune (sida, tratamientos inmunosupresores, inmunodeficiencias), portador de accesos vasculares o catéteres ni tratamiento previo con antibióticos, ni presentaba antecedentes de infecciones o alteraciones del tracto urinario.

Todo ello recogido en la anamnesis de la HC en el apartado de antecedentes personales, en los que se recoge la información de ausencia de factores de riesgo, así como la pauta de vacunación adecuada para su edad.

Se recoge también en la HC la ausencia de los siguientes signos que pudieran ser indicativos de infección grave:

n Respiratorios: estridor grave, dificultad para respirar, babeo, disnea con cianosis o palidez, taquipnea,

n Hemodinámicos: taquicardia e hipotensión.

n Aspecto séptico: palidez o cianosis, letargia o irritabilidad marcada, taquipnea o taquicardia intensa, relleno capilar enlentecido.

n Neurológicos: alteración del nivel de conciencia, pérdida de interés por el entorno incluso de los padres, convulsiones, meningismo, signos neurológicos focales.

n Hiperpirexia: temperatura > 41°C.

n Piel: Exantemas petequiales

En ambas consultas se detalla de manera específica la descripción de la exploración física completa, que se transcribe a continuación (consulta del día 8 de enero 2008 a S° de Urgencias de HOSPITAL000 de DIRECCION000)

'Exploración: Ta 38.8 °C; Peso: 13.060 kg.

Estado general: bueno; bien hidratado, nutrido y perfundido.

Piel y mucosas: Normocoloreado sin exámenes ni petequias. Auscultación cardio-pulmonar: normal

Abdomen: blando, depresible, sin megalias ni dolor a la palpación; Blumberg negativo

Sistema Nervioso: no signo meníngeos ni rigidez de nuca ORL: otoscopia normal; oro-faringe congestiva'

Si se realizara la valoración del estado general a través de la Escala de Yale en este caso, basándonos en los datos de los informes de urgencias de los días 5 y 8 de enero, se obtendría una puntuación < 10, lo cual se correlaciona con un riesgo bajo (2,7%) riesgo de infección bacteriana grave.

Por lo tanto, no había en ese momento, indicación de realización de otras pruebas complementarias, la actuación en un niño con buen estado general, sin signos de infección grave, se realizó acorde a las guías y protocolos de actuación establecidos para estos casos.

En este caso no se cumplían criterios para la indicación de otras pruebas diagnósticas ni de tratamiento antibiótico.

Basado en lo anterior, la indicación de alta a domicilio, sin realización de pruebas diagnósticas y con recomendaciones de consultar si se produjeran cambios clínicos, se ajusta al protocolo.

En conclusión, la asistencia médica dispensada en las consultas de los días 5 y 8 de enero 2008 en el HOSPITAL000 de DIRECCION000, se realizó siguiendo los protocolos y guías para el síndrome febril en pediatría. Por tanto, debe considerarse ajustada a lex artis.

b) Valoración de la asistencia médica en el centro de Salud DIRECCION002

El día 9 de enero consultan por manchas en la piel, el niño está semiinnconsciente, mal perfundido, con equimosis y petequias. Es decir, hay un cambio muy significativo del estado clínico del paciente con un deterioro del estado general con aparición de signos de infección grave, así como lesiones cutáneas características (equimosis y petequias), horas después de la consulta a urgencias. Este empeoramiento sucede de forma súbita y con un rápido deterioro del estado general, coincidiendo con la aparición de los primeros signos de sepsis.

En este momento, se decide el traslado inmediato, por el medio más rápido posible al hospital para inicio del tratamiento del cuadro de shock séptico. Se considera apropiada esta actuación, ya que, en presencia de un cuadro clínico compatible con shock séptico, se ponen los medios para proporcionar el tratamiento adecuado en el menor plazo posible.

c) Valoración de la asistencia el día 9 de enero 2008 en el Hospital de DIRECCION000.

El paciente es trasladado al hospital desde el centro de salud, ingresando por urgencias a las 09,55 horas del día 9 de enero 2008. Se trata de un cuadro de shock séptico de una evolución muy rápida, con deterioro de la función respiratoria, función renal, alteración severa de la coagulación y progresión de las lesiones cutáneas.

Presentaba datos objetivos de un cuadro de shock séptico fulminante, de una evolución extremadamente rápida y severa. Desde el momento del ingreso, se iniciaron medidas de tratamiento de sostén, así como tratamiento antibiótico iv. Una vez realizada la estabilización inicial, se decide y realiza el traslado del paciente a un centro con UCI pediátrica dónde se pudiera continuar la asistencia necesaria.

II.-Evolución posterior en el HOSPITAL000. Shock séptico con disfunción multiorgánica.

En la UCI del HOSPITAL000, se aplican las medidas de tratamiento de sostén para el manejo del shock séptico: ventilación mecánica, manejo hemodinámico y de la coagulopatía, así como terapia de reemplazo renal. Además de continuar con tratamiento antibiótico, que es el específico para la infección. Clínicamente presenta una afectación de disfunción multiorgánica severa.

La presencia de shock, presente en el momento del ingreso, es un indicador de mal pronóstico ampliamente reconocido, lo cual, unido a la afectación más de 4 sistemas (respiratorio, hemodinámico, neurológico, coagulación y renal), implica una muy alta tasa de mortalidad, que oscila entre el 34% y el 73% en los niños asistidos en cuidados intensivos.

V.- CONCLUSIONES GENERALES

1.- Se trata de un niño de 19 meses de edad que presenta inicialmente un cuadro de fiebre sin foco de corta evolución.

2.- En las consultas iniciales, no presentaba factores de riesgo ni datos compatibles con infección severa.

3.-Posteriormente las manifestaciones clínicas, varían de forma muy radical, presentado manifestaciones compatibles con DIRECCION004, que no estaban presentes en ninguna de las dos consultas iniciales.

4.-La evolución de esta infección, en la que se confirma posteriormente que fue causada por DIRECCION004, fue de muy rápido deterioro con disfunción multiorgánica severa, que conlleva muy mal pronóstico y una alta tasa de mortalidad a pesar del tratamiento correcto.

4.-La asistencia y el manejo médico, desde la consulta de Urgencias, hasta la presentación de la clínica de shock séptico fue correcto en todo momento, siguiendo las recomendaciones de las guías y protocolos para el síndrome febril en pediatría.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

A pesar de la alta mortalidad, tanto las medidas instauradas inicialmente, como el resto del tratamiento, consiguieron evitar la muerte del niño y lograr su supervivencia, aún con secuelas que requirieron tratamiento multidisciplinar.

La asistencia médica a este paciente se realizó siguiendo las guías y protocolos habituales, de acuerdo a la lex artis ad hoc.'

Consta asimismo en el expediente administrativo, el Informe emitido por el Jefe del Servicio de Pediatría del HOSPITAL000 de DIRECCION000, de fecha 12 de julio de 2017, en el que se hace un relato de los hechos y consta, entre otros que el día 8 de enero ' se realizó una radiografía de tórax que no mostró condensaciones ni infiltrados alveolares, ni derrames ni fugas aéreas(...) tras la valoración repetida y permanencia en el área de urgencias no hubo otro cambio clínico y fue derivado a domicilio, con el diagnóstico de probable viriasis (...).

El día 9 de enero de 2008, refiere que el paciente fue derivado a Urgencias de Pediatría desde Atención Primaria por un cuadro compatible con DIRECCION003: el paciente llegó con mal estado general y equimosis.(...)

También constan en el expediente administrativo el Auto del Juzgado de Instrucción nº 5 de DIRECCION000 de 6 de septiembre de 2016, decretando el sobreseimiento provisional y archivo de las actuaciones, y el Auto de la Audiencia Provincial de Madrid de 8 de noviembre de 2016 desestimando el recurso de apelación interpuesto contra el citado auto, pudiendo destacar, de este último, confirmando las valoraciones realizadas en la instancia, lo siguiente:

'(...) En efecto, declaró en calidad de investigada la Doctora María Inmaculada que atedió al menor en el servicio de urgencias, la noche del 8 al 9 de enero de 2008, han declarado doce facultativos, médicos que fueron tratando al menor, y se amplió el dictamen del perito Sr. Arcadio (...) y cuando estamos tratando de un cuadro viral y consecutivamente surge otro bacteriano que desgraciadamente desembocó en una DIRECCION001, no se puede inferir la necesaria relación causal entre lo que la recurrente interpreta como una mala praxis al no haberse realizado antes pruebas complementarias que según su tesis, hubieren podido evitar o minimizar tan grave infección, cuando debemos insistir, el perito judicial concluye que primero surge un cuadro infeccioso viral y así fue diagnosticado y tratado, resultando que se infiere de la investigación que los síntomas de la meningitis aparecieron de forma repentina y actuaron fulminantemente'.

OCTAVO.- Valoración de la prueba en relación a la praxis médica.

En el caso que nos ocupa, la parte recurrente sostiene que la actuación de los facultativos ha sido contraria a la lex artis por la existencia de un error diagnóstico inicial ante la ausencia de una anamnesis y exploración cuidadosa y un seguimiento adecuado del paciente en su estancia en urgencias.

Siendo este el título de imputación, hemos de traer a colación la sentencia del Tribunal Supremo de 27 noviembre 2000, según la cual 'Un diagnóstico es, en definitiva, un dictamen y como tal avanza un parecer, una opinión, partiendo de unos datos que obtiene por diversos medios y que eleva a categoría a través de lo que el estado de la ciencia y la técnica, así como el saber experimental que posea el médico actuante, permiten en el momento de emitirlo. Nunca un dictamen - sea jurídico, sea médico- puede garantizar un resultado. Los conocimientos científicos, técnicos o experimentales ni en medicina ni, probablemente, en ningún sector de la actividad humana, pueden garantizar al ciento por ciento un resultado determinado, la certeza absoluta debe tenerse por excluida de antemano'.

La fase de diagnóstico es una de las más importantes y difíciles de la práctica médica a la que se llega después de un proceso de aproximaciones sucesivas que requiere del examen de la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias pertinentes al caso y que se efectúan progresivamente para llegar al diagnóstico concreto. Se trata de un proceso complejo en el que intervienen muchos factores y en sus primeras fases resulta difícil poder hablar de un error, dado que determinadas sintomatologías pueden sugerir diversas patologías que deben ser, o no, descartadas. No obstante lo anterior, respecto al error de diagnóstico es importante advertir que para que éste sea generador de responsabilidad es necesario que atendidas las circunstancias del caso y en particular el estado de conocimiento de la ciencia en el momento de producirse el evento lesivo, pueda afirmarse que resultaba factible para el servicio sanitario realizar dicho diagnóstico y que el mismo, de haberse realizado, posibilitara alguna oportunidad de curación. En definitiva es necesario que la falta de diagnóstico, o bien su error o su retraso sea imputable a la Administración y por ello sea determinante de la lesión del derecho del paciente a un diagnóstico correcto en tiempo oportuno.

El error de diagnóstico es fuente de responsabilidad patrimonial de la Administración, por incumplimiento de la obligación de aplicar las técnicas sanitarias en función del proceso a conocimiento de la práctica médica. Ahora bien, no todo error de diagnóstico da lugar a responsabilidad y ha de insistirse en que, para que ello suceda, es necesario que como consecuencia del error no se haya procurado al paciente la asistencia sanitaria exigible.

La prueba pericial, así como las declaraciones de los especialistas llamados al proceso, aunque no son vinculantes, están dedicadas a complementar los conocimientos del tribunal en el momento de adoptar la decisión cuyos fundamentos, por sus contenidos técnicos, hacen necesaria la ayuda de un experto en las materias científicas que pueden presentarse. En aquellas controversias jurídicas en donde aparece un presupuesto fáctico con efectos jurídicos suficientes para fundamentar una acción resarcitoria, pero que cuenta con distintos criterios de especialistas, es cuando la función interpretativa del tribunal se pone a prueba con el fin de discernir la posible existencia de los requisitos legales que habilitan la declaración de responsabilidad patrimonial, lo que resulta especialmente complicado cuando en los diversos informes periciales se alcanzan conclusiones contradictorias.

En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.

Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la historia clínica, así como los protocolos y las guías médicas.

Ha de tenerse en cuenta que, si bien tanto el informe de la Inspección Sanitaria como el resto de los que obran en el expediente administrativo no constituyen prueba pericial en sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y de la coherencia y motivación de su informe.

Descendiendo al caso de los autos, y partiendo de estas consideraciones, hemos de adelantar que, la valoración conjunta de la prueba de conformidad con las reglas de la sana crítica, conlleva a esa Sala a estimar que no ha resultado acreditado la existencia un error en el diagnóstico ni una mala praxis por parte del personal sanitario del HOSPITAL000 de DIRECCION000.

A esta conclusión llegamos en atención a las consideraciones médico legales expuestas en el informe de la inspección sanitaria, cuya imparcialidad y objetividad resulta relevante a la hora de su valoración, habida cuenta del extenso, exhaustivo y pormenorizado análisis de la praxis médica realizada, y que es plenamente coincidente con las conclusiones a las que llega el informe, igualmente detallista y riguroso, emitido por la Dra. Melisa, especialista en Pediatría y sus áreas específicas. Ambos informes, desvirtúan las conclusiones a las que llega el perito emisor del informe aportado por la parte actora, cuya especialidad en Cirugía Ortopédica y Traumatología, hemos de destacar, no es la más adecuada al efecto de valorar la praxis médica en el caso concreto que nos ocupa.

En primer lugar, y lo que resulta acreditado pues es un hecho no controvertido en el que tanto la inspección sanitaria, como los informe pericial de la parte actora y de la codemandada coinciden es que , el diagnóstico correcto y precoz de la enfermedad DIRECCION003 es muy complicado ya que los síntomas iniciales son inespecíficos, y que en general, la sospecha diagnóstica de un DIRECCION001 en niños sobreviene cuando concurren una serie de síntomas que deben darse en conjunto de acuerdo con el Documento de Consenso de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) y la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) sobre manejo de Sepsis Grave y Shock Séptico en Pediatría: fiebre, malestar, taquicardia, vómitos, deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensión y rash petequial diseminado que no desaparece a la presión.

Tal y como pone de relieve la inspección médica, en el presente caso, respecto del día 8 de enero de 2008, ' el estado del paciente era bueno y no presentaba signos meníngeos ya que, entre otras cosas, la piel y mucosas estaban normocoloreadas, anotándose específicamente en la Historia: No exantemas ni petequias La presencia de fiebre, en este caso de 38,8°C, junto con orofaringe congestiva, determinaba una clínica de posible origen vírico, conclusión que venía reforzada por el hecho de que en la Rx de tórax que se practicó al paciente se observó densidad perihiliar en probable relación con proceso viral

El engrosamiento peribronquial que produce densidades lineales, sobre todo perihiliares, es un hallazgo asociado típicamente a las infecciones víricas, no a las bacterianas, señalando la Inspección que '(...) la infección respiratoria puede afectar a los espacios aéreos periféricos (alveolos), a las vías de conducción aérea (bronquios/bronquiolos) o a ambas. En el primer caso neumonía- la causa suele serbacteriana; la infección de la vía aérea -bronquitis aguda/bronquiolitis- es habitualmente vírica; la infección de ambos -bronconeumonía- puede ser de causa bacteriana o vírica. Los virus constituyen la primera causa de infección respiratoria en el niño especialmente en <5 años. La infección provoca edema inflamatorio de la vía aérea con gran producción de moco'.

En el mismo sentido el informe emitido por la Dra. Melisa que señala: 'Si se realizara la valoración del estado general a través de la Escala de Yale en este caso, basándonos en los datos de los informes de urgencias de los días 5 y 8 de enero, se obtendría una puntuación < 10, lo cual se correlaciona con un riesgo bajo (2,7%) riesgo de infección bacteriana grave.

Por lo tanto, no había en ese momento, indicación de realización de otras pruebas complementarias, la actuación en un niño con buen estado general, sin signos de infección grave, se realizó acorde a las guías y protocolos de actuación establecidos para estos casos.

En este caso no se cumplían criterios para la indicación de otras pruebas diagnósticas ni de tratamiento antibiótico.

Basado en lo anterior, la indicación de alta a domicilio, sin realización de pruebas diagnósticas y con recomendaciones de consultar si se produjeran cambios clínicos, se ajusta al protocolo'.

También el Informe emitido por el Jefe del Servicio de Pediatría del HOSPITAL000 de DIRECCION000, de fecha 12 de julio de 2017, en el que refiere que el día 8 de enero 'se realizó una radiografía de tórax que no mostró condensaciones ni infiltrados alveolares, ni derrames ni fugas aéreas (...) tras la valoración repetida y permanencia en el área de urgencias no hubo otro cambio clínico y fue derivado a domicilio, con el diagnóstico de probable viriasis (...).

La Inspección, el informe emitido por la Dra. Adelina y el del Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital coinciden en considerar que con los datos existentes en aquel momento, el diagnóstico de probable viriasis es correcto ya que el niño no reunía en este momento criterios para sospechar un DIRECCION001.

Incluso en el propio informe emitido por el perito de la parte actora refiere que 'De hecho, seguramente el cuadro clínico de Constantino, en un principio, me encaja perfectamente que pudiera tratarse de una enfermedad vírica (...) Constantino hasta la medianoche del día 8 de enero de 2008, no había tenido ninguna alteración cutánea...las alteraciones objetivas del estado de la piel de aparición repentina son un signo que puede hacer pensar en exantema viricia, pero que también se presenta en cuadros gravísimos como el de una DIRECCION001.(...).

Señala igualmente que 'es fácil poder confundir, en el inicio, la instauración de una DIRECCION001, con otras enfermedades banales como el exantema virico...Y dado que las diferencias en este momento entre estas enfermedades son muy sutiles...hay que estar atento a las 'sutilezas'.

Lo que se apunta por la inspección médica, coincidiendo con las declaraciones efectuadas por el medico emisor del informe pericial durante el procedimiento penal seguido ante el Juzgado de Instrucción n 5 de DIRECCION000, que parece factible la posibilidad de que primero surgiera el cuadro infeccioso viral y, a continuación, la DIRECCION001 de evolución fulminante.

En el informe emitido por la Dra. Melisa se corrobora esta tesis al especificar que 'El día 9 de enero consultan por manchas en la piel, el niño está semiinnconsciente, mal perfundido, con equimosis y petequias. Es decir, hay un cambio muy significativo del estado clínico del paciente con un deterioro del estado general con aparición de signos de infección grave, así como lesiones cutáneas características (equimosis y petequias), horas después de la consulta a urgencias. Este empeoramiento sucede de forma súbita y con un rápido deterioro del estado general, coincidiendo con la aparición de los primeros signos de DIRECCION001.'

Y puntualiza señalando que 'Se trata de un cuadro de shock séptico de una evolución muy rápida, con deterioro de la función respiratoria, función renal, alteración severa de la coagulación y progresión de las lesiones cutáneas.

Presentaba datos objetivos de un cuadro de shock séptico fulminante, de una evolución extremadamente rápida y severa. Desde el momento del ingreso, se iniciaron medidas de tratamiento de sostén, así como tratamiento antibiótico iv. Una vez realizada la estabilización inicial, se decide y realiza el traslado del paciente a un centro con UCI pediátrica dónde se pudiera continuar la asistencia necesaria.'

Se constata esta circunstancia con el Informe emitido por el Jefe del Servicio de Pediatría del HOSPITAL000 de DIRECCION000, de fecha 12 de julio de 2017, en el que se señala que ' El día 9 de enero de 2008, refiere que el paciente fue derivado a Urgencias de Pediatría desde Atención Primaria por un cuadro compatible con DIRECCION003: el paciente llegó con mal estado general y equimosis.(...)'

En efecto, el Auto de la Audiencia Provincial de Madrid de 8 de noviembre de 2016 que confirma el sobreseimiento provisional y archivo de las actuaciones acordado por el Juzgado de Instrucción nº 5 de DIRECCION000 pone de relieve, teniendo en cuenta la prueba practicada y la ampliación del informe pericial emitido en las diligencias que ' cuando estamos tratando de un cuadro viral y consecutivamente surge otro bacteriano que desgraciadamente desembocó en una DIRECCION001, no se puede inferir la necesaria relación causal entre lo que la recurrente interpreta como una mala praxis al no haberse realizado antes pruebas complementarias que según su tesis, hubieren podido evitar o minimizar tan grave infección, cuando debemos insistir, el perito judicial concluye que primero surge un cuadro infeccioso viral y así fue diagnosticado y tratado, resultando que se infiere de la investigación que los síntomas de la meningitis aparecieron de forma repentina y actuaron fulminantemente'.

Por tanto no es sino hasta este momento, el 9 de enero de 2008, en el que aparecen nuevos síntomas que evidencian una infección grave, cuando puede apreciarse el cuadro de shock séptico. Es por ello que se procede al traslado urgente del menor al hospital para su tratamiento inmediato adoptando todos los medios para proporcionar el tratamiento adecuado en el menor plazo posible.

En definitiva podemos concluir que a lo largo de todas las visitas realizadas al HOSPITAL000 de DIRECCION000 se practicaron al hijo menor de los recurrente todas pruebas se consideraban procedentes según el estado general que presentaba y que inicialmente no se indicaba la presencia de una infección bacteriana, sino vírica, siendo lo más probable que se sucedieran sumamente rápido dos procesos, en principio el vírico y posteriormente el bacteriano. Este desarrollo del proceso bacteriano constitutivo de sepsis habría tenido lugar entre la consulta de urgencias de la noche del 8 al 9 y la consulta en el centro de salud en la mañana del día 9, siendo en este momento cuando, ante los nuevos síntomas del bebé y frente a la posible evidencia de sepsis, se procediera al traslado inminente del bebé al hospital para adoptar las medidas pertinentes para combatirla.

En el caso de los autos, resulta probado que el proceso de DIRECCION001 ha aparecido de manera fulminante desarrollándose en cuestión de horas, por lo que no podemos hablar ni de negligencia ni de desatención médica por cuanto se han aplicado todos los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles, en atención a la clínica del menor.

El perito de la parte actora señala que 'Las negligencias médicas se producen cuando el médico actúa sin cumplir con las normas que rigen su profesión. Se producen por un descuido en la forma de actuar del profesional médico. Es decir, se produce una omisión consciente en el que se deja de cumplir un acto que el deber funcional exige.

De nuevo, por lo expuesto en los tres últimos párrafos, la actuación médica en la asistencia a Constantino no se ajustara a una negligencia, porque siguieron el protocolo.

Y asevera que (...) 'Recapitulando todo lo expuesto hasta ahora, en este contexto, las negligencias médicas se producen cuando el médico actúa sin cumplir con las normas que rigen su profesión. Se producen por un descuido en la forma de actuar del médico o el profesional sanitario. Es decir, se produce una omisión consciente en el que se deja de cumplir un acto que el deber funcional exige. Honestamente, siguiendo estas premisas, pienso que no se cumplen ninguna de estas tres aseveraciones para fundamentar una negligencia en el caso de Constantino. Pienso que los profesionales que tuvieron intervención directa en la asistencia a Constantino pueden ser buenos o muy buenos en su cometido profesional, ya que siguieron estrictamente el protocolo que aporta el Dr. Jefe de Servicio de Pediatría del HOSPITAL000 de DIRECCION000.'

Estas aseveraciones permiten comprobar como el propio perito de la actora reconoce que los médicos que atendieron al paciente actuaron conforme a los protocolos establecidos y que no hubo negligencia por parte del personal sanitario. No obstante, lo que parece criticar, más que la actuación médica es el sistema sanitario en sí mismo considerado, lo que no puede tener efecto valorativo para la apreciación de la adecuación a la lex artis en el caso concreto que nos ocupa.

Y decimos esto porque en el informe pericial se pone de relieve que 'De esta forma el seguimiento de un protocolo estricto, permite no contemplar situaciones límite con síntomas o signos muy parecidos o muy cercanos a los exigibles para cumplir los criterios que conduzcan a la petición de 'un simple hemogrami'...creo que en este sentido, a la hora de elaborar estos protocolos subyace una eventual presión o condicionamiento por no disparar el gasto sanitario, o el colapso asistencial. Si eludimos esta responsabilidad en la administración siempre se nos escaparan casos como el de Constantino...por eso si pienso que hay una responsabilidad por parte de la Administración/Hospital, porque desde mi perspectiva, la asistencia médica que recibió Constantino no fue del todo correcta, aunque sus doctores cumplieran con creces el protocolo que marca su Hospital.'

Esta Sala no puede compartir, en modo alguno, las afirmaciones vertidas por el perito de la partea actora pues, una mera lectura de la historia clínica obrante en el expediente administrativo nos permite verificar que ningún condicionamiento económico o de personal determinó la actuación médica pues, si no se practicaron más pruebas al hijo de los actores no ha sido por cuestiones de gasto médico o de cualquier otra índole, sino únicamente por cuanto la clínica del mismo no precisaba otras medidas o pruebas sanitarias.

Continúa este informe diciendo que 'Por parte de la administración/Hospital garante del protocolo, no hubo la vigilancia precisa en este caso...que probablemente hubiera bastado solo con que el protocolo dejara más margen de maniobra al médico en base de su experiencia e intuición-en el caso de Constantino, solo habiendo mantenido el tiempo de estancia en Urgencias hubiera bastado para detectar el empeoramiento que se estaba desarrollando en el niño con el aumento de la fiebre (en un niño con fiebre intermitente o fiebre exacerbada sobre la de los días previos-dos datos que deberían haber hecho valorar al menos la posibilidad de una sobreinfección bacteriana en el contexto de la bajada de defensas de un proceso viral previo).Está claro que a lo mejor seguir estrictamente un protocolo puede generar problemas. Aún más cuando no todos los protocolos coinciden entre si en cuanto a ciertos criterios o recomendaciones, corno hemos comprobado, por ejemplo, con algún párrafo de la gula referida del Ministerio. Debe haber formas de conciliar los protocolos con los problemas económicos que generan la mala gestión de los recursos: pedir un hemograrna no arruina un sistema sanitario... ni mil hernogramas. El hemograrna es una prueba sencilla barata y que se pide con frecuencia en el contexto de múltiples patologías en Urgencias. No digo que haya que realizarlos de forma sistemática ante cualquier cuadro compatible con viriasis, pero si por ejemplo, ante un cuadro compatible con viriasis que muestra signos de empeoramiento en urgencias (la mayor fiebre que tuvo en todo el proceso hasta ese momento, el hecho de que la fiebre era intermitente, ya que como refleja la documentación, acuden ese día por urgencias por aparecer de nuevo la fiebre, tras días sin ella, con toda lo que supone de poder hacer pensar en una sobre infección bacteriana, y la emergencia por primera vez de alteraciones cutáneas durante el proceso). Aunque estos sean discretos, Porque el niño en ese momento estaba en Urgencias (ya se escaparán por desgracia los procesos similares que acontecen en niños que no están en el hospital), más aun cuando esos síntomas o signos pueden ser también compatibles con una enfermedad peor, como una eventual sepsis como en el caso de Constantino. Aún más cuando sabemos que el inicio de estas sepsis puede ser muy ambiguo e inespecífico Precisamente cuando una enfermedad potencialmente gravísima puede ser confundida con otras, si la fiebre van aumento y más si aparecen alteraciones cutáneas, me asegurada con alguna prueba más (hemograma), incluso cómo he referido, solo hubiera bastado con dejar en observación y ver evolución y actuar según la evolución.'

Resulta evidente que las conclusiones a las que llega este informe no se sustentan en protocolos médicos de aplicación sino en meras opiniones y apreciaciones carentes de valor médico apreciable por esta Sala a los efectos de desacreditar el resto de la prueba practicada, pues han sido absolutamente desvirtuadas por los demás informes analizados.

Como recuerda la Inspección Sanitaria en su informe, en Medicina se deben solicitar aquellas pruebas que, por los datos clínicos, se considera que pueden dar una información útil para el diagnóstico y/o para el tratamiento, evitando realizar aquellas que se cree que van a aportar poca o nula información para esos fines, sobre todo cuando no son inocuas.

En este caso, aparte de la exploración física se realizó una radiografía de tórax que no mostró condensaciones, ni infiltrados alveolares, ni derrames ni fugas aéreas. Ello lleva a la Inspección Sanitaria a afirmar que en Urgencias se valoró al paciente de forma correcta en función de los síntomas que refirieron los padres y que se consignó en la anamnesis y de los datos resultantes de la exploración y la prueba radiológica que se realizó concluyendo que '( ... ) no hubo mala praxis en la asistencia dispensada al menor y el daño padecido no puede considerarse antijurídico.

Este juicio es el que también sustenta el perito de la parte codemandada que señala que en la consulta del 8 de enero de 2008 no había 'indicación de realización de otras pruebas complementarias, la actuación en un niño con buen estado general, sin signos de infección grave, se realizó acorde a las guías y protocolos de actuación establecidos para estos casos.'

Debe tenerse en cuenta como hemos dicho en este Tribunal Superior de Justicia de Madrid en su Sentencia de 4 de abril de 2017 (recurso contencioso-administrativo nº 532/2015): '... la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio 'ex post', sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente.

En el presente caso, hemos de concluir que con los datos que tenían los médicos del Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 de DIRECCION000, el diagnóstico inicial de gastroenteritis es adecuada a la clínica del paciente.

La prueba pericial de la parte actora sostiene sus conclusiones con la metodología consistente en la regresión desde el resultado final de la evolución de la paciente para, a su vista, cuestionar el diagnóstico inicial; es decir, a la vista del resultado -se concluye que la realización de otras pruebas diagnósticas en sus visitas al HOSPITAL000 de DIRECCION000 pudo haber permitido ser diagnosticado con anterioridad, pero lo cierto es que, como hemos expuesto, ningún síntoma de la paciente inducía a llevar a cabo otras pruebas diagnósticas. Este método de proceder, si bien puede ser de utilidad para analizar la asistencia prestada a un paciente desde perspectivas médicas, carece de validez jurídica para sustentar desde este ámbito un reproche a la asistencia proporcionada, pues vulnera la doctrina jurisprudencial de la 'prohibición de regreso ' ( SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15/febrero/2006 , 7/mayo y 19/octubre/2007 , 29/enero , 3/marzo o 10/diciembre/2010 , 20/mayo y 1/junio/2011 , por todas), que impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias concurrentes en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban.

En definitiva, con la prueba practicada y en especial, en atención a las conclusiones emitidas por el informe de la inspección, en el informe de la Dra. Melisa y en el del Jefe del Servicio de Pediatría del HOSPITAL000 de DIRECCION000, unido a la prueba practicada durante el procedimiento penal, podemos concluir que la actuación de los médicos que asistieron al menor, actuaron con arreglo a la lex artis por cuanto actuaron en función a los síntomas que presenta el paciente y las probabilidades, en función de los mismos, de que padezca una determinada patología.

Como hemos dicho, no se puede exigir la aplicación de cualquier medio diagnóstico para determinar una patología que conforme a la clínica que objetivada el paciente era de producción impredecible ni puede considerarse que ha existido un error de diagnósitco cuando el desenlace se ha debido a una evolución fulminante de la sepsis, por cuanto no resultaba predecible según los datos inicialmente recabados tras una exhaustiva exploración, el falta desenlace.

Así, las afirmaciones en las que la parte demandante fundamenta su pretensión resarcitoria con base en las conclusiones del informe pericial que aporta, y que se resumen en la existencia de un error diagnóstico ante la ausencia una exploración cuidadosa falta de pruebas médicas y un seguimiento del paciente en su estancia en urgencias, lo que retrasó injustificadamente el diagnóstico de la enfermedad, y que supusieron a su juicio una mala praxis médica, han sido absolutamente desvirtuadas. En primer lugar, por el relevante pronunciamiento del informe de la inspección médica cuya imparcialidad y objetividad es concluyente cara a acreditar los hechos acaecidos al no guardar ningún tipo de relación con los intereses en juego, teniendo en cuenta sus argumentos sólidos, exhaustivamente razonados y fundamentados, que rebaten las afirmaciones de la recurrente desde un punto de vista médico y con evidente objetividad, ateniéndose estrictamente a la historia clínica y resultado de las pruebas practicadas, exponiendo las razones de ciencia por las que la asistencia médica enjuiciada se ajustó a la lex artis. Y en segundo lugar, por exhaustivas y argumentadas consideraciones del resto de los informes que obran en el expediente y en autos, y cuyo contenido hemos transcrito previamente, que son plenamente coincidentes con el informe de la inspección médica, rebatiendo puntualmente las consideraciones emitidas en el informe del actor, todo lo cual, conduce a esta Sala, partiendo de una valoración conjunta de las pruebas practicadas con arreglo a las reglas de la sana crítica, a estimar que los argumentos contemplados en el informe de la parte actora han sido desvirtuados.

No existe prueba alguna que acredite que la actuación del personal sanitario del HOSPITAL000 de DIRECCION000, no actuó de conformidad con los protocolos médicos y practicando todas las pruebas adecuadas a su situación clínica.

Así las cosas, la valoración conjunta y racional las pruebas practicadas conduce a la conclusión de que la recurrente no ha cumplido con la carga probatoria de acreditar los presupuestos de la responsabilidad patrimonial que reclama ya que la asistencia sanitaria se ha dispensado de conformidad con la lex artis y la Administración sanitaria haya cumplido su obligación de emplear todos los medios proporcionados por el estado de la ciencia de los que podía disponer, que en este caso se han utilizado de forma continuada y sin demora para diagnosticar y tratar las complicaciones que se han ido presentando, sin que la demandante haya demostrado que el conocimiento científico actual indicara otros procedimientos diferentes de los efectuados, ni que en ellos se haya incurrido en deficiencias o errores técnicos, por todo lo cual, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

ÚLTIMO.- Costas procesales

Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley reguladora de esta Jurisdicción, debe la recurrente hacerse cargo del pago de las costas procesales causadas en esta instancia hasta el límite máximo de 1.000 euros en total y por todos los conceptos.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por el Procurador D. FELIPE BERMEJO VALIENTE, en nombre y representación de Dña. Tamara contra la Orden nº 973/19 dictada por el Viceconsejero de Sanidad, por delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, de fecha 27 de agosto de 2019, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los actores, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a su hijo menor de edad, en el HOSPITAL000 de DIRECCION000, que se confirma por ser conforme a Derecho, condenando a la recurrente al pago de las costas procesales causadas en esta instancia hasta el límite máximo de 1.000 euros en total y por todos los conceptos.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-1142-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo conceptodel documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92-0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-1142-19 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.

Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.