Acerca de operadores lógicos
Última revisión
02/12/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 646/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1037/2019 de 20 de Julio de 2021
GPT Iberley IA
Copiloto jurídico
Relacionados:
Tiempo de lectura: 64 min
Orden: Administrativo
Fecha: 20 de Julio de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: SANTIAGO ANTUÑA, PALOMA
Nº de sentencia: 646/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100583
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:8735
Núm. Roj: STSJ M 8735:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR D. LUIS PIDAL ALLENDESALAZAR
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)
PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
Perito:
Presidente:
Magistrados:
En la Villa de Madrid a veinte de julio de dos mil veintiuno.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid, ha visto el recurso n.º 1037/19 interpuesto por el Procurador D. LUIS PIDAL ALLENDESALAZAR, en nombre y representación de D. Candido, Dña. Victoria y D. Cesar, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a Don Eutimio, hermano de los recurrentes, en el Hospital Universitario Gregorio Marañón, que culminó con su fallecimiento, reclamando una indemnización de 79.500 €.
Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada la SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) representada por el Procurador D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ.
Antecedentes
En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.
Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección.
Fundamentos
Tienen su origen los presentes autos en la impugnación de la resolución desestimatoria presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a Don Eutimio, hermano de los recurrentes , en el Hospital Universitario Gregorio Marañón, que terminó con su fallecimiento, reclamando una indemnización de 79.500 €.
La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, sustentando su reclamación indemnizatoria en la existencia de una relación de causalidad entre el fallecimiento del hermano de los recurrentes y asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario Gregorio Marañón. Como fundamento de su pretensión indemnizatoria, la parte recurrente alega, en síntesis, que ha existido vulneración de la lex artis ad hoc por la deficiente atención por parte del personal de enfermería del Hospital Universitario Gregorio Marañón en la colocación y seguimiento de la sonda nasogástrica y la alimentación dispensada al paciente a través de la misma, así como en el retraso en el abordaje de la parada cardiorrespiratoria que sufrió su hermano, considerando que se ha producido un daño desproporcionado.
En su demanda invoca los siguientes títulos de imputación:
1 Se ha vulnerado la Lex Artis Ad Hoc en cuanto a los cuidados de enfermería médica en cuanto a permitir, una errónea colocación de la sonda nasogástrica o un error en la alimentación que provocó la obstrucción aérea por alimentos del paciente.
2 Se ha vulnerado la Lex Artis Ad Hoc en cuanto al retraso en el abordaje de la parada cardiorrespiratoria que sufrió el paciente dentro de los Servicios Públicos de Salud, con una demora evidente en la recuperación de la permeabilidad de la vía aérea, provocando una anoxia mantenida.
3 Se ha vulnerado la Lex Artis Ad Hoc en cuanto a la precaria utilización de los medios técnicos disponibles en el abordaje de la obstrucción de la vía aérea.
4 La existencia de una relación causal entre la deficiencia técnica del Servicio de Enfermería, en retraso y falta de medios técnicos y el fallecimiento del paciente.
Termina suplicando se 'dicte Sentencia en la que estimando la pretensión ejercitada declare la responsabilidad del Servicio Madrileño de Salud demandado y condene a indemnizar a mis representados por el fallecimiento de Don Eutimio.'
La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario por estimar ajustada a la lex artis la actuación llevada a cabo por el personal sanitario que atendió a la recurrente, y ello, con base en el informe emitido por la Inspección Médica que concluye que la actuación médica se ajustó a la lex artis.
La entidad codemandada se opone igualmente a la estimación del recurso contencioso-administrativo, alegando, en síntesis, que: 1.- No se ha acreditado la existencia de acción u omisión culposa, 2.- No se ha acreditado la existencia de una relación causal entre la asistencia médica recibida y el resultado lesivo 3.- La cuantificación de la indemnización solicitada por la parte actora es desproporcionada y arbitraria.
Sostiene que no existen elementos en la historia clínica del paciente ni en los Informes Médicos que permita establecer la alegada mala praxis médica y de enfermería por la colocación, cuidado y seguimiento de la sonda nasogástrica y la alimentación dispensada al paciente a través de la misma, así como para establecer una relación de causalidad entre la asistencia dispensada y la posterior parada cardiorespiratoria que sufrió dicho paciente, que afirma, lo fue por causas ajenas a la actuación de los servicios sanitaros de la administración demandada. Refiere que no se aporta ninguna clase de elementos de prueba que permita establecer que la existencia de alimentos en la vía aérea, fuera imputable a una mala praxis y que fuera la causa de la parada cardiorespiratoria que sufrió el paciente, y que la ingesta de alimentos no opera como la única causa eficiente ya que existen otras causas directamente relacionadas con la grave patología tumoral de base que justifican dicha obstrucción. Impugna expresamente la indemnización que se reclama por el fallecimiento del paciente por importe de 79.500 Euros por injustificada y excesiva, arguyendo que dicha indemnización deberá ser aminorada de forma sustancial, ya que el paciente de 60 años de edad, obeso, con elevado tensión arterial, y con una grave carcinoma epidermoide oral, tenía una esperanza de supervivencia de dos años que no superaba el 30%, por lo que indemnización a favor de cada hermano no debería superar la cantidad de 5.000 Euros por cada uno de ellos.
Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos, que se derivan del expediente administrativo, son los siguientes:
.- D Eutimio, de 60 años de edad, tenía unos antecedentes médicos de obesidad mórbida.
.- Presentaba el diagnóstico anatomopatológico (postoperatorio) de carcinoma epidermoide de trígono retromolar derecho (pt2), con metástasis cervical ipsilateral (pN1) sin afectación a distancia (Mx).
.- Fue intervenido el día 13 de junio de 2018 mediante técnica de resección de carcinoma epidermoide y de reconstrucción con colgajo buccinador, mandibulectomía y vaciamiento cervical.
.- El paciente ingresa en la Unidad de Reanimación en el Hospital General Universitario Gregario Marañón.
.- Al ingreso en la Unidad de Reanimación, se realizan pruebas complementarias, analítica y radiografía de tórax (se comprobó que existía una adecuada colocación de la sonda nasogástrica). La sonda nasogástrica utilizada era tipo Freka y con dieta absoluta según prescripción médica. La única vía de administración de nutrición fue la utilizada por prescripción facultativa.
.- La evolución en los días posteriores es la adecuada, mantiene sus constantes estables.
.- El día 15 de junio de 2018 se inicia tolerancia por sonda nasogástrica, previa comprobación.
.- El día 16 de junio, según los informes clínicos, el paciente se mantiene estable y con constantes aceptables. No hay signos de sobreinfección o dehiscencia. En este tercer día en que se ha procedido a una resección del carcinoma epidermolde del trígono retromolar derecho y con reconstrucción con colgajo buccinador y vaciamiento cervical funcional ipsilateral permanece en evolución favorable.
.- El día 16 de junio existe buena tolerancia a nutrición enteral (un volumen de agua y un volumen de nutrición enteral). Se sigue manteniendo 'dieta absoluta por prescripción facultativa'.
.- El 17 de junio de 2018 sobre las 4:40 horas (nota evolutiva) y copia del informe clínico de alta: 'Nos avisa cirujano maxilofacial por encontrarse el paciente con disnea y saturando al 70% con evidente cianosis. El paciente avisó a enfermería de planta minutos antes por encontrarse con sensación de dificultad al paso del aire de rápida evolución. Previo a nuestra llegada, el cirujano responsable administra Actocortina 200 mg., sin que dé tiempo a administrar aerosolterapia. Cuando llegamos a la habitación 2 minutos después, el paciente se encuentra en parada cardiorrespiratoria con ritmo de asistolia y cianótico.
.- Se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. Se encuentra dificultad en la intubación (paciente obeso, con abundantes secreciones y contenido alimentario en glotis, así como edema de glotis visualizada en laringoscopia. Se logra intubación eficaz con FROVA Y AIRTRAQ tras diez minutos de parada, tiempo durante el que se han mantenido compresiones y ventilación intermitente con Ambu, mascarilla y cánula orofaríngea.
.- Tras esta intervención pasa a la UCI Quirúrgica de Reanimación.
.- Se realiza el 20 de junio de 2018 EEG:
.- Tras 10 días sin sedación, se decide realizar la Limitación del Esfuerzo Terapéutico.
.- Fallece el 27 de junio de 2018.
Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
.-
Dicho derecho está desarrollado hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público y por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, tal y como lo estaba previamente, en la Ley 30/1992, en sus artículos 139 y siguientes y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.
Y como es sabido existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.
Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido este como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.
Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.
A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.
Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008 , con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que ' a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.
Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.
Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:
'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.
Es conveniente también citar la doctrina de la 'pérdida de oportunidad' declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:
" Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009:
'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)" .
Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre 'acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo '.
En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad 'exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto'.
La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la ' pérdida de oportunidad ' [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una 'falta de servicio '.
En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que ' Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado '.
Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).
De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.
No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.
Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.
Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008
Expuestas las posiciones de las partes, los antecedentes fácticos más relevantes y el régimen jurídico aplicable, impera, a renglón seguido, entrar a examinar si, en el caso que nos ocupa, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis.
Como fundamento de su pretensión indemnizatoria, la parte recurrente alega, en síntesis, que ha existido vulneración de la lex artis ad hoc por la deficiente atención por parte del personal de enfermería del Hospital Universitario Gregorio Marañón en la colocación y seguimiento de la sonda nasogástrica y la alimentación dispensada al paciente a través de la misma, así como en el retraso en el abordaje de la parada cardiorrespiratoria que sufrió su hermano, considerando que se ha producido un daño desproporcionado.
Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.
Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales. Dichos informes periciales habrán de valorarse junto con el resto de informes obrantes en las actuaciones y el historial médico de la paciente.
A tal fin, como medios de prueba y documentos más relevantes, disponemos de los siguientes:
.- El Informe emitido por la Inspección Médica, obrante en los folios 337-353 del expediente administrativo.
.- El Informe pericial elaborado por perito insaculado a instancia de la parte demandante, D. Felipe, Especialista en Medicina Intensiva, de fecha 31 de agosto de 2020.
.- El Informe pericial aportado por la entidad codemandada emitido por D. Carlos María, Cirujano Oral y Maxilofacial, de fecha 23 de diciembre de 2019.
.- El Informe Médico de fecha 18 de Febrero de 2.019, emitido por el Dr. Carlos Antonio, Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial y por el Dr. Luis Antonio, Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Gregorio Marañón (folios 294 y 295 del expediente administrativo)
.-El Informe Médico de fecha 20 de Febrero de 2.019, emitido por la Dra. Dª Angelina, Jefe de la Unidad de Hospitalización Maxilofacial del Hospital Universitario Gregorio Marañón (folios 332- 235 del expediente administrativo)
El análisis de la pretensión indemnizatoria del recurrente exige partir del contenido de los referidos informes a los efectos de determinar si ha existido infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria prestada al recurrente.
En primer lugar, destacamos el contenido del Informe emitido por la Inspección Médica, en el que una vez resumida la evolución del paciente D. Eutimio, establece el siguiente juicio crítico:
* 'Consentimiento informado para la realización de broncoscopia flexible (8/5/2018).
* Consentimiento informado para cirugía de tumoración de partes blandas (5/6/2018).
* Consentimiento informado de cirugía oncológica de la boca-cara-cuello (Episodio129105059. N.H.C. NUM000), en donde se describen las consecuencias seguras del procedimiento, riesgos típicos y descripción de los riesgos que siendo INFRECUENTES pero no excepcionales se consideran GRAVES.
Con respecto a las actuaciones médicas y de enfermería, los aspectos están recogidos en el apartado de discusión, siendo fundamentales los informes del Dr. Carlos Antonio (Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial) y Dr. Luis Antonio (Jefe del Servicio). Que con fecha 18 de febrero de 2019 analizan los distintos aspectos y puntos de este expediente de Responsabilidad Patrimonial, realizando una historia de los momentos clave:
* Momento de pruebas diagnósticas y complementarias. ( Momento de la evolución del ingreso hospitalario, llegando a la conclusión que la causa del fallecimiento de D. Eutimio no ha sido determinada al no haberse realizado necropsia. Por la evolución clínica la MUERTE SÚBITA parece la causa probable de la misma.
Por otra parte, con respecto a los cuidados de enfermería, Dª Angelina (Jefa de la Unidad de Hospitalización Maxilofacial y COT 900), en su escrito al Jefe del Servicio de Atención al Paciente de fecha 20 de febrero de 2019, afirma una serie de puntos aclarativos (que se han expuesto en el apartado de discusión), pero hay dos aspectos a recalcar:
* Que los cuidados realizados al paciente por SONDA NASOGÁSTRICA fueron siguiendo el protocolo del Hospital General Universitario Gregario Marañón (Código: PD-GEN 15-versión 3). Entrada en vigor el 1/10/2009. Protocolo de Alimentación Enteral.
* Utilización del carro de parada cardiorrespiratoria, con código: PT-GEN 100- versión 2, que entró en vigor el 1/2/2016.
De todo lo expuesto anteriormente, nada parece indicar que se haya vulnerado algún aspecto de la LEX ARTIS ad Hoc, sino que ha existido una CORRECTA ACTUACIÓN de los SERVICIOS MÉDICOS y de ENFERMERÍA en la madrugada del 16 al 17 de junio de 2018, con una correcta coordinación entre los dos equipos (médico y de enfermería).
Y termina concluyendo:
'A juicio del Médico Inspector que realiza el informe y salvo mejor criterio de la superioridad.
La asistencia prestada a D. Eutimio en el Hospital General Universitario Gregario Marañón de Madrid HA SIDO CORRECTA O ADECUADA A LA LEXARTIS AD HOC (o no existe evidencia de que haya sido INCORRECTA O INADECUADA).
Se consideran fundamentales:
* El informe emitido por el Dr. Carlos Antonio (Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial) y Dr. Luis Antonio (Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial) del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de fecha 18 de febrero de 2019 a la Dirección Gerencia.
* Informe de Dª Angelina (Jefa de la Unidad de Hospitalización Maxilofacial y COT 900) al Jefe del Servicio de Atención al Paciente del Hospital General Universitario Gregario Marañón, de fecha 20 de febrero de 2019.'
En la misma línea del Informe de la Inspección Sanitaria se pronuncia el perito insaculado a instancia de la parte demandante, D. Felipe, Especialista en Medicina Intensiva, en su informe pericial de fecha 31 de agosto de 2020, en el que se recogen las siguientes conclusiones finales:
'Existe una impresión general de manejo GLOBAL del paciente desde su sospecha diagnóstica en el servicio de Estomatología-Odontología hasta su fallecimiento, correcto en todo momento, con un amplio seguimiento del paciente siendo diagnosticado y programado para cirugía de manera precoz.
* Se ha realizado seguimiento exhaustivo del paciente y de su patología en todo momento, siendo valorado por diferentes especialistas según los hallazgos que aparecían en las diferentes pruebas complementarias.
* Se trata de un paciente de alto riesgo, por sus factores de riesgo cardiovascular así como por su obesidad mórbida. Este tipo de paciente suelen ser más propensos a padecer complicaciones postquirúrgicas, todas ellas bien descritas en el consentimiento informado que firma el paciente previo a la cirugía.
* Se realiza una cirugía curativa, sin incidencias en el postoperatorio inmediato, siendo la atención postoperatoria en la Unidad de Reanimación adecuada según la dinámica habitual del postoperatorio de este tipo de pacientes: primero observación y tras descartar complicaciones mayores, sobre todo de vía aérea, progresión hasta extubación.
* El paciente se mantiene estable en todo momento de su ingreso en Reanimación, sin evidenciarse problema alguno de la vía aérea y manteniendo saturaciones de Oxígeno que permiten incluso retirar aporte de Oxígeno el mismo día del alta de Reanimación a planta de hospitalización: 15 /06/2018 comentario de enfermería de planta 'Retiro 02 por saturación nasal de 96 %'.
* Queda constancia desde el mismo acto quirúrgico, y perfectamente contrastada en la historia clínica, la correcta colocación de la sonda nasogástrica así como su comprobación por el personal de enfermería tanto de Reanimación como en planta de hospitalización. En la historia clínica se aporta una Rx de Tórax en donde se confirma la presencia de una Sonda Nasogástrica correctamente posicionada (se desconoce la fecha de esta Rx Tórax pero queda constancia en historia clínica de una petición de Rx Tórax a su ingreso en Reanimación tras la cirugía, cuando el paciente llega entubado y con sonda nasogástrica: en esta Rx Tórax se objetiva un tubo anillado flexometálico y una sonda nasogástrica normoposicionados; lo que correspondería a la Rx Tórax de ingreso en Reanimación el 13/06/2018).
* El protocolo de inicio de la tolerancia por sonda nasogástrica es correcto, está aprobado por un comité intrahospitalario y queda constancia en la historia clínica de una correcta comprobación de la sonda nasogástrica tanto clínica como radiológica previo al inicio de la tolerancia. Los protocolos habituales en las unidades de críticos, incluyen iniciar tolerancia con agua y luego progresar la ingesta por sonda según tolerancia a la nutrición enteral. En este caso concreta, queda constancia de inicio de tolerancia según los protocolos correctos en cualquier unidad (1 volumen de agua, además queda constancia de la tolerancia con manzanilla sin objetivarse ninguna complicación ni mala tolerancia del paciente desde el mismo día 15 /06 /2018 (fecha de alta de Reanimación a planta de hospitalización). Según ha quedado constatado en la historia, el 15 /06 por la tarde, el paciente estando sentado en sillón y en presencia de sus familiares, recibe tolerancia con una Manzanilla sin incidencias, por lo que los familiares pudieron comprobar casi 36h antes de la parada cardiaca la ausencia de complicaciones con la tolerancia por la sonda nasogástrica.
Existe constancia en historia clínica sobre inicio de tolerancia desde casi 48h antes de la Parada CardioRespiratoria sin incidencia alguna registrada.
De manera súbita se produce un problema con la vía aérea, siendo el paciente la persona que da la voz de alarma, y es atendido de manera inmediata por el personal asistencial esa noche.
La desaturación y el aumento del trabajo respiratorio que presenta el paciente al inicio del cuadro clínico, es correctamente interpretado como un cuadro clínico de gravedad por el personal de enfermería, que avisa al médico responsable de manera precoz. La asistencia por parte del médico de planta, es correcta bajo mi punto de vista: identifica una situación de gravedad, pauta una medicación adecuada para la patología sospechada y tras ausencia de respuesta inmediata y deterioro clínico, avisa al equipo de Anestesia.
La Parada CardioRespiratoria es posiblemente secundaria una hipoxia mantenida (asistolia y cianosis a la llegada del equipo de anestesia), sin poder quedar claro por los acontecimientos descritos en historia clínica, el motivo principal que causa la hipoxia. Hubiera sido determinante haber podido realizar una Necropsia de cara a poder establecer este diagnóstico con certeza. La parada cardiaca por obstrucción de vía aérea aguda, puede desencadenarse a los pocos segundos de ausencia de paso de aire a los pulmones, siendo variable de paciente a paciente la capacidad de adaptarse a esta situación de Asfixia. En este caso en concreto, vemos como la capacidad fue mínima y el paciente entra en parada cardiaca en menos de 1-2 minutos.
El médico responsable de planta actuó de manera adecuada ante una situación de emergencia como es la parada cardiaca, siendo los pasos a seguir: la llamada al equipo de parada y la asistencia al paciente mediante una RCP Básica, que incluye el masaje cardiaco y la ventilación con balón autohinchable como así se hizo.
La asistencia por parte del equipo de Reanimación fue de manera inmediata, en apenas 2 minutos fueron avisados y ya se estaba realizando una RCP avanzada, que incluye administración de drogas vasoactivas, aislamiento de la vía aérea si es posible, y monitorización del paciente. La NO intubación inicial NO implica mala praxis, dado que según las guías actuales de RCP, la prioridad en la Parada Cardiaca se debe centrar siempre en las compresiones torácicas para mantener una circulación efectiva de la sangre, evitando así su coagulación así como aportando algo de oxígeno residual en la sangre a las células del organismo. Además queda constancia en la historia clínica que el paciente fue atendido en todo momento con balón autohinchable, por lo que el aporte de oxígeno y la ventilación se realizaron de manera correcta durante la parada.
Los hallazgos que se describen durante la laringoscopia por parte de Anestesia, son compatibles con una situación de Parada CardioRespiratoria, en la cual se pierde el tono muscular y es posible la regurgitación de contenido gástrico hacia la vía aérea. En el informe se describe 'contenido alimenticio en la glotis', que pudiera ser parte de la tolerancia enteral administrada por la sonda nasogástrica en el seno de la pérdida del tono muscular del esfínter esofágico inferior y del aumento de presiones por el masaje cardiaco así como la entrada de aire en estómago al ventilar con balón autohinchable. La presencia de este contenido en la glotis NO indica por sí mismo que esta fuera la causa de la obstrucción de la vía aérea, dado que el paciente estaba consciente a la llegada del personal de enfermería así como el médico de planta, por lo que sus reflejos deglutorios y tusígeno estaban íntegros, sin registrarse en la historia ningún acceso de tos ni náuseas-vómitos que pudieran justificar contenido alimenticio en glotis previo a la parada cardiaca. Tras la parada y perderse el tono muscular, es NORMAL y frecuente encontrar contenido gástrico en la vía aérea.
Existe un edema de glotis que condiciona el paso de aire a la vía aérea, pudiendo ser esta la causa desencadenante de la Parada CardioRespiratoria. El motivo para el desarrollo de esta patología puede ser multifactorial, incluyendo la anafilaxia no habiéndose podido demostrar la misma en las horas posteriores a la parada (sólo existe una única determinación de Triptasa normal casi 2-3 horas después del evento, cuando hubiera sido lo correcto para su diagnóstico una determinación seriada desde el mismo momento de la parada). Como posible desencadenante de la anafilaxia, el paciente sólo recibió una dosis de Metamizol (Nolotil) por molestias en garganta y se administra 2 horas antes de la parada cardiaca. En los antecedentes médicos no constaban Alegrías Medicamentosas conocidas.
A su llegada a la Reanimación, no se objetivan problemas de presiones en el respirador, el paciente presentaba una auscultación pulmonar normal sin ruidos sobreañadidos y sin presentar problemas de ventilación ni de oxigenación, siendo altamente improbable la broncoaspiración como motivo de la obstrucción de la vía aérea. Aun así, se mantiene un tratamiento antibiótico de amplio espectro para cubrir esta posibilidad dentro de unas medidas cautelosas que delatan la buena praxis médica de los especialistas responsables de este paciente en ese momento.
Los materiales que se emplearon durante la asistencia en la parada, son correctos, y se implementaron con dispositivos de vía aérea difícil como es el AirTraq y la Frova. El paciente presentaba una vía aérea muy compleja, mediado por falta de visibilidad por contenido alimentario en la vía aérea-obesidad mórbida-posoperatorio en región anatómica de cabeza y cuello lo que podría condicionar alteración anatómica de la zona así como inflamación. La vía aérea difícil es algo inesperado, y en la situación de parada cardiaca, se debe de proceder según las recomendaciones de 'mantener masaje cardiaco y, si es posible, aislar la vía aérea'. Los médicos anestesistas que realizaron la RCP Avanzada actuaron en secuencia según protocolo de actuación ante una Parada Cardiaca, sin objetivar error alguno en su actuación. Existen un protocolo sobre 'Alimentación Enteral por Sonda / Dispositivo' (con Código intrahospitalario: PD-GEN-15), y un protocolo de 'Preparación y Mantenimiento de Carro de Parada Cardio-Respiratoria Hospitalaria' con Código intrahospitalario: PT-GEN-100), según los cuales la asistencia que recibió el paciente fue la correcta.
Queda constancia en el consentimiento informado que firmó el paciente, que en este tipo de cirugías
Por todos los argumentos expuestos concluye 'No se ha vulnerado la Lex Artis Ad Hoc' y refiere que 'Se considera que la causa primaria del fallecimiento es una patología grave a nivel de la vía aérea que conlleva una alta mortalidad así como una alta morbilidad en aquellos pacientes que llegan a ser sometidos a este tipo de cirugías, con posibilidad de quedar con graves secuelas (incluidas el estado de coma vegetativo persistente). De las pruebas remitidas, se considera que
También hemos de destacar el Informe pericial aportado por la entidad codemandada emitido por D. Carlos María, Cirujano Oral y Maxilofacial, de fecha 23 de diciembre de 2019, en el que se afirma que no se encuentra vulneración en la actuación, siendo ésta adecuada a Lex Artis en los procedimientos y atención al paciente con los medios apropiados y proporcionados, efectuando las siguientes consideraciones médicas:
'En el tratamiento quirúrgico del Carcinoma de trígono retromolar, dedico a la necesidad de márgenes oncológicos seguros, es necesario en muchas ocasiones realizar resecciones amplias de tejido en cavidad oral y orofaringe. Lo cual requiere reconstrucciones inmediatas para garantizar la cobertura y funcionalidad. Durante las primeras semanas del postoperatorio la alimentación vía oral se suprime, realizándose la alimentación por vía Nasogástrica habitualmente.
La Sonda nasogástrica tipo Freka es la comúnmente utilizada. Se trata de un dispositivo tubular que introducido por la fosa nasal desciende hasta el estómago con el fin de introducir la alimentación directamente aquí, dejando libre de paso de alimentos y movimientos deglutorios la zona intervenida. Se coloca en el mismo acto quirúrgico y se comprueba su correcta colocación de forma clínica (introduciendo aire y auscultando el estómago con un estetoscopio) y radiológicamente (se aprecia el contraste de la SNG o del fiador metálico).
La progresión habitual de la nutrición en estos pacientes, es comenzar con líquidos claros, y una vez los tolera de forma adecuada, ser valorados por Nutrición para ajustar la Nutrición enteral específica y adecuada a los requerimientos individuales. En los centros sanitarios existen protocolos de actuación en pacientes portadores de Nutrición enteral por Sonda nasogástrica. Éstos incluyen los cuidados de enfermería, la comprobación previa a la administración de que el sistema está correcto. (En este caso se aportan los protocolos del Hospital General Universitario Gregorio Marañón)
En cuanto a la incorrecta colocación de la Sonda Nasogástrica, se han realizado los pasos protocolizados. Existe un control radiográfico con colocación correcta del extremo distal de la sonda en el estómago. En los registros de enfermería se apunta que se comprueba previa administración.
El paciente había comenzado a recibir tolerancia por SNG el 15/6/18, 24h antes de la parada cardiorrespiratoria sin mostrar ningún síntoma de mala tolerancia o aspiración bronquial. El paciente no estaba privado de su reflejo tusígeno por alteraciones en su sistema nervioso o medicaciones, y su competencia y funcionalidad laríngea no estaban comprometidas por la intervención quirúrgica (hecho comprobado por la correcta movilización de secreciones que se anota en historia clínica), por lo que en el hipotético caso de paso de alimento directo a la vía aérea, el paciente debería haber tenido una respuesta fisiológica, o en su defecto alteraciones respiratorias previas (ya que el paso de alimentación comenzó 24 horas antes).
La última nutrición recibida por el paciente fue por la tarde del 16/6/18, sucediendo el evento de dificultad respiratoria varias horas (4:40 de la madrugada), por lo que la relación temporal entre ambos eventos no se sostiene.
Ante una dificultad respiratoria aguda con repercusión en la saturación, se ha de valorar la posibilidad de obstrucción de la vía aérea o problemas agudos de intercambio gaseoso. La aplicación de corticoides de acción rápida como la actocortina, la oxigenoterapia y la aerosolterapia son medidas iniciales básicas. En caso de apreciar una situación grave del paciente se solicita ayuda a Servicio de anestesia/UCI dependiendo del cada centro.
Ante una Parada Cardiorrespiratoria el personal sanitario ha de comenzar con RCP básica, procediendo en cuanto sea posible a una RCP avanzada si es necesaria.'
Especial atención, como pone de relieve el informe de la Inspección Sanitaria, requiere el Informe Médico de fecha 18 de Febrero de 2.019 emitido por el Dr. Carlos Antonio, Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial y por el Dr. Luis Antonio, Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Gregorio Marañón, en el que se establece que:
'Queda reflejado la ausencia de vulneración de la lex artis ad hoc, ya que la colocación de la sonda nasogástrica fue realizada de forma segura y la posición adecuada de la misma fue confirmada de forma clínica intraoperatoriamente, y clínica y radiológicamente a su llegada la unidad de Reanimación, con posteriores comprobaciones clínicas en la planta de hospitalización de Cirugía Oral y Maxilofacial. El paciente había sido Nutrido por sonda nasogástrica sin incidencias reseñables, con buena tolerancia a la misma, sin complicaciones asociadas durante los días previos. Se encontraba en dieta absoluta por vía oral por prescripción facultativa (por lo que se prohibía la alimentación oral de líquidos o alimentos). Además en el paciente la nutrición enteral no se administró durante la noche ni en la madrugada en la que los hechos sucedieron (4:400 horas de la madrugada, última administración ocurrida en la tarde-noche previa)'.
'Queda recogido de forma explícita en la nota evolutiva que no se produjo retraso en el abordaje de la parada cardiorespiratroria, puesto que el paciente fue abordado previamente a que esta se produjese. En resumen, no solo no hubo retraso en la atención de la parada sino que fue atendido antes de que se produjese, Antes de que el paciente sufriera la parada cardiorespiratoria se avisó al médico de guardia (no por vía de teléfono) llamando a la puerta del cuarto de guardia, que se encuentra a una distancia de metros de la habitación del paciente (la cama de guardia de médicos de cirugía Oral y Maxilofacial se encuentra en la planta de hospitalización de pacientes ingresados en la especialidad). La llegada del médico de guardia se produce en un tiempo menor a 3 segundos desde el aviso, ocurre antes de que se produzca la parada cardiorespiratoria (como se recoge en las notas evolutivas) y el médico de guardia prescribe medicación e inicia el tratamiento. A la llegada del médico de guardia el paciente se encuentra (ver nota evolutiva) semiincorporado, hablando con dificultad, con tiraje respiratorio y sin dolor. Por lo descrito el médico de guardia valora al paciente previo al suceso de la parada cardiorespiratoria, por lo que es evidente que en el abordaje inmediato inicial no existe demora. En la planta de hospitalización de maxilofacial existe carro de parada exclusivo para dicho servicio., que es trasladado a pie de cama del paciente cuando se inician las maniobras de resucitación. En cuanto el médico de guardia diagnóstica la parada cardiorespiratoria, inicia tratamiento y sin dejar de hacer maniobras de resucitación, se avisa la unidad de Reanimación de guardia que acude y prosiguen maniobras de recuperación (el tiempo de demora del equipo de reanimación menor a 1-2 minutos desde el inicio de la parada).'
De igual trascendencia es el Informe Médico de 20 de Febrero de 2.019 emitido por la Dra. Dª Angelina, Jefe de la Unidad de Hospitalización Maxilofacial del Hospital Universitario Gregorio Marañón que señala:
'D. Eutimio, el día 15 de junio de 2.018 llego trasladado a la unidad de hospitalización de cirugía maxilofacial al ser dado de alta de la Unidad de Reanimación y Anestesia tras intervención de resección de Carcinoma epidermoide y reconstrucción con colgajo buccinador y vaciamiento cervical el día 13 de junio de 2.018.
A su llegada a planta el paciente es portador de Sonda Nasogástrica tipo Freka, (su uso es para administración de nutrición enteral). Según los registros y confirmación médica es insertada en quirófano y comprobada radiológicamente.
Durante su estancia en la unidad, los profesionales de Enfermería han realizado los Cuidados de enfermería del paciente con Sondaje nasogástrico, siguiendo los protocolos establecidos en el HGUGM. El paciente ha sido nutrido por la sonda con buena tolerancia, y se han realizado las comprobaciones para confirmar su correcta colocación y permeabilidad de esta. En los Comentarios de evolución de enfermería, no hay reflejados cambios, ni otras incidencias relacionadas con la Sonda Nasogástrica. Tampoco hay reflejados incidencias durante la administración de la alimentación enteral, ni en el proceso de tolerancia.
El día 16 de junio de 2.018, según pauta médica y revisado por el servicio de nutrición, se inicia nutrición enteral, administrando al paciente un volumen de nutrición enteral por Sonda Nasogástrica más el volumen de agua, durante la tarde noche y finalizando el volumen antes de las 24 horas, sin complicaciones ni incidencias relativas a la nutrición. La enfermera responsable realizó los cuidados enfermeros de sonda nasogástrica, hecho que se ha corroborado y documentado en los comentarios de evolución de enfermería y a posteriori entrevistando por la supervisora de la unidad al personal de enfermería. Los cuidados realizados al paciente de la Sonda Nasogástrica fueron siguiendo el Protocolo del HGUGM: Alimentación Enteral por Sonda/dispositivo. Código PD-GEN 15. VERSIOM 3, ENTRADA EN VIGOR: 1-10-2009 (se aporta documento 1).
Durante su hospitalización en la unidad y tras la cirugía se siguen las indicaciones médicas de mantener al paciente en dieta absoluta por vía oral, y no se le administran alimentos por boca en ningún momento. El paciente es alimentado exclusivamente a través de la sonda gástrica y después de la prescripción médica (15 de junio de 2.018). Las Enfermeras inician la nutrición enteral a través de la sonda nasogástrica tipo Freka, con formula nutricional preparada en la Unidad de Nutrición y Dietética, que llega a nuestra unidad envasada y etiquetada con los datos del paciente.
Además de la Nutrición por sonda nasogástrica antes descrita, no se administró ningún alimento por sonda nasogástrica ni por vía oral al paciente, en la madrugada en la que se produjeron los hechos, la nutrición había sido finalizada en la tarde-noche, y realizados los cuidados de la Sonda Nasogástrica, comprobándose previamente la permeabilidad, estado de la sonda, fijación y lavado con agua posterior a la finalización de la nutrición. (Protocolo alimentación enteral por Sonda. (Documento 1).'(...)
'El personal de enfermería concretamente un Técnico de Cuidados Enfermeros (TCAE), atendió a la llamada de D. Eutimio, a las 4:40 h, el cual avisa refiriendo 'que quiere levantarse al baño', al incorporarse y sin llegar a levantarse de la cama refiere 'intenso trabajo respiratorio'. Ante tal situación del paciente, la TCAE, avisa inmediatamente a la Enfermera responsable del paciente y al médico de Guardia de cirugía maxilofacial, el cual se encontraba en su sala de descanso, ubicada en la misma planta, a escasos metros de la habitación del paciente. El médico se trasladó de INMEDIATO para atender al paciente, a su llegada el paciente se encontraba consciente, entrando en parada cardiorespiratoria en presencia del médico responsable y el equipo de enfermería, se inician maniobras de Reanimación Cardiopulmomar Básica, de forma simultánea y sin abandonar la reanimación, el médico contacta 'in situ' con los médicos del Servicio de Anestesia y reanimación. (Según consta en los registros de médicos y enfermería).
La secuencia realizada por los profesionales de la unidad de hospitalización es:
Reconocimiento de la emergencia, alertar de la emergencia a los profesionales de enfermería de la unidad y al médico responsable, el cual, a su vez se pone en contacto con el servicio de reanimación. De forma coordinada, se atiende al paciente, iniciándose simultáneamente las maniobras de reanimación cardiopulmonar.
Se lleva hasta la habitación el carro de parada cardio-respiratoria hospitalaria de la unidad.
A continuación llega el equipo de Anestesia y Reanimación, que continúan con REANIMACION CARDIOPULMONMAR AVANZADA. Este equipo trae de anestesia material para intubación difícil.
Una vez estabilizado el paciente, se le traslada al servicio de Reanimación acompañado por el equipo que le ha atendido. Ingresa en la Unidad de Reanimación a la 5,00H, según esta registrado en la documentación'
Una vez examinado el contenido de los informes obrantes en autos, impera, a renglón seguido valorar si ha existido, como pretende la parte recurrente, relación de causalidad entre la asistencia sanitaria y el fallecimiento del Sr. Eutimio.
Analizaremos cada uno de los títulos de imputación invocados por la recurrente en su demanda:
Al respecto destacamos el informe de la Inspección en el que consta que:
'Al ingreso en la Unidad de Reanimación, se realizan pruebas complementarias, analítica y radiografía de tórax (se comprobó que existía una adecuada colocación de la sonda nasogástrica). La sonda nasogástrica utilizada era tipo Freka y con dieta absoluta según prescripción médica. La única vía de administración de nutrición fue la utilizada por prescripción facultativa.
(...) Se comprueba el día 16 de junio que existe buena tolerancia a nutrición enteral (un volumen de agua y un volumen de nutrición entera).
Se sigue manteniendo 'dieta absoluta por prescripción facultativa'.
Por su parte, el Perito judicial, en relación a esta cuestión declara que:
'NO CONSIDERO que se haya permitido una errónea colocación de la sonda nasogástrica dado que es lo correcto en este tipo de cirugías, de cara a garantizar una correcta nutrición que aporte al paciente los nutrientes necesarios para poder realizar una correcta recuperación de la zona operada.
<- La sonda fue usada casi 48 horas antes de la parada cardiaca, siendo altamente improbable que estuviera mal colocada y fuera disfuncionante.
<- No existe constancia que la alimentación provocase la obstrucción de la vía aérea, no hay elementos sólidos ingeridos en ningún momento en la historia, y la presencia de contenido gástrico líquido en la vía aérea en el seno de una parada cardiorespiratoria, es una situación que no es infrecuente en paciente considerados con 'estómago lleno'. Según se indica en el informe de ingreso en Reanimación tras la parada recuperada, el paciente presentaba una auscultación pulmonar normal sin ruidos sobreañadidos y sin presentar problemas de ventilación, siendo altamente improbable la broncoaspiración como motivo de la obstrucción de la vía aérea.'
En la misma línea en informe aportado por la entidad codemandada que, en relación a esta imputación refiere expresamente que:
'Como se ha explicado en el punto anterior, se han seguido los pasos establecidos tanto en la colocación como la comprobación radiológica de la SNG. Posteriormente se anota en los registros de enfermería la comprobación previa a la administración.
Y se realizan los cuidados de enfermería establecidos en el protocolo del centro con respecto a la SNG. Durante 24h el paciente recibe alimentación por SNG en varios momentos con buena tolerancia. La última administración está registrada la tarde del 16/6/18.
NO existe vulneración de la Lex Artis'
En relación a este punto, el Informe realizado por la Inspección Médica, emitido por el Dr. D. Javier refiere que:
'Que según la historia clínica el 17/6/18 sobre las 4:40 horas (nota evolutiva) y copia del informe clínico de alta: 'Nos avisa cirujano maxilofacial por encontrarse el paciente con disnea y saturando al 70% con evidente cianosis. El paciente avisó a enfermería de planta minutos antes por encontrarse con sensación de dificultad al paso del aire de rápida evolución. Previo a nuestra llegada, el cirujano responsable administra Actocortina 200 mg., sin que dé tiempo a administrar aerosolterapia. Cuando llegamos a la habitación 2 minutos después, el paciente se encuentra en parada cardiorrespiratoria con ritmo de asistolia y cianótico.
Se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada.
Se encuentra dificultad en la intubación (paciente obeso, con abundantes secreciones y contenido alimentario en glotis, así como edema de glotis visualizada en laringoscopia. Se logra intubación eficaz con FROVA Y AIRTRAQ tras diez minutos de parada, tiempo durante el que se han mantenido compresiones y ventilación intermitente con Ambu, mascarilla y cánula orofaríngea.
El introductor de Frova es una guía radíopaca con el extremo distal cerrado, romo y con dos orificios laterales que permiten la oxigenación si se utilizan los adaptadores Rapid-Fit. Su uso está indicado en la ENTUBACIÓN OROTRAQUEAL de pacientes ventilados sin dificultad en los que persiste mala visualización de la glotis con laringoscopia directa (grados II y III de Cormack-Lehane) tras optimizar la técnica de intubación.
*El laringoscopio óptico tipo Airtraq, constituye una nueva herramienta mediante la LARINGOSCOPIA directa, que es el MÉTODO FUNDAMENTAL (gold-standard) en las técnicas de aislamiento de vía aérea. Tiene ventajas frente al laringoscopio de Macintosh en pacientes con vía aérea de difícil manejo y en situaciones adversas fuera del medio quirúrgico; lográndose la intubación endotraqueal de forma sencilla tras intentos ineficaces en laringoscopios convencionales.
Los mayores beneficios con el uso del laringoscopio AIRTRAQ se han visto en pacientes con una marcada limitación de la movilidad cervical, en embarazadas o en OBESOS en los que por razones anatómicas la vía aérea está distorsionada.
La Escala de Cormack-Lehane describe cuatro grados como son la VISUALIZACIÓN de las estructuras periglóticas durante la realización de LARINGOSCOPIA directa. Los grados 3 y 4 se relacionan con alta incidencia de dificultad y complicaciones en las maniobras de intubación.
En el caso de este paciente (D. Eutimio), al tener una lesión cervical posible o real debido a la intervención y presentar una movilidad cervical muy disminuida se utilizó este método, ya que tiene la capacidad de visualizar estructuras glóticas sin necesidad de utilizar ejes oralfaríngeos y laríngeos.
Presentando una tasa de éxito por encima del 90% frente a un 34% de otros procedimientos cuando existe MOVILIDAD CERVICAL LIMITADA.
Tras estas maniobras se pudo objetivar una recuperación de circulación eficaz, habiéndose empleado: 4 mg. de Adrenalina, 2 mg. de Atropina, 30 mg. de Efedrina y recuperando circulación eficaz a ritmo sinusal de 150 Ipm, TA 120/55 mm Hg, saturación 92/96 %.
Tras esta intervención pasa a la UCI Quirúrgica de Reanimación. Inconsciente, Glasgow 3/15; pupilas midriáticas escasamente reactivas; FC: 148 Ipm; TA: 140/65 mmhg; sin fármacos vasoactivos.
Que tras cuidados médicos avanzados y SEDOANALGESIA permanece con Glasgow 3/15. Se realiza el 20/6/2018 EEG: 'sin actividad eléctrica de origen cerebral, ausencia bilateral de respuesta N20 a nivel cervical, encefalopatía difusa de grado extremo con pronóstico infausto. Exitus 27/7/2018 a la 16:00 h.'.
Por su parte, el perito judicial responde expresamente a esta cuestión en los siguientes términos:
'- NO CONSIDERO que se haya producido un retraso en el abordaje, siendo los tiempos de asistencia correctos tanto por el personal de enfermería como médico de planta así como el personal de anestesia para realizar RCP avanzada. La parada cardiaca debe de ser atendida de manera inmediata y de manera secuencia, desde la RCP Básica a la RCP avanzada. Queda constancia de la presencia de personal asistencial al inicio de la parada y la precoz instauración de medidas de RCP básica, llegando en apenas dos minutos los especialistas encargados de realizar la RCP avanzada. Esta secuencia así como los tiempos empleados (apenas unos minutos), son totalmente CORRECTOS y dentro de la buena praxis médica.
El abordaje en la recuperación de la permeabilidad de la vía aérea podría iniciarse con medicación intravenosa (o intramuscular) en caso de anafilaxia. Queda constancia en la historia que se administró medicación intravenosa y que se preparó la aerosolterapia con nebulizaciones pero no hubo tiempo material para iniciar esta terapia al entrar el paciente en parada cardiorespiratoria de manera inmediata. Una vez en Parada, tal y como he dicho anteriormente, la prioridad es siempre el masaje cardiaco, y así se actuó en planta de hospitalización además de asistir con balón autohinchable para garantizar una correcta ventilación así como oxigenación hasta la llegada de anestesia.
La anoxia mantenida NO es consecuencia de un retraso en el abordaje de la Parada Cardiorespiratoria, sino que es LA CAUSA de la Parada CardioRespiratoria.'
Corroborando estas conclusiones el informe emitido por el Dr. Carlos María, refiere que:
'La respuesta del personal de enfermería es inmediata cuando aparece la dificultad respiratoria del paciente (que presencia la TCAE, ya que había acudido porque quería levantarse al baño), avisando a enfermería y médico responsable. Se recoge que ambos llegan inmediatamente. El médico responsable ordena la administración de medicación adecuada, pero el paciente entra en parada cariorrespiratoria. En ese momento se inician las maniobras de RCP, se trae el carro de paradas y se avisa simultáneamente a Anestesia.
Anestesia llega y constata la parada cardiorrespiratoria por lo que comienza con la RCP avanzada.
En esta secuencia de actuaciones se realiza una atención adecuada a la Lex Artis, reconociendo la situación y su gravedad y secuenciando coordinadamente los pasos a seguir. Siendo intubado con medios de intubación de vía aérea difícil, ya que presentaba un edema de glotis, además de las complicaciones propias de una intubación en un paciente en postoperatorio inmediato de cirugía oncológica que afecta a vía aérea superior (cavidad oral y orofarínge).'
3.
En relación a esta cuestión, el informe pericial del Dr. Felipe, declara que:
'NO CONSIDERO que los medios técnicos disponibles hayan sido precarios: son los medios correctos para asistir a una parada cardiorrespiratoria. Queda constancia que el carro de parada llegó a la habitación del paciente, y que en el mismo se encontraba material suficiente para asistir de manera correcta la parada cardiorespiratdria. Se aporta un protocolo intrahospitalario avalado por un comité con respecto al carro de parada y su material, así como de su mantenimiento, que bajo mi modesta opinión, cumple con todos los requisitos materiales para poder atender de manera correcta una parada cardiorespiratoria'.
Y de igual modo el informe pericial de la codemandada, que dispone que:
'Se utiliza el carro de Parada Cardio-Respiratoria Hospitalario. Estos carros siguen estándares y protocolos con respecto a su contenido, y son revisados periódicamente según los protocolos de cada centro.
Además, Anestesia aporta el material propio de vía aérea difícil en una emergencia. Como se menciona anteriormente fue intubado con medios de vía aérea difícil.
No existe por tanto una vulneración de la Lex Artis en cuanto a la utilización de medios técnicos.'
4.
Nos referimos al Informe de la Inspección Sanitaria que concluye 'De todo lo expuesto anteriormente, nada parece indicar que se haya vulnerado algún aspecto de la LEX ARTIS ad Hoc, sino que ha existido una CORRECTA ACTUACIÓN de los SERVICIOS MÉDICOS y de ENFERMERÍA en la madrugada del 16 al 17 de junio de 2018, con una correcta coordinación entre los dos equipos (médico y de enfermería).'
Lo cual es confirmado por el perito judicial que concluye señalando que:
'NO CONSIDERO que exista tal relación, dado que la secuencia de actuación, el material empleado, así como los tiempos de actuación, son correctos. No existe bajo mi punto de vista, una deficiencia técnica del servicio de enfermería, ni retraso en la asistencia, ni falta de medios técnicos.
La parada cardiorrespiratoria es una patología de extrema gravedad que mantenida en el tiempo, puede desembocar en graves secuelas clínicas para el paciente. El tiempo de reacción es de apenas unos segundos, y son estos los que condicionan el pronóstico del paciente durante una parada cardiaca. Y como bien queda constatado en la historia, este tiempo de reacción fue INMEDIATO por parte del personal asistencial por lo que NO se puede establecer una relación causal en el retraso asistencial y el fallecimiento del paciente.
Otro aspecto bien diferente es LA RESPUESTA del paciente a unas maniobras de RCP Avanzada, que es totalmente variable de un paciente a otro. Incluso se puede dar el caso que, aun habiendo realizado una correcta RCP Avanzada, el paciente NO responda a estas medidas y no salga de la parada cardiaca, produciéndose la muerte establecida en ese mismo momento. Por lo que NO existe tampoco una relación causal entre posible falta de medios técnicos en la RCP avanzada y el fallecimiento del paciente.
El motivo concreto del fallecimiento del paciente podría haberse determinado con mayor exactitud si se hubiera podido realizar una necropsia.
Y finalmente el informe de la entidad codemandada, que afirma que 'según los registros de historia clínica y los informes posteriores no existe relación casual, ya que no existió tal deficiencia técnica, retraso y falta de medios técnicos'.
Y todas estas conclusiones son plenamente corroboradas con el informe emitido por el Dr. Carlos Antonio (Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial) y Dr. Luis Antonio (Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial) y de Dª Angelina (Jefa de la Unidad de Hospitalización Maxilofacial y COT 900) al Jefe del Servicio de Atención al Paciente del Hospital General Universitario Gregario Marañón, cuyo contenido hemos transcrito en la fundamentación precedente, y que, en aras a la brevedad, se da por enteramente por reproducida.
Las conclusiones concluyentes de los citados informes evidencian la imposibilidad de establecer un nexo causal entre la asistencia sanitaria y el fallecimiento del paciente. Los informes médicos obrantes en el expediente administrativo acreditan contundentemente que la actuación de los servicios sanitarios de la administración demanda se ajustó a la lex arts ad hoc, ya no existió error en la colocación y revisión de la sonda nasogástrica que se colocó al paciente, ni en la alimentación que se administró a través de la misma, ni tampoco existió retraso en el tratamiento médico de la inicial dificultad respiratoria que sufrió el paciente y posterior parada cardiorrespiratoria, utilizándose para su abordaje los medios humanos y materiales adecuados a la situación planteada, por lo que no se puede establecer ninguna clase de relación causal entre la asistencia y tratamiento médico y de enfermería y la parada cardiorrespiratorio y posterior fallecimiento del paciente.
Aplicando las referidas reglas sobre la carga de la prueba, hemos de concluir que de los informes periciales y técnicos de los que disponemos no permiten afirmar que el daño alegado sufrido por la parte actora y en atención al cual reclama, se haya debido a una deficiente asistencia sanitaria
Es necesario disponer de la prueba precisa y adecuada que permita afirmar que la atención sanitaria que fue prestada a la paciente con motivo de su asistencia en el Hospital Gregorio Marañón, ha sido contraria a la buena praxis para poder concluir de la misma que concurre un derecho de la actora a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria así como un derecho al resarcimiento del daño, que se imputa a una actuación contraria a la una praxis de dicho centro sanitario. Sin embargo la prueba practicada no conduce a dicha conclusión dado que resultan claros los términos en los que han sido redactado y explicado el informe de la inspección sanitaria, el informe técnico emitido por el perito insaculado, de los que la imparcialidad y objetividad resulta evidente, y del aportado por la entidad codemandada cuyos peritos emisores tienen la especialidad adecuada a la naturaleza de las patologías sufridas por el recurrente, siendo claros en sus conclusiones que no ha resultado acreditada infracción de la lex artis por el personal sanitario que atendió al recurrente. Todo ello además corroborado por los informes médicos a los que nos hemos referido y que constan en la historia clínica, cuyo exhaustividad y contundencia precisan de una valoración de peso a los efectos de evaluar la praxis médica.
En todos los informes mentados, se da respuesta de manera clara y precisa sobre todas y cada una de los supuestos defectos de buena praxis expresados por la parte actora en su reclamación, contestando también de manera precisa a todos y cada uno de dichos extremos.
Todo lo expuesto conduce a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y a la confirmación de la actividad administrativa impugnada.
De conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, procede imponer las costas del presente recurso a la parte actora, pues no se aprecian circunstancias que pudieran generar dudas de hecho o de derecho que justifiquen su no imposición, si bien con el límite, en atención a tiempo de dedicación y complejidad del asunto, en la suma de 1.000 €.
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación
Fallo
Se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto por D. LUIS PIDAL ALLENDESALAZAR, en nombre y representación de D. Candido, Dña. Victoria y D. Cesar la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario Gregorio Marañón, que se confirma por su conformidad a Derecho. Con imposición de costas procesales a la parte recurrente, con el límite de 1.000€.
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-1037-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.
Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.