Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 663/2022, Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 763/2020 de 22 de Julio de 2022

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ASTURIAS

Sala de lo Contencioso-administrativo

Sección Segunda

N.I.G: 33044 33 3 2020 0000716

SENTENCIA: 00663/2022

RECURSO P.O. nº 763/2022

RECURRENTE Doña Bibiana

PROCURADORA Doña Cristina Fernández Carro

LETRADA Doña Ana Isabel Martínez Castañón

RECURRIDOS

REPRESENTANTE

SERVICIO JURÍDICO DEL

PRINCIPADO DE ASTURIAS

PROCURADORA

LETRADO Consejería de Salud del Principado de Asturias

Aseguradores Agrupados S.A.

Doña Noemí García Esteban

Doña Pilar Oria Rodríguez

Don Eduardo Asensi Pallarés

SENTENCIA

Ilmos. Señores Magistrados:

Doña María José Margareto García, presidente

Don Jorge Germán Rubiera Álvarez

Don Luis Alberto Gómez García

Don José Ramón Chaves García

En Oviedo, a veintidós de julio de dos mil veintidós.

La Sección Segundade la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados reseñados al margen, ha pronunciado la siguiente sentenciaen el recurso contencioso administrativo número 763/2020, interpuesto por doña Bibiana, representada por la procuradora doña Cristina Fernández Carro y asistido por la letrada doña Ana Isabel Martínez Castañón, contra la Consejería de Salud del Principado de Asturias, representada por la letrada de sus servicios jurídicos doña Noemí García Esteban y como codemandada Aseguradores Agrupados S.A representada por la procuradora doña Pilar Oria Rodríguez y asistida por el letrado don Eduardo Asensi Pallarés, en materia de responsabilidad patrimonial.

Ha sido ponente el Ilmo. Sr. Magistrado don Jorge Germán Rubiera Álvarez.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el presente recurso, recibido el expediente administrativo se confirió traslado al recurrente para que formalizase la demanda, lo que efectuó en legal forma, en el que hizo una relación de Hechos, que en lo sustancial se dan por reproducidos. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que, en su día se dicte sentencia acogiendo en su integridad las pretensiones solicitadas en la demanda, y en cuya virtud se revoque la resolución recurrida, con imposición de costas a la parte contraria.

SEGUNDO.-Conferido traslado a la parte demandada para que contestase la demanda, lo hizo en tiempo y forma, alegando: Se niegan los hechos de la demanda, en cuanto se opongan, contradigan o no coincidan con lo que resulta del expediente administrativo. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que previos los trámites legales se dicte en su día sentencia, por la que desestimando el recurso se confirme el acto administrativo recurrido, con imposición de costas a la parte recurrente.

TERCERO.-Conferido traslado a la parte codemandada para que contestase a la demanda lo hizo en tiempo y forma, solicitando se dicte sentencia con desestimación del recurso, confirmando la resolución recurrida, con imposición de costas al actor.

CUARTO.-Por Auto de 14 de junio de 2021, se recibió el procedimiento a prueba, habiéndose practicado las propuestas por las partes y admitidas, con el resultado que obra en autos.

QUINTO.-No estimándose necesaria la celebración de vista pública, se acordó requerir a las partes para que formulasen sus conclusiones, lo que hicieron en tiempo y forma.

SEXTO.-Se señaló para la votación y fallo del presente recurso el día 13 de julio pasado en que la misma tuvo lugar, habiéndose cumplido todos los trámites prescritos en la ley.

Fundamentos

PRIMERO.-Actuación impugnada y posición de la parre actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 24 de agosto de 2020, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 31 de mayo de 2019.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

La actora, nacida el NUM000/1966, de profesión limpiadora-barrendera, venía prestando servicios para la empresa DAORJE S.A. a través de contrato laboral indefinido y en la actualidad declarada en situación de incapacidad permanente total para su profesión habitual por Resolución del INSS de fecha 18 de enero de 2019.

La actora presenta desde hace varios años una neuralgia trigeminal izquierda, de la que venía siendo tratada tanto en el HUCA como en el Hospital San Agustín de Avilés. En concreto, se le realizó termocoagulación en 5 ocasiones, 1992, 2012, 2013 y 2015 (septiembre y octubre) y microcomprensión en 2014. El 14 de julio de 2016, bajo anestesia general, se realiza una nueva microcomprensión percutánea, sin incidencias. Que al presentar recidivas de su cuadro trigeminal y ante la persistencia del dolor se propone realizar una intervención quirúrgica denominada 'rizotomía'.

En fecha 18 de mayo de 2017, la paciente ingresa programada para la intervención quirúrgica propuesta. Se deja sentando que ni en los antecedentes ni en su historia actual, en sus signos vitales, exploración física y pruebas preoperatorias, constan patologías relacionadas con las complicaciones que con posterioridad a la rizotomía surgieron.

En fecha 19 de mayo es intervenida bajo anestesia general, realizando abordaje retrosigmoideo y rizotomía V par izquierdo. Al alta hospitalaria se comenta que la evolución ha sido favorable, señalando que refiere 'hipoacusia izquierda' que será valorada de forma ambulatoria. A partir de ahí surgen las complicaciones, consistentes en hipoacusia izquierda con pérdida de visión del ojo derecho por úlcera, no sensibilidad de zona orbitaria izquierda, córnea totalmente opacificada por leucoma corneal vascularizado, lesiones ulceradas en ala nasal izquierda y surco nasogeniano izquierdo, úlceras de las que se encuentra en tratamiento multidisciplinar y aún pendiente de intervenciones. Este hecho, es decir, las secuelas objetivadas, no es controvertido.

A consecuencia de las secuelas de la citada intervención y tras el correspondiente periodo de baja iniciado desde la misma, el INSS inicia de oficio un expediente de incapacidad permanente, dictando la ya citada Resolución de 18 de enero de 2019, por la que se le declara en situación de incapacidad permanente total para su profesión habitual.

Se afirma que es ilustrativo el Dictamen-Propuesta del Equipo de Valoración de Incapacidades del INSS y en cuyo cuadro clínico residual recoge no todas, pero cuando menos, algunas de las secuelas derivadas de la intervención, reseñando específicamente el carácter secuelar de las lesiones que presenta, lo que acredita la relación causa-efecto entre la intervención y su estado actual y así se reconoce por la Entidad Gestora de la Seguridad Social.

Se añade que en el informe médico de evaluación emitido por el Médico Inspector del INSS, consigna en su apartado 6, evaluación clínico laboral lo siguiente: 'Mujer de 52 años que fue intervenida el 19/05/2017 por neuralgia del trigémino refractaria a todo tipo de tratamientos. Se realizó rizotomía retrogasseriana izquierda por craneotomía retrosigmoidea.

Como secuela de la cirugía presenta cofosis izquierda y esclerouveoqueratitis neuroparalítica en ojo izquierdo en tratamiento por Sª Oftalmología.

En el ojo izquierdo ha perdido la visión pero además persiste la esclerouveoqueratitis por lo que precisa tratamiento tópico antibiótico y corticoide continuado y revisiones en Oftalmología muy frecuentes. Las secuelas para trabajos que exijan binocular son definitivas y la evolución del proceso inflamatorio es desfavorable por lo que también debe evitar ambientes contaminados'.

Sigue la demanda que la actora presenta como secuelas de la intervención: cofosis oído izquierdo. Falta de equilibrio por lesión irreversible del VIII par izquierdo con caídas frecuentes. Visión ojo izquierdo menos del 0,05. Ulceras nasales crónicas con retracción cicatricial del ala nasal, secundaria a síndrome atrófico del trigémino. Trastorno de adaptación reacción mixta de ansiedad y depresión.

Se indica que las secuelas que presenta la actora son de tal intensidad y gravedad que pocas explicaciones más allá de lo establecido en los informes de la sanidad pública exige. En síntesis, la actora objetiva y todo ello como derivación de la cirugía para paliar su neuralgia del trigémino (así lo reconoce el INSS y no parece ser objeto de discusión en el procedimiento de responsabilidad patrimonial), como secuelas una pérdida de audición completa del oído izquierdo, acompañada de alteraciones del equilibrio y caídas frecuentes. No tiene visión en el ojo izquierdo y algunas veces tiene úlceras corneales. Presenta lesiones tróficas, ulcerosas/costrosas en hemicara izquierda con pérdida parcial del ala nasal, así como una lesión úlcera costrosa en zona orbitaria izquierda. Además y como evidente respuesta a sus graves secuelas, presenta un trastorno de adaptación reacción mixta que le provoca llanto, insomnio y angustia por la dificultad de acostumbrarse a las dificultades que supone para su vida diaria (que ya no laboral) las graves secuelas descritas.

Sostiene la recurrente que se evidencia una relación directa causa-efecto entre la intervención y las graves secuelas descritas, secuelas que surgen de las complicaciones de la intervención quirúrgica, bien, en el acto quirúrgico, bien, en su postoperatorio o, en fin, derivadas de la anestesia instaurada en el territorio de la cirugía. No cabe duda que algo 'inexplicable' ocurrió en la intervención y con este término lo manifiesta la cirujana interviniente, pues no es lógico que se hubiesen causado tantos males a la paciente en una intervención en la que todo haya ocurrido conforme a la 'lex artis'. En los folios 70 y 71 de la historia clínica Millenium se hace constar la anotación de 'inexplicable' o 'imposible de explicar' (informe del Servicio de Neurocirugía de 12 de marzo de 2019). Es así como los propios Facultativos señalan literalmente lo siguiente en su evolución y comentarios 'aunque lo encuentre imposible de explicar, conserva sensibilidad en hemicara izquierda, excepto en cornea. Además tiene una lesión completa del VIII PAR (cofosis y alteración del equilibrio). Tiene todas las secuelas por denervación habidas y por haber (ulcera corneal con amaurosis, escara en ángulo nasolabial en fase de curación....).

Se afirma que no se desconoce la complejidad de la intervención a la que accedió y la existencia de posibles riesgos que comportaba pero siempre los Facultativos manifestaron que los resultados compensaban los posibles riesgos y como puede fácilmente comprobarse ello no fue así, muy al contrario, la actora sufrió tan graves secuelas que han deshecho su vida profesional y personal. Y no cabe entender que la actora deba soportar el daño sufrido por el hecho de que haya firmado un consentimiento informado al uso, en el que aparecen solo algunos de los riesgos actualizados, ni tampoco que las explicaciones verbales sobre la finalidad, riesgos y consecuencias de la intervención eludan la responsabilidad que aquí se exige. Los documentos de consentimiento informado obrantes a los folios 45 y 46 del expediente recogen los riesgos de la intervención y en algún caso los ínfimos porcentajes en que pueden producirse las secuelas de la misma, pudiendo comprobarse el ínfimo nivel de los riesgos de esa cirugía en relación a las lesiones producidas. La sordera, por ejemplo, solo aparece en un porcentaje inferior al 1%. La inestabilidad en un porcentaje entre un 0,4 y un 1%. Y aunque sí se consigna la úlcera de la córnea, no se describe como riesgo de la intervención la úlcera neurotrófica que le hizo perder su visión en el ojo izquierdo. Por otro lado, tampoco aparece descrito como riesgo posible en el documento la retracción y pérdida del ala nasal izquierda, región distal de pared lateral.

En cuanto a la valoración económica de la indemnización que se reclama, se invoca con carácter orientativo la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, y de conformidad al informe pericial del Dr. Felicisimo que se adjunta como DOC 1, se reclama:

1º) Art. 104: Régimen de valoración económica de las secuelas:

a) 46 puntos de secuelas en persona de 50 años cuando el accidente= 84.549,72 €

b) 16 puntos por perjuicio estético= 17.047,74 €

2º) Art. 108: Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida ocasionada por las secuelas: 51.725 €

3º) Art. 109: Perjuicio personal particular. Pérdida temporal de calidad de vida:

a) Año 2017: Perjuicio personal particular grave (días de estancia hospitalaria) 6 días x 75,18 € = 451,08 €

b) Año 2017: Perjuicio personal particular moderado (días de incapacidad temporal) 222 días x 52,13 € = 11.572,86 €

c) Año 2018: Perjuicio personal particular moderado (días de incapacidad temporal) 365 días x 52,96 € = 19.330,40 €

d) Año 2019: Perjuicio personal particular moderado (días de incapacidad temporal) 23 días x 53,79 € =1.237,17 €

4º) Art. 140: Perjuicio personal particular causado por la intervención quirúrgica de 19 de mayo de 2017: 900 €.

TOTAL RECLAMADO: 186.813,97 €.

Como fundamentos de derecho se invocan los arts. 106 de la CE, el art. 139.2 de la Ley 30/1992, actualmente el art. 32 de la Ley 40/2015.

Se señala que queda acreditado el nexo causal para determinar la responsabilidad de la Administración.

En cuanto al consentimiento informado se indica que si bien es cierto que la demandante era conocedora de que era una operación compleja, a ella se sometió y consintió por la información que los facultativos le proporcionaron, proponiéndole la intervención quirúrgica como única alternativa a una dolencia de años que llevaba soportando, y se le animó a su realización, indicándole que sus positivos resultados superaban con creces a las posible secuelas que pudiesen ocurrir.

Se señala que nunca se le informó de los riesgos que posteriormente acaecieron, limitándose a explicarle que podía aparecer una parálisis facial, único riesgo comentado. Se indica que de haber sabido los riesgos que comportaba, difícilmente hubiese accedido a firmar el documento. Se añade que el documento de consentimiento informado es un mero documento impreso que carece de una información adecuada y comprensible para la paciente, siendo así que se puso a la firma de la paciente el 24 de octubre de 2016, cuando la intervención fue realizada el 19 de mayo de 2017. Se añade que no quedan debidamente aclarados en el documento CI los porcentajes en que pueden surgir las lesiones secuelares y, en todo caso, son ínfimos. Así, el riesgo de aparecer sordera aparece en un porcentaje inferior al 1% y la inestabilidad en un porcentaje entre 0,4 y un 1%. Hay riesgos que no aparecen descritos en el referido documento, en concreto, aunque sí se consigna la úlcera de la córnea, no se describe como riesgo de la intervención la úlcera neurotrófica que le hizo perder su visión en el ojo izquierdo. Tampoco aparece descrito como riesgo posible en el documento la retracción y pérdida del ala nasal izquierda, región distal de pared lateral.

Se señala que los propios comentarios de los neurocirujanos evitan seguir insistiendo en lo raro e inexplicable de las secuelas surgidas a causa de la intervención y que demuestran que algo que no es normal o habitual ocurrió en el proceso, pues la actora conservó la sensibilidad en su cara, siendo esta una secuela que constituye un riesgo típico de la intervención. Sin embargo perdió no solo la sensibilidad sino la visión del ojo.

En cuanto a las secuelas surgidas a raíz de la intervención y la relación causa-efecto se indica que las secuelas producidas a raíz de la intervención, no parecen ser discutidas por las demandadas y aparecen descritas detenidamente en los informes referenciados y que consisten en:

Pérdida total de audición izquierda.

Inestabilidad de la marcha.

Presenta en su ojo izquierdo inferior a 0,05 (prácticamente ciega), presentando leucoma corneal profundo que afecta a casi la totalidad de la superficie corneal.

En la nariz, pérdida de sustancia de espesor completo de ala nasal izquierda y región distal de pared lateral izquierda.

Todas las lesiones descritas, han sido valoradas por los Servicios de Oftamología, Cirugía Plástica y ORL del HUCA, siendo todos ellos establecidos y seculares.

Se añade que como consecuencia de estas secuelas y también reconocidos en los informes, la actora:

Presenta un trastorno de adaptación con ansiedad mixta y depresión, siguiendo controles habituales y tratamiento farmacológico.

Ha sido declarada en situación de incapacidad permanente total. El cuadro clínico descrito por el EVI hace referencia a las secuelas como lesiones determinantes de la declaración de invalidez.

Se indica que el proceso secuelar se ha derivado tanto de la propia cirugía como de la anestesia, lo que hace más inexplicable lo ocurrido en la intervención.

Se alega que, al margen de que se haya firmado o no por la paciente el documento de CI, estamos en presencia de la doctrina del daño desproporcionado, pues se ha producido un resultado anormal, insólito o inexplicable y además grave en relación con los riesgos que comportaba y con los padecimientos que se pretendía atender. Se insiste en que los riesgos actualizados han sido no solo los informados en el CI, sino otros no informados, habiéndose reconocido de adverso que se han materializado múltiples complicaciones muy infrecuentes y este daño ha de calificarse de no previsto e inexplicable.

SEGUNDO.-Posición de la Administración demandada.

La Administración demandada entiende ajustada a derecho la resolución recurrida.

La Letrada del SESPA se remite en la contestación a la demanda al dictamen del Consejo consultivo cuando señala que no se ha acreditado infracción alguna de la lex artis ad hoc en el proceso asistencial seguido, observándose que las lesiones sufridas constituyen la desgraciada materialización de riesgos contemplados en el documento de consentimiento informado firmado por la paciente, por lo que el daño no puede reputarse antijurídico.

Se señala que no cabe aducir la doctrina del daño desproporcionado cuando nos enfrentamos a la concreción de riesgos típicos.

En cuanto a la falta de información el órgano consultivo señala que se observa que el documento de CI firmado por la reclamante responde plenamente a las exigencias que para este tipo de documentos se prescriben en el inciso final del art. 4.1 de la Ley 41/2002.

TERCERO.-Posición de Aseguradores Agrupados S.A.

Por Aseguradores Agrupados S.A. se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por dicha compañía aseguradora que no concurren los requisitos exigidos para declarar la existencia de responsabilidad. Se indica que el daño reclamado adolece de la nota de antijuridicidad, toda vez que la asistencia sanitaria prestada fue acorde con la lex artis.

Se sostiene por la codemandada la inexistencia de mala praxis en la intervención de rizotomía. Las complicaciones acaecidas constituyen una materialización de los riesgos descritos en el documento de consentimiento informado. Se afirma que la actora no concreta en qué ha consistido la mala praxis en el tratamiento de la cirugía y qué actuación determinada ha sido objeto de una vulneración de la lex artis.

Se indica que la intervención transcurrió sin ninguna complicación intraoperatoria y que la indicación de la intervención fue correcta. A la paciente se le había administrado desde el año 1992 hasta el año 2016 tratamiento médico y quirúrgico para tratar su neuralgia trigémino, por lo que dada su recidiva del dolor e ineficacia de los tratamientos anteriores, se le propuso la realización de descompresión microvascular trigeminal-rizartrosis. La indicación quirúrgica así como la técnica quirúrgica seleccionada fueron correctas y acorde a la práctica neuroquirúrgica habitual.

Se añade que a pesar de que la intervención quirúrgica se llevó a cabo de manera ajustada a la lex artis, tras la misma se produjo la materialización de riesgos típicos e inherentes a la cirugía, consistentes en amaurosis por úlceras secundarias a anestesia corneal, úlceras neutróficas en ángulo nasogeniano por denervación, sordera y alteraciones del equilibrio por afectación del estatoacústico (VIII par craneal).

Se alega, asimismo que la información que se dio a la paciente con carácter previo a la intervención fue la correcta y adecuada y la paciente fue informada en todo momento de todas las actuaciones que se iban a llevar a cabo, así como de las posibles complicaciones o riesgos, dándose cumplimiento al deber de información exigido en la Ley 41/2002.

Finalmente se aduce la improcedencia de las cantidades reclamadas.

CUARTO.-Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

QUINTO.-Sobre la prueba practicada.

Sostiene la recurrente que se evidencia una relación directa causa-efecto entre la intervención y las graves secuelas descritas, secuelas que surgen de las complicaciones de la intervención quirúrgica, bien, en el acto quirúrgico, bien, en su postoperatorio o, en fin, derivadas de la anestesia instaurada en el territorio de la cirugía.

Para determinar si el funcionamiento del servicio sanitario ha sido correcto hemos de partir del examen de la documentación médica e informes sobre la recurrente obrantes en el expediente administrativo y en estos autos.

Así consta en el expediente el informe realizado por la Dra. Florencia, Jefa de Servicio de Neurocirugía del HUCA, de 2 de octubre de 2019, en el que se recoge que la cirugía se realizó el 19 de mayo de 2017 bajo monitorización neurofisiológica. Tras la exposición quirúrgica del nervio trigémino en su porción retrogasseriana (en el ángulo pontocerebeloso) y la comprobación con estimulación se realiza la sección completa del mismo por no estar diferenciada la rama motora. En la cirugía se describe el 'adelgazamiento' previo del nervio. No existen complicaciones intraquirúrgicas. El postoperatorio inmediato transcurre sin incidencias refiriendo al alta hospitalaria una hipoacusia izquierda. Valorada posteriormente en Consultas Externas se constata la pérdida total de audición izquierda, la inestabilidad de la marcha, la úlcera neuroparalítica corneal izquierda y una retracción cicatricial del ala nasal por atrofia. Los dos primeros son debidos a lesión indirecta del VIII par (nervio estatoacústico), y los últimos por la anestesia en dicho territorio derivada de la neurectomía. Ha sido valorada por los Servicios de Oftalmología, cirugía Plástica y ORL, siendo todos ellos establecidos y secuelares. Se trata de un caso de una neuralgia del trigémino con muy difícil manejo y refractaria a todos los tratamientos que se habían realizado, por lo que se propuso a la paciente la rizotomía, siendo conocedora de las consecuencias directas de la misma y de los riesgos de la cirugía que aunque en pequeño porcentaje producen severas limitaciones.

Se aportó con la demanda un informe pericial del Dr. Felicisimo, especialista en medicina del trabajo, de 11 de octubre de 2019, en el que en el apartado de juicio clínico y consideraciones se recoge: Neuralgia trigeminal izquierda crónica, habiendo tenido diversos tratamientos de termocoagulación percutánea trigeminal (en cinco ocasiones) y Microcompresión (en dos ocasiones), persistiendo la sintomatología. Con fecha 19-5-17 se le practicó Rizotomía retrogasseriana izquierda, secuelar a dicha intervención presentó: A.- Afectación Nervio Trigémino. Afectación de la primera rama: Hipo/anestesia de rama oftálmica + Ausencia del nervio trigémino izquierdo en el cavum de Mekel + No tiene sensibilidad en zona corneal. B.- Síndrome atrófico del trigémino, con cicatrices muy evidentes y visibles en cara/faciales (leucoma de córnea; ausencia parcial del ala nasal; cicatriz infraorbitaria; otra cicatriz en zona nasogeniana y en cuello. C.- Cofosis izquierda. D.- Vértigos de repetición con caídas frecuentes: tiene alteración del equilibrio (vértigos) por lesión irreversible del VIII par izquierdo. E.- Ojo Izquierdo: ausencia de visión por leucona central por esclerouveoqueratitis neuroparalítica. F.- Agravación de Trastornos de adaptación reacción mixta de ansiedad y depresión, en tratamiento continuado. G.- Cicatriz postquirúrgica en cuello. H.- Dolor a nivel de tornillo superior de la craneoplastia.

En el apartado de conclusiones el perito indica que la paciente a consecuencia de la Rizotomía trigeminal izquierda, con craneoplastia presenta secuelas diversas: Pérdida de visión de ojo izquierdo + Cofosis izquierda + Vértigos con caídas frecuentes + Lesiones cicatriciales en hemicara izquierda (por síndrome atrófico del trigémino) + Trastorno reactivo de Depresión y Ansiedad. Estas patologías, le originan trastornos funcionales muy evidentes e importantes, de carácter definitivo, en visión binocular, en audición, en equilibrio, en la relación social etc.

Dicho perito en su comparecencia judicial se ratificó en dicho informe. Se le preguntó al perito por las secuelas de la paciente y la puntación que alcanzaba con el baremo de accidentes de tráfico, a lo que contestó que la paciente tuvo una intervención el 19 de mayo de 2017 con una rizotomía para abolir el nervio trigémino. Durante la intervención la monotorizaron y ya vieron que tenía alteraciones en las ondas del oído izquierdo, tuvo el alta el día 23 de ese mes. El día 9 de junio tuvo que ir al Hospital San Agustín y allí la diagnosticaron que presentaba una cofosis, es decir una pérdida total de audición del oído izquierdo y esto como es una cosa definitiva lo considera como secuela que se valora en 14 puntos. Ese mes de junio ingresó en el Hospital de San Agustín, presentando una pérdida de visión del ojo izquierdo, veía menos del 0,05 por ciento, con unas úlceras corneales y un leucoma, esto es pérdida de visión de un ojo que son 25 puntos. Al año posterior acudió al Hospital San Agustín, le hicieron una resonancia y vieron que no tenía el nervio trigémino izquierdo y le diagnosticaron de síndrome trófico del trigémino y esto entraría dentro de la afectación del nervio trigémino que se valora en 6 puntos. Preguntado si la intervención quirúrgica no consistió en diseccionar el nervio trigémino, contestó que en realidad es la afectación del ganglio de Naser. Posteriormente le diagnosticaron una afectación atrófica del nervio trigémino y le aparecieron una serie de lesiones, unas úlceras corneales, una alteración cicatricial en la nariz, con una pérdida del ala izquierda de la nariz, una afectación cicatricial en la zona nasogeniana de 2,5 cm., una infraorbitaria de 1x1 cm. y una cicatriz en el cuello de cuando le operaron, que entraría dentro del perjuicio estético que valora en 16 puntos. También fue diagnosticada de vértigos y alteración del equilibrio, con caídas frecuentes, que se valora en 6 puntos. La recurrente estaba tratada de un trastorno de adaptación por depresión y ansiedad, una agravación de ello, dada la situación de la paciente, que valora en 5 puntos. En total los puntos por secuelas serían 46 puntos y el perjuicio estético se valora en 16 puntos.

Señaló el perito que le dieron una incapacidad permanente total y tendría derecho a una indemnización por ello y tendría el perjuicio personal de la estancia hospitalaria, 6 días en el Hospital y 609 días desde la salida del Hospital hasta que le dieron la incapacidad permanente total. Hay que añadir el perjuicio personal por haber tenido una intervención quirúrgica. Preguntado si hay nexo de causalidad entre la intervención y las secuelas y la incapacidad permanente de la actora, contestó que sí. Preguntado si creía que el consentimiento informado de la intervención quirúrgica firmado por la paciente el 24 de octubre de 2016 recoge fielmente en el punto 2 las secuelas que tuvo la paciente, contestó que no porque no se recoge la pérdida de visión de un ojo ni las lesiones tróficas que ha tenido ni las alteraciones del equilibrio.

Preguntado si la paciente sigue padeciendo los dolores causados por la neuralgia del trigémino, contestó que lo que ha mencionado son lesiones definitivas. Tiene patologías que influyen en todo. Preguntado en relación a su afirmación de que antes de la intervención quirúrgica se encontraba en Incapacidad Transitoria, qué tenía la actora, contestó que era por la neuralgia del trigémino.

Consta en el expediente el informe pericial realizado por la Doctora Purificacion el 10 de diciembre de 2019 en el que, tras recoger un resumen de la historia clínica de la paciente, en el apartado de consideraciones señala que, tras la falta de respuesta a múltiples tratamientos médicos y quirúrgicos para su neuralgia del trigémino, firma CI para la realización de descompresión microvascular trigeminal-rizartrosis (técnica de Janetta), intervención no exenta de riesgos. La intervención transcurrió con normalidad sin que se presentaran incidencias intraoperatorias. No se ha objetivado mala praxis en la actuación del cirujano. En el post-operatorio aparecieron complicaciones que, aunque poco frecuentes, están descritas en el Consentimiento Informado firmado por la paciente. La paciente presentó amaurosis por úlceras secundarias a anestesia corneal, úlceras neutróficas en ángulo nasogeniano por denervación (derivados de la neurectomía, 1ª y 2ª rama del trigémino respectivamente), sordera y alteraciones del equilibrio por afectación del estatoacústico (VIII par craneal).

En cuanto a las 'lesiones y secuelas inexplicables' que se mencionan en la reclamación dicha perito indica que en las notas clínicas se apunta a lo inusual de que conserve la sensibilidad de la hemicara izquierda tras la denervación y no se aplica esa calificación a las complicaciones aparecidas.

El informe pericial concluye afirmando que no se han detectado actuaciones negligentes que supongan mala praxis. Las complicaciones aparecidas tras la cirugía aunque poco frecuentes, están descritas en el CI firmado por la paciente, por lo que la actuación habría sido conforme con los protocolos y la lex artis.

Dicha perito en su comparecencia judicial se ratificó en su informe. Preguntada si estaba indicada la cirugía de rizolisis en este caso, contestó que sí. Se habían agotado todas las vías terapéuticas previas. Esta neuralgia era rebelde al tratamiento, pese al tratamiento reaparecía y no conseguían controlar el dolor. Finalmente se opta por una técnica que es agresiva, con la que se espera poder controlar la severidad del cuadro. No consta ninguna complicación peroperatoria. Señaló que las complicaciones quedan recogidas en el consentimiento informado y en el informe del Jefe de Servicio hace constar que se le explica de forma verbal las posibles complicaciones de la intervención quirúrgica. No considera reprochable o irregular la fecha de la firma del consentimiento informado, no tiene ninguna relevancia. Señaló que las secuelas de la paciente son derivadas de la intervención quirúrgica. La afectación del 8º par se ha producido durante la intervención quirúrgica, era uno de los riesgos que podía aparecer y las afectaciones de la neurectomía del trigémino son consecuencia de la intervención quirúrgica también, complicaciones de la intervención.

Se aportó con la contestación a la demanda de la compañía aseguradora el informe pericial realizado por el Doctor Jose Manuel, especialista en Neurocirugía, de 22 de mayo de 2021, en el que se recoge que la paciente fue intervenida el día 19 de mayo de 2017, bajo anestesia general, realizando un abordaje retro sigmoideo y rizotomía del N. trigémino (V par) izquierdo bajo monitorización neurofisiológica. Se realizó sección completa del nervio, por no estar diferenciada la rama motora, según se recoge, sin incidencias. La paciente evolucionó inicialmente de forma favorable, con alta médica el día 23 de mayo de 2017. Al alta se recoge la existencia de hipoacusia izquierda y se remite a ORL para valoración y seguimiento. Fue valorada en el Servicio de Urgencias del HUCA el día 31 de mayo de 2017, diagnosticándose de infección de herida quirúrgica, se instauró tratamiento antibiótico. Fue diagnosticada el 9 de junio de 2017 de cofosis (sordera) izquierda en Consultas Externas de ORL. El 28 de junio de 2017 fue valorada en consultas Externas de Oftalmología siendo diagnosticada de esclero-querato-uveitis por úlcera corneal. En la evolución presentó progresión a úlcera neurotrófica y leucoma corneal profundo en marzo de 2018. En junio de 2018 se realiza RM de órbitas con hallazgos de celulitis orbitaria y/o lesiones tróficas por rizotomía del trigémino. Asimismo presentó lesiones tróficas en vestíbulo nasal y fosa nasal izquierda, con evolución tórpida, que requirió tratamiento por cirugía plástica, siendo diagnosticada de síndrome atrófico del trigémino izquierdo con úlcera neurotrófica nasal, con retracción del ala nasal izquierda. En enero de 2019 se le reconoció por el INSS una incapacidad total permanente para su profesión. En el evolutivo de Neurología del HUCA de marzo de 2019 la paciente no precisa de analgesia por desaparición de la neuralgia. Presenta úlcera corneal recidivante izquierda con amaurosis por denervación. Cofosis izquierda y alteración de equilibrio por lesión de VIII par izquierdo, con caídas frecuentes, úlcera del ángulo nasolabial de origen neurotrófico.

En el informe, en el apartado de consideraciones médicas, después de señalar que la neuralgia del trigémino es un trastorno multicausal del nervio trigémino y referirse al origen de este cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento, en relación a este último se afirma que se acepta de forma consensuada que existe una serie de escalones terapéuticos en los que se va avanzando progresivamente, a medida que el dolor del paciente sea más resistente a cada uno de ellos.

A continuación, se realiza en el informe el análisis de la práctica médica, indicando que se trata de una paciente con una patología severa de muy larga evolución, con diferentes tratamientos registrados desde 1993, quien a lo largo de más de 20 años recibió diferentes tratamientos percutáneos y quirúrgicos, incluyendo dos descompresiones microvasculares. Llegado a este punto y con una neuralgia invalidante y recidivante, como la que se registra en esta paciente, el único tratamiento existente y posible para ofrecer a la paciente es la lesión definitiva, conocida como Rizotomía del nervio trigémino, considerando el perito que la indicación quirúrgica realizada en la paciente así como la técnica quirúrgica seleccionada es no solo correcta y adecuada sino perfectamente acorde a la práctica neuroquirúrgica habitual.

Afirma el perito que la paciente firmó el consentimiento informado para la cirugía previa a la misma. En dicho documento se explican los principales riesgos asociados a la misma, que son importantes y bien conocidos y descritos por la literatura médica, por lo que considera que la paciente era conocedora de los mismos. La cirugía se llevó a cabo de forma acorde a la práctica neuroquirúrgica habitual, utilizando monitorización neurofisiológica, lo que actualmente resulta imprescindible en estas cirugías, por lo que entiende que la cirugía realizada se hizo según el estándar neuroquirúrgico habitual.

Acto seguido examina el perito la evolución de la paciente y sus complicaciones, indicando que la misma desarrolló tras la cirugía un grupo de complicaciones relacionadas de forma directa con la lesión nerviosa realizada en la cirugía. Dichas complicaciones son bien conocidas en este tipo de cirugías y son el motivo por el que este tratamiento quirúrgico se reserva únicamente para casos muy resistentes de neuralgia. Se afirma que dichas complicaciones están descritas y numeradas en el consentimiento firmado por la paciente. En el punto 2 se recogen las lesiones propias de los nervios craneales, en concreto del VIII par (estato acústico) responsable de la audición y del equilibrio y que discurre anatómicamente a muy pocos milímetros del V par, especialmente en pacientes en los que ya se han realizado tratamientos previos donde puede existir fibrosis cicatricial, adelgazamientos del nervio etc. En el caso de Doña Bibiana se produjo una lesión del VIII par izquierdo, que provocó una cofosis izquierda y alteración del equilibrio (está recogida en el punto 9). No es una lesión asociada a una mala técnica quirúrgica, sino una complicación ampliamente conocida en esta cirugía. En el punto 4 se recogen los trastornos por úlceras corneales, por el déficit de la primera rama del V par. Dicha complicación se materializó en Doña Bibiana, sumándose una evolución tórpida de la misma que con el paso de los meses provocó la opacificación corneal. La presencia de úlceras cutáneas tróficas, como la que desarrolló la paciente en el ala nasal, son una complicación muy rara y poco frecuente que la literatura refiere en menos de 0,01%. Dicha complicación no viene recogida en el consentimiento, en base a su muy baja probabilidad.

Por tanto, manifiesta el perito, la evolución de la paciente tras la cirugía supuso la materialización de secuelas bien conocidas asociadas a la lesión definitiva del nervio, de las que la paciente era conocedora, al menos en su mayoría, por el documento firmado. Dichas secuelas no significan una mala praxis quirúrgica, sino por el contrario, que el objetivo de la cirugía, la lesión del nervio, se llevó a cabo, eliminando el dolor neurálgico resistente pero materializando de forma secundaria lesiones derivadas de la falta del trofismo nervioso del V par y que, en esta paciente alcanzaron una magnitud mayor a la habitual. Sin embargo estas secuelas no deben ser interpretadas en ningún caso como la muestra de una falta de pericia o contrarias a la normopraxis quirúrgica, sino como secuelas posquirúrgicas a menudo inevitables.

Concluye el perito afirmando que la atención realizada a la recurrente en el HUCA fue acorde a la lex artis ad hoc en todo momento, tanto en el tratamiento quirúrgico realizado de su neuralgia del trigémino como de las complicaciones acontecidas.

Dicho perito en su comparecencia judicial se ratificó en su informe. Señaló que era neurocirujano y lleva 15 años en activo. Manifestó tener experiencia en el tratamiento de la neuralgia del trigémino y que era una cirugía habitual. Indicó, en relación a la neuralgia del trigémino izquierdo, que es un cuadro de dolor crónico, progresivo y a menudo invalidante, es un nervio que desde la parte de atrás de la oreja enerva toda la cara, tiene tres ramas una va hacia el ojo, otra a la nariz y otra hacia la boca, recoge la sensibilidad y parte de la movilidad de la cara. Es un dolor que inicialmente empieza en forma de crisis, con una punzada muy fuerte, que recorre toda la cara y lo habitual es que progresivamente con el paso de los años va aumentando. Se le conoce como la enfermedad del suicida, porque hay pacientes que llegan a suicidarse porque no se puede controlar el dolor, que es terrible. Hay diferentes escalas de tratamiento y se va pasando de unas a otras según el paciente va evolucionando a lo largo de años. Señaló que la rizotomía es el último escalón de tratamiento en la que se llega a lesionar el nervio y su objetivo es quitar el dolor. En cuanto a la técnica quirúrgica, lo que se hace es una pequeña ventana retrosisgmoidea (está detrás de la oreja), una ventana de hueso, y van haciendo como microcirugía disecando, separando el cerebelo hasta el tronco del encéfalo, parte más profunda del sistema nervioso central, y ahí van disecando, aislando el nacimiento del nervio, la salida del trigémino desde su núcleo y se puede hacer una descompresión del nervio, que en casos tan evolucionados no funciona, y la alternativa es lesionar el nervio (cortarlo) para que deje de transmitir la señal y el dolor. Añadió que la cirugía (realizada a la paciente) es una cirugía al uso, se hace con monitorización controlando el resto de las pares craneales, hecha dentro de la práctica normal habitual.

En relación con la cofosis izquierda señaló que la sordera es por una lesión de un pequeño nervio que está muy cerca del trigémino (pares craneales) el trigémino es el 5º par y el 8º par es el auditivo, que se encarga de que oigamos y del equilibrio y están juntos, adheridos uno al otro. Especialmente en casos muy evolucionados de pacientes que llevan muchos años con la neuralgia y han recibido muchos tratamientos, se produce una especie de fibrosis alrededor del nervio que hace que estén muy unidos, por eso, lesionar el trigémino suele suponer de manera inherente lesionar el otra par, el par acústico y es muy frecuente que los pacientes se queden sordos después de esta cirugía. Este riesgo está recogido en el consentimiento informado. Es el mismo nervio que el de la alteración del equilibrio, se llama estatoacústico.

Preguntado por la opacificación corneal que posteriormente causa una pérdida de visión, contestó que es una evolución muy desafortunada de una complicación inicial que es una úlcera corneal. Cuando se secciona el trigémino parte del nervio que se encarga de que mantengamos la córnea húmeda y bien nutrida son fibras que van con el trigémino. Al seccionar el trigémino es muy frecuente que se produzcan pequeñas úlceras corneales. Cuando esas úlceras se complican, se sobre infectan, se hacen más necróticas, lo que ocurre muy pocas veces, es muy raro, la córnea de la propia cicatrización de esa úlcera se vuelve opaca, blanca completamente, y provoca una ceguera, es la evolución más desfavorable, que puede tener una pequeña complicación que es la úlcera corneal, que habitualmente se resuelve bien por los oftalmólogos. Esta evolución no depende del manejo quirúrgico. Como consecuencia de la sección del nervio puede aparecer la úlcera corneal, no aparece siempre. Esa úlcera casi siempre se trata bien y se resuelve bien y hay veces que a pesar del tratamiento esa úlcera evoluciona mal y hace una opacificación de la córnea.

En relación a un informe de seguimiento que aparece en la historia clínica del Servicio de Neurocirugía, en el que se dice que conserva la sensibilidad en hemicara salvo la corneal, lo que es inexplicable, señaló que lo ponen un poco sorprendidos, lo que intentan decir es que es raro que la paciente siga conservando la sensibilidad de la cara entera, porque lo que cabría esperar es una anestesia completa de toda la cara, pero no es imposible porque la sensibilidad en la cara se puede reinervar por estructuras adyacentes como es el nervio facial o los nervios oculomotores, puede tener pequeñas reinervaciones aberrantes de pequeños nervios que ya no son el trigémino. Es algo raro, pero explicable es desde un punto de vista anatómico por reinervación adyacente.

Preguntado si el consentimiento informado es adecuado desde el punto de vista de la vía quirúrgica que se utiliza, contestó que sí. Es una técnica clásica de Janetta, que es hacer una pequeña ventana detrás de la oreja y acceder al tronco del encéfalo. Respecto a la fecha en que está firmado el consentimiento informado, señaló que en la práctica habitual dan el consentimiento al paciente en la consulta y el paciente ingresa en lista de espera. En relación a la afirmación del perito de la demandante en la valoración de las secuelas en que contabiliza la lesión del nervio trigémino, señaló que es el objetivo de la cirugía. Preguntado si la intervención se produce sobre el ganglio de Naser, contestó que no. Es una intervención sobre el nervio periférico y el ganglio de Gasser está dentro del tronco del encéfalo, tocar el ganglio de Gasser puede suponer la muerte de la paciente, está dentro del tronco del encéfalo, es una intervención sobre la salida del nacimiento del nervio, pero cuando el nervio ya ha nacido, ha salido y rizotomía significa seccionar un nervio. Añadió que desde un punto de vista quirúrgico la cirugía que se hace está bien hecha y es la que se puede hacer en ese momento de evolución de la paciente, lo que pasa es que es una evolución muy desfavorable de las complicaciones. Lo que le ocurre con la úlcera corneal es una evolución terriblemente desfavorable, no es lo habitual, no depende de que la cirugía se haya hecho mejor o peor. El objetivo de la cirugía está cumplido, que es que desaparezca el dolor al cortar el nervio, más allá de las complicaciones que luego aparecen.

Preguntado si las secuelas que presenta la paciente son todas debidas a la intervención, contestó que las que hay después son secuelas de la complicación de las primeras secuelas de la cirugía. Por ejemplo, el leucoma no está producido por la intervención, no es una consecuencia de la cirugía. Como consecuencia de la cirugía se produce una úlcera corneal y la evolución tórpida o desfavorable de esa úlcera corneal acaba en un leucoma, que no es lo habitual o lo mismo con la úlcera que le sale en el ala de la nariz que acaba necrosándose, lo que es extremadamente raro y no es la evolución normal después de una cirugía, en que pueden aparecer pequeñitas úlceras cutáneas que se suelen curar y en el caso de la paciente la evolución es terriblemente desfavorable. Señaló que las cuatro complicaciones a que se refiere el informe de la Jefa de Servicio de Neurocirugía del HUCA, las dos primeras vienen de la lesión del 8º par y las dos segundas de la lesión del trigémino, son complicaciones anatómicamente perfectamente explicables.

SEXTO.-Sobre la lex artis y el daño desproporcionado

Se sostiene por la recurrente que no es lógico que se hubiesen causado tantos males a la paciente en una intervención en que todo haya ocurrido con arreglo a la lex artis.

Pues bien, la determinación de si en el presente caso existió una infracción de la lex artis ad hoc, entendida como 'aquel criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina -ciencia o arte médica- que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos --estado e intervención del enfermo, de sus familiares, o de la misma organización sanitaria- para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida(...)' ( sentencia del Tribunal Supremo de 10 de mayo de 2005, recurso 6595/2001), constituye una cuestión técnica para cuya resolución cobran especial relevancia probatoria los informes periciales obrantes en el expediente y en la causa.

La valoración de tales informes ha de realizarse a la luz de los antecedentes que obran en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas en esta vía judicial. Es necesario recordar que en el ámbito de la sana crítica, como criterio de interpretación ( art. 348 de la LEC), debe atenderse a la fuerza probatoria de los dictámenes en virtud de la especialidad de su autor, de las fuentes de conocimientos empleadas, de los procesos analíticos utilizados, de la mayor fundamentación y aportación de ciencia, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional, y ello teniendo en cuenta la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño.

En el presente caso, debe otorgarse una especial fuerza probatoria al dictamen pericial realizado por el Dr. Jose Manuel, especialista en Neurocirugía, no solo en razón de sus conocimientos especializados sobre dicha rama de la medicina, sino también por la profundidad de su exposición que refleja un claro dominio de dicha disciplina y en concreto sobre la neuralgia del trigémino. Dicho perito ha analizado la práctica médica desarrollada sobre la recurrente, concluyendo que la indicación quirúrgica realizada a la paciente, así como la técnica quirúrgica seleccionada es no solo correcta y adecuada sino perfectamente acorde a la práctica neuroquirúrgica habitual. Asimismo, se recoge en su informe que el objetivo de la cirugía (la lesión del nervio) se llevó a cabo, eliminando el dolor neurálgico resistente, materializando de forma secundaria lesiones derivadas de la falta del trofismo nervioso del V par, secuelas que no deben ser interpretadas en ningún caso como la muestra de una falta de pericia o de correcta praxis quirúrgica, sino como una secuela posquirúrgica a menudo inevitables. Las anteriores conclusiones fueron explicitadas de forma convincente en su comparecencia judicial, al responder con seguridad y solvencia a las distintas preguntas que se le formularon tanto sobre el desarrollo de la cirugía como de las complicaciones que se presentaron con posterioridad a la misma.

El informe pericial realizado por el Dr. Felicisimo, especialista en Medicina del Trabajo, a instancia de la recurrente, aparte de venir suscrito por un facultativo no especializado en la cirugía practicada, contiene una descripción de las lesiones y secuelas derivadas de la intervención quirúrgica realizada, pero sin cuestionar la técnica médica desplegada en el abordaje quirúrgico. En su comparecencia judicial el Dr. Felicisimo señaló que había una relación de causalidad entre la intervención quirúrgica y las secuelas, pero sin precisar las infracciones técnicas o de los protocolos médicos en que podrían haber incurrido los profesionales que participaron en dicha intervención. Por otra parte, en dicha comparecencia, señaló que la intervención quirúrgica afectaba al ganglio de Naser (Gasser), afirmación ésta desmentida con rotundidad por el Dr. Jose Manuel, aclarando que la intervención se había producido sobre el nervio periférico y el ganglio de Gasser está dentro del tronco del encéfalo y tocarlo puede suponer la muerte de la paciente, consideraciones éstas que inciden en la prevalencia del informe pericial del especialista en Neurocirugía, sobre el dictamen realizado por facultativo que no tiene dicha especialidad.

Por tanto, no se ha constatado en la actuación del Servicio Público Sanitario actuaciones negligentes o defectuosas que supongan una mala praxis médica. Tampoco se aprecia una vulneración de los protocolos médicos aplicables ni una infracción de la lex artis.

Se alega por la actora que estamos en presencia de la doctrina del daño desproporcionado, que obliga al profesional médico a acreditar las circunstancias en que se produjo por el principio de facilidad y proximidad probatoria. Se afirma que se ha producido un resultado anormal, insólito o inexplicable como reconocen expresamente los facultativos y grave en relación con los riesgos que comportaba y con los padecimientos que se pretendía atender. Se añade que si bien se han materializado varias de las complicaciones recogidas en el documento de CI, los riesgos actualizados han sido no solo los informados en dicho documento sino otros no informados (úlcera neutrófica que le hizo perder la visión en el ojo izquierdo y la retracción y pérdida del ala nasal izquierda).

No podemos acoger este motivo impugnatorio.

Tal y como señala la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2016 (recurso 2822/2014): 'la doctrina del daño desproporcionado o 'resultado clamoroso' significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción - ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado.

En el presente caso, aun cuando es cierto que la pérdida de visión en el ojo izquierdo y la retracción del ala nasal no aparecen en el consentimiento informado (donde sí aparece la sordera y la inestabilidad en el andar), lo cierto es que todas las secuelas que padece la actora como consecuencia de la intervención quirúrgica son complicaciones relacionadas de forma directa con la lesión nerviosa realizada en la cirugía. Así, tal y como señala la Dra. Florencia, Jefa del Servicio de Neurocirugía, en su informe de 2 de octubre de 2019, la pérdida total de audición izquierda y la inestabilidad de la marcha son debidas a lesión indirecta del VIII par (nervio estatoacústico) y la úlcera neuroparalítica corneal izquierda y la retracción cicatricial del ala nasal por atrofia por la anestesia en dicho territorio derivada de la neurectomía.

En este sentido el Dr. Jose Manuel, en su informe, señala que la evolución de la paciente tras la cirugía supuso la materialización de secuelas bien conocidas asociadas a la lesión definitiva del nervio. Dichas secuelas no significan una mala praxis quirúrgica sino que el objetivo de la cirugía se llevó a cabo, eliminando el dolor neurálgico resistente, pero materializando de forma secundaria lesiones derivadas de la falta del trofismo nervioso del V par y que en esta paciente alcanzaron una magnitud mayor a la habitual. Sin embargo, estas secuelas no deben ser interpretadas en ningún caso como la muestra de una falta de pericia o contrarias a la normopraxis quirúrgica, sino como secuelas posquirúrgicas a menudo inevitables. Y en su comparecencia judicial aclaró que las secuelas que presenta la recurrente son complicaciones anatómicamente explicables.

Esto es, los daños por los que reclama la actora son poco frecuentes y la posterior evolución tórpida de los mismos es aún más inusual, pero ello no permite calificar tales daños como desproporcionados, en tanto guardan relación con la intervención practicada que constituye el último escalón terapéutico para eliminar el dolor que la paciente venía sufriendo desde muchos años atrás, siendo el resultado lesivo producido explicable desde la ciencia médica, aun cuando produzca cierta sorpresa el hecho de que concurran en la paciente secuelas que, inherentes a la cirugía del trigémino, sin embargo, se presentan rara vez juntas y de la forma más desfavorable posible para la misma.

En cuanto a la afirmación contenida en un informe de seguimiento de consultas en el sentido de que se encuentra imposible de explicar que conserve sensibilidad en hemicara izquierda, excepto en córnea, el Dr. Jose Manuel manifestó ante la Sala que dicho comentario apunta más bien a que es raro que la paciente siga conservando la sensibilidad en la cara entera, porque lo que cabría esperar es una anestesia completa de toda la cara, pero no es imposible porque la sensibilidad en la cara se puede reinervar por estructuras adyacentes como es el nervio facial o los nervios oculomotores, esto es, puede haber pequeñas reinervaciones aberrantes de pequeños nervios que ya no son el trigémino, siendo algo raro, pero explicable desde el punto de vista anatómico (en el mismo sentido se pronunció la Dra. Purificacion en su comparecencia judicial). Se trata, nuevamente, como en el caso de las secuelas subsiguientes a la intervención, de una circunstancia muy inhabitual, pero ajena al ámbito de actuación del personal sanitario interviniente.

Por tanto, las secuelas padecidas por la recurrente constituyen la materialización de riesgos propios de la cirugía del trigémino, ciertamente muy inusuales, aun cuando dos de ellas no fuesen recogidas en el consentimiento informado, lo que no permite acoger la doctrina del daño desproporcionado, que comporta el traslado a la Administración de la carga de la prueba sobre las circunstancias en las que se produjo el daño.

SÉPTIMO.-Sobre el consentimiento informado.

Sobre el consentimiento informado la STS de 26 de mayo de 2015 (rec. núm. 2548/2013), afirma que: 'en la definición del consentimiento informado se comprende 'la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud' , consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en 'la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias'. Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, este Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que 'tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de auto determinación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan'. De esta forma, 'causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente; o, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de 2 octubre 2012 , recurso de casación núm. 3925/2011 o de 20 de noviembre de 2012 , recurso de casación núm. 4598/2011 , con cita en ambos casos de numerosos pronunciamientos anteriores).'

En el presente caso, se afirma por la recurrente que de haber sabido los riesgos que comportaba la intervención, difícilmente hubiese accedido a firmar el documento, añadiendo que lo único que se indicó fue lo que consta en el informe de Neurocirugía, pero lo que nunca se le dijo es que podía perder un ojo, perder el oído, ver destrozada su nariz y perder la estabilidad en la marcha, porque de haberlo sabido no se hubiese sometido a la intervención.

Consta en el expediente el documento de consentimiento informado de acto quirúrgico del Servicio de Neurocirugía, suscrito por la recurrente. Aun cuando en la demanda se sostiene que se trata de un modelo impreso y no de una información personalizada, lo cierto es que en el mismo se le informa de la concreta técnica que se iba a utilizar (Janetta). Se explica en dicho documento que es la neuralgia del trigémino, se describe como es la técnica quirúrgica: apertura del cráneo en la región posterior de la cabeza, lateral (detrás de la oreja) para tener acceso al lugar donde está situado el nervio y la arteria o vena adyacente, de cuya descripción cualquier persona advierte que se trata de una intervención seria y agresiva, y en este sentido se advierte en el CI que la zona a intervenir es 'muy delicada por lo que hay ciertos riesgos, que no son frecuentes pero que pueden ocurrir'. Se dice en el mencionado documento que, en general, los resultados que se obtienen compensan los posibles riesgos pero, como hemos visto, se informa a la paciente de que tales riesgos existen aunque no sean frecuentes.

Examinado dicho documento se constata que el mismo recoge con claridad dos de las secuelas que padece la recurrente: sordera e inestabilidad. No recoge, en cambio, la presencia de úlceras cutáneas tróficas, como las que desarrolló la paciente en el ala nasal, hecho este expresamente admitido por el Dr. Jose Manuel, quien lo justifica en su informe en que se trata de una complicación muy rara y poco frecuente, que la literatura refiere en menos de 0,01%, no recogiéndose en el consentimiento, en base a su muy baja probabilidad.

En cuanto a la pérdida de visión en el ojo izquierdo, producida por una opacificación corneal el Dr. Jose Manuel señala que se trata de una evolución muy desafortunada de una complicación inicial que es la úlcera corneal, que si aparece en el CI. Sin embargo, considera la Sala que toda vez que dicha secuela supuso la materialización de un riesgo inherente a la intervención quirúrgica practicada, la misma, por su gravedad, debió incluirse de forma expresa en el consentimiento informado en orden a que la recurrente tuviese una información adecuada del riesgo, que aun muy infrecuente, asumía. En este sentido en el informe de la Jefa del Servicio de Neurocirugía del HUCA, ya reseñado, se dice que tal secuela es debida a la anestesia en dicho territorio derivada de la neurorectomía. Por su parte, el Dr. Jose Manuel en su informe pericial señala que la paciente desarrolló tras la cirugía un grupo de complicaciones relacionadas de forma directa con la lesión nerviosa realizada en la cirugía. También la Dra. Purificacion en su comparecencia judicial señaló que las secuelas de la paciente son derivadas de la intervención.

Por tanto, aun cuando sea muy inusual que las úlceras corneales previstas en el CI evolucionen a una opacificación de la córnea, se trata de un riesgo que, por su entidad para la salud de la paciente, debió ser incluido en dicho documento, de modo que la falta de consignación en el mismo le ha privado de la facultad de elegir con conocimiento, de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, sobre la opción terapeútica quirúrgica. Aunque de menor gravedad, tampoco se recoge en el CI la secuela referida a la retracción cicatricial del ala nasal por atrofia, que aunque infrecuente es propia de la cirugía del trigémino practicada.

El hecho de que el consentimiento se suscribiese por la recurrente el 24 de octubre de 2016 cuando la intervención quirúrgica fue realizada el 19 de mayo de 2017 no invalida dicho documento, al no constar que en tal período se modificara el estado de salud de la paciente o que se modificaran otras circunstancias relevantes como la aparición de técnicas alternativas o nuevos riesgos.

OCTAVO.-Sobre la indemnización.

Tal y como ha señalado esta Sala en la sentencia de 17-11-2020, recurso 346/2019, 'al abordar las consecuencias de haber proporcionado una información insuficiente a la paciente a efectos de la prestación de su consentimiento, una reiterada jurisprudencia ( STS de 2 de noviembre de 2011, rec. 3833/2.009), sostiene que 'tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la 'lex artis ad hoc', que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan. Causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente'. En este sentido, la STS de 15 de junio de 2011 (rec. 2556/2.007), declara que su falta 'otorga el derecho a la indemnización no por las consecuencias derivadas del acto quirúrgico sino porque se desconoció un derecho del enfermo irrenunciable a decidir por sí si quería o no asumir los riesgos inherentes a la intervención a la que iba a ser sometida', aclarando la jurisprudencia que la falta del derecho a la información del paciente constituye en todo caso una mala praxis ad hoc , y que sólo da lugar a responsabilidad patrimonial y a la consiguiente indemnización si del acto médico deriva daño para el recurrente.

En cuanto a la valoración de dicho daño moral, la STS de 23 de marzo de 2011 (rec. 2302/2009), declara que ' Sobre esta cuestión es jurisprudencia harto conocida de esta Sala la relativa a la dificultad inherente a la indemnización del daño moral, por todas la sentencia de 6/julio/2.010, recurso de casación número 592/2.006 y que expresa que 'a cuyo efecto ha de tenerse en cuenta que el resarcimiento del daño moral por su carácter afectivo y de pretium doloris, carece de módulos objetivos, lo que conduce a valorarlo en una cifra razonable, que como señala la jurisprudencia, siempre tendrá un cierto componente subjetivo ( SSTS. de 20/julio/1.996, 26/abril y 5/julio/1.997 y 20/enero/1.998, citadas por la de 18/octubre/2.000), debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso'. En este mismo sentido la STS de 12 de noviembre de 2010 (rec. 5.803/2008), declara que 'esa patente infracción produce a quien lo padece un daño moral reparable económicamente ante la privación de su capacidad para decidir, que sin razón alguna le fue sustraída, así Sentencias de 20 y 25/abril , 9/mayo y 20/septiembre/2005 y 30/junio/2006 . Es igualmente cierto que esa reparación dada la subjetividad que acompaña siempre a ese daño moral es de difícil valoración por el Tribunal, que debe ponderar la cuantía a fijar de un modo estimativo'.

En el presente caso, nos encontramos ante unos riesgos materializados (especialmente la falta de visión en un ojo) que no son debidos a una negligencia médica, pero que debieron advertirse a la paciente, y tomando en consideración el sufrimiento inherente al hecho de haberse visto privada de decidir sobre la intervención quirúrgica que podía provocar tal pérdida de visión y, en menor medida, la secuela referida a la retracción cicatricial del ala nasal, pero también las circunstancias que llevaron a la recurrente a recurrir a la cirugía consistente en la rizotomía del trigémino, tras el fracaso de los demás medios terapeúticos que se le habían dispensado durante muchos años, con persistencia de dolor durante ellos, y por tanto valorando la posibilidad de que la paciente hubiese consentido dicha intervención, de haber conocido antes de ella las probabilidades, ciertamente reducidas, de que aparecieran las secuelas que finalmente le afectaron, para eliminar los padecimientos que sufría, hemos de reconocerle una indemnización de 12.000 euros, por todos los conceptos, incluidos intereses, a fecha de dictarse la presente sentencia.

NOVENO.-Siendo parcial la estimación de la demanda, no procede imposición de costas ( art. 139 de la LJCA).

Fallo

Por todo lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad que le confiere la Constitución, esta Sala ha decidido: Que estimando en parte el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la Procuradora Doña Cristina Fernández Carro en nombre y representación de Doña Bibiana contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 24 de agosto de 2020, debemos anular y anulamos dicha resolución, por no ser la misma conforme a derecho, reconociendo el derecho de la actora a ser indemnizada por la Administración demandada, a quien en este sentido se condena, en la cantidad de 12.000 euros, por todos los conceptos; sin costas.

Contra la presente resolución cabe interponer ante esta Sala recurso de casación en el término de treinta días, para ser resuelto por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo si se denuncia infracción de legislación estatal o por esta Sala de lo Contencioso-Administrativo de este Tribunal Superior de Justicia si lo es por legislación autonómica.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se llevará testimonio a los autos, la pronunciamos, mandamos y firmamos.