Encabezamiento
PROCEDIMIENTO ORDINARIO [ORD] - 000131/2018
N.I.G.: 46250-33-3-2018-0001219
SENTENCIA Nº 717/2021
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
Ilmos. Sres./ Ilmas. Sras.:
Presidenta
DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados/as
DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA
D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO-CALERO
En VALENCIA, a 4 de octubre de 2021.
VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana (Sección Segunda) los autos n.º 131/2018seguidos entre partes, de la una y como demandantes, DÑA. Luisa DÑA. Marisa, DÑA. Mercedes Y DÑA. Montserrat, representadaspor la Procurador D. Carlos Eduardo Solsona Espriu y defendidas por el Letrado D. Francisco Javier Bruna Reverter; y de la otra, como Administración demandada, la CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada y dirigida por la Abogacía General de la Generalitat Valenciana; habiendo comparecido como codemandado el CONSORCIO GENERAL UNIVERSITARIO DE VALÈNCIA y MAPFRE, representados por la Procuradora Dña. Ana Garrigós y defendidospor el Letrado D. Alejandro Móner; recurso interpuesto contra la desestimación por silenciode la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada por las ahora demandantes.
Antecedentes
PRIMERO.-Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la desestimación por silenciode la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada por las ahora demandantes
SEGUNDO.-Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación.
Enla demanda se solicita que se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida y que se declare a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana como responsable patrimonial por el anormal funcionamiento de sus servicios sanitarios, con la consiguiente obligación de indemnizar a la parterecurrente en la cantidad total de 126.538 € más intereses legales.
Las demandadas contestaron a la demanda mediante sus respectivos escritos yen los que se pide se dicte sentencia que la desestime.
TERCERO.-Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.
CUARTO.- Se señala la votación para el día 14/septiembre/2021
QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones
Ha sido ponente la Magistrada Dña. Ana Pérez Tórtola.
Fundamentos
PRIMERO.-Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo ladesestimación presunta dela reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por elahorademandantepor mal funcionamiento de los servicios públicos sanitariosfrente aLA CONSELLERÍA DE SANIDAD.
SEGUNDO.-Los fundamentos de la pretensión de la parte demandante son en resumen los siguientes:
D. Anibal, nacido el NUM000/1942, esposo de Dña. Luisa y padre de Dña. Marisa, Dña. Mercedes y Dña. Montserrat, el día 157junio/2015 fue intervenido en el Hospital General Universitario por recambio de válvula aórtica por estenosis severa, implantádole una prótesis biológica. Tras detallar pormenores de la intervención y el posoperatorio falleció el día 17/junio/2015.
Con la demanda se presenta un informe de la Dra. Dña. Belen, cuyas conclusiones reproduce; asimismo se reseña la conclusión 3ª del informe pericial emitido por D. Dimas, especialista en Cardiología, informe encargado por la propia Administración. La infracción de la lex artis se sitúa en alegar que el paciente sufrió un infarto agudo de miocardio como complicación perioperatoria, y que la'estrategia de revascularización por cateterismo debería haberse planteado de forma más precoz'.
Se esgrime la aplicación del principio de facilidad probatoria y la doctrina dela 'pérdida de oportunidad'.
Se pide la cantidad de 126.580,70 € tomando como referencia el baremo para accidentes de circulación de 2014 y el hecho de que el paciente contaba 72 años de edad.
TERCERO.-Frente a ello, se sostiene la procedencia de la desestimación de la demanda.
En concreto, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras señalar el régimen legal sobre responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que lo interpreta, se sostiene lafalta de prueba deque la actuación del servicio público sanitario haya sido contrariaa la lex artis. Se hace específica referencia a los tres informes del Jefe de Servicio de Cirugía Cardíaca del Hospital y al de la Inspección Médica y a sus conclusiones y se cuestiona la cuantía de lo reclamado.
En la contestación de las codemandadasse sostiene que conforme a la documentación e informes emitidos, la actuación sanitariafue en todo momento correcta. Se pone de manifiesto los antecedentes patológicos del paciente, de riesgo quirúrgico elevado y que el infarto de miocardio constituye un riesgo que aparece en el consentimiento informado indicando un 8% de riesgo de fallecimiento. Añade que en todo caso, se trataríade un supuesto de pérdida de oportunidad por lo que el monto de la indemnización a la viuda e hijas habríade ser moderada estableciendo un porcentaje que no podría ser superior al 25%.
CUARTO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010).
Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a lalex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.
En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.
Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.
Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.
Pues bien, en ese orden de cosas, se destacan los elementos de juicio siguientes:
- El informe delJefe del Servicio de Cirugía Cardíaca(folios 70 y 71), quien a su vez despuso en el presente recurso como testigo perito, informeen el que se dice lo siguiente (el destacado en 'negrita' es nuestro):
' Paciente de 73 años, valorado en consulta externas por valvulopatíaaortica severa. El estudio preoperatorio puso de manifiesto una estenosis aortica severa calcificada con función ventricular mantenida. Coronariografíasin lesiones significativas. Antecedentes de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensión,dislipemia y diabetes no insulinodependiente. Arteriopatía periférica, ateromatosis difusa de carotidas sin estenosis significativas.
Se intervino quirúrgicamente de forma programada el 15/06/2015 practicándose sustitución valvular aortica por prótesis biológica tipo SJ trifecta número 21.
En el perioperatorio inmediato, tras la salida de bomba,presenta inestabilidad hemodinámica que mejora tras la evacuación de neumotorax derecho pudiéndose posteriormente finalizar la intervención con soporte farmacológico. El paciente presenta inicialmente una evolución satisfactoriacon diuresis correctas durante las seis primeras horas del postoperatorio posteriormente aparece nuevamente inestabilidad hemodinámica realizándose ecocardiograma que no indica taponamiento cardiaco pero si disfunción ventricular severa. Ligera elevación de troponinas( 10.7). Al día siguiente ante la persistencia de fallo cardiaco, se decide implantación de balón de contrapulsación intraarotico. Ante la persistencia de fallo cardiaco y elevación de las troponinas (77) se decide la realizaciónde un cateterismo cardíaco, que detecto la obstrucción de la coronaria derecha.En el mismo acto se procede a su reapertura mediante angioplastia y extracciónn de trombos de la coronaria derecha.
Las siguientes 24 horas continúa la inestabilidad hemodiriamica que requiere soporte farmacológico intenso.
A pesar de ello el paciente continua con fallo cardíacorefractario que determina fallo multiorgánico y fallecimiento del paciente el día 18/06/201 5.
Se practicónecropsia clínica cuyo informe indico arterieosclerosis severa grado 4 que afectaba a grandes vasos y coronarias. Prótesis valvular aortica normoposícionada sin dehiscencias ni alteraciones estructurales. Infarto agudo de miocardio que afecta a la cara posterior del tabique y del ventrículo izquierdo.
Nos ratificamos en el informe anteriormente escrito con fecha 15 de Julia de 2.015.
El paciente se podía considerarcon un riesgo quirúrgicoelevado,ya que el Euroscore previo era de 14.58 (porcentaje de mortalidad esperada).
Como comentarios adicionales a la reclamación presentada por los familiares hemos de puntualizar quedurante todo el tiempo del postoperatorio, el paciente estuvo ingresado en la Unidad de ReanimaciónCardíaca.Esta es una unidad altamente especializada en el tratamiento de pacientes intervenidos de patología cardíaca. Al tratarse de una unidad de intensivos la monitorización de las constantes vitales es continua, por lo que no se puede considerar que trascurriera un tiempo desde el descubrimiento de un problema en un ECG y se aplicara el tratamiento oportuno, ya que estos pacientes son tratados de forma personalizada, e inmediata, ante cualquier alteración que aparecen en las constantes vitales antes mencionadas.
La ecografía realizada indicaba normalidad en la contracción cardiaca sin alteraciones segmentarias de la contractilidad en el ventrículo izquierdo que pudieran sugerir isquemia. Si que aparecía una disfunción del ventrículo derecho.
De hecho, al paciente, de forma inmediata, cuando se evidencie deterioro de la situación hemodinámica se le implante un balón de contrapulsación aortica para mejorar su situación hemodinámica y facilitar su traslado a la Unidad de Hemodinámica.
Se trata de una complicaciónpostoperatoria poco frecuente como es la oclusión trombótica de la coronaria derecha, posiblemente sobre la base de la arteroesclerosis descrita en el estudio necropsico. En todo momento el personal de la Unidad de Reanimación Cardíaca actuócon la diligencia y según la pauta de actuación habitual en estos pacientes, refrendada por unos resultados clínicos de primer nivel.'
Posteriormente, se emitió informe de fecha 13/marzo/2017 (folio 354) por el mismo facultativo en el que se dice lo siguiente:
' En primer lugar nos ratificamos en los informes realizados con fecha 15/07/2015 y 25/05/201 6.
Ante el escrito pericial, del cual se nos adjunta copia, hemos de manifestar que se trata de un estudio genérico sobre fisiopatologíacardiovascular en determinadas circunstancias, y que no se puede extrapolar los datos allícontenidos de forma directa al caso que nos ocupa, ya que ha de entenderse, como siempre en medicina, dentro de la singularidad que cada paciente representa.
1. Momento en el que aparece el infarto de miocardio. En dicho informe se expresan los datos de la necropsia basados en aspectos macroscopicos, de los cuales se pretende deducir el momento del infarto. En el informe destacan que la zona pálida corresponde a la cara posterior del ventrículo izquierdo y septo, lo cual es compatible con la afectación de la coronaria derecha.Efectivamente si el infarto hubiera tenido mas días de evolución el aspecto del miocardio necrotico debiera haber sido diferente, por lo que cabe deducir que se produjo en el rango de 24 a 72 horas previas.
2. El infarto de ventrículo derecho es una entidad grave per se y porque complica la evolución postoperatoria en un paciente susceptible de descompensarse por otras causas. Dado que la presión de la arteria pulmonar en el momento de la salida de circulación extracorporea era de 30/15 mmHg. cabe deducir que la función del ventrículoderecho en ese momento era adecuada ya que era capaz de generar una presión como la descrita.
3. En cuanto a la obstrucción de la coronaria derecha, en el curso del postoperatorio de una sustitución valvular aórtica, es una complicación descrita y que se produce por compresión directa de la protesis implantada. Sin embargo, no es esta la situación en el caso que nos ocupa, ya que la angiografía puso de manifiesto que se podía cateterizar perfectamente el orificio de la coronaria derecha que se encontraba ocluida secundariamente a una trombosis. Además, el estudio necrópsico puso de manifiesto también la normo posición y funcionamiento de la prótesis, sin que esta interfiriera con el ostium de la coronaria derecha. En cuanto al comentario de que si esta obstrucción pudiera ser la causa de la dificultad para la desconexiónde la circulación extracorpórea en el primer momento, esta posibilidad se descarta porque se encuentra una causa objetiva como es el neumotórax derecho y que ademásal ser solucionado mejora la situación hemodinamica del paciente.
4. ¿Se diagnosticócorrectamente el problema? Las isquemias coronarias en el postoperatorio inmediato de una cirugía cardíacason difíciles de evaluar, ya que existen numerosos factores de confusión en dicho momento. El dato mas objetivo en este casoes la elevación de las troponinas, el cual se interpretócomo leve 10.7, cifra que es compatible con la manipulación perioperatoria del miocardio, y mas si se trata de un paciente con hipertrofia miocardica como es el caso.
5. En cuanto al momento de actuaciónterapeútica, en este caso, se indicó la coronariografía inmediatamente cuando las troponinas sufrieron un ascenso significativo hasta 77, en cuyo momento se practicóuna angioplastia dentro del protocolo de código infarto que este hospital tiene implantado con una cobertura de 24 h/365 d.
CONCLUSION: se trata de un caso de fallecimiento tras cirugíacardíacaen un paciente de alto riesgo, ya que el euroscore previo era de 14.58. El riesgo cardiovascular del paciente era alto ya que sus factores de riesgo incluíantabaquismo, HTA, dislipemia, diabetes y arteriopatía periferica. Por ello, a pesar de que el estudio preoperatorio no indicara lesiones significativas en las coronarias no es excepcional la apariciónde un cuadro de síndromecoronario agudo ya que las condiciones fisiopatólogicas y hemodinámicas del periodo postoperatorio inmediato pueden dar lugar a la desestabilizaciónde una placa coronaria preexistente.
Una vez diagnosticado el cuadro de isquemia miocárdica se procedióal tratamiento adecuado con intervencionismo coronario, que ademáspuso de manifiesto que se trataba de una complicaciónde su arterioesclerosis coronaria sin relacionarse con la prótesisrecientemente implantada, siendo estos datos corroborados por el estudio necrópsico.'
- Del informe médico-pericial de orientación (folio 3336 y siguientes) asimismo se reproduce el análisis de la práctica médica, las conclusiones generales y la final:
' En el caso presentado se observa que en el paciente se realizaron todos los métodos diagnósticos y terapéuticos posibles para el diagnóstico y tratamiento de lascomplicaciones surgidas en el paciente. El paciente desarrolla un infarto agudo de miocardio perioperatorio inferior con afectación de ventrículo derecho, en este punto cabe afirmar que debería haberse planteado la estrategia de revascularización coronaria dentro de las primeras doce horas del desarrollo del infarto. La realización del electrocardiograma que mostraba dicha alteración no mostraba datos de un infarto evolucionado. Dadas las características del infarto y a su elevada mortalidad tampoco se puede asegurar que el hecho de haber realizada la angioplastia en los tiempos indicados hubiera asegurado la supervivencia del paciente, aunque podría haber aumentado las posibilidades de supervivencia.
V CONCLUSIONES GENERALES
1.- El paciente fue intervenido por parte de cirugía cardíacade una estenosis aortica severa.
2.- El paciente sufrió un infarto agudo con elevación del segmento ST perioperatorio, de localización inferior y con afectación de ventrículoderecho, siendo este diagnosticado mediantelas correspondientes pruebas complementarias.
3.- El diagnóstico y el tratamiento fueron correcto aunque la estrategia de revascularización coronaria debió haberse planteado en lasprimeras 12 horas tras la realización del electrocardiograma en la tarde del día 15 y no posteriormente.
VI CONCLUSION FINAL
El paciente sufrió un infarto agudo con elevación del segmento ST, realizándose las pruebas diagnóstica y terapéuticas necesarias para su solución.
La estrategia de revascularización por cateterismo debería haberse planteado de manera más precoz.'
- En el informe dela Inspección de Servicios se concluye que la asistencia prestada al paciente fue ajustada a la lex artis.Se reproduce a continuación parte sustancial del mismo a fin de precisar debidamente los elementos de juicio que concurren en el presente caso:
'CONSIDERACIONES:
*Como se ha indicado en el apartado anterior la EAodegenerativaprogresamásrápidamenteque los otros tipos, y aunque el paciente en fecha 22/10/14no estaba decidido sobre la necesidad de la intervención, en la siguiente revisiónel 14/01/15, al referir opresión precordial, se le volvióa recomendar la cirugia, siendo aceptada.
* Si la cirugia estaba indicada, una vez descartadas otras posibilidades como seguir con tratamiento medico tal como se hacomentado, es evidente que no se tomo a la ligera, y pese a los factores de riesgo cardiovascular existentes como son la tabaquismo,diabetes no insulinodependiente, hipertensión, dislipemia, obesidad, arteriopatía periferica y ateromatosis de carotidas sin estenosis significativas, todos ellos fueron tenidos en cuenta, y se decidióintervenir quirúrgicamente al paciente.
Respecto al tabaquismo que se menciona en los diferentes informes, como factor de riesgo cardiovascular, siendo asíque consta en diferentes apartados de la historia clínica~que llevaba tiempo como Ex fumador, hay que aclarar que eso no significa que no existiera danoproducido por el tabaco.
En fecha 27/03/15, consta que el paciente referia '.. disnea a moderados esfuerzos.
No ortopnea DPN (disnea paroxística nocturna), edema, No dolor torácico, ni pérdida de conocimiento.
Entre los hallazgos macroscópicos que constan en el Informe de Anatomía Patológica de fecha 19/06/15, la prótesis valvular estaba normoposicionada sin dehiscencias, por lo que indica que la prótesis estaba en su sitio y no se había desplazado.
En relación con el infartode miocardio ocurridotras la intervención quirúrgica, que se detectópor el electrocardiograma y el aumento de las troponinas, hay que valorar si la realizacióndel cateterismo se realizócon la celeridad que el caso requeria.
En el informe de funcionamiento del Servicio de Cirugía Cardíaca de fecha 25/05/16se indica que:
* Todo el tiempo del postoperatorio, el paciente estuvo ingresado en la Unidad de Reanimaciónque es unaunidad altamente especializada en el tratamiento de pacientes intervenidos de patología cardíaca.
* Al tratarse de una unidad de intensivos, la .monitorización de las constantes vitales es continua.
* No se puede considerar que transcurriera un tiempo desde el descubrimiento de un problema en un ECG y la aplicacióndel tratamiento oportuno.
En el tercer informe realizado por el Servicio de Cirugía Cardíaca, se indica claramente que el aumento de las troponinas se interpretócomo leve 10.7, cifra compatible con la manipulación cardíaca y cuando ya ascendieron hasta 77 fue el momento que se decidiópara practicar la angioplastia dentro del protocolo de código infarto que tiene implantado el CHGUV.
Como ya se ha dicho anteriormente, diagnosticar un infarto tras cirugía cardíaca puede ser un verdadero reto, ya que la isquemia miocárdica suele ser silente (no sintomática).
Además si el paciente es diabético, como ocurre en este paciente, hay más posibilidades que el infarto sea silente o asintomático. Si a esto se le añade que los biomarcadores también se pueden elevar tras el traumatismo quirúrgico, dificulta todavía másel diagnóstico.
Sobre la pérdida de oportunidad que se indica en la reclamación, en el caso de que se hubiera realizado el cateterismo en el momento inicial de aumento de troponinas (cifras de 10.7), respecto a si podría haber supuesto másposibilidades de supervivencia del paciente, es una afirmación ya hecha tras conocer el lamentable fallecimiento del paciente, pero como ya se ha dicho no estaba indicado en ese momento el cateterismo, porque las cifras de troponinas eran bajas, perfectamente compatibles con manipulación cardíaca y que ademas la angioplastia se realizóen el momento que tienen establecido dentro del protocolo de códigoinfartoque el CHGUV tiene implantado con una cobertura de 24 h/365 días.
4.CONCLUSIONES:
Que la atención sanitaria recibida por el paciente, fue en todo momento correcta en tiempo, forma y clinicamente acorde con las necesidades asistenciales (medicoquirurgicas) sanitarias que el paciente requeria.
No se ha encontrado relaciónde causa-efecto entre el tratamiento médico-quirúrgico realizado y el lamentable fallecimiento del paciente, sino que este ultimo forma parte de la evolución impredecible de la cirugía practicada de recambio valvular practicada, en el que no es excepcional la aparición de un cuadro de síndrome coronario agudo ya que las condiciones fisiopatológicas y hemodinámica del periodo postoperatorio inmediatopueden dar lugar a la desestabilización de una placa coronaria preexistente.
Por otra parte, resulta muy difícil determinar que hubiera pasado si no se hubiera intervenido quirúrgicamente, que calidad de vida tendría..... pero como ya se ha indicado en el apartado anterior, se propuso la cirugía porque era lo que estaba indicado en relación con su patología y la sintomatología que ya presentaba, asumiendo los riesgos y complicaciones que conlleva toda cirugía y que constan en los documentos de consentimiento informado, asícomo la alternativa a la no intervención quirúrgica.
Respecto a que no se han observado los protocolos medico ad-hoc que se indica en la reclamación, hay que indicar que la angioplastia se realizócuando se considerósegún protocolo de código infarto que el CHGUV tiene implantado con una cobertura de 24 h/365 días.'
- Finalmente, dela pericial aportada por la actora, extraemos lo siguiente (págs. 17 a 19) - lo destacado en 'negrita' en el presente caso es nuestro - :
'3- ¿Se diagnosticó correctamente el problema?
En el posoperatorio inmediato existían datos electrocardiográficos de IAM inferior, que no existia previamente (ni tampoco en los ECG posteriores al cateterismos )lo que indica una obstrucción de la arteria que irriga la cara inferior y posterior del corazón y al ventrículo derecho, que puede evolucionar a infarto de esa zona, que no se interpreto en ese momento, pues debería haber conducido a una actuación inmediata (concretamente coronariografía lo antes posible)
El diagnostico debía haberse hecho basándose en la clínica( fallo derecho) y el ECG( IAM inferior) y nunca en la elevación de troponimas(Es evidente que el diagnóstico de IAMCEST basado en la elvación de tnl ultrasensible, suponiendo que este elevado en la determinaciones ideales realizadas con diagnostico lo mas precoz posible este seria a las 2 h (120 min) tras el cierre del vaso, con angioplastia primaria idealmente inmediata , ya seria demasiado trade (>120 min.)
4.- ¿Se actuó correctamente ante la complicación?
La actuación correcta ante un infarto es la apertura del vaso culpable en menosde 12 horas, lo que, en el postroperatorio, exige la realización de coronariografia.
No se sospechó , no se diagnostico correctamente, no se realizó la coronariografia en los primeros 120 min.
Se realizo una coronariografia pero más de 12 horas después del ECG
5.- Fue el fallecimiento consecuencia de este manejo de la situación?.
En un estudio de 302 pacientes con IAM ventricular derecho, divididos en 3 grupos de acuerdo con la presencia de disfunción ventricular derecha o de choque cardiogénico (36 pacientes), se identificó que en el grupo con choque cardiogénico, la angioplastia coronaria primaria reduce la mortalidad .
En nuestro caso existía choque cardiogénico por lo que una coronariografia en menos de 5 horas podría haber reducido la mortalidad y evitar el fallecimiento.
IV.- CONCLUSIONES
1.- D. Anibal, el día 15/06/2015, es intervenido con recambio de válvula aortica por estenosis severa, implantándose prótesis biológica tipo San Jude (SJ) n.º 21.
2.- Durante la cirugía se manejaron correctamente las complicaciones que sufrió el paciente.
3.- Tras la cirugíaingreso en la UCI.
4.- El día 15/06/18, estando en la UCI, sufrió un infarto ( IAM)inferior y de ventrículo derecho (vd) por oclusión de la arteria coronaria derecha (CD) en su origen.
5.- Este IAM de VD se debía haber diagnosticado en el momento en el que se realizóel electrocardiograma (EcG), a las 18:36:58 h del día 15/06/15, dado que concurrían sospecha clínica(el IAM de VD es una complicación conocida de la cirugía de recambio valvular aórtico), la clínica (tenía datos claros de fracaso de ventrículo derecho ) y el ECG ( había datos de IAM inferior, que se asocian al VD), pero no se hizo.
6.- Se debería haber realizado la coronariografía antes de los 120 min,las 20:36: 58 h pudiendo tener una posibilidad aceptable de recuperarla función del VD, el nodo sinual y la cara inferior y evitar el fallecimiento.'
QUINTO.-Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992, en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.
Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992, anteriormente citado previó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.
En el presente caso, el examen de todo aquel material probatorio nos lleva a la desestimación de la demanda. Se considera que no hay prueba suficiente de los extremos básicos en que se funda la pretensión que permita entender que exista una infracción de la lex artis:
El planteamiento técnico de la actora se apoya en el informe pericial aportado; al ratificarse en el mismo, la facultativa se explayó con claridad sobre lo que estima fue una infracción de la lex artis, entendiendo que el ' IAM de VD se debía haber diagnosticado en el momento en el que se realizó el electrocardiograma (EcG), a las 18:36:58 h del día 15/06/15, dado que concurrían sospecha clínica (el IAM de VD es una complicación conocida de la cirugía de recambio valvular aórtico), la clínica (tenía datos claros de fracaso de ventrículo derecho ) y el ECG ( había datos de IAM inferior, que se asocian al VD)', lo que no se hizo, conlo que, estima, habría habido una'posibilidad aceptable de recuperar la función del VD, el nodo sinual y la cara inferior y evitar el fallecimiento.'
Sin embargo, y aunque es cierto que el informe de orientación también se pronunció en el sentido de que ' la estrategia de revascularización por cateterismo debería haberse planteado de manera más precoz,'todo ello se confronta con el resto de la prueba, a través de la que se ha evidenciado que existe una discrepancia fundamental sobre la pauta a seguir; así se deduce de forma especial de los tres detallados informes del Jefe del Servicio de Cirugía Cardíaca y del de la Inspección Médica -que se hace eco de aquéllos-. De forma especial, el Jefe del Servicio -que había intervenido en la primera intervención - expuso las dificultades de diagnóstico del infarto (a pesar de lo afirmado por la Dra. Belen), teniendo en cuenta la delicada situación del paciente antes de la intervención de sustitución de la válvula aórtica y que la 'hemodinámica' no ofrecía valores que inequívocamente condujeran a la pauta terapéutica que propone y estima óptima la Sra. Belen: dice que - recordamos, de nuevo- ' 5. En cuanto al momento de actuaciónterapeútica, en este caso, se indicó la coronariografía inmediatamente cuando las troponinas sufrieron un ascenso significativo hasta 77, en cuyo momento se practicóuna angioplastia dentro del protocolo de código infarto que este hospital tiene implantado con una cobertura de 24 h/365 d.'Así, también se señala en el informe de la Inspección Médica al recordar que en el ' tercer informe realizado por el Servicio de Cirugía Cardíaca, se indica claramente que el aumento de las troponinas se interpretó como leve 10.7, cifra compatible con la manipulación cardíaca y cuando ya ascendieron hasta 77 fue el momento que se decidió para practicar la angioplastia dentro del protocolo de código infarto que tiene implantado el CHGUV..'
En el presente caso, en resumen, no es posible afirmar que se haya producido una infracción de la lex artis ad hoc.Se da de forma razonable una explicación plausible, técnicamente fundada, de la secuencia asistencial recibida por el paciente, y que se contrapone abiertamente al planteamiento de la parte actora.
En el presente caso, en resumen, no es posible afirmar que se haya producido una infracción de la lex artis ad hoc; y tampoco advertimos con la prueba técnica el grado de certidumbre que defiende la parte actora acerca de que hubiera un retraso en eldiagnóstico del infarto -previa práctica de la coronariografía y del debido tratamiento (revascularización...) de forma que nos hallemos ante una pérdida de oportunidad diagnóstica, tal como hemos visto. Se considera, por tanto,que no hay prueba suficiente de los extremos básicos en que se funda la pretensión que permita entender que exista una infracción de la lex artis.
La pretensión de la demandante, en consecuencia,no puede tener favorable acogida.
Es por ello y de conformidad con la doctrina expresada que se considera que procede la desestimación del recurso.
SEXTO.-En los términos del art. 139LJCA, se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas pues no se llegó a dictarresolución expresaantes de la presentación de la demanda.
Fallo
1º Desestimamos el recurso n.º 131/2018 interpuesto porDÑA. Luisa DÑA. Marisa, DÑA. Mercedes Y DÑA. Montserrat a ladesestimación presunta dela reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por elahorademandantepor mal funcionamiento de los servicios públicos sanitariosfrente aLA CONSELLERÍA DE SANIDAD.
2ºNo hacemos expresa imposición de costas.
Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).
Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Letrada de la Administración de Justiciade éste, doy fe.
