Sentencia Administrativo Nº 685/2015, Tribunal Superior de Justicia de Castilla y Leon, Sala de lo Contencioso, Sección 3, Rec 972/2013 de 17 de Abril de 2015

Encabezamiento

T.S.J.CASTILLA-LEON CON/ADVALLADOLID

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CASTILLA Y LEÓN

Sala de lo Contencioso-administrativo de

VALLADOLID

Sección Tercera

SENTENCIA: 00685/2015

N11600

N.I.G: 47186 33 3 2013 0101492

PO PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000972 /2013

Sobre: RESPONS. PATRIMONIAL DE LA ADMON.

De María Purificación Y Jose Luis

LETRADO D. SANTIAGO DIEZ MARTINEZ

PROCURADOR D. CESAR ALONSO ZAMORANO

Contra ZURICH ESPAÑA CIA. DE SEGUROS Y REASEGUROS, CONSEJERIA DE SANIDAD

LETRADO: D. EDUARDO ASENSI PALLARES, DIREC. SERV. JUR. JUNTA DE CASTILLA Y LEON

PROCURADORA D.ª MARIA ROSARIO ALONSO ZAMORANO,

Ilmos. Sres. Magistrados:

Don AGUSTÍN PICÓN PALACIO

Doña MARÍA ANTONIA DE LALLANA DUPLÁ

Don FRANCISCO JAVIER PARDO MUÑOZ

Don FRANCISCO JAVIER ZATARAÍN Y VALDEMORO

En Valladolid, a diecisiete de abril de dos mil quince.

La Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, integrada por los Magistrados expresados al margen, ha pronunciado la siguiente

SENTENCIA NÚM. 685/15

En el recurso contencioso-administrativo núm. 972/13interpuesto por doña María Purificación y don Justo , representados por el Procurador Sr. Alonso Zamorano y defendidos por el Letrado Sr. Díez Martínez, contra desestimación presunta de la reclamación presentada en fecha 27 de noviembre de 2012 ante la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León (SACYL), siendo partes demandadas la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León, representada y defendida por la Letrada de sus Servicios Jurídicos; y la sociedad Zurich España, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A., representada por la Procuradora Sra. Alonso Zamorano y defendida por el Letrado Sr. Asensi Pallarés, sobre responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Ha sido ponenteel Magistrado don FRANCISCO JAVIER PARDO MUÑOZ, quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO.-Mediante escrito de fecha 12 de septiembre de 2013 doña María Purificación , don María Purificación y don Jose Luis (fallecido) interpusieron recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de la reclamación presentada en fecha 27 de noviembre de 2012 ante la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León (SACYL) en reclamación de cantidad por la actuación de los servicios médicos que causaron daños a doña Virtudes , fallecida el día 17 de marzo de 2013, en el ámbito de la prestación sanitaria de la Seguridad Social.

SEGUNDO.-Por interpuesto y admitido el presente recurso y recibido el expediente administrativo, la parte actora dedujo en fecha 3 de diciembre de 2013 la correspondiente demanda en la que solicitaba se dicte sentencia por la que se anule la resolución recurrida y se condene a la Junta de Castilla y León (SACYL) y a la Compañía de Seguros Zurich de manera solidaria a indemnizarles por los daños y perjuicios causados a doña Virtudes en la cuantía de 218.064,51 €, que deberá ser actualizada con arreglo al índice de precios al consumo fijado por el INE hasta su completo pago, más los intereses legales oportunos desde la fecha de presentación de la solicitud, siendo además aplicable lo dispuesto en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro al ser codemandada la aseguradora, con expresa imposición de costas a la demandada.

En fecha 11 de febrero de 2014 se dictó Orden de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León desestimando expresamente la reclamación sin que la parte recurrente apreciara la necesidad de ampliar el recurso habida cuenta el mismo sentido desestimatorio de la resolución presunta impugnada.

TERCERO.-Una vez se tuvo por deducida la demanda, confiriéndose traslado de la misma a la parte demandada para que contestara en el término de veinte días, mediante escrito de fecha 24 de enero de 2014 la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León se opuso a las pretensiones actoras solicitando la desestimación del recurso con imposición de costas a la parte recurrente.

Asimismo, por escrito de fecha 5 de marzo de 2014 la sociedad Zurich España, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A., se opuso a la demanda solicitando su inadmisión por falta de legitimación activa de la parte actora y, subsidiariamente, su desestimación y la confirmación de la resolución impugnada por ser conforme a Derecho.

CUARTO.-Contestada la demanda se fijó la cuantía del recurso en 218.064,51 €, recibiéndose el proceso a prueba, practicándose la que fue admitida con el resultado que obra en autos, presentando las partes sus respectivos escritos de conclusiones, y quedando las actuaciones en fecha 3 de marzo de 2015 pendientes de señalamiento para votación y fallo, lo que se efectuó el día 16 de abril de 2015.

QUINTO.-En la tramitación del presente recurso se han observado los trámites marcados por la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa (en adelante, LJCA), aunque no los plazos en ella fijados dado el volumen de trabajo y la pendencia que existe en la Sala.

Fundamentos

PRIMERO.-Resolución impugnada y pretensiones de las partes.

Al amparo de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , doña María Purificación y don Justo , en su condición de hijos y herederos de doña Virtudes (fallecida el día 17 de marzo de 2013), formulan contra la desestimación presunta de la reclamación presentada por su madre en fecha 27 de noviembre de 2012 ante la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León (SACYL), demanda de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria alegando, en esencia, que la asistencia sanitaria prestada a su madre, con 73 años en el momento de la reclamación, fue absolutamente carente de las normas mínimas de cuidado -clara falta de diligencia- ya que la historia clínica objetiva que desde junio de 2011 en que acudió a los servicios de urgencias de su Centro de Atención Primaria y del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid su madre presentaba una sintomatología de vómitos que fue agravándose y que no cesó hasta que fue intervenida como consecuencia de una peritonitis en fecha 16 de septiembre de 2011, no habiendo sido pues correctamente diagnosticada, siendo consecuencias de ese grave retraso y error diagnóstico, con la consiguiente pérdida de oportunidad, la perforación, sepsis, shock séptico por E. Coli, transfusión por anemia, insuficiencia renal, alteración de transaminasas, edemas... y la angustia y daño emocional que supuso para la paciente enfrentarse durante meses a esa dejadez y peregrinaje por diferentes servicios sin que se realizase esfuerzo terapéutico alguno para, ante un abdomen agudo, con posible cuadro adherencial, unido a una hipotensión grave, establecer o descartar una patología abdominal de origen intestinal; que la perforación y peritonitis aguda fue consecuencia directa del efecto de adherencias consideradas pero no diagnosticadas oportunamente -acompañándose con la demanda informe pericial médico-, siendo inadmisible la afirmación de cirugía de considerar funcional la patología del tránsito y descartando 'patología quirúrgica urgente'; que tampoco se le informó de que la sintomatología que presentaba podía ser sugestiva de una grave patología abdominal, como fue el caso; que las consecuencias que provocó la mala praxis les lleva a reclamar, por aplicación analógica del baremo de tráfico incrementado en un 25% en casos de mala praxis médica, la cantidad de 208.064,51 €, además de otros 10.000 € por el daño moral producido al no dejar a la paciente conocer ni tomar parte, por defecto de información, en las decisiones que en su salud se estaban produciendo, insistiendo en que la perforación no fue detectada a pesar de que se evidenciaban signos claros sugestivos de la misma -vómito en abundante cantidad, importante alteración del hematograma, persistencia de niveles hidroaéreos, y constantes normales que no eran compatibles con la situación del paciente-, no resolviendo la intervención quirúrgica de reducción de eventración el problema respecto de los vómitos y dolor abdominal, manifestando las pruebas radiológicas dilatación de asas de intestino delgado y enlentecimiento peristáltico.

La Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León se opone a la demanda alegando que a la paciente se le informó sobre los riesgos y complicaciones de la cirugía abdominal a la que había sido sometida -apendicectomía, gastroplastia en dos ocasiones, reparación hernia incarcerada- y recogidos en el consentimiento informado firmados por la paciente; que de acuerdo con los informes obrantes en el expediente -de los facultativos, de la Inspección Médica, y de la aseguradora- no cabe hablar de diagnóstico incorrecto ni de falta de pruebas, no concurriendo el nexo causal entre el daño invocado y la actuación de los servicios sanitarios; y que se opone a la cantidad reclamada en concepto de indemnización ya que no aparece debidamente justificada ni motivada.

Por último, la aseguradora Zurich se opone a la demanda alegando que doña Virtudes falleció en fecha 17 de marzo de 2013 por causas naturales y ajenas a la peritonitis cuyo retraso diagnóstico y de tratamiento se denuncia en la demanda, lo que implica que los actores carecen de legitimación activa para reclamar por las secuelas sufridas por la paciente en vida -daño físico y moral por la deficiente información- por ser las mismas un daño personalísimo e intransmisible por el que únicamente aquella persona que los sufre está legitimada para reclamar ex artículo 10 de la LEC , de suerte que sus hijos solo podrían reclamar por el daño moral autónomo por ellos sufrido como consecuencia del estado de la paciente; asimismo alega que la acción está prescrita por haber transcurrido más de un año desde la estabilización de la secuela sufrida en vida por la paciente consistente en una resección de 80 cms de intestino delgado -26 de septiembre de 2011, fecha del informe de alta tras la intervención de peritonitis-, hasta que se presentó la reclamación en fecha 27 de noviembre de 2012; en cuanto al fondo del asunto alega que no existe relación causal entre las secuelas y un supuesto retraso diagnóstico y terapéutico de la eventración incarcerada sufrida por la misma, es decir, entre la necesidad de practicar a la paciente una resección parcial del intestino delgado y una supuesta infracción de la lex artis, derivándose la secuela de la propia gravedad del cuadro de la paciente y sus antecedentes -diabetes mellitus tipo II, HTA, fibrilación auricular en tratamiento con anticoagulantes, obesidad mórbida intervenida en dos ocasiones sin buenos resultados, con persistencia de la obesidad severa y con complicaciones metabólicas, apendicectomizada, celulitis abdominal, eventración postlaparatómica, etc-, habiendo aportado informe pericial colegiado que apoya este alegato, no presentando inicialmente una sintomatología específica que permitiese llevar a cabo un diagnóstico de obstrucción intestinal, además con alto fracaso y mortalidad en caso de que se practicara cirugía abdominal, tras lo cual presentó un evento imprevisible e inevitable -obstrucción intestinal adherencial con perforación asociada- que no resulta imputable a la asistencia sanitaria sino a la propia patología asociada de la paciente, sus características y antecedentes, siendo necesaria la resección de parte del intestino delgado, lo que permitió la supervivencia de la paciente; que la primera oclusión sufrida por la paciente se trató de forma correcta -con reducción tras maniobras y ulterior intervención quirúrgica-, presentando el 24 de junio de 2011 sintomatología inespecífica pues pese a la sospecha de cuadro adherencial era necesario adoptar una actitud expectante debido a la posibilidad de que el cuadro obstructivo se resolviese mediante tratamiento conservador y dada la alta morbi-morbilidad de la cirugía, evidenciándose el 16 de septiembre la presencia de una perforación que fue intervenida de forma correcta; que la información trasladada a la paciente sobre su situación y posibles tratamientos fue adecuada y suficiente, obrando los oportunos consentimientos informados y no pudiendo considerarse que ignorase la posibilidad de que se produjeran complicaciones independientes a la praxis médica; y que son excesivas las cantidades reclamadas.

SEGUNDO.-Sobre la falta de legitimación activa de los recurrentes. Legitimación concurrente.

En el presente caso no es aplicable la doctrina invocada por la aseguradora sobre la legitimación exclusiva a favor del que lo sufre para reclamar por secuelas y daño moral ya que no se discute que la reclamación por responsabilidad patrimonial ante el SACYL de fecha 27 de noviembre de 2012 fue presentada por la propia doña Virtudes , por lo que la personación, primero, en el expediente administrativo de sus hijos y herederos testamentarios tras el fallecimiento de su madre el 17 de marzo de 2013, y el ejercicio, después, de la acción judicial mediante la interposición del correspondiente recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de la reclamación no es sino un supuesto genuino -como acertadamente se alega en la demanda- de sucesión procesal ex artículo 16.1 de la LEC en cuya virtud ' Cuando se transmita 'mortis causa' lo que sea objeto del juicio, la persona que suceda o sucedan al causante podrán continuar ocupando en dicho juicio la misma posición que éste, a todos los efectos', estando acreditado tanto el fallecimiento de doña Virtudes como la disposición testamentaria a favor de los hoy recurrentes (f. 102 y 103 del expediente).

TERCERO.-Sobre la prescripción de la acción. No concurrencia: reclamación temporánea.

Como ya hemos anticipado, la aseguradora Zurich alega que la acción está prescrita por haber transcurrido más de un año ex artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , desde la estabilización de la secuela sufrida en vida por la paciente consistente en una resección de 80 cms de intestino delgado -26 de septiembre de 2011, fecha del informe de alta del Servicio de Medicina Intensiva tras la intervención de peritonitis-, hasta que se presentó la reclamación en fecha 27 de noviembre de 2012, estableciendo dicho precepto que ' En todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas'.

Frente a ello los recurrentes alegan en conclusiones que el informe médico que se cita de contrario no es de alta sino de traslado a otra unidad, siendo los propios peritos de la aseguradora los que establecen el alta hospitalaria en fecha 2 de diciembre de 2011, y así lo deja constatado la propia Orden de la Consejería de Sanidad de 11 de febrero de 2014 que aunque desestimó expresamente la reclamación reconoce que ésta se presentó dentro del plazo del artículo 142.5 de la LRJ-PAC , aparte de que ni siquiera ese día 2 de diciembre de 2011 le dieron el alta ya que fue trasladada a otro centro hospitalario.

El alegato de extemporaneidad de la reclamación por prescripción de la acción también ha de correr suerte desestimatoria ya que centrándose el reproche asistencial en el retraso diagnóstico de las adherencias que presentaba la paciente, causantes a su vez de la perforación y consecuente peritonitis aguda que precisó de intervención quirúrgica el día 16 de septiembre de 2011 (con resección de un segmento intestinal englobando la zona de la perforación), de seguir la tesis de la aseguradora -la Administración expresamente reconoció la temporaneidad de la reclamación, y los peritos de aquélla sitúan el alta en diciembre- la secuela de ilectomía habría quedado estabilizada desde el mismo día de la intervención, lo que no es admisible, debiendo estarse, sin embargo y al menos, a la fecha del alta hospitalaria secuente a dicha intervención y proceso asistencial globalmente considerado, lo que no tuvo lugar sino hasta el día 2 de diciembre de 2011, fecha que, como decimos, consta en la historia clínica y fue reconocida por los peritos de la aseguradora y por la propia Administración, y ello pese a que, no obstante la rectificación por el perito de los actores en el acto del juicio -de la inicial fecha de alta del 26 de septiembre al 2 de diciembre, sin duda excitado por el alegato de prescripción- el escrito de conclusiones de la parte demandante haya seguido manteniendo como fecha de alta hospitalaria a efectos indemnizatorios el día 26 de septiembre.

De hecho, y en apoyo de la tesis contraria a la prescripción que mantenemos, la paciente tuvo un postoperatorio prolongado y complejo precisando de tratamiento en la Unidad Polivalente del Servicio de Medicina Intensiva del shock séptico secundario a la peritonitis, así como de 'sepsis por E. Coli, Proteus mirabilis y Parabacteroides distasonis', con complicaciones cardio vasculares, insuficiencia cardiovascular, respiratoria, hipoproteinemia con anasarca y derrame pleural bilateral y pericárdico severo, con síndrome del paciente encamado con debilidad de miembros inferiores que le impedían la deambulación, que requirieron tratamiento rehabilitador tanto motor como respiratorio, por lo que, en definitiva y en aplicación de la conocida doctrina de la 'actio nata', no hemos de estar al alta de 26 de septiembre de 2011 en dicha Unidad de Medicina Intensiva ya que sin solución de continuidad y como continuación del tratamiento postoperatorio ingresó en el Servicio de Cirugía, con control del Servicio de Medicina Interna, con altas hospitalarias respectivas de los días 1 y 2 de diciembre de 2011, con derivación al Hospital Benito Menni 'para continuar fisioterapia, así como tratamiento hospitalario', todo lo cual impide en el presente caso apreciar la prescripción dada la fecha 27 de noviembre de 2012 en que se presentó la reclamación.

CUARTO.-Sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración. En especial, en el ámbito de la Administración sanitaria: pérdida de oportunidad.

Con carácter general es necesario tener en cuenta (por todas, STS de 15 de enero de 2008 ) que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'.

Ello no obstante, la STS de 17 de abril de 2007 señala que ' Sobre la existencia de nexo causal con el funcionamiento del servicio, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: 'Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico. Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1997 , también afirmamos que 'Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla'.

Más específicamente, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación medica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando ( SSTS Sala 3ª, de 25 de abril , 3 y 13 de julio , 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 , ó 29 de junio de 2010 ) ' que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Es igualmente constante jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia medica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico.

Así, la sentencia de 14 de octubre de 2002 , por referencia a la de 22 de diciembre de 2001 , señala que 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.

La STS de 25 de febrero de 2009 reproduce dicha doctrina señalando que ' Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año , el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable'.

La STS de 24 de mayo de 2011 recuerda , con cita de las Sentencias de 25 de febrero de 2009 , 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, que ' En otros términos, que la Constitución determine que 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos', lo que es reiterado en la Ley 30/1992, RJAPyPAC, con la indicación que 'En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas', no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que... ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar'.

Estamos pues ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivización de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad, debiendo no obstante recordarse la denominada doctrina del daño desproporcionado como conformadora de responsabilidad patrimonial ( SSTS de 20 de junio de 2006 , ó 6 de febrero y 10 de julio de 2007 ) referida a los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención y los padecimientos que se trata de atender. En este sentido las SSTS, Sala 1ª, de 23 de octubre de 2008 y 8 de julio de 2009 , señalan que el daño desproporcionado, o resultado 'clamoroso', es 'aquél no previsto ni explicable en la esfera de su actuación profesional y obliga al médico a acreditar las circunstancias en que se produjo por el principio de facilidad y proximidad probatoria. Se le exige una explicación coherente acerca del porqué de la importante disonancia existente entre el riesgo inicial que implica la actividad médica y la consecuencia producida, de modo que la ausencia u omisión de explicación puede determinar la imputación, creando o haciendo surgir una deducción de negligencia. La existencia de un daño desproporcionado incide en la atribución causal y en el reproche de culpabilidad, alterando los cánones generales sobre responsabilidad civil médica en relación con el 'onus probandi' de la relación de causalidad y la presunción de culpa', si bien la STS 2 de enero de 2012 matiza en los casos ' donde el resultado se presenta como una opción posible no es posible aplicar la doctrina del daño desproporcionado, ya que el resultado insatisfactorio se relaciona con la intervención y tratamiento aplicado'.

Y la STS de 16 de enero de 2012 señala que ' Ya, en el ámbito sanitario, se evidencia constituye una obligación de medios. Y, así a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la Sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010, rec. casación 3021/2008 , han de ponerse 'los medios precisos para la mejor atención'.

En lo que respecta a la llamada doctrina de la pérdida de oportunidad, la misma ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo en las Sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , así como en las de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable.

Sobre esta cuestión la STS de 12 de julio de 2007 , tras declarar que ' hubo un error de diagnóstico al no valorarse adecuadamente que el paciente sufría un infarto, error que se produjo por una evidente mala praxis médica, al no tener en cuenta padecimientos de aquel, que hubieran debido ser necesariamente considerados por su gravedad, en función de los síntomas con los que aquel acude a la consulta médica', añade que ' Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado', entendiendo la STS de 12 de marzo de 2007 que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable.

La SSTS de 16 de enero de 2012 y 16 de febrero de 2011 recuerdan, con cita de la STS de 23 de setiembre de 2010 que la ' privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de 'pérdida de oportunidad' - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias', insistiendo, con cita de la STS de 7 de julio de 2008 , en que ' acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.

Así pues ( STS de 3 de diciembre de 2012 ), en la fijación de la indemnización a conceder, en su caso, la doctrina de la pérdida de oportunidad parte de que sea posible afirmar que la actuación médica privó de determinadas expectativas de curación o de supervivencia, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente. La STS de 27 de Noviembre del 2012 , con cita de la de 19 de junio de 2012 , reitera dicha doctrina sobre que la información acerca de las posibilidades reales de curación constituye un elemento sustancial en la doctrina denominada 'pérdida de oportunidad' por lo que, en su caso, la suma indemnizatoria debe atemperarse a su existencia o no, y la más reciente STS de 14 de octubre de 2014 insiste en que: «... Según la jurisprudencia de esta Sala, la pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación nº 5893/2006 )».

QUINTO.-Hechos e informes médicos y periciales relevantes.

Del expediente administrativo, historia clínica y pruebas practicadas en el proceso se desprenden los siguientes elementos fácticos relevantes:

a)En la historia clínica de doña Virtudes , de 72 años en el momento de los hechos, figuran los siguientes antecedentes: diabetes mellitas tipo II, en tratamiento con antidiabéticos orales; HTA con fibrilación auricular crónica, anticoagulada con Sintrom; síndrome de apnea del sueño, diagnosticada hace 6 años en Madrid, en tratamiento con oxígeno domiciliario y BIPAP nocturna; síndrome de obesidad-hipoventilación: 'No disnea de reposo, pero sí de pequeños esfuerzos, ya que apenas puede moverse, va en silla de ruedas', peso aproximado de unos 130 Kg, unos meses antes 149 Kg (informe de neumología de 10 de marzo de 2010); obesidad mórbida severa: peso de 133 kg, talla de 149 cm, IMC: 60 (informe de Endocrinología de febrero de 2010, que descarta tratamiento quirúrgico de su obesidad, cirugía bariátrica, por la edad), intervenida en 1988 (gastroplastia vertical) y reintervenida en 1989, sin buenos resultados ya que seguía con obesidad mórbida severa y todas las complicaciones del síndrome metabólico; úlceras varicosas en ambas piernas por insuficiencia venosa; hipertensión pulmonar severa con PASP estimada de 70 mmHg, cor pulmonale; epixtasis; hernia hiatal; colelitiasis; celulitis abdominal; anemia crónica con déficit de vitamina B12; hiperuricemia; hipercolesterolemia; catarata y retinopatía esclero hipertensiva gradoII/IV; hipoacuasia; anillo de Schatzki; y como antecedentes quirúrgicos, además de lo dicho, gonartrosis bilateral de rodillas con prótesis totales (intervenida en 1996 de rodilla izquierda y en 1998 de rodilla derecha); fractura periprotésica del fémur distal (17-1-2011); y apendicectomía.

b)El día 2 de junio de 2011 consulta en el Centro de Atención Primaria de Laguna de Duero (Valladolid) por un cuadro de vómitos, presentando a la exploración abdomen muy globuloso, con eventración, muy difícil de valorar, dolor en región epigástrica, bien hidratada, no diarrea; con impresión diagnóstica de vómitos se dio tratamiento sintomático antiemético (Primperán) y dieta blanda.

c)El día 4 de junio acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid por un cuadro de vómitos de cuatro días de evolución, contenido bilioso y disminución de apetito, dolor abdominal tipo retortijón y ausencia de tránsito intestinal -'la paciente no hace deposición ni ventosea desde hace 4 ó 5 días'-. A la exploración: abdomen depresible no doloroso, eventración mesogastrio, no signos de peritonitis.

Ingresa en el Servicio de Cirugía General por 'dolor abdominal' y con juicio diagnóstico de suboclusión intestinal secundaria a una eventración de laparotomía media incarcerada, que en un primer momento se reduce sin mucha dificultad con maniobras, quedando la paciente en observación para seguimiento por alteraciones hidroelectrolíticas, siendo vista por Medicina Interna quien ajusta tratamiento.

Estando ingresada el día 8 de junio presenta nuevo episodio de incarceración de la eventración por lo que se decide intervención quirúrgica para reparar la eventración y teniendo una evolución favorable es dada de alta el 14 de junio de 2011.

d)El día 24 de junio es remitida por su médico de Atención Primaria (por vómitos de 15 días de evolución y diarrea sin mejoría) al Servicio de Urgencias del HRH, siendo ingresada en el Servicio de Medicina Digestiva con diagnóstico de 'vómitos a estudio (hipopotasemia secundaria a vómitos y a suspensión de tratamiento BOl-K)'. A la exploración no presenta signos de peritonismo (constantes normales, abdomen blando, depresible), y la Rx de abdomen da un patrón aéreo normal.

El 29 de junio le realizan gastroscopia: 'Estómago de retención con cambios postquirúrgicos compatibles con gastroplastia y sin causa obstructiva quirúrgica secundaria a ésta'.

El día 30 de junio sospechando una suboclusión intestinal por bridas solicitan interconsulta con Cirugía General y tránsito intestinal (citado para mañana), haciéndose constar que se habla con Rayos para pedir TC y 'me dicen que con el Tránsito es suficiente'.

El día 1 de julio se realiza tránsito intestinal: 'Importante dilatación de asas intestinales con importante enlentencimiento del tránsito intestinal. Se acompaña de náuseas y vómitos. El cuadro es compatible con oclusión intestinal. En la radiografía diferida en el tiempo se observa contraste rellenando el colon y por tanto con resolución parcial del cuadro obstructivo'. 'Radiografía diferida con menor dilatación de asas intestinales y paso de contraste a colon por resolución del cuadro oclusivo'.

En fecha 2 de julio se hace constar en el Servicio de Digestivo 'Mucho mejor. No náuseas. Diarrea esta mañana. Abdomen blando, depresible, sin dolor. No precisa tratamiento quirúrgico urgente actualmente. Tránsito: oclusión intestinal en resolución. Juicio Clínico: posible cuadro adherencial, tránsito enlentecido. Mantener dieta absoluta... Pasa a Cirugía'. Con fecha 2 de julio pasa al Servicio de Cirugía General, donde ante los hallazgos de estómago de retención de causa no obstructiva y la placa diferida del tránsito intestinal con el contraste en el colon se descarta en ese momento una obstrucción intestinal que requiera tratamiento quirúrgico.

El día 11 de julio se realiza una consulta a Endocrino-nutrición que diagnostica intolerancia a la alimentación sólida en relación con gastroplastia. Se procede a la introducción de dieta postcirugía bariátrica, tolerando la paciente dicha dieta sin vómitos y sin signos de intolerancia digestiva, siendo dada de alta el 13 de julio de 2011 con seguimiento nutricional por la Unidad de Nutrición/Endocrinología, y control por su médico de Atención Primaria, con el diagnóstico de 'Intolerancia digestiva en relación con gastroplastia. Retención gástrica'.

e)El día 4 de agosto de 2011 acude a la consulta de Cirugía, donde la derivan al Servicio de Urgencias donde se realiza analítica (no leucocitosis) y ECO abdominal, y bajo anestesia local se drena un 'seroma postquirúrgico' con salida de abundante líquido seroso.

Horas después fue asistida en su domicilio por los Servicios de Emergencia 112 al haber sido encontrada inconsciente en el baño sin movimientos convulsivos un par de minutos, con buena recuperación. A la llegada de la Unidad de Soporte Vital Avanzado comienza con vómitos oscuros (no hepáticos) y de olor fecaloideo, aunque refiere que ha hecho deposición normal, y con diagnóstico de 'Síncope, hipotensión arterial' se indica 'Observación domiciliaria'.

f)Consta en la historia clínica que entre las 5 y las 6 horas del día 24 de agosto acudió al Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Laguna de Duero, tras lo que se solicitó del Servicio de Cirugía General y Digestiva del HRH valoración por posible obstrucción intestinal ante paciente que presenta vómito diario a pesar de realizar dieta a base de purés, acompañando el vómito de diarrea y dolor abdominal a nivel infraumbilical que se prolonga a lo largo del día. No consta que la paciente acudiese al hospital al no obrar en la historia clínica del centro hospitalario antecedente alguno sobre este particular.

g)El día 5 de septiembre de 2011 es remitida para valoración por su médico general a Urgencias del HRH por vómitos desde esta mañana sin mejoría con tratamiento dietético y antieméticos, no fiebre, abdomen blando, globuloso, depresible, no signos de irritación peritoneal, aumento de ruidos hidroaéreos.

A la exploración en el Servicio de Urgencias, al que se remite por 'cuadro de vómitos que no responde a dieta y antieméticos, no fiebre y deposición dificultosa', se aprecia abdomen blando, distendido, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio y ambos hipocondrios', y ante los resultados de la analítica y Rx de abdomen (ausencia de signos de oclusión) se remite a la paciente a su domicilio.

f)El día 14 de septiembre vuelve a Urgencias remitido vía 112 por su médico del Centro de Salud por 'Vómitos y posible Hemorragia digestiva alta', recibiéndose en el Servicio de Urgencias por un cuadro de vómitos desde esta madrugada, intolerancia a líquidos y sólidos, no fiebre, última deposición esta mañana. Tras Rx e interconsulta con Cirugía se descarta patología quirúrgica y se diagnostica de 'tránsito intestinal enlentecido funcional (sin causa obstructiva)'. Y

g)Finalmente, el día 16 de septiembre de 2011 es atendida por su médico de cabecera por un cuadro de obstrucción e hipotensión, siendo derivada a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal de varios días de evolución con empeoramiento del mismo y del estado general en las últimas horas; le realizan ECO y TAC abdominal dando un cuadro de abdomen agudo compatible con perforación intestinal de víscera hueca, con peritonitis asociada, precisando ingreso en UCI por colapso cardio- vascular, insuficiencia renal aguda y deterioro hidroelectrolítico. Consultados los cirujanos de guardia se decidió laparotomía media: 'Intenso síndrome adherencial víscero-visceral y víscero-parietal con apelotonamiento de un segmento de aproximadamente 50 cm de asas de ID, con pared engrosada y dilatada, aperistálticas y adheridas a la vertiente anterior- izquierda del abdomen. Perforación de una de estas asas con líquido libre purulento-intestinal en flanco izquierdo, subrénico bilateral y subhepático. Adhesiolisis completa, resección de un segmento intestinal de aproximadamente 50 cm englobando la zona de perforación. Anastomosis latero-lateral mecánica con GIA. Lavado abundante de cavidad abdominal. Cierre primario tras liberación amplia de aponeurosis, con puntos totales y doble sutura continua. Colocación de drenajes intrabdominales y supraaponeuróticos'.

Presentó un postoperatorio prolongado y complejo, requiriendo curas de la herida quirúrgica y seguimiento por Medicina Interna por complicaciones cardio vasculares, insuficiencia cardiovascular, insuficiencia respiratoria, hipoproteinemia con anasarca y derrame pleural bilateral y pericárdico severo, síndrome del paciente encamado con debilidad en miembros inferiores que le impedían la deambulación y requirieron tratamiento rehabilitador tanto motor como respiratorio.

Fue dada de alta el 2 de diciembre de 2011 y derivada al Hospital Benito Menni para continuar fisioterapia motora, así como tratamiento hospitalario.

Constan, además, los siguientes informes facultativos y periciales:

a)Informe emitido en el seno del expediente administrativo por el Dr. David Adjunto del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, del siguiente tenor:

'Se trata de una mujer, que en el momento de ser atendida contaba con la edad de 74 años con siguientes Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo 2 tratada con antidiabéticos orales, HTA en tratamiento médico, Fibrilación auricular crónica anticoagulada con Sintrom, SAOS en tratamiento con oxigeno domiciliario y BIPAP nocturna, 'No disnea de reposo, pero sí de pequeños esfuerzos, ya que apenas puede moverse, va en silla de ruedas. (se aporta informe neumología año 2010), obesidad mórbida severa con peso 133 kg Talla de 149 IMC: 60 (se aporta informe de endocrinología), Ulceras varicosas en ambas piernas por insuficiencia venosa, Hipertensión pulmonar severa con PASP estimada de 70 mmHg, cor pulmonare (se adjuntan informes cardiología 2009 y 2012), colelitiasis y celulitis abdominal. Epistaxis. Retinopatía esclerohipertensiva grado II/IV.

IQ: intervenido en 1988 en la Clínica de la Concepción de Madrid por obesidad mórbida que fue reintervenida en 1989 y que no ha sido funcionante por lo que la enferma sigue con obesidad mórbida severa y todas las complicaciones del síndrome metabólico (véase informe de endocrinología). Sustitución protésica de ambas rodillas.

Valorada en Marzo de 2010 por cirugía plástica para realizar liposucción se emite el siguiente informe: 'Remite Med Cabecera para valorar Liposucción. ANTECEDENTES: Obesidad mórbida. Gastroplastia hace 23 años. Se le infectó. Diabetes mellítus tipo II Epistaxis. Hipercolesterimenia HTA HT pulmonar Impetigo Inmovilizada. Va en silla de ruedas. No se mantiene de pie...

Dadas su multipatologías. Considero contraindicada cirugía solicitada en esta paciente, al no tener experiencia personal en este caso extremo considero más oportuno sea evaluada por una Unidad Superespecializada para casos extremos'. Según consta en su Historia clínica, la paciente acudió al Servicio de urgencias el 4 de junio de 2011 por un cuadro de suboclusión intestinal secundaria a una eventración de laparotomía media incarcerada que aunque se reducía con las maniobras de taxis, produjo incarceración en días sucesivos con un cuadro oclusivo lo que, asumiendo el riesgo de una paciente con esos antecedentes médicos se indicó una intervención para reparar dicha eventración (se aporta informe), siguiendo una evolución favorable y tras solucionar el cuadro de íleo paralítico que puede derivarse tras esta intervención, es dada de alta a los seis días de la intervención.

El día 24 de Junio de 2011 es de nuevo ingresada en nuestro centro (se aporta copia de informe) por un cuadro de intolerancia digestiva y vómitos. La exploración de la paciente era un abdomen blando y depresible sin peritonismo con cicatriz de la laparotomía en buen estado. Analítica normal (se adjunta copia del informe 'de alta) con RX de abdomen con patrón aéreo normal. Se procede a la realización de gastroscopia (se aporta copia de informe) y objetivan un estómago de retención con cambios compatibles con gastroplastia, sin causa obstructiva quirúrgica, secundaria a gastroplastia.

Se realiza tránsito intestinal y placa de abdomen diferida (se aportan ambos informes): objetivando en la placa diferida el paso de todo el contraste al marco cólico y por tanto la resolución del cuadro. Se realiza una consulta a endocrino-nutrición que lo diagnostica de intolerancia a la alimentación sólida en relación con grastroplastia. Se procede a la introducción de dieta post cirugía bariátrica tolerando la paciente dicha dieta sin vómitos y sin signos de intolerancia digestiva.

Ante los hallazgos de estómago de retención de causa no obstructiva y la placa diferida del transito intestinal con el contraste en el colon se descarta, en ese momento una obstrucción intestinal que requiera tratamiento quirúrgico y se da de alta domiciliaria el 13 de julio de 2012 a la paciente con seguimiento nutricional por la Unidad de Nutrición/Endocrinología.

El día 16 de Septiembre de 2012 los cirujanos de guardia fueron consultados por presentar la enferma un cuadro de dolor abdominal de 48 horas de evolución objetivándose en las pruebas diagnósticas hallazgos compatibles con perforación de víscera hueca y evolucionando la enferma a un cuadro de shock por lo que se decidió laparotomía exploradora. En dicha intervención se objetivó una peritonitis aguda por perforación de intestino delgado y adherencias intestinales. Se procedió a resección intestinal y lavado abundante de la cavidad abdominal. La paciente llevó un postoperatorio complejo precisando curas de herida quirúrgica con terapia VAC con buena evolución, trasladada e Medicina Interna para completar tratamiento y derivada el día 2 del 12 de 2011 al Hospital Benito Menni para continuar fisioterapia motora así como tratamiento hospitalario.

El día 19 del 12 del 2011 fue valorada en la consulta de cirugía '... Buen apetito, buena tolerancia oral, tránsito a heces positivo... herida mucho mejor, casi cerrada, pendiente de ser valorada por cirugía plástica. Plan: Alta... '.

La situación actual de la enferma según se refleja en las consultas de las distintas especialidades médico-quirúrgicas que la siguen ambulatoriamente, es la siguiente: Cirugía plástica: 23 marzo 2012 'Ya curada (tras injerto). Piel estable. Alta por nuestra parte'.

Se deduce que no queda secuela en sentido de tener que realizar curas de la herida quirúrgica. Neumología 15-11-2012 'Acude a revisión programada. Disnea de mínimos esfuerzos, aunque casi no anda. No cuadros catarrales. Vacunada de la gripe. Importante retención de líquidos. Sat basal 94%. algún crepitante aislado en bases. Gasometría: P02 52, PC02 41, pH 7.49, HC03 31, Sat 02 89%.

Plan. -Oxígeno a 1,51 pm, un mínimo de 15 h al día. -BIPAP con oxígeno durante la noche. Revisión con GAB'. Es decir, situación clínica similar a la reflejada en el informe de neumología del año 2010 (cuya copia se adjunta) antes de la atención prestada por nuestro Servicio.

Desde el Alta hospitalaria del día 2 del 12 de 2011 ha sufrido dos ingresos hospitalarios (se adjuntan copias de los mismos) uno por leucopenia leve y otro por fiebre de origen desconocido en probable relación con infección urinaria. Como puede observarse ninguno de los cuales puede relacionarse con las supuestas secuelas que aduce doña Virtudes en su escrito de reclamación.

En conclusión, y en lo que respecta al Servicio de Cirugía General, Doña Virtudes , exponer que:

PRIMERO: ha sido tratada de forma oportuna de acuerdo a los cuadros clínicos por los que ha sido requerida la actuación de nuestro Servicio en aplicación de la lex artis.

SEGUNDO: la situación clínica actual de la enferma, cuyos términos no son explicados en el escrito de la reclamación, es muy posiblemente derivada de la grave pluripatología que padecía ya antes de la intervención como queda demostrado en los informes adjuntados a tal efecto y en ningún caso puede derivarse de la atención recibida por la paciente en nuestro Servicio'.

b)Informe de la Inspección Médica con las siguientes consideraciones:

'1. Se trata de una paciente pluriplatológica con antecedentes de dos gastroplastias en 1988 y 1989 que fueron ineficaces al parecer por infección, a quien le diagnosticaron en su primera consulta en Urgencias: 'Eventración sin signos de estrangulación'. Dentro de las complicaciones mas frecuentes de la cirugía bariática están las eventraciones que pueden ocurrir en el 20-40% de los enfermos intervenidos.

La eventración es una protusión subcutánea de las vísceras abdominales a través de una solución de continuidad en toda o en una parte de una cicatriz de laparotomía, estando contenidas las vísceras en un saco formado por el peritoneo parietal, pueden aparecer después de meses o años de la operación y tienden a aumentar de tamaño progresivamente. Los factores que influyen en su aparición unos dependen del paciente: obesidad, edad avanzada, broncopatía crónica, diabetes; y como factores dependientes de la operación consideramos: laparotomías longitudinales que aumentan la tensión sobre la sutura, drenajes a través de la herida, infección de la herida, hemostasia insuficiente o suturas incorrectamente realizadas, o deficiencia en el material de sutura. Algunas de las complicaciones que sufría esta paciente.

En un primer momento se puede intentar la reducción manual de la hernia y disminuirse así el compromiso vascular, en el caso de que esta maniobra tenga éxito, como fue en el caso de esta paciente, se mantendrá al paciente en observación un tiempo prudencial hasta la mejora de los síntomas para ser dada de alta y programar la intervención.

2. En días posteriores se produce una incarceración de la eventración con un cuadro oclusivo intestinal que requirió reparación quirúrgica ('asumiendo el riesgo de una paciente con estos antecedentes médicos'). Una hernia incarcerada es cuando la irreductibilidad se acompaña de un trastorno del tránsito intestinal con cierto grado de obstrucción intestinal pero sin existir compromiso vascular.

Esto se confirma durante la intervención: 'eventración en línea media recidivada con un diámetro de defecto de 4 cms. Conteniendo el saco de asas de intestino delgado incarderadas sin signos de isquemia'. La paciente fue valorada por el Servicio de Medicina lnterna por su alteración hidroelectrolítica, quien ajusta el tratamiento, el cuadro anémico ya está referenciado en sus antecedentes personales. La presencia de niveles hidroaeréos en la radiografía de abdomen es un signo del cuadro oclusivo secundario a la eventración incarcerada.

La paciente tuvo una evolución favorable tolerando vía oral por lo cual es dada de alta.

3. Precisa un nuevo ingreso el 24-6-2011 por intolerancia digestiva (vómitos), se descartó abdomen quirúrgico, se le diagnostica de intolerancia a la alimentación secundaria a gastroplastia, sospechan cuadro adherencial, pero se descarta la necesidad de tratamiento quirúrgico y se opta por tratamiento médico conservador, vista por endocrino y nutrición, se le pauta dieta con buena respuesta.

Según la SEEDO (Sociedad Española para el estudio de la obesidad), los vómitos suelen ser frecuentes en las gastroplastias, con intolerancia a varios alimentos sólidos. Aunque mejoran con el tiempo, un porcentaje elevado no consigue comer con normalidad.

El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con 'tratamiento médico'. En este grupo se incluyen en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12/24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción, como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. En caso contrario aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe de proceder al tratamiento quirúrgico.

4. Finalmente la paciente presenta el 16-9-2011 un cuadro compatible con abdomen agudo, perforación de víscera hueca con peritonitis secundaria y shock séptico, se decidió realizar laparoscopia donde se evidencia la perforación intestinal secundaria a bridas. La causa mas frecuente de obstrucción intestinal en pacientes intervenidos de cirugía abdominal son las adherencias o bridas postoperatorias (35-40%), esta paciente había sido intervenida previamente (apendicectomía, gastroplastia en dos ocasiones, reparación hernia incarcerada) y se le informó sobre los riesgos y complicaciones del cirugía abdominal y recogidos en el consentimiento informado firmados por la paciente'.

En dicho informe se contienen las siguientes conclusiones:

'Es una paciente pluripatológica que presentó durante su evolución las complicaciones esperadas de los diferentes procedimientos quirúrgicos, eventración en herida quirúrgica (gastroplastia), con incarceración que se reduce en primera instancia y que requiere posteriormente tratamiento quirúrgico ante una nueva incarceración, cuadro de intolerancia alimentaria en relación a gastroplastia, posible cuadro adherencial que responde a tratamiento conservador y perforación intestinal secundaria a bridas que requiere tratamiento quirúrgico de urgencia con postoperatorio prolongado asociado a múltiples complicaciones y a comorbilidad previa de la paciente', y la siguiente propuesta: 'Por todo lo anteriormente expuesto, no queda acreditado que haya existido una mala praxis médica o la infracción de lex artis ad hoc, por lo que considero que la reclamante no tiene derecho a la reparación económica que nos solicita'.

c)Informe pericial colegiado emitido a instancia de la aseguradora Zurich por especialistas en Cirugía General y Digestivo, con las siguientes conclusiones:

'1. Se trata de una paciente de 72 años que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario 'Río Hortega' (HURH) de Valladolid, el 2-6-11, por padecer vómitos.

2. Presenta antecedentes de Obesidad mórbida intervenida en 2 ocasiones (1988 y 1989), sin buenos resultados, con persistencia de la obesidad severa y con complicaciones metabólicas, E. respiratorias, E. cardiacas, E. Traumatológicas, E. Oftalmológicas, E. Nutricional y Eventración postlaparotómica.

3. Es una paciente añosa, con diversas patologías graves y severas, con alto riesgo de grandes complicaciones con peligro vital.

4. Es diagnosticada de 'Suboclusión intestinal secundaria' a eventración postlaparotomía incarcerada, reductible con maniobras. Queda en observación para corrección hidroelectrolítica y ajustar tratamiento de acuerdo con el S. de Medicina Interna.

5. El 8-6-11 sufre otro episodio de incarceración, por lo que se decide intervención quirúrgica, que se realiza sin complicaciones y tras un postoperatorio sin complicaciones es dada de alta a los 6 días, el 14-6-11.

6. Acude en diversas ocasiones al S. de Urgencias donde es atendida correctamente. Se efectúan estudios radiológicos que no demuestran la existencia de síndromes oclusivos y es estudiada en diferentes Servicios (M. Interna, Endocrinología, Cirugía, etc.).

7. La obstrucción intestinal adherencial (OlA) es una importante causa de ingreso hospitalario. El curso clínico de la misma es imprevisible, siendo su manejo controvertido. La cirugía está indicada de forma inmediata cuando existe sospecha de estrangulación, mientras que en una mayoría de casos el tratamiento inicial debe ser conservador.

8. La resolución espontánea tras 4 ó 5 días de tratamiento conservador, evita la cirugía, en estos pacientes. Así sucedió en diferentes ocasiones en esta enferma. Los porcentajes de cirugía en los cuadros obstructivos adherenciales suelen oscilar entre el 27 y el 42%.

9. El 16-9-11 vuelve a Urgencias por dolor abdominal que ha ido en aumento. Mal estado general en las últimas horas. Ante la sospecha de un cuadro de 'abdomen agudo', se realiza ECO y TAC que demuestra la 'existencia de líquido libre en cavidad abdominal y signos de perforación de víscera hueca'.

10. La paciente ingresa en UCI por colapso cardio-vascular, insuficiencia renal aguda y deterioro hidroelectrolítico, para estabilización prequirúrgica.

11. La indicación quirúrgica, en esta enferma, supone admitir un alto porcentaje (75-90%) de fracaso y mortalidad, dadas las patologías asociadas de que la enferma era portadora.

12. Es intervenida quirúrgicamente 'constatándose la existencia de líquido libre en cavidad y una perforación en intestino delgado. Resección de 80 cms. de intestino con anastomosis L-L. Lavado de cavidad abdominal'.

13. Pasa a UCI, donde sigue tratamiento para el Shock séptico, presentando diversas complicaciones por insuficiencia cardiovascular, respiratoria y renal. Hipoproteinemia con anasarca derrame pleural bilateral y pericárdico severo. Es dada de alta el 2-12-11.

14. El tratamiento, tanto quirúrgico como el realizado en la UCI, pone de manifiesto la solvencia y conocimiento médico de los profesionales que la atendieron, pudiendo calificar de excepcional la supervivencia'. Y

d)Informe pericial emitido a instancia de los recurrentes por el Dr. Jesús María , especialista en Medicina Interna y Aparato Digestivo, con las siguientes conclusiones:

1. La patología de Doña Virtudes presenta una sintomatología de vómitos, en ocasiones biliosos, dolor abdominal, intermitencias diarreicas con días no evacuativos y un cuadro de hipotensión, tan persistente como altamente significativo. Se acompaña, a su vez, de alteraciones en una considerable serie de constantes analíticas (glucosa, serie roja, serie blanca, urea, PCR, etc.) El cuadro se inicia el día 2 de junio de 2011.

2. Las exploraciones pertinentes detectan una 'obstrucción intestinal', por consiguiente, tanto la patología reseñada como la detección obstructiva evidencian la presencia de un cuadro de Abdomen Agudo.

3. En un principio, se interpreta por el Servicio de Cirugía que el proceso podría explicarse por la presencia de una eventración (según la paciente, llevaba muchos años con ella) que se supone incarcerada. 4. La continuidad de la sintomatología reseñada en el apartado 1 tras el postoperatorio de reducción de la eventración pone de manifiesto que la causa del abdomen Agudo NOera la eventración.

5. Ratificada la 'Obstrucción Intestinal' post intervención, se comunica en el parte médico, los días 30 de junio y 1 de julio, como Juicio Clínico, la presencia de ADHERENCIAS o Bridas (es indistinto) como posible causa de la obstrucción y, consecuentemente, del cuadro de Abdomen Agudo.

6. Inconcebiblemente, se hace caso omiso del juicio clínico, planteado, como posible (sospecha), y no se procede a las exploraciones pertinentes que, con toda seguridad habrían confirmado o descartado el diagnóstico sugerido. Tales como TAC (con contraste) y/o Laparoscopia.

7. Es indudable que de haberse confirmado el diagnóstico sugerido, la intervención no solo habría sido sencilla, apenas invasiva -¿vía laparoscópica?- sino que, y sobre todo, habría sido RESOLUTIVA y DEFINITIVA.

8. Por consiguiente, la continuidad y empeoramiento del proceso hasta el límite de la perforación de víscera hueca de una adherencia (ver informe de cirugía de la intervención) ocasionando un cuadro de Peritonitis localizada (circunscrita) con un absceso subhepático y otro en hipocondrio izquierdo.

9. A su vez, la prolongación y gravedad del cuadro genera, por la presencia de E. Coli, Protens Mirabelis y Parabacetoides distasonis una sepsis y shock séptico con evidente peligro de mortalidad.

10. La complejización del proceso ocasiona, a su vez, un aumento de peso (107 kilos) de la paciente y un alto grado de Invalidez (solo puede moverse mediante sillas de ruedas). Estado que desencadena con carácter reactivo una Depresión Profunda.

Todo ello con pronóstico presuntamente irreversible.

11. Resta, por tanto, concluir que el proceso, en su acepción iatrogenizante iniciado el primer día de julio, es consecuencia de un procedimiento negligente: 'mala praxis'.

12. Por un doble sentido. Primero, por no valorar en su justo significado los Clínicos de ADHERENCIA y Bridas (¿?) omitiendo las exploraciones que habrían esclarecido la causa del proceso y, con ello, su resolución definitiva.

Segundo, porque inconcebiblemente, una y otra vez, a lo largo de los meses de duración del proceso, se recurrió, con independencia del servicio (Urgencias, Digestivo, Cirugía) al tratamiento sintomático (Primperán, Buscapina, etc.) con lo que se contribuía al enmascaramiento del cuadro y, con ello, una mayor dificultad para el esclarecimiento etiológico. (Ver al respecto, el apartado sobre literatura)'.

A la práctica de la prueba pericial y testifical contradictoria comparecieron Don. Jesús María , autor del informe pericial aportado por los recurrentes, y los Dres. David , Adjunto del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, y Hernan , coautor del informe pericial aportado por la aseguradora, con el resultado que obras en las actuaciones.

SEXTO.-Aplicación de la anterior doctrina al presente caso. Pérdida de oportunidad por retraso diagnóstico; ausencia de información. No concurrencia. Desestimación.

Como hemos visto el reproche asistencial de la demanda se centra en el diagnóstico tardío de las adherencias o bridas -al limitarse la actuación al tratamiento sintomático sin búsqueda de la etiología del proceso- como causa de la obstrucción intestinal que veía padeciendo doña Virtudes , con la gravísima complicación de la perforación de una adherencia y consiguiente peritonitis circunscrita (dos abscesos) y el cuadro de sepsis por E. Coli y shock séptico, así como en la falta de información sobre la gravedad de la patología en orden a solicitar una segunda opinión.

Con carácter general hemos de poner de manifiesto la improcedencia de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido -en este caso, perforación intestinal con peritonitis asociada- incurriendo así en la prohibición de regreso a la que esta Sala se ha referido en varias ocasiones -por todas, Sentencia de 22 de noviembre de 2013, recurso 741/2010 -, doctrina en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 , 29 de enero de 2010 , y 20 de mayo y 1 de junio de 2011 ; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban.

Así las cosas, de la prueba obrante en el expediente y tras la práctica de la prueba pericial y testifical contradictoria la Sala llega a las siguientes conclusiones:

a)No se discute el acierto del diagnóstico y tratamiento inicial del cuadro de vómitos prestado a doña Virtudes durante las asistencias del 2 y del 4 al 14 de junio de 2011, al atribuirse a la incarceración de una hernia abdominal (incisional, dolorosa) secuente a la cirugía bariátrica (dos gastroplastias) por obesidad mórbida a la que se había sometido la paciente años antes, con una primera reducción tras maniobras y ulterior intervención quirúrgica. El tratamiento de la hernia incarcerada es obligado ante el riesgo de estrangulamiento y necrosis.

b)Sin embargo, el perito de los actores ya reprocha la incorrección del alta hospitalaria del día 14 de junio por entender que persistía la clínica que presentaba la paciente antes de ser intervenida, con presencia de vómitos de repetición (lo más llamativo), hipotensión llamativa, frecuencia cardiaca elevada, dolor abdominal, abdomen distendido, lo que junto con una analítica significativa (elevación de urea, leucopenia) mostraba que el problema abdominal persistía y trascendía con repercusiones generales, no realizándose ninguna prueba diagnóstica para buscar la causa de la enfermedad.

La Sala no aprecia mala praxis en dicho alta hospitalaria pues, como convincentemente declaró el Dr. David , la evolución de un íleo paralítico tras la intervención quirúrgica de eventración en una paciente pluripatológica (hipotensión y taquicardia) hasta que el intestino recupera el tono es más prolongada en el tiempo, ratificando el Dr. Hernan que un altísimo porcentaje (85%) de las pseudo obstrucciones intestinales -aquí enlentecimiento del tracto en la progresión del bolo alimenticio-, normalmente por adherencias, se abordan con tratamiento médico, no quirúrgico -con alta tasa de morbi mortalidad-, por lo que ante la evolución favorable tras la intervención se considera razonable el alta hospitalaria.

c)También se reprocha que el día 30 de junio se hace constar en el Servicio de Digestivo que se solicita tránsito intestinal (citado para mañana) y que se habla con Rayos para pedir TC y 'me dicen que con el Tránsito es suficiente', pero que, sin embargo, ante la sospecha de adherencias o bridas como causa de la obstrucción intestinal debió realizarse o bien un TAC con contraste o bien laparoscopia, es decir, intervención quirúrgica sencilla y de resultados definitivos sin apenas invasión, volviéndose pues a reprochar el alta hospitalaria del 13 de julio.

Ahora bien, durante la estancia hospitalaria del 24 de junio al 13 de julio, y tras estudios endoscópico y radiológico por sospecha de bridas ('posible cuadro adherencial'), con resultado de paso del contraste por tracto digestivo hasta colon sin alteraciones ni obstrucciones, se descartó la existencia de obstrucción intestinal y la intervención quirúrgica, considerándose en ese momento resuelto el cuadro. No parece, pues, que con un resultado de la gastroscopia el 29 de junio de 'Estómago de retención con cambios postquirúrgicos compatibles con gastroplastia y sin causa obstructiva quirúrgica secundaria a ésta', y del tránsito intestinal con contraste, solicitado precisamente por la sospecha de bridas y dado el tiempo transcurrido desde las gastroplastias (la sospecha de adherencias en un paciente operado 'siempre está ahí', declaró el Dr. David ), y con informe el 1 de julio de 'Radiografía diferida con menor dilatación de asas intestinales y paso de contraste a colon por resolución del cuadro oclusivo', fuera en ese momento exigible otra actitud distinta, señaladamente un TAC, que aunque solicitado por el Servicio de Digestivo el día 30 de junio ('hablo con rayos para pedir TC') antes de conocer el resultado de la prueba de tránsito intestinal fue desestimado por los propios especialistas en radiología por considerar suficiente el tránsito intestinal con contraste -en el TAC no se ve la movilidad del intestino pero sirve para descartar en caso de obstrucción otras posibles causas distintas (vgr. tumorales) a las adherencias-, ni, desde luego, una intervención quirúrgica, máxime dada la pluripatología que presentaba la paciente y que ello además favorece la aparición de nuevas adherencias. Destaca la declaración del Dr. David que confirmó personalmente con el radiólogo la impresión diagnóstica (retención gástrica, con paso de contraste), dado el tiempo transcurrido desde la cirugía bariátrica, y que, como venimos diciendo, nunca se pensó en otra cosa distinta a las posibles adherencias como causa alternativa del cuadro que venía presentando la paciente.

Por lo demás, hemos de significar que a la paciente no se le dio el alta el día 1 de julio -fecha que el perito actor considera de intervención- sino que permaneció en el hospital hasta el día 13 de julio. Así, el día 2 de julio se hace constar en el Servicio de Digestivo 'Mucho mejor. No náuseas. Diarrea esta mañana. Abdomen blando, depresible, sin dolor. No precisa tratamiento quirúrgico urgente actualmente. Tránsito: oclusión intestinal en resolución. Juicio Clínico: posible cuadro adherencial, tránsito enlentecido. Mantener dieta absoluta... Pasa a Cirugía'. Con fecha 2 de julio pasa al Servicio de Cirugía General, donde ante los hallazgos de estómago de retención de causa no obstructiva y la placa diferida del tránsito intestinal con el contraste en el colon se descarta en ese momento una obstrucción intestinal que requiera tratamiento quirúrgico. Y el día 11 de julio se realiza una consulta a Endocrino-nutrición que lo diagnostica de intolerancia a la alimentación sólida en relación con gastroplastia. Se procede a la introducción de dieta postcirugía bariátrica, tolerando la paciente dicha dieta sin vómitos y sin signos de intolerancia digestiva, siendo dada de alta el 13 de julio de 2011 con seguimiento nutricional por la Unidad de Nutrición/Endocrinología, y control por su médico de Atención Primaria, con el diagnóstico de 'Intolerancia digestiva en relación con gastroplastia. Retención gástrica'.

Con esta evolución, y no obstante la persistencia de sintomatología, no se aprecia la indicación de intervención quirúrgica inmediata ya el mismo día 1 de julio por síndrome de Abdomen Agudo que refirió el perito actor, apreciación que esta Sala entiende puede estar mediatizada por el conocimiento que se tiene del resultado final del proceso (perforación con peritonitis).

d)En cuanto al episodio del día 4 de agosto consistente en síncope, vómitos oscuros, no hepáticos, con olor fecaloideo e hipotensión arterial, sufrido por la paciente horas después de que acudiera al Servicio de Urgencias donde se realiza analítica (no leucocitosis) y ECO abdominal, y se drena un 'seroma postquirúrgico', asistencia no cuestionada, los recurrentes lo interpretan como un signo de que el cuadro avanzaba, con una indicación sin embargo de mera observación domiciliaria.

Es discutible, en efecto, si dicho episodio era o no tributario de un nuevo ingreso hospitalario para observación, si bien no podemos obviar que en ese momento la paciente también refirió que había hecho deposición normal, lo que, contradiciendo la obstrucción intestinal -las deposiciones diarreicas también son una constante- y a la vista de que había estado horas antes en Urgencias sin que se hubiese objetivado patología salvo el seroma, nos lleva a rechazar que la indicada observación domiciliaria fuera una decisión contraindicada o desacertada, transcurriendo de hecho veinte días sin que doña Virtudes acudiese a su médico, debiendo significarse respecto la asistencia prestada entre las 5 y las 6 horas del día 24 de agosto por el Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Laguna de Duero, tras la que se solicitó del Servicio de Cirugía General y Digestiva del HRH valoración por posible obstrucción intestinal ante paciente que presenta vómito diario a pesar de realizar dieta a base de purés, acompañando el vómito de diarrea y dolor abdominal a nivel infraumbilical que se prolonga a lo largo del día, que, sin embargo, no consta que la paciente acudiese al hospital con dicho parte de consulta pues no figura en la historia clínica del HRH asistencia alguna en dicha fecha, por lo que no cabe aceptar el reproche de que tampoco el día 24 de agosto se hizo nada.

e)Por lo que se refiere a la asistencia del día 5 de septiembre de 2011 en que es remitida para valoración por su médico general a Urgencias del HRH por vómitos desde esta mañana sin mejoría con tratamiento dietético y antieméticos, no fiebre, abdomen blando, globuloso, depresible, no signos de irritación peritoneal, aumento de ruidos hidroaéreos, apreciándose a la exploración en el Servicio de Urgencias, al que se remite por 'cuadro de vómitos que no responde a dieta y antieméticos, no fiebre y deposición dificultosa', abdomen blando, distendido, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio y ambos hipocondrios, debemos nuevamente significar -frente a la queja de falta de esfuerzo diagnóstico- que además de pedir analítica se realizó nuevamente Rx de abdomen, con el resultado de ausencia de signos de oclusión, por lo que pese a que, en efecto, nos encontramos ante una abdomen doloroso y distendido, tampoco podemos considerar que estuviese indicada la intervención quirúrgica en relación con la sospechada existencia de bridas habida cuenta, se insiste, la inexistencia de signos de oclusión, unido a la pluripatología que presentaba la paciente y la casi inevitable aparición de más adherencias con una nueva cirugía, de ahí que esta Sala no considere mala praxis el tratamiento sintomático con el resultado de las pruebas realizadas.

f)La parte actora reitera su reproche asistencial tras el diagnóstico en fecha 14 de septiembre de 'tránsito intestinal enlentecido funcional (sin causa obstructiva)' y que se le diese el alta sin realizar siquiera un TAC.

Ese día, en efecto, la paciente volvió a Urgencias remitido vía 112 por su médico del Centro de Salud por 'Vómitos y posible Hemorragia digestiva alta', recibiéndose en el Servicio de Urgencias por un cuadro de vómitos desde esta madrugada, intolerancia a líquidos y sólidos, no fiebre, última deposición esta mañana'. Ahora bien, se le realizó Rx e interconsulta con Cirugía, y sólo después de las pruebas se volvió a descartar patología quirúrgica con el diagnóstico ya dicho de 'tránsito intestinal enlentecido funcional (sin causa obstructiva)'.

El perito actor insistió en que no se hizo una valoración en conjunto del cuadro, de su continuidad y progresivo agravamiento, y que por ello debió procederse desde el principio -1 de julio- a la corrección/liberación de las adherencias mediante laparoscopia. Ahora bien, todos los informantes estuvieron de acuerdo en que solo mediante la propia intervención quirúrgica se puede llegar a conocer el grado de intensidad de las adherencias (cuantía y modalidad), que pueden ir desde la más sencilla que se soluciona con un simple corte, pasando por la más laboriosa, que puede provocar perforaciones en su eliminación, hasta la más complicada, que da lugar a lo que se denomina como abdomen hostil -bloqueado, que impide entrar-, por lo que teniendo en cuenta que tanto la eventración de hernia como el síndrome adherencial son patologías inevitables, que las radiologías de abdomen arrojaban recurrentemente un resultado normal sin signos de oclusión, así como las contraindicaciones que tenía la paciente para la intervención de laparatomía -enfermedad cardiaca, respiratoria, obesidad mórbida, cirugía abdominal previa-, siendo probable que en este caso las sospechadas adherencias fueran importantes pues la paciente ya se había sometido a tres intervenciones quirúrgicas, no se estima contraria a la lex artis la actitud expectante de relegar la intervención solo para la hipótesis de que se presentasen complicaciones, lo que acaeció el día 16 de septiembre por perforación intestinal, no existiendo ni siquiera en el TAC que se hizo con ocasión de esta última intervención signos de oclusión intestinal.

Las anteriores consideraciones nos llevan pues a la desestimación de la demanda sin que, por lo demás, quepa apreciar defecto de información en relación con la asistencia prestada a la paciente, obrando en el expediente todos los consentimientos informados de las intervenciones a las que fue sometida, quien en ningún momento solicitó segunda opinión, y sin que, en fin, fuese exigible tampoco ofrecerle la posibilidad de una intervención quirúrgica para hacer frente a una eventual oclusión intestinal - gravedad del cuadro sobre la que se funda la queja de falta de información, pero que las pruebas radiológicas descartaban-, que era recurrentemente rechazada por el Servicio de Cirugía en los términos ya analizados.

SÉPTIMO.- Costas procesales.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139 de la LJCA , en su redacción dada por la Ley 37/2011, de 10 de octubre, vigente desde el 31 de octubre de 2011, no procede la imposición de costas a ninguna de las partes habida cuenta la naturaleza controvertida de la cuestión enjuiciada.

VISTOSlos artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

DESESTIMARel recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña María Purificación y don Justo contra la desestimación presunta de la reclamación presentada en fecha 27 de noviembre de 2012 ante la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León (SACYL), por su conformidad con el ordenamiento jurídico, sin efectuar especial pronunciamiento en cuanto a costas procesales.

Llévese testimonio de esta resolución a los autos principales, dejando el original en el libro correspondiente.

Así por esta nuestra sentencia, contra la que, por razón de la cuantía, no cabe recurso ordinario de casación pero sí, junto con los demás requisitos establecidos en los artículos 96 y 97 LJCA , el de unificación de doctrina, que deberá interponerse en esta Sala para ante el Tribunal Supremo en el plazo de treinta días, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Publicada ha sido la anterior sentencia en el día de su fecha, de lo que doy fe.