Acerca de operadores lógicos
Última revisión
03/02/2022
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 645/2021, Tribunal Superior de Justicia de Murcia, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 58/2020 de 22 de Diciembre de 2021
GPT Iberley IA
Copiloto jurídico
Relacionados:
Tiempo de lectura: 54 min
Orden: Administrativo
Fecha: 22 de Diciembre de 2021
Tribunal: TSJ Murcia
Ponente: SÁNCHEZ DE LA VEGA, MARÍA ESPERANZA
Nº de sentencia: 645/2021
Núm. Cendoj: 30030330012021100641
Núm. Ecli: ES:TSJMU:2021:2473
Núm. Roj: STSJ MU 2473:2021
Encabezamiento
Equipo/usuario: UP3
Modelo: N11600
PALACIO DE JUSTICIA, RONDA DE GARAY, 5 -DIR3:J00008050
Compuesta por los Ilmos/as. Sr/as.:
Dña. María Consuelo Uris Lloret
Presidente
Dña. María Esperanza Sánchez de la Vega
Dña. Gema Quintanilla Navarro
Magistradas
Ha pronunciado
La siguiente
En Murcia, a veintidós de diciembre de dos mil veintiuno
En el recurso contencioso administrativo nº 58/2020, tramitado por las normas de procedimiento ordinario, en cuantía de 120.000 €, sobre: Responsabilidad patrimonial.
Es ponente la Magistrada
Antecedentes
Fundamentos
-Que su padre falleció el día 14 de febrero de 2015, en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia.
-Que ingresó el día 8 de abril de 2014 en el Hospital Santa Lucia de Cartagena por un fuerte dolor torácico.
-Disección aortica intervenida el día 11 de abril de 2014 (Esternotomia y Circulación Extracorpórea).
-Inicio de secreción purulenta hacia septiembre de 2014, considerando que era una fistula cutánea es manejado en Centro de Salud con curas locales y terapia antibiótica no especificada.
-Controles por cirugía cardiovascular sin incidencias; el 13 de enero de 2015 se realiza TAC que objetiva disección del cayado aórtico y aorta descendente hasta aorta abdominal.
-Desde el 6 de febrero de 2015 presenta malestar general con fiebre de hasta 39º. Valorado por CCV de guardia, que considera que es una reacción a cuerpo extraño de alambre esternal, indicando manejo domiciliario con curas locales y solicitar cita con preanestesia para programar retirada de alambre esternal.
-Deterioro del estado general el 9 de febrero de 2015, se realiza TAC que informa de foco infeccioso en tercio medio de esternotomía y mediastino anterior. Se cambia tratamiento antibiótico, se realiza cultivo microbiano y se traslada a Servicio de CCV de HUVA.
-Ingreso el 10 de febrero de 2015 en CCV de HUVA. Juicio clínico: Sepsis secundaria a Mediastinitis. Cultivo: Estaphilococo Aureus. Cambio de tratamiento antibiótico en días sucesivos hasta cirugía con carácter de emergencia el 13 de febrero de 2015: Material infeccioso alrededor de endoprótesis, se sustituye ahora ascendente y hemicayado con homoinjerto de cadáver prolongado con parche de pericardio. Mala evolución con Shock multiorgánico y Exitus.
En cuanto a las conclusiones médico-legales que a su juicio establecen el nexo causal entre fallecimiento y mal funcionamiento del servicio público, dice que son las siguientes:
-Existió una demora en el tratamiento de la infección esternal presente desde septiembre de 2014.Se trató con antibióticos generales, sin la realización de cultivo ni antibiograma hasta el 9 de febrero de 2015.Todo ello pese a distintas consultas a Servicio de CCV de Hospital Santa Lucia (última el 6 de febrero de 2015 donde se diagnostica erróneamente de reacción de cuerpo extraño).
-En la visita de 6 de febrero de 2015 existió un error diagnostico evidente que permitió progresión de la enfermedad hasta el desarrollo de Mediastinitis y Sepsis (9 de febrero de 2015).
-El pronóstico de las infecciones está directamente relacionado con la celeridad y especificidad del tratamiento antibiótico realizado.
-En el presente caso se aprecia perdida de oportunidad de tratamiento existente en el Hospital Santa Lucia de Cartagena, así como error en diagnóstico y tratamiento de la infección postquirúrgica que presentaba el paciente en el Hospital Virgen de la Arrixaca.
Concluye que el fallecimiento se debió a negligencia médica por parte de los facultativos que lo atendieron, que no diagnosticaron correctamente al enfermo, tratándolo incorrectamente hasta su fallecimiento.
En cuanto a la indemnización, la cuantificaba en 120.000 euros.
En la demanda se insiste en los hechos expuestos, aportando el informe pericial del Dr. D. Primitivo.
Se dice que, a pesar de la afirmación de la demanda, no existe fiebre en el paciente, lo que hubiese hecho pensar en una infección no localizada.
A ello, ha de añadirse que en la consulta del 1/12/2014 realizada por el Servicio de Cirugía General del Hospital Santa Lucía se evidenció una lesión supurativa en región esternal, compatible con granuloma de cuerpo extraño en cicatriz de esternotomía, no dándose cuadro febril o mal estado general.
Por lo tanto, no hay absolutamente ningún dato en el expediente aportado que permita concluir que existió un error de diagnóstico, sino todo lo contrario, el tratamiento se dispensó al paciente de modo escalonado en atención a los síntomas que fue presentando.
Añade que, el diagnóstico de una mediastinitis es eminentemente clínico, pues bien, al revisar las asistencias se hace evidente que no presentaba datos que orientasen a una mediastinitis (combinación de dolor torácico o fiebre > 38ºC o inestabilidad esternal con débito purulento en el drenaje mediastínico', aislamiento de microorganismos en sangre o cultivo del débito mediastínico o ensanchamiento mediastínico).
Se concluye que, La asistencia sanitaria dispensada durante el proceso fue ajustada a la evolución clínica del paciente.
Por tanto, a la luz de la documentación aportada no se identifica vulneración de la Lex Artis a la que pueda atribuirse la evolución negativa de la infección que presentó D. Genaro y que acabó en el fatal desenlace.
Concluye que La asistencia sanitaria dispensada durante el proceso fue ajustada a la evolución clínica del paciente.
Por tanto, a la luz de la documentación aportada no se identifica vulneración de la Lex Artis a la que pueda atribuirse la evolución negativa de la infección que presentó D. Genaro y que acabó en el fatal desenlace.
La defensa de la aseguradora se opone a la estimación del recurso por apreciar que no existió negligencia médica; aporta un Informe pericial en el que se concluye que la actuación médica fue conforme a los protocolos y guías médicas sin que exista relación causal entre la actuación médica y el fallecimiento del padre de los recurrentes. En lo que se refiere a la valoración del daño, dice que se opone igualmente a la cuantificación efectuada de contrario en la demanda, por resultar excesiva y errónea, dejando a criterio de la Sala su fijación para el hipotético caso de que se estimara la demanda, fijación que habrá de efectuarse en base a los criterios jurisprudenciales existentes para casos similares.
En atención a la fecha de la reclamación en vía administrativa el procedimiento de responsabilidad patrimonial se rige por las normas de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Publico.
Esta establece en el artículo 32. 1 que '
El Tribunal Supremo ha señalado, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, que '
Y viene declarando de forma reiterada que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la
Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los
El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dice que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
De este modo la cuestión se centra fundamentalmente pues en constatar el examen de la
a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.
b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.
d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues
Se puede citar así la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000, 21-12-2001, 10-5-2005 y 16-5-2005, entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»
En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06, refiere que
La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004) dispuso que '
La denominada
Establece el art. 34.1 de la LRJSP que '
En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012), que:
El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010) señala que 'la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada 'medicina curativa'.
Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012), que '
La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.
De manera que procede ahora analizar si todos esos requisitos a los que nos venimos refiriendo quedan acreditados en el presente caso, lo que nos permitiría estimar el recurso que nos ocupa.
Así, aparece el informe de fecha 6 de febrero de 2015, del Dr. D. Rodrigo, Jefe de Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca en el que se dice lo siguiente:
'Paciente que acude a Servicio de Urgencias del HUVA con fecha 9 de abril de 2014 siendo diagnosticado de disección de aorta tipo A, siendo intervenido de urgencia y realizándose una resuspensión de la válvula aórtica y sustitución de la aorta ascendente por una prótesis de Dacron nº 28.
El paciente es dado de alta con fecha 16 de abril de 2014 con las heridas en proceso de cicatrización normal.
El paciente acude de nuevo a urgencias del HUVA el 6 de febrero de 2015, remitido desde su centro de salud, por presentar herida abierta a nivel esternal, que pese a tratamiento con curas locales y antibioterapia no evoluciona correctamente. El paciente presenta buen estado general y tras valorar la herida quirúrgica se considera que se trata de una reacción a cuerpo extraño (alambre de esternotomía). No obstante, se toma un cultivo de la herida para descartar que la herida esté colonizada por gérmenes y se realiza hoja de interconsulta al servicio de anestesia para proceder a la retirada del cuerpo extraño en los días siguiente.
Acude de nuevo a urgencias del Hospital Santa Lucía de Cartagena tres días después (fecha 9 de febrero de 2015) donde se indica que tiene fiebre de dos días de evolución, junto con fiebre y tos productiva amarillenta, escalofríos, artromialgias y malestar general. Temperatura de 36,4 grados centígrados. Ingresa en UCI de Hospital santa Lucía y se realiza TAC donde se objetiva foco infeccioso en tercio medio de esternotomía y mediastino anterior. Se pone tratamiento antibiótico empírico y se traslada a HCUVA.
Con fecha del 10 de febrero de 2015 se emite informe de microbiología del cultivo tomado el 6 de febrero de 2015 en urgencias del HUVA donde se indica que es positivo para Stafilococcus Aureus.
Tras el ingreso en UCI de HCUVA se sigue con tratamiento antibiótico y drogas vasoactivas. Se realiza TAC urgente que informa de burbujas de aire en esternón y debajo del mismo. El Servicio de UCI comenta el caso con CCV para valorar intervención quirúrgica emergente. Dado el alto riesgo de la intervención, y ante la posibilidad de extender la infección hasta la prótesis de Dacron al realizar la esternotomía, se opta por tratamiento antibiótico y ver evolución. En las primeras horas experimenta mejoría clínica, pudiendo retirarse las drogas vasoactivas y bajando los marcadores de respuesta inflamatoria. Se solicita gammagrafía con leucocitos marcados para intentar esclarecer si la prótesis de Dacron está infectada.
En el cuarto día de ingreso en UCI el paciente se deteriora de nuevo hemodinámicamente y vuelve a requerir drogas vasoactivas. El informe de la gammagrafía indica que hay una colección alrededor de la aorta, lo que sugiere que la prótesis de Dacron está infectada. Ante este resultado de la gammagrafía y ante el nuevo deterioro hemodinámico del paciente se decide intervención quirúrgica emergente, que se realiza el13 de febrero de 2015, procediéndose a sustituir la prótesis de Dacron por un homoinjerto.
En el postoperatorio inmediato presenta Shock distributivo precisando dosis crecientes de drogas vasoactivas. A pesar de dicho tratamiento el paciente entra en fracaso multiorgánico, siendo éxitus el 14 de febrero de 2015'.
'ANTECEDENTES PERSONALES:
-No alergias o reacciones adversas a fármacos.
-Fumador activo de 20 cigarrillos diarios. No hábito enólico.
-Hipertensión Arterial Crónica.
-No DM, no DLP.
-Disección aortica tipo A de Stanford el 11-04-2014. Se interviene de forma urgente realizándose por esternotomía con CEC y parada cardíaca bypass aortoaórtico (tubo supracoronario n° 28) tras resuspensión valvular aórtica. A la salida de bomba de CEC presentó disfunción sistólica aguda requiriendo inicio de soporte inotrópico con dobutamina a dosis máxima de 7 mcg/kg; esta se fue recuperando a lo largo de las horas siguientes, presentando al alta una FEVI de 50%. Última ecocardiografía 10/2014·VI dilatado, con leve aumento de grosor parietal. Acinesia posterior basal, inferior basal y media, normocinesia del resto y función sistólica residual conservada (FE 52 %). Dilatación ligera de 1 aurícula izquierda. Cavidades derechas sin alteraciones. Válvulas con leves signos degenerativos y apertura normal. Patrón de llenado transmitral pseudonormal. IM e IT leves. PSAP estimada normal.
-Síndrome Hemolítico urémico hace 15 años.
-Situación basal: Activo e independiente para todas las ABVD. Claudicación intermitente grado II-III.
-Tratamiento crónico: Seguril, adiro, omeprazol, emconcor 2.5mg
ENFERMEDAD ACTUAL:
Familiares refieren que el paciente presentó inicialmente una evolución clínica favorable tras la cirugía cardíaca. Hacia el mes de septiembre inicia secreción purulenta escasa a través de un punto en herida quirúrgica y considerando que era secundario a una fístula cutánea, se manejaba en centro de salud con curas locales y terapia antibiótica ambulatoria no especificada. Controles con CCV sin incidencias, realizándose el 13-01-2015 TAC de tórax en la que se objetiva la disección en cayado aórtico y aorta descendente que se extiende hasta aorta abdominal.
Desde hace aproximadamente una semana inicia clínica de malestar general, astenia, adinamia, sensación distérmica y dolor centrotoracico. Esta clínica se hace más evidente el viernes 6 de febrero asociándose a fiebre de hasta 39° C. Acude al servicio de urgencias, siendo valorado por CCV de guardia, quien considera que el cuadro es secundario a reacción a cuerpo extraño de alambre esternal, indicando manejo domiciliario con curas locales y solicitar cita en preanestesia para programar retirada de alambre esternal.
A lo largo de las últimas 24 horas el paciente presenta un empeoramiento progresivo del estado general con fiebre importante, sensación disneica y aumento del dolor torácico. Acude al servicio de urgencias del hospital Santa Lucia, evidenciando TA 104/60, FC 112, Sat 02 100% con VMK a 0.5, T 36.3°C y en ECC; se observa FA con RVR iniciándose tratamiento con digoxina. Dada la situación del paciente se comenta con UCI decidiéndose ingreso a la unidad. En analítica destaca PCR 32, Leucocitos 19000 (N 91 %,); ECG con taquicardia sinusal a con Extrasístoles auriculares a 100 lpm y EV aislada, PR 150, Eje 0°, signos de HVI. Se realiza TAC torácico urgente: No condensaciones parenquimatosas. Pequeño derrame pleural bilateral. Imagen compatible con disección en cayado aórtico y Ao descendente llegando hasta la aorta abdominal ya comentada en estudio previo (13-01-2015). A nivel de la esternotomía en tercio medio se aprecian pequeñas burbujas de aire en el tejido suprayacente, esternón y tejido subyacentes al esternón, así como en mediastino anterior, compatible con foco infeccioso. Juicio diagnóstico: imagen sugestiva de foco infeccioso en tercio medio de esternotomía y mediastino anterior. Imagen compatible con disección en cayado aórtico y aorta descendente llegando hasta la aorta abdominal igual que en estudio previo.
Ante estos hallazgos y dada la situación clínica del paciente se contacta con CCV decidiendo traslado.
EXPLORACIÓN FISICA: TA109/58, FC 80 lpm, FR 17 rpm, Sat 97% con mascarilla reservorio.
-Tórax: Herida quirúrgica cicatrizada en línea media. Tórax expansible. Pulmones ventilados bilateralmente con algún roncus disperso. Ruidos cardíacos arrítmicos sin soplos audibles.
-Abdomen: Peristalsis positiva normoactiva. Bando, depresible, no dolor a la palpación, no masas ni viceromegalias palpables.
-Extremidades: Eutróficas, no edema.
-SNC: Somnoliento, con respuesta a estímulos verbales y táctiles.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
-Hemograma: Hematíes 4.3, Hb 11.5, Hto 33%, plaq 41%, leucocitos 20850, N 18320.
-Bioquímica: Na 134, K 3.8, Cl100, glucosa 133, urea 100, CR 1.06, Calcio 1.14, PCR 28, PCT 3.92
-Coagulación: TP 16.4, TPT 33.2, act prot 58%.
-Gasometría venosa: pH 7.4, pC02 39, p02 35.9, HC03 24.4, HB 11.8, Hto 36.6, Na 131, K 3.6, Cl 100, lact 2.
-ECG: Extrasístoles auriculares y ventriculares frecuentes.
-RX de tórax: Infiltrados algodonosos bilaterales, con signos de redistribución vascular.
JUICIO CLÍNICO:
SEPSIS SECUNDARIA A MEDIASTINIS.
POSTOPERATORIO DE BYPASS AORTOAORTICO.
EVOLUCION:
1er día:
Días de estancia: 1
-HEMODINÁMICA: estable, pero precisando de drogas vasoactivas con noradrenalina a bajas dosis. TAM de 70mmHg. Persiste con extrasistolia ventricular frecuente. Diuresis conservada con discreta disfunción renal.
-RESPIRATORIO: enfermo enfisematoso con numerosas bullas en TAC torácico. Mantenemos con VMK y Fi02 al 50%. Rx de tórax con refuerzo hiliar discretamente peor que en Rx previas.
- RENAL: Cr 1,09 y Urea 100 Diuresis conservada.
- DIGESTIVO: se inicia tolerancia oral
-NEUROLÓGICO: obnubilado. Postrado pero consciente y orientado.
-GENERAL: Leucocitosis de 23000 con trombocitopenia de 60000 y con aislamiento de S. Aureus en herida quirúrgica. Se mantiene antibioterapia de amplio espectro hasta que obtenemos antibiograma que desescalamos a Cloxacilina.
TAC TORACICO: Datos Clínicos:
Disección tipo A con cirugía (sellado puerta de entrada con tubo protésico en Ao ascendente; quedando disección tipo B que alcanza iliacas con clínica de claudicación). Se realiza angioRM de aorta tóraco-abdominal con test bolus y con la máxima cantidad de contraste permitido pero debido a que el contraste se diluye entre las dos luces de la aorta no alcanza el umbral necesario para la adquisición del estudio por lo que no es valorable y se realiza angio- TC de aorta tóraco- abdominal y TC de tórax simple (para distinguir extravasación de contraste iv de material quirúrgico). Portador de tubo protésico en aorta ascendente con pequeña cantidad de líquido periprotésico relacionado probablemente con pequeño hematoma. Se aprecia una disección aórtica con flap intima, que se origina en el cayado aórtico aproximadamente a nivel del origen del tronco braquiocefálico y se extiende hasta la ilíaca común izquierda con trombosis de la luz falsa a dicho nivel. En la luz verdadera se originan los troncos supraaórticos, tronco celiaco, mesentérica superior, arteria renal derecha, arteria polar derecha e ilíaca común derecha. En la luz falsa se origina la arteria renal izquierda Aneurisma de 1,9 cm de ambas ilíacas comunes. Arterias ilíacas externas y femorales son permeables Hallazgos extravasculares: enfisema mixto de predominio centroacinar y en campos pulmonares superiores y medios y presencia de impactación mucosa en la pared traqueal posterior. Cerclaje de esternotomía media. Quiste cortical renal derecho.
Conclusión: Portador de tubo protésico en aorta ascendente con disección aórtica distal al origen de los troncos supraaórticos que se extiende hasta la arteria ilíaca común izquierda con trombosis de la luz falsa a dicho nivel. Origen de la arteria renal izquierda de la luz falsa. Aneurisma de 1,9 cm de ambas ilíacas comunes.
Se comenta el enfermo con cirugía cardiovascular. A nuestro criterio, la situación clínica del enfermo, los hallazgos obtenidos en el TAC con imágenes de burbujas en colección periprotésica, junto a la emisión purulenta continua desde hace días, asociando fiebre, leucocitosis y la presencia de S. Aureus en herida quirúrgica, precisa de un gesto quirúrgico profundo y precoz.
VI dilatado (DTDV161 mm), con hipocinesia global y mejor contractilidad a nivel apical, con FEVI visual del 30-35%. No se observan signos de aumento de presiones de llenado de VI. E/E'Iateral de 8. Al dilatada. Se observa una IM grado 11/IV, que se dirige hacia cara lateral de Al. No se observan alteraciones en la anatomía valvular ni imágenes sugestivas de endocarditis a dicho nivel. Válvula aórtica trivalva, sin alteraciones en sus flujos ni imágenes sugestivas de endocarditis. IT ligera que permite estimar una PSAP de 36 mmHg. VD hipocinético, con TAPSE de 13. No se observa derrame pericárdico.
Conclusión: VI dilatado. Disfunción ventricular moderada. IM grado 11/IV. No se observan imágenes sugestivas de endocarditis.
2° DIA: Días de estancia: 2
-HEMODINÁMICA: estable. Se puede suspender NA. Ritmo sinusal, sin EV. Suspendemos magnesio. En la gasmoetría arterial sin acidosis metabólica y con lactatao negativo
-RESPIRATORIO: enfermo enfisematoso con numerosas bullas en TAC torácico. Mantenemos con GN a 4 lpm.
- RENAL: Cr 0.8 y Urea 72. Diuresis conservada.
- DIGESTIVO: se inicia dieta basal
- NEUROLÓGICO: consciente y orientado. Menos somnoliento que ayer
-GENERAL: Leucocitosis en descenso, hoy 18000 con trombocitopenia de 60000 y con aislamiento de S Aureus en herida quirúrgica y en HC (Cartagena). En tratamiento dirigido con cloxacilina. Pendiente antibiograma del satafilo de HC. Con marcadores inflamatorios en descenso. Suspendemos P-Tazobactarn Solicitamos gamagrafía con leucocitos marcadores para diagnóstico diferencial de infección periprotésica (nos comentan que se podrá realizar probablemente mañana).
Además, se ha vuelto a comentar con CCV, se deja tratamiento antibiotico, de momento para ver evolución.
PLAN:
-Suspendida NA y tazocel.
-Solicitado gammagrafía con leucocitos.
Dias de estancia 3
-HEMODINÁMICA: estable sin drogas
-RESPIRATORIO: enfermo enfisematoso con numerosas bullas en TAC torácico. Mantenernos con GN a 4 lpm.
-RENAL: ligero empeoramiento de la función renal, con creatinina 1.3 y urea 77. Oligúrico por lo que aumentamos aporte de volumen y pautamos seguril (llevaba en su tratamiento crónico)
- DIGESTIVO: dieta basal bien tolerada
- NEUROLÓGICO: consciente y orientado. Colaborador
-GENERAL: Leucocitosis en claro descenso, hoy 12000 con trombocitopenia de 65000 (en ascenso) y con aislamiento de S. Aureus en herida quirúrgica y en HC (Cartagena). En tratamiento dirigido con cloxacilina. Añadimos tratamiento antibiótico con ceftacidima y quinolonas, por penetrancia ósea.
Pendiente antibiograma del satafilo de HC. Con marcadores inflamatorios en descenso. Ayer pico febril de 38°C que desafortunadamente no se cultivó.
PLAN: Hoy gammagrafía con leucocitos marcados. Añadimos quinolonas y ceftacidima.
4° DIA: El enfermo presenta desde hace 48 horas empeoramiento de su estado general.
Hemodinámicamente precisa de perfusión de noradrenalina a dosis bajas para mantener perfusión renal. En fracaso renal anúirico, con empeoramiento de valores de Cr hasta 2,8. A nivel respiratorio se mantiene con buen intercambio gaseoso. Neurológicamente más postrado y somnoliento. Buena tolerancia oral. Se aprecia esta mañana empeoramiento de analítica en general con nuevo repunte de leucos, PCR y procalcitonina continúan en ascenso. Esta mañana contactamos de nuevo con Medicina Nuclear donde se aprecia imagen del absceso detrás del esternón, con presencia de dos procesos fistulosos que abrazan raíz aórtica. En esta situación, el empeoramiento clínico del enfermo y con las pruebas de imagen se decide realizar cirugía, informando a la familia de la mala situación del enfermo y de lo complejo de la cirugía y su mal pronóstico si precisara recambiar el tubo de dacrón que portaba el enfermo.
El día 13/02/2015 con carácter Emergencia se realiza el siguiente procedimiento: Reesternotomía media. solución de continuidad que llega hasta prótesis aortica. Se realiza disección de arteria axilar derecha/canulación de arteria axilar derecha con. Se hepariniza, se realizan maniobras para iniciar circulación extracorpórea conectando vía venosa por aurícula derecha. Se inicia CEC y enfriamiento de la temperatura corporal del paciente para conseguir hipotermia profunda (18° C), parada cardiaca con cardioplegía anterógrada por ostia coronarios para conseguir la mejor protección miocárdica. Parada cardiocirculatoria con perfusión cerebral anterograda. A continuación, resección de prótesis de aorta (Hemicayado), se encuentra material endocarditico en su interior, así como material infeccioso a su alrededor. Se sustituye la aorta ascendente y hemicayado con homoinjerto de cadáver prolongado con parche de pericardio. Se reanuda la circulación extracorpórea. Anastomosis del parche de pericardio a aorta proximal. Tras cerrar aorta, se purgan cavidades de aire, Se inicia recalentamiento del paciente, y se abre clamp aórtico, reanudándose el latido cardiaco. Se alcanza la hemodinámica y temperatura adecuada para terminar la circulación extracorpórea Realizando hemostasia se observa solución de continuidad por deterioro del tejido aórtico del paciente en cara posterior del hemicayado produciéndose un sangrado abundante que solo se puede controlar suturando tejido adyacente a la zona y dejando zona de packing de surgicel fibrilar Corrección de coagulación del paciente. Se cierra mediastino anterior. Pleura derecha abierta. No se dejan cables epicardicos ya que no está expuesto el VD y el ritmo del paciente es adecuado. Cierre esternal con alambres simples. piel intradermica. TIEMPO DE CEC: 204 TIEMPO DE PINZAMIENTO AÓRTICO: 64
DRENAJES: Pleura derecha. Politransfundido con hemorragia importante intraquirofano requiriendo 10 gr fibrinogeno, 2400 Un CPP, 4 concentrados de hematíes, 2 de plasma, 3 pool plaquetas, Acd tranexamico 800 mg iv.en IOT + VMC + sedoanalgesiado con Remifentanilo.
JUICIO CLINICO FINAL:
En el postoperatorio inmediato precisa aporte continuo de volumen hasta comprobar presiones de llenado correctas y vena cava inferior pletórica; precisa apoyo de dobutamina para mejorar la SV02, así como dosis crecientes de noradrenalina por cuadro de shock distributivo: oligoanuria con ascenso de creatinina hasta 3.6, acidosis metabólica y respiratoria. Cuadro de mioclonias en hemicuerpo derecho por lo que se hace interconsulta a Neurología. En situación de shock con fracaso multiorgánico se produjo el exitus el día 14 de febrero de 2015.
JUICIO CLINICO AL ALTA:
MEDIASTINITIS POR STAPH AUREUS EN PACIENTE POSTOPERADO DE DISECCIÓN AORTICA INTERVENCION QUIRURGICA CON IMPLANTE DE HOMOINJERTO AORTICO. POLITRANSFUSION ACIDOSIS METABOLICA. ACIDOSIS RESPIRATORIA MIOCLONIAS. FRACASO RENAL AGUDO. EXITUS.
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:
Marcapasos temporal en VD (37.71) Otra cirugía extracorpórea (39.6) Ecocardiografía (88.72) Control de Hemorragia después de cirugía vascular (39.41) Ventilación mecánica (93.91) Intubación endotraqueal (96.04) Hemofiltración y otros procedimientos (54.99)'.
1. En la documentación remitida por la Instrucción para su análisis y estudio, está acreditado, que:
a. El paciente fue tratado de un granuloma por reacción a cuerpo extraño a nivel esternal mediante curas locales y antibióticos administrados por vía oral.
b. Mientras se cursaban los estudios pre-anestésicos necesarios para la retirada del material extraño, presentó una alteración del estado general con fiebre, siendo diagnosticado entonces de una infección del espacio quirúrgico que le ocasionaba una mediastinitis.
c. Por este motivo fue intervenido el 13 de febrero de 2015 por el Servicio de Cirugía Cardiovascular del HCUVA.
d. En el postoperatorio inmediato de dicha intervención quirúrgica presentó un Shock.
e. Esta complicación, shock séptico con fracaso multiorgánico, fue la causa inmediata del fallecimiento del paciente.
2. Desde un punto de vista médico-legal (véase: apartado de consideraciones médicas) es fundamental el análisis detallado del estado anterior del paciente.
a. Dicho análisis médico-legal no está presente en la exposición que se hace en la reclamación presentada, ni tampoco se detalla mediante un informe o dictamen médico o pericial, que acompañe a aquella.
b. En este caso clínico existió una causa pre-existente: el aneurisma de aorta, el cual presenta un mal pronóstico si no recibe el oportuno tratamiento quirúrgico.
c. El tratamiento quirúrgico realizado al paciente en el mes de abril de 2014 tiene un riesgo de infección del sitio quirúrgico [infección relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS)], pues existe un riesgo de que ocurra una mediastinitis en esta cirugía cardiaca que oscila entre el 0,4 y el 2,4% según la mayor parte de los estudios, y llega a ser de hasta un 8% en algunos de ellos. En España, en un estudio llevado a cabo en un hospital de tercer nivel, la incidencia total fue del 2,2 %.
d. Es decir, no existe actualmente un 'riesgo cero' de presentar una ISQ o IHQ por IRAS en este tipo de intervenciones quirúrgicas.
e. El tratamiento quirúrgico, por otra parte, del aneurisma de la aorta que padeció el paciente es una causa o concausa sobrevenida, y además necesaria en este caso clínico para tratar de salvar la vida del paciente.
f. Dicha causa sobrevenida, junto a aquellos factores de riesgo que favorecen la infección del sitio quirúrgico y que podrían haberse dado en este paciente (sí no todos, sí al menos una parte y por tanto serían a su vez también concausas), y que no han sido ni analizados ni considerados en la reclamación presentada, determinaron que posteriormente el paciente desarrollase una mediastinitis por el Staphylococcus aureus.
g. El germen causante de la infección del paciente fue el Staphylococcus aureus, el cual según los estudios EPINE es el germen que con mayor frecuencia produce infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), incluidas las ISQ o IHQ.
3. La mediastinitis tiene una elevada mortalidad a pesar de su adecuado tratamiento.
4. En este caso clínico, una vez que fue detectada la complicación infecciosa a nivel del mediastino, esta fue tratada mediante una técnica quirúrgica reglada y realizada por el Servicio de Cirugía Cardiovascular del HCUVA.
5. En el posoperatorio inmediato de esta segunda intervención, el paciente D. Genaro falleció como consecuencia de un Shock, a pesar de que el mismo fue tratado médicamente con fármacos vasoactivos.
6. Entre la documentación médica remitida por la Instrucción (para su estudio y análisis por la Inspección de Servicios Sanitarios) no existe un informe médico o dictamen médico pericial que aportado por los reclamantes junto a la reclamación presentada analice o determine desde un punto de vista técnico-asistencial o formal la causa o causas que motivan esa reclamación por responsabilidad patrimonial de la Administración.
7. No es posible realizar, por razones obvias, un análisis técnico-sanitario de aquellas cuestiones médicas que no han sido previamente planteadas y aportadas entre la documentación médica remitida por la Instrucción para su análisis por la Inspección de Servicios Sanitarios, aunque esas cuestiones médicas podrán ser objeto de un análisis posterior sí se plantean y se exponen mediante un informe médico o dictamen médico pericial.
8. Sí posteriormente a la emisión de este informe técnico-sanitario se aportase un informe o dictamen médico pericial por los reclamantes, donde se detallen o analicen los datos médicos que han motivado la reclamación desde el punto de vista médico técnico- asistencial y/o formal, la Inspección de Servicios Sanitarios podrá entonces emitir un informe técnico-sanitario complementario en el que analice las cuestiones médicas que ese informe o dictamen médico pericial pudiese plantear'.
'Remito información solicitada sobre Genaro. Paciente citado en mi consulta de Cardiología como una primera visita el día 9 de febrero del 2015. Sin embargo, el paciente no acude a la consulta, sino un familiar, que me comenta que el paciente se encuentra en ese momento en el servicio de urgencias, en valoración por los médicos encargados de dicho servicio. Indiqué que fuera nuevamente citado, como ya expongo en el informe de consulta.'
Así como al informe de fecha de 4 de julio de 2016, del Dr. D. Santiago, Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva, del Área de Salud II, en el que consta:
'Con relación a D. Genaro, el único contacto se produjo el 1 de diciembre de 2014 a las 12:26 horas, donde se evidenció la existencia de una pequeña lesión supurativa en región esternal compatible con granuloma cuerpo extraño en cicatriz de esternotomía de cirugía cardíaca. Se recomendó la continuación del tratamiento y mantener control por su médico de cabecera y las revisiones en el Servicio de Cirugía Cardiovascular donde había sido intervenido.
Tal como figura en el informe de alta del paciente, éste debía seguir revisiones de la intervención realizada (tal como es práctica habitual en cualquier cirugía) en el Servicio quirúrgico que había practicado la intervención. En concreto, se recomendaba la revisión en la consulta de Cirugía Cardiovascular del Dr. Teodosio.
Por otro lado, la sepsis que provocó el ingreso en Cuidados Intensivos, difícilmente puede relacionarse con una pequeña infección de planos superficiales'.
'El paciente fue visto en la consulta de Cirugía General del Hospital Santa Lucía el 1-12-14 por una lesión supurativa en región esternal, compatible con granuloma de cuerpo extraño en cicatriz de esternotomía. Se recomendaron curas locales diarias con betadine y antibioterapia con Amoxicilina-Ciavulánico 875 durante dos semanas, con control por su médico de familia. En este punto se puede concluir que, dado que el paciente no desarrolla posteriormente a este evento cuadro febril o mal estado general, se puede entender realmente como una lesión superficial que fue tratada con antibióticos.
El problema fundamental sobre la que se basa la asistencia médica parece ser la evaluación médica realizada al paciente el día 6-2-15, este día el paciente acudió a urgencias del HUVA por mala evolución de la herida. Se diagnosticó una reacción a cuerpo extraño (alambre), se pautaron curas locales con suero fisiológico y Aquacel y se solicitó cita en preanestesia para programar la retirada del alambre esternal.
Los fundamental en este punto, dado que para el criterio de sospecha para padecer una mediastinitis se requiere que el paciente tuviera fiebre (expuestos previamente los criterios que son 'combinación de dolor torácico o fiebre > 38ºC o inestabilidad esternal con débito purulento en el drenaje mediastínico', aislamiento de microorganismos en sangre o cultivo del débito mediastínico o ensanchamiento mediastínico'). En este punto existe contradicción entre lo que expone la demanda, que informa de la presencia de fiebre, mientras que en el informe de alta no está documentada la temperatura. Pero sí existe una valoración de la temperatura corporal el día después, que muestra una temperatura normal de 36.9 grados. Desde el punto de vista de este perito se considera fundamental la presencia o ausencia de fiebre dado que hubiera condicionado, como signo guía, la sospecha de una infección no localizada.
El 9-2-15 el paciente acudió a urgencias del Hospital Santa Lucía por fiebre y malestar general, donde se documenta posteriormente a la temperatura previamente citada, una temperatura de 36.9 grados, con marcadores de infección e inflamación positivos. A este respecto se realiza la prueba fundamental en este punto que consiste en el TAC, donde se documenta la presencia de proceso infeccioso (burbujas de aire en mediastino).
Con este diagnóstico se comienza a implantar antibioterapia más potente para control de la infección, en este punto este perito considera correcto este planteamiento ya que el TAC no mostraba imágenes de abscesos susceptibles de cirugía. Posteriormente se realiza nuevo TAC que muestra datos similares y un Ecocardiograma transtorácico que se informa como 'FEVI 30-35 %, IM grado II/IV. No se observan imágenes sugestivas de endocarditis'. Cirugía cardiaca fue consultada y desestima la cirugía emergente por la posibilidad de, al tener que abrir de nuevo el tórax, se perdiera infectándose la prótesis aórtica de Dacron que el paciente tenía implantada. Aun a pesar de estos datos y ante la mala evolución del paciente se continúa escalonado el diagnóstico y se realiza finalmente una gammagrafía con leucocitos marcados (técnica no usual en el diagnóstico, ya que la prueba patrón oro es el TAC) que mostraba estudio compatible con la sospecha clínica de colección-hematoma infectado, por lo que el paciente es finalmente intervenido (ya con una lesión focalizada extirpable) de su mediastinintis en proceso séptico, aunque desgraciadamente no superó este proceso.'
Y en el apartado de conclusiones generales se dice:
'1. El paciente es intervenido de manera exitosa de disección de aorta tipo A, de manera urgente y en situación de compromiso vital.
2. El paciente sufre posteriormente cuadro de infección de herida quirúrgica tratada con antibióticos.
3. El paciente posteriormente presenta mediastinitis, que no tuvo que estar necesariamente relacionada con la infección de la herida quirúrgica.
4. La presentación clínica el día 6/02, así como los datos clínicos referidos en el informe ese día, no hacían pensar en la presencia de una mediastinitis. La temperatura no se registró en el informe ese día, aunque el día 9/02 tenía una temperatura registrada de 36.9 grados (normal). Aunque la demanda informa de la presencia de fiebre.
5. Las actuaciones respecto al diagnóstico y terapéutica llevadas a cabo desde el día 9/02 fueron escalonadas y correctas.
6. Probablemente la mediastinitis fue un proceso larvado que no dio la cara hasta la aparición de fiebre con septicemia el día 9/02.'
Por último, la conclusión final es la siguiente:
'El paciente sufrió una mediastinitis tardía secundaria a la cirugía cardiaca practicada por su disección aórtica, siendo un proceso larvado que no dio su cara clínica hasta la aparición de cuadro séptico el 9/02. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se ajustan a lex artis.'
Tras el estudio del caso y una serie de consideraciones teóricas que recoge, llega a las siguientes conclusiones:
1. Existe un error diagnóstico por parte de atención primaria al no correlacionar como diagnóstico de sospecha la posibilidad de infección operatoria y diagnosticar como forúnculo siendo como se vio después claramente un absceso, lo que hubiera permitido valorar opciones terapéuticas.
2. Tras ser diagnosticado como absceso tampoco se valoró los antecedentes quirúrgicos correctamente para orientar correctamente la actitud terapéutica.
3. Se incumple por parte especialmente de atención primaria (aunque también en la visita de cirugía general podríamos aplicar esta consideración) todo lo conocido y publicado por la Sociedad Española de Microbiología Clínica.
a. Se debería haber tomado muestra de cultivo el 18 (mediante aspiración) y sobre todo este informante está convencido que la aspiración de muestra el día 30 de octubre hubiera permitido la detección del patógeno (donde se realiza el drenaje primario del absceso).
b. Se utilizaron hasta cuatro antibióticos empíricos (bactroban, cloxacilina, Levofloxacino y Amoxicilina Clavulánico) sin realizar una orientación correcta y una toma de muestras correcta.
c. No se debería haber realizado un cultivo del exudado (siendo más fácil la contaminación del mismo por la flora de la piel), debiendo tomar muestra del interior del trayecto que al ser un trayecto fistulizado que drena y en base a protocolos tampoco se debía tomar con torunda. Lo idóneo hubiera sido la muestra de tejido o la obtención de la muestra por aspiración.
d. Existiendo una posible reacción a cuerpo extraño con infección de largo tiempo de evolución la atención más correcta hubiera sido por parte de cirugía realizar exploración quirúrgica de la zona, obtención de muestras -tejido in situ como marca la Sociedad de Microbiología-y exeresis del foco infeccioso.
e. En las Esternotomías la flora saprófita debe ser considerada como un patógeno oportunista y debe ser cultivada realizando un antibiograma, entendemos que no fue correctamente informado el Servicio de Microbiología, de lo contrario (este perito no tiene la petición original) tampoco entenderíamos la actuación del Servicio de Microbiología.
4. Tampoco en la visita de Urgencias del 6 de Febrero de 2015 se valora la verdadera entidad clínica no valorando en ningún momento constantes clínicas (temperatura, frecuencia cardiaca, aspecto de la lesión y la piel) no de la historia clínica del paciente -7 meses de curas continuadas- existiendo una demora injustificada del tratamiento correcto que es el quirúrgico y que si se planificó como no urgente.
Entendemos que hay una pérdida manifiesta de oportunidad terapéutica, que nos hubiera permitido con total seguridad la curación del paciente.
Y ello es así, porque las argumentaciones en las que se ampara dicho recurso, no resultan avaladas por ninguna prueba de las que se han practicado a lo largo de este procedimiento. Antes al contrario, ya que todos y cada uno de los informes que obran en el expediente administrativo, así como de las declaraciones prestadas en el acto de la vista, se desprende que para que pueda existir sospecha de la existencia de una mediastinitis (esto es, la infección del tejido que rodea las estructuras mediastinicas) se requiere, entre otros factores, pero como característica primordial, que el paciente presente fiebre superior a 38/39 grados. Hay que exceptuar el informe del perito de la actora, pero que no es un especialista en la materia que nos ocupa, al contrario que los autores del resto de los informes que obran en las actuaciones.
Destacaremos también que todas los informes coinciden en que dicha sintomatología suele presentarse en las dos primeras semanas después de la cirugía, y se ha de tener en cuenta que el paciente no presentó dichos síntomas, sino hasta la asistencia médica de fecha 9 de febrero de 2015 practicada en el Servicio de Urgencias del Hospital Santa Lucia, esto es, 10 meses después de la intervención quirúrgica, siendo esta la primera vez que el paciente presenta fiebre y sintomatología relacionada con la posible infección, pero, además, se ha de constatar que la existencia de fiebre, incluso en dicha asistencia, lo es por meras referencias del paciente, ya que como consta en el informe (folio 173 del expediente administrativo 9/16) la toma de constantes y fiebre es de 36,4ºC.
Debemos resaltar también que, en las asistencias previas a la referida anteriormente, y tal y como aparece relacionado en los informes obrantes en el expediente administrativo, el fallecido no presentó síntomas compatibles con la posible mediastinitis, debiendo insistir en los datos siguientes:
- Existe una asistencia prestada el 10 de junio de 2014 (folio 153 del expediente administrativo 9-16), en el servicio de cardiología del Hospital Santa Lucía, efectuada por tanto 4 meses después de la intervención quirúrgica, en la que el paciente está estable, asintomático sin fiebre ni sintomatología, permaneciendo estable, sin que se verifique signo alguno ni de mediastinitis ni de patología alguna relativa a la cicatriz quirúrgica.
- Consta que el Sr. Genaro estuvo siendo asistido en el servicio de Atención Primaria en fechas 12 de mayo de 2014, 3 de junio de 2014 y 8, 11 y 24 de julio de 2014, sin que el paciente manifestara absolutamente ni un solo signo que pudiera evidenciar la existencia de infección alguna, es más, no menciona ni siquiera existencia de problema alguno relacionado con la cicatriz quirúrgica.
- En la asistencia prestada por el facultativo de Atención Primaria en fecha 18 de septiembre de 2014, es decir, 5 meses después de la intervención quirúrgica (folios 54 a 59 del expediente administrativo NUM000), únicamente se manifestó la existencia de un forúnculo en la piel, sin otro tipo de síntoma que pudiera alertar o evidenciar la posibilidad de un diagnostico distinto.
- Desde esa fecha, en el servicio de Atención Primaria, se le prescribe tratamiento con bactroban sin que vuelva a consultar en ningún servicio médico, ni de Atención Primaria ni de ningún otro tipo, hasta el 30 de octubre de 2014. Estos extremos quedaron así ratificados en la declaración realizada a presencia judicial de la Dra. María Rosa, que confirmó que 'la lesión que presentaba el finado era superficial... sin signo alguno de mediastinitis... con una evolución favorable.... sin que recibiera asistencia alguna desde el 18 de septiembre hasta el 30 de octubre.... más de un mes y medio... que el protocolo a seguir es efectuar cultivo cuando el tratamiento antibiótico no resulta... que no existía ni fiebre ni infección respiratoria... que el protocolo a seguir y que fue el que se siguió es seguir un tratamiento empírico que sino resulta derivará en un cultivo pudiendo incluso verse afectado el resultado del cultivo al recibir tratamiento antibiótico...'.
- De manera que, según lo expuesto, la única asistencia prestada en ese intervalo de tiempo, es decir, del 18 de septiembre (en que se le prescribe tratamiento empírico), hasta el 30 de octubre (en el que vuelve a ser atendido para comenzar las curas de la herida), es el 28 de octubre de 2014, fecha en la que la única sintomatología presentada era dolor precordial sin cotejo vegetativo irradiado al brazo izquierdo, sin existir ni fiebre ni otra patología que pudiera evidenciar mediatinistis.
-Después de dicha asistencia, en las asistencias posteriores, de noviembre de 2014 y diciembre de 2014, en las que el Sr. Augusto fue valorado por el Servicio de Cirugía General del Hospital Reina Sofía, solo se evidencia una lesión supurativa en la región esternal, no existiendo cuadro alguno febril ni de mal estado general del paciente.
-Desde el día 30 de octubre de 2014, se realizan curas periódicas, sin que exista tampoco evidencia de fiebre ni sintomatología compatible con mediastinitis; destacaremos que, tal y como declaró en el acto de la vista el Dr. Matías, y como consta en su informe (folio 172 del expediente administrativo), en la asistencia prestada en fecha 1 de diciembre de 2014 en el servicio de Cirugía General del Hospital Santa Lucía, siguen sin aparecer signos relacionados con posible mediastinitis, siendo la sintomatología completamente compatible con un granuloma a cuerpo extraño en la cicatriz de la operación quirúrgica, presentando buena evolución, sin fiebre, ni dolor torácico, ni ningún otro signo que pudiera evidenciar infección profunda alguna.
- Igualmente destacar que consta en el expediente administrativo (folios del 199 a 204 y del 225 a 226), que en fecha 13 de enero de 2015 y fechas posteriores, se le realiza al paciente analítica, Angio RM y TAC tal y como declaró el Dr. Serafin, pruebas en las que no existían hallazgos de infección profunda ni infección alguna de mediastino, y tal y como se hace constar en su informe al folio 93 y siguientes del expediente administrativo.
Así, de todo lo que venimos exponiendo, que son datos objetivos debidamente acreditados, extraemos la consecuencia lógica de que resulta evidente que no ha habido mala praxis en la actuación de ninguno de los facultativos que han intervenido; y hacemos esta afirmación porque no existía ni un solo dato de evidencia sintomatológica que pudiera hacer pensar que existía una infección de tales características, procediéndose por todos los facultativos intervinientes a seguir de forma correcta todos los protocolos médicos existentes aplicables a la lesión y sintomatología concreta que en cada momento iba presentando el paciente.
Quiere ello decir, que como ya hemos manifestado, no existe ningún dato en el expediente administrativo que nos lleve a la conclusión de que se produjo un error de diagnóstico; como venimos diciendo, se prestó al paciente el tratamiento que correspondía a los concretos síntomas que en cada momento presentaba.
Consta también en el expediente administrativo que el día 6 de febrero de 2015 el paciente fue asistido en urgencias (folio 140) por la Dra. Crescencia; esta también declaro a presencia judicial, resultando, tanto de su informe como de su declaración que 'no presentaba síntomas de mediastinitis... presentaba buen estado general... que la reacción a cuerpo extraño diagnosticada puede aparecer hasta años después de la intervención quirúrgica y que era compatible con los síntomas que presentaba el paciente...que a la toma de fiebre no presentaba sintomatología febril....que no existía clínica de infección profunda, sino clínica leve y superficial... que si tomó cultivo... y que programó la retirada del alambre esternal solicitando cita en preanestesia'.
Así pues, de los informes aludidos resulta que no es hasta el 9 de febrero de 2015 (folio 173 del expediente administrativo), cuando el paciente 'manifiesta tener fiebre y malestar general', sin embargo a la toma de constantes no presenta tampoco fiebre alguna (36.4ºC).De manera que es en esta asistencia, (que se produce 10 meses después de la intervención quirúrgica), cuando el Sr. Augusto presenta síntomas que pudieran ser compatibles con algún tipo de infección más profunda, siendo este el momento en el que se activa de forma correcta el protocolo médico. En efecto, consta en el expediente administrativo y en la declaración que prestó el Dr. Carlos Antonio, que es ingresado al valorar conjuntamente la clínica manifestada por el paciente, el resultado de las pruebas efectuadas y la exploración llevada a cabo.
Destacaremos llegados a este punto que, todos los facultativos que declararon a presencia judicial, y consta también en los diversos informes que aparecen en el expediente administratorio, pusieron de manifiesto que la conclusión diagnostica debe ser llevada a cabo no solo valorando el resultado de análisis y pruebas efectuadas, sino también la clínica del paciente y la exploración del mismo, lo que así se hizo, sin incurrir en mala praxis.
Y lo que se acredito es que todos los facultativos que intervinieron en el proceso coincidieron en afirmar que la sintomatología presentada por el paciente no era evidenciadora de existencia de mediastinitis alguna. Así, de forma muy clarificadora, el Dr. Rodrigo, Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular, declaró:
-Que no aparece fiebre constatada sino hasta el 9 de febrero de 2015, esto es, 10 meses después de la intervención, siendo uno de los requisitos para el diagnóstico de mediastinitis que dicha fiebre aparezca, como máximo, 15 días después de la intervención quirúrgica.
- Que los síntomas para el diagnóstico de una mediastinitis son graves, sin que el paciente presentara en todo el proceso síntomas de tales características. Como son, fiebre alta casi inmediata a la operación quirúrgica, eritema abierto, pus, fractura de esternón...
- Que, ante la sintomatología real que presentó, se actuó de conformidad con los protocolos médicos establecidos, estableciendo un tratamiento conservador acorde a dichos síntomas.
- Que no existía sospecha alguna de infección grave, pues la sintomatología presentada, tal como herida supurativa, superficial, sin fiebre... era perfectamente compatible con una reacción a cuerpo extraño, o incluso con otro tipo de infección que no tenía por qué ser de la herida quirúrgica, por ejemplo, infección de las vías respiratorias.
En conclusión, y tras todo lo expuesto, y en atención a los protocolos médicos de diagnóstico, el de la mediastinitis es un juicio eminentemente clínico, ya que se deriva de la sintomatología del paciente y, como venimos diciendo, ha quedado acreditado que en este caso, el padre de los recurrentes no presentaba signos o síntomas que hiciesen sospechar la existencia de la indicada; y esto nos lleva a la conclusión final necesaria de que la asistencia sanitaria que se prestó al paciente a lo largo de todo el todo el proceso medico se fue ajustando a la concreta evolución clínica del mismo, sin que se aprecie, en consecuencia, que se haya producido ninguna vulneración de la Lex Artis, que ocasionara finalmente la muerte del Sr. Augusto. De manera que, siendo la actuación médica acorde a la Lex Artis en todo momento, el recurso ha de ser desestimado.
En atención a todo lo expuesto
Fallo
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de conformidad con lo previsto en el artículo 86.1 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Contencioso- Administrativa, siempre y cuando el asunto presente interés casacional según lo dispuesto en el artículo 88 de la citada ley. El mencionado recurso de casación se preparará ante esta Sala en el plazo de los 30 días siguientes a la
En el caso previsto en el artículo 86.3 podrá interponerse recurso de casación ante la Sección correspondiente de esta Sala.
Así por esta sentencia, de la que se llevará certificación a los autos principales, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.