Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 596/2022, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 773/2020 de 28 de Junio de 2022

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2020/0004802

Procedimiento Ordinario 773/2020

Demandante:Dña. María

PROCURADOR Dña. MONICA ANA LICERAS VALLINA

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID. CONSEJERIA DE SANIDAD

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

DIRECCION000

PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ

SENTENCIA Nº 596/2022

Presidente:

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

Magistrados:

D. RAFAEL BOTELLA GARCÍA-LASTRA

Dña. PALOMA SANTIAGO ANTUÑA

Dña. GUILLERMINA YANGUAS MONTERO

En la Villa de Madrid, a 28 de junio de 2022.

La Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid ha visto el recurso contencioso administrativo 773/2020, interpuesto por doña María, representada por la Procuradora doña Mónica Ana Liceras Vallina y dirigida por la Letrada doña María Mercedes Sánchez Sánchez, contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de reclamación de responsabilidad patrimonial.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de su Abogacía General doña Elena Fernández Pacheco.

Se ha personado en autos la entidad DIRECCION000 ( DIRECCION001), representada por el Procurador don Antonio Ramón Rueda López y dirigida por el Letrado don José Luis Consuegra Fernández.

Antecedentes

PRIMERO. - Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y, siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando sentencia 'estimatoria de las pretensiones de esta parte, declarando la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada por el fallecimiento de Don Plácido y condene a dicha Administración a abonar a mi representada la cantidad de doscientos veintidós mil trescientos cincuenta y cinco 222.355,00 euros, más intereses que procedan, con expresa condena en costas'.

SEGUNDO. - La Comunidad de Madrid y la entidad DIRECCION000 ( DIRECCION001) se opusieron a la demanda, de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por solicitar que se dictara sentencia que desestimara el recurso, con imposición de costas a la parte actora.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.- Terminada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 22 de junio de 2022, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña Francisca María Rosas Carrión, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- Doña María ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 17 de julio de 2019 para la indemnización de los daños y perjuicios derivados del fallecimiento de su esposo, don Plácido, por la deficiente asistencia sanitaria prestada por el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 en la madrugada del 20 de diciembre de 2018.

El escrito de demanda invoca los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, el baremo de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, y la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado y aplicado y solicita una indemnización de 222.355 euros en reparación integral de los daños y perjuicios materiales y morales derivados del fallecimiento de don Plácido, con quien la recurrente había estado casada 16 años durante los que nació una hija que era menor de edad cuando su padre falleció, al estimar que en el caso concurren todos los presupuestos de la acción de responsabilidad patrimonial, a cuyos efectos argumenta que cuando el paciente acudió a Urgencias presentaba síntomas propios de un infarto que, al haber sido erróneamente confundido con una dolencia digestiva, no fue objeto de atención y de tratamiento prioritarios ni del seguimiento del Protocolo de cardiopatía isquémica, pese a que la misma no se había descartado, lo que determinó que el paciente falleciera a las dos horas de su entrada en Urgencias sin haber recibido la asistencia sanitaria adecuada y que estaba necesitando.

A dichas pretensiones se opone la Comunidad de Madrid apoyándose en el informe de la Inspección Sanitaria para sostener que en el caso de autos no se ha producido vulneración de la 'lex artis' ni falta de utilización de los medios necesarios y disponibles, por lo que no concurren los requisitos precisos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial,

Remitiéndose a las actuaciones incorporadas al expediente administrativo, en especial, a la historia clínica del paciente, al informe de la Inspección Sanitaria, a los de los servicios hospitalarios implicados, y al dictamen de praxis realizado por peritos de su designación y aportado con su escrito de contestación a la demanda, la entidad DIRECCION000 ( DIRECCION001) ha solicitado la desestimación del recurso contencioso al sostener que en el caso no concurren los presupuestos de la responsabilidad patrimonial habida cuenta de que toda la asistencia sanitaria se adecuó a la 'lex artis', y de que, en consecuencia, no se acredita el nexo causal entre la misma y el fallecimiento del paciente por cuya indemnización se reclama.

SEGUNDO.- Para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso conviene recordar que el artículo 106.1 de la Constitución Española dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; esta previsión constitucional tuvo su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en el que se establecía: ' 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas (...)'.

La normativa esencial actualmente vigente y aplicable al caso que nos ocupa está integrada por el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, que disponen:

'Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.

'Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado'.

En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que '(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )'.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)', es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

"...no resulta su?ciente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justi?cada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, 'teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información', y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

TERCERO. -Puesto que en el proceso también se plantea que, en el hipotético caso de existir responsabilidad patrimonial, ésta podría ser a título de pérdida de la oportunidad terapéutica, interesa citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)" .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre 'acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo'.

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad 'exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto '.

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la 'pérdida de oportunidad' [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una 'falta de servicio''.

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que ' Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado'.

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que 'acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la 'facilidad de la prueba', aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.

CUARTO.- La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso pasa por la consideración de la narración fáctica que resulta de la historia clínica y que, en síntesis, es la siguiente:

Don Plácido, de 50 años de edad, ingresó en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 a las 3 horas del día 20 de diciembre de 2018, aquejando dolor centro-torácico tipo ardor de dos días de evolución.

En el triaje se le tomaron las Constantes, resultando normales la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.

En la anamnesis se recogió que el paciente presentaba dolor en epigastrio de 2 días de evolución, con vómitos, pero sin irradiación de dolor, el cual cedía tomando con leche y al vomitar. Consta asimismo que tenía antecedente de ulcera gástricas y que el dolor actual era similar al que había padecido en otras ocasiones, pero de mucha mayor intensidad.

A la exploración física presentaba palpación dolorosa en epigastrio, sin datos de trombosis: pulsos simétricos en miembros superiores e inferiores. Durante la exploración tuvo dos episodios de dolor con nauseas, que cedió con antipiréticos y leche.

En el Servicio de Urgencias se siguió el Protocolo de dolor torácico en adultos, para descartar un síndrome coronario agudo:

Por ello, se realizó una ECG, sin y con dolor, que resultaron normales, siendo de señalar que el primer electrocardiograma se realizó a los 6 minutos de la entrada en el Servicio de Urgencias, y el segundo a la media hora.

Asimismo, se solicitó analítica con medición de troponina, y Rx de tórax. Los resultados de ambas pruebas fueron normales.

Valorado nuevamente el protocolo de riesgo coronario, se sospechó de dolor torácico no isquémico, de origen gastrointestinal, pero sin descartar otras posibilidades, por lo que se dejó al paciente en observación en un box de Urgencias, y se solicitaron otros 2 electrocardiogramas, para poder seriar los resultados.

A las 4 de la madrugada se tomaron nuevamente las constantes, con resultados normales.

Con el cambio de turno de guardia, se realizaron nuevas pruebas, consistentes en analítica, con resultados no determinantes, y ECG sin alteraciones agudas; atendida la hora del informe de nueva situación (a la 4:55 horas), dichas pruebas se realizaron entre las 4 y las 5 de la madrugada.

Sin embargo, don Plácido entró en parada cardiaca a las 5:00 horas, dos horas después de su ingreso en el Servicio de Urgencias. Falleció pese a los intentos de reanimación. El resultado de la autopsia determinó el fallecimiento por cardiopatía isquémica, con hallazgos compatibles con infarto agudo de miocardio, sin datos de trombosis.

QUINTO. -La resolución de las cuestiones litigiosas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio, su relación con el fallecimiento de don Plácido, y si el mismo pudo haberse evitado empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

Como norma reguladora de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Finalmente, en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

Son medios de prueba relevantes para resolver las cuestiones litigiosas planteadas por las partes en este proceso la historia clínica de don Plácido en el HOSPITAL000, y los documentos aportados al expediente administrativo y a los autos; el informe del Servicio de Urgencias aportado al expediente administrativo; el informe de la Inspección Sanitaria, realizado el día 27 de noviembre de 2020 por la Médico Inspectora doña Elsa; el dictamen pericial realizado a instancia de la recurrente por Médico Forense del Instituto de Medicina Legal de Madrid, que ha actuado como perito de designación judicial y sus contestaciones y aclaraciones escritas a las preguntas formuladas por las partes; y el dictamen pericial colegiado realizado por los peritos de designación de la entidad DIRECCION000 ( DIRECCION001), don Antonio, Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Medicina Legal y Forense, y doña Florencia, Doctora en Medicina, Especialista en Cirugía General y Digestivo.

SEXTO. - Como se ha visto, para que surja la responsabilidad patrimonial es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la 'lex artis' o, en su caso, producido pérdida de la oportunidad terapéutica, y que exista relación causal entre éstas y el daño cuya indemnización se pretende, cuestiones que son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria se prestó, o no, debidamente.

Cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso el de la prueba pericial, además de los informes de la Inspección Sanitaria.

En el caso de autos se ha realizado a instancia de la parte actora un dictamen pericial, posteriormente explicado y aclarado por escrito, realizado por Médico Forense adscrito al Instituto de Medicina Legal de Madrid, en funciones de perito de designación judicial.

Se trata de un dictamen motivado que incluye la enunciación de sus fuentes, resumen de los antecedentes del paciente y de la asistencia sanitaria dispensada el 20 de diciembre de 2018 y consideraciones médico-forenses de carácter general sobre el dolor torácico no traumático, con base en lo cual argumenta y concluye lo que sigue:

'De lo anteriormente expuesto, en el caso que nos ocupa, los antecedentes y características del dolor, y las pruebas iniciales protocolarias destinadas a diagnosticar un cuadro isquémico cardiaco fueron negativas, siendo la orientación diagnóstica la de un cuadro de origen digestivo, del que tenía episodios precedentes, aunque de menor intensidad. La decisión de pasar a observación del paciente fue concordante con estos hallazgos y concuerda con los protocolos hospitalarios de dolor centro-torácico, a la espera de evolución y reevaluación del paciente.

CONCLUSIONES MÉDICO FORENSES

Contestación a lo concretado en la proposición de la prueba sobre la actuación médica

1°.- La anamnesis, exploración y solicitud de pruebas complementarias fue la adecuada para la sintomatología que presentaba el paciente, de acuerdo con el protocolo de valoración de dolor centrotorácico en urgencias.

2°.- El diagnóstico provisional de patología de origen digestivo era concordante con los datos clínicos y complementarios objetivados.

3º.- La asistencia médica prestada fue correcta y acorde con los resultados que se tenían hasta los momentos previos de la parada cardiaca.

4°.- Los medicamentos administrados son compatibles con la intolerancia a Antiinflamatorios no esteroideos.

Añadiremos que, en sus explicaciones y aclaraciones a las preguntas de las partes, el Médico Forense reiteró en lo esencial sus precedentes razonamientos y conclusiones.

DIRECCION000 ( DIRECCION001) ha aportado al proceso un dictamen pericial colegiado, realizado por los peritos de su designación don Antonio, Doctor en Medicina y Cirugía y Especialista en Medicina Legal y Forense, y doña Florencia, Doctora en Medicina y Especialista en Cirugía General y Digestivo, dictamen que es compatible con el realizado por el Médico Forense.

Se trata también de un dictamen motivado que incluye la relación de sus fuentes, el análisis cronológico de los hechos derivados de la documentación consultada, y consideraciones médico legales de carácter general sobre el dolor torácico agudo, su etiología y diagnóstico. Sigue el dictamen con consideraciones periciales sobre el caso y finaliza con las siguientes conclusiones:

'CONCLUSIONES MEDICO LEGALES.

1. D. Plácido (sic) es un varón de 50 años con criterios de riesgo como obesidad, dislipemia y hábito tabáquico, que acude por dolor centrotorácico de 2 días de evolución, acompañado de ardor, náuseas y vómitos. Que precisara de deambulación e incluso de tirarse al suelo y de tomar lecha para calmarlo, no apuntaron en ningún momento a dolor isquémico coronario.

2. A los 3 minutos de su llegada se realiza ECG que es normal y analítica con enzimas cardiacas que también son normales. Se repite ECG a los pocos minutos en pleno cuadro agudo, que sigue siendo normal. La radiografía de tórax también fue normal.

3. Ante los síntomas orientativos de un cuadro digestivo y en ausencia de datos patológicos en todas las pruebas realizadas, quedó por razonablemente descartado el diagnóstico de infarto de miocardio.

4. No obstante, se deja al paciente en observación, dada la estabilidad hemodinámica que presentó en todo momento para poder evaluarlo pasadas unas horas.

5. La enfermera toma la TA pasada una hora que era normal y 2 horas más tarde encuentra al paciente en parada iniciando la RCP con el médico de guardia y avisando a UCI quienes continúan con la RCP avanzada durante 55 minutos, de manera indicada y correcta. Ante la ineficacia de las maniobras, el paciente fallece a las 2 horas de su ingreso en Urgencias.

6. En la autopsia se objetiva un infarto de cara posterior de septo y ventrículos con arteriosclerosis de las 2 coronarias anterior y posterior sin trombosis, que no mostraron clínica coronaria en ningún momento.

7. Consideramos qua la actuación médica fue acorde a Lex artis, dada la ausencia de síntomas de sospecha, la orientación clínica hacia un cuadro digestivo y la realización correcta de pruebas que fueron todas negativas para patología coronaria aguda, por lo que no pudo ni podría ser sospechada de manera razonable y con el criterio científico conforme a protocolos'.

SÉPTIMO. -Es sabidoque no existen reglas generales preestablecidas para valorar las pruebas periciales, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios aportados al proceso, y que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

Pero la prueba pericial no es el único elemento probatorio de carácter técnico a valorar: el informe de la Inspección Sanitaria, sin ser propiamente una prueba pericial, es también un relevante elemento de juicio para la valoración y apreciación técnica de los hechos o datos que interesan a las cuestiones litigiosas planteadas por las partes. La fuerza de convicción de sus consideraciones y conclusiones también depende de la motivación, objetividad y coherencia interna del informe emitido, así como de los criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes con que los Médicos Inspectores informan.

Pues bien, en el expediente administrativo obra un informe de la Inspección Sanitaria realizado el día 27 de noviembre de 2020 por la Médico Inspectora doña Elsa.

Sin perjuicio de que sus razonamientos y conclusiones son compatibles con las de los dictámenes periciales precitados, señalamos que este informe -que claramente ha inspirado el dictamen de los doctores Antonio y Florencia- es excelente, por lo que constituye el elemento probatorio al que la Sala atribuye la mayor fuerza de convicción: sus muy motivadas conclusiones se han apoyado en el examen de la reclamación, en la historia clínica del paciente y en la documentación obrante en el expediente administrativo, incluido el informe emitido por el responsable del Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 , con fecha 10 de septiembre de 2019, los registros electrocardiográficos y el Protocolo de Dolor Torácico del Hospital, documentación que fue examinada por la Inspectora y con base en la cual ha relatado minuciosamente los hechos acaecidos el 20 de diciembre de 2018, a lo que siguen consideraciones médicas generales sobre el dolor torácico agudo no traumático en consulta de Urgencias, su etiología y diagnóstico diferencial.

Seguidamente, la Médico Inspectora examina la asistencia sanitaria en los siguientes términos:

'D. Plácido contando 50 años de edad, acudió a las 03:03 horas del día 20 de diciembre de 2018 al Servicio de Urgencias del HOSPITAL000, en la localidad del mismo nombre ( C. de Madrid ).

Se aportan datos del triaje, con toma de Constantes a la entrada , figurando a las 03: 06 y 03:07 las anotaciones de Frecuencia Cardiaca de 84 Ipm y Tensión Arterial de 163190.

Los registros del PROCESO URGENCIAS se inician con epígrafe DOLOR TORÁCICO. Era paciente estable, sin alteración de constantes vitales.

Comienzan los registros con los datos de la anamnesis, el interrogatorio del cuadro de dolor.

Se anotó que el paciente presentaba periódicos y autolimitados episodios de DOLOR CENTROTORÁCICO tipo ARDOR, de 2 días de evolución; se acompañaba de náuseas y vómitos, no de otro cortejo ni de otros síntomas. No se describe irradiación . Se reseñó súbito y creciente hasta desaparecer. Le provocaba necesidad de moverse, inquietud . Mejoraba con ingesta de leche y al vomitar. Tenía antecedente de ulcera gástricas y el dolor actual era similar, pero nunca de esa intensidad.

Se indagaron y registraron los posibles factores de riesgo cardiovascular, anotándose que este paciente presentaba DL dislipemía) en tratamiento , obesidad y ser fumador.

La exploración física se halló normal, salvo ligero dolor a la palpación en epigastrio.

Consta realizado el primer electrocardiograma a las 03:09, es decir a los - 6 minutos de su entrada, como es preceptivo ante cuadro de dolor torácico ( en los primeros 10 minutos ) , con Ritmo sinusal a 78 Ipm , Eje normal , PR normal y sin alteraciones de la repolarización .

Así mismo, se solicitó analítica, con inclusión de medición de troponina y la realización de radiología simple de tórax .

Hay que reseñar que estos son los pasos indicados en paciente con Dolor torácico agudo, con estabilidad hemodinámica

Prosiguiendo con los registros que muestran los hechos, se anotó ahora por el primer facultativo actuante una serie de impresiones, sobre el posible origen del cuadro del paciente. Se le aproximaba el cuadro, - por tener el rasgo de ardor, su alivio parcial con ingesta de leche y antecedente péptico, - hacia digestivo, pero eso no le impidió encarar su proceso de diagnóstico como debe hacerse ante todo dolor torácico agudo en adulto, es decir, encaminado a descartar o no el Síndrome Coronario Agudo (SCA ).

De hecho, como se ha reseñado, se realizó, además de la exploración y toma de constantes (normales, incluida saturación) la petición de las pruebas pilares sobre esa indagación con vista a SCA :

El ECG de inmediato, otro posteriormente (a las 03.26 horas, sin arritmia ni alteraciones de la repolarización y onda T negativa en III , anotado en la historia también como sin cambios ), la medición de troponina ( entre resto de parámetros analíticos , que no mostraban alteraciones iónicas ni elevación de creatinina ) que resultó de 15 ( valorada como anodina ), y la radiología de tórax ( sin alteraciones significativas).

Ese mismo facultativo, en concordancia con esta valoración reseñó habrá que seriar y así se entiende que se hizo (en el espacio de tiempo que se puede analizar), con la petición de 2 ECG y esa primera medición del marcador.

A las 04 :00 horas consta la valoración de Enfermería con medición de Constantes, que se mostraban en rango.

Anotado con hora de las 04 :54 h hay valoración y rehistoriación del paciente por parte del nuevo facultativo de la guardia. Anotó mejoría del dolor con la pauta de pantoprazol, paracetamol, metoclopramida y cloruro mórfico, así como alivio con la ingesta leche, según refería. Se considera que no se halló dato destacable a ese pase. No se conoce con exactitud cuándo se realizó esta valoración del paciente entre las 04 y las 0:5 h; fue anotada muy próxima a las 05:00 horas.

A esa hora exacta, Enfermería avisa de cuadro de desconexión y cianosis en el paciente, la entrada en parada. A la 05: 15 hay registro de tensión arterial de 145 / 45.

La parada descrita en la Historia, no pudo ser remontada .

Sobre la ubicación del paciente en box de observación urgencias, no box vital, mientras aún estaba sometido a sus estudios diagnósticos, pero con datos tenidos hasta entonces (razonablemente), por no ser suficientemente significativos y en paciente con situación estable, lleva a considerar que su ubicación y lo realizado no es incorrecto, cumple lo reseñado en el propio protocolo'.

Y con fundamento en todo lo anterior, la Médico Inspectora expresa la siguiente conclusión:

'8 - CONCLUSIÓN: por lo expuesto, se puede deducir:

La asistencia sanitaria otorgada a D. Plácido, a cargo del Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 en las horas descritas de la madrugada del día 20 de diciembre de 2018, no se considera deba ser catalogada como de mala práctica, tal como se considera evaluada más arriba'.

Pues bien, como se ha dicho, las pruebas periciales practicadas en autos y en el informe de la Inspección Sanitaria coinciden al concluir que, en la asistencia sanitaria dispensada al esposo de la demandante en la madrugada del 20 de diciembre de 2018, no se ha acreditado vulneración de la 'lex artis', errores en el diagnóstico, ni deficiencias o falta de empleo de los medios materiales y personales necesarios para tratar al paciente, estándose en el caso de que en este proceso no se ha practicado ninguna otra prueba que enerve las valoraciones periciales ni las de la Inspección.

En especial, el informe de la Médico Inspectora, muy motivado, objetivo, coherente con la historia clínica y con el informe del Servicio de Urgencias y compatible con las pruebas periciales practicadas en este proceso, ha despejado toda duda acerca de que el fallecimiento del paciente no se debió a una asistencia sanitaria errónea o inadecuada, ni desacorde con el Protocolo del dolor torácico de adultos en Urgencias; por el contrario, la atención dispensada por Urgencias no merece reproche alguno, ya que durante la estancia de 2 horas en dicho Servicio el paciente estuvo estrechamente observado, diagnosticado y tratado, de acuerdo con el Protocolo, según a los síntomas y signos que presentaba: a la llegada del paciente a Urgencias se realizaron las actuaciones precisas para determinar el origen del dolor torácico, sin descartar en absoluto el riesgo cardio-vascular, mediante tomas de constantes, a la entrada y durante la estancia en el Servicio, una anamnesis completa, un electrocardiograma, un análisis con marcadores de daño miocárdico, y Rx de tórax, que según el Protocolo son las pruebas indicadas para pacientes con dolor torácico agudo y estabilidad hemodinámica. ..Pese a que el resultado de la exploración y de las pruebas orientaba a un origen digestivo, en ningún momento se descartó el origen cardiológico isquémico, y se solicitaron las pruebas necesarias para poder seriar por factor de riesgo cardio-vascular; cuando a las 5 de la madrugada se dio aviso por parada cardiorrespiratoria, se trasladó al paciente a box vital, se iniciaron maniobras de recuperación que continuaron en la UVI con resultado infructuoso.

Por lo expuesto, no habiendo cumplido la parte actora con la carga probatoria de su incumbencia, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

OCTAVO. -El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

'En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho'.

Atendidas las circunstancias del presente caso, consideramos que la falta de resolución administrativa expresa justifica la existencia, en el momento de la interposición del recurso y de la formulación de la demanda, de dudas de hecho de entidad suficiente para que no proceda formular condena al pago de las costas procesales.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña María contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial a que este proceso se refiere. Sin costas.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0773-20 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo conceptodel documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92-0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0773-20 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.

Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.