Sentencia Administrativo Nº 731/2014, Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, Sala de lo Contencioso, Sección 4, Rec 54/2012 de 08 de Octubre de 2014

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CATALUÑA

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN CUARTA

Recurso nº 54/2012

Parte actora: D. Simón

Parte demandada: MINISTERIO DE POLITICA TERRITORIAL Y ADMINISTRACION PUBLICA y SEGURCAIXA ADESLAS, S.A.

SENTENCIA nº 731/2014

Ilmos. Sres.:

PRESIDENTE

D. EDUARDO BARRACHINA JUAN

MAGISTRADOS

D. JOAQUIN BORRELL MESTRE

Dª. MARÍA ABELLEIRA RODRÍGUEZ

En Barcelona, a ocho de octubre de dos mil catorce.

VISTO POR LA SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CATALUÑA (SECCION CUARTA),constituida como figura al margen, ha pronunciado EN NOMBRE DE S.M. EL REY la siguiente sentencia para la resolución del presente recurso contencioso administrativo nº 54/2012, interpuesto por D. Simón, representado por el Procurador D. Joan Josep Cucala Puig y asistido por el Letrado D. Héctor Bonet Albareda, contra la Administración demandada MINISTERIO DE POLITICA TERRITORIAL Y ADMINISTRACION PUBLICA y SEGURCAIXA ADESLAS, S.A., actuando en nombre y representación de la misma el Abogado del Estado, D. Jorge Buxadé Villalba.

Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado Dº. JOAQUIN BORRELL MESTRE, quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO.-Por la parte actora, a través de su representación en autos, se interpuso en tiempo y forma legal, recurso contencioso administrativo contra la resolución objeto de recurso dictada por la Administración demandada.

SEGUNDO.-Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto por la Ley de esta Jurisdicción, habiendo despachado las partes, llegado su momento y por su orden, los trámites conferidos de demanda y contestación, en cuyos escritos respectivos en virtud de los hechos y fundamentos de derecho que constan en ellos, suplicaron respectivamente la anulación de los actos objeto del recurso y la desestimación de éste, en los términos que aparecen en los mismos.

TERCERO.-Se acordó recibir el presente pleito a prueba, practicándose las pruebas propuestas y declaradas pertinentes con el resultado obrante en autos.

CUARTO.-Se continuó el proceso por el trámite de conclusiones sucintas, con el resultado que es de ver en autos.

QUINTO.-Se prosiguió el trámite, y se señaló para votación y fallo de este recurso el día 7 de octubre de 2014, habiéndose observado y cumplido en este procedimiento las prescripciones legales correspondientes.

Fundamentos

PRIMERO.-Por don Joan Josep Cucala Puig, Procurador de los Tribunales y de D. Simón (heredero legal de la difunta Dª. Sacramento), se interpone recurso contencioso administrativo contra la Resolución de 30 de noviembre de 2011, dictada, por delegación del Ministro, por la Secretaría General Técnica del Ministerio de Política Territorial y Administración Pública, por la que se desestima el recurso de alzada interpuesto por Doña Sacramento contra la Resolución de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, de fecha 12 de enero de 2011. La mutualista había solicitado el reintegro de una factura de un tratamiento de radioterapia (radiocirugía robotizada por imagen, sistema Cyberknife), que realizó el Doctor Borja, en el Hospital Ruber Internacional.

El actor en su demanda manifiesta que doña Sacramento en su condición de funcionaria era mutualista de MUFACE, y en su caso con adscripción a la entidad aseguradora ADESLAS a efectos de la prestación de asistencia sanitaria. La citada señora falleció el dia 10 de octubre de 2011. Hace referencia al 'concierto' entre ADESLAS y MUFACE. Destaca que la citada señora, el 30 de diciembre de 2010, reclamó a MUFACE el reintegro del importe de 24.000 euros correspondientes a una factura emitida por el centro sanitario 'RUBER INTERNACIONAL S.A' con motivo del tratamiento que realizó y al que se ha hecho referencia en el párrafo anterior.

Con anterioridad había efectuado a ADESLAS una solicitud de reembolso de aquellos gastos, la cual le fue desestimada el 10 de diciembre de 2010. Se justificó la denegación en que se trataba de un tratamiento no concertado, no aplicándose dicha técnica en pacientes dentro del Sistema Nacional de Salud. Efectúa a continuación el actor una cronología de los hechos acontecidos y en especial se refiere a la evolución de la enfermedad padecida por la Sra. Sacramento y a los tratamientos que se le practicaron hasta su defunción.

Respecto a lo reclamado considera la parte recurrente que el tratamiento llevado a cabo en el Hospital Ruber Internacional SA, impartido por el Doctor Borja, por el que reclama 24.000 euros, sí que estaba concertado, pues así constaba en la página Web de ADESLAS. El cuadro médico al que se refiere y que ha aportado, es el único que aparece en la página Web de ADESLAS, no figurando ningún otro reservado a los mutualistas de MUFACE. Indica también que el doctor Borja justificó las visitas efectuadas a la paciente mediante recibos de la entidad ADESLAS. Afirma que en un sentido similar por parte de ADESLAS se emitieron autorizaciones de prueba diagnóstica para la especialidad oncología Radioterapia en el Hospital Ruber Internacional. Los anteriores actos lo son de reconocimiento. Insiste en que en la página Web de ADESLAS no se distingue entre las prestaciones ofrecidas a los asegurados vía MUFACE con respecto a las que disfrutan el resto de asegurados. Por ello, consideró que el tratamiento realizado estaba plenamente cubierto. Pone de relieve que la situación de confusión ya es presupuesto suficiente para que el coste del tratamiento tenga que ser soportado por MUFACE, sin perjuicio de que ésta pueda repercutir sobre ADESLAS. Por lo demás, el Hospital Ruber Internacional SA era el único en el Estado Español que contaba con los medios y especialistas necesarios para el tratamiento que realizó el paciente.

Con carácter subsidiario hace referencia a un supuesto de denegación injustificada de asistencia o a un caso de urgéncia de carácter vital. Señala que cuando se agotaron todas las posibilidades los médicos recomendaron a la paciente acudir a la radiocirugía robótica, porque era la única esperanza de seguir viviendo, y ADESLAS le aseguró que estos tratamientos estaban concertados y que a ellos podían acudir los asegurados procedentes de MUFACE. Por lo demás, el tratamiento lo debía realizar con la máxima celeridad posible. El caso de urgencia del tratamiento lo considera incuestionable. Solicita la estimación del presente recurso, y la anulación de la resolución administrativa impugnada '(...) y que se reconozca el derecho de mi patrocinado a recibir el reembolso del importe de 24.000 euros a que ascendió la factura abonada como contraprestación al tratamiento realizado por la difunta Doña. Sacramento en el 'Hospital Ruber Internacional ' (radiocirugía robotizada 'cyberknife'), condenándose a MUFACE a abonarle tal cantidad, junto con los intereses legales devengados desde la interposición de la demanda, debiendo dicha mutualidad estar y pasar por dicha declaración; todo ello, junto con los demás pronunciamientos legales que procedan y que sean favorables a mi mandante' (...).

El Abogado del Estado se opone a las pretensiones del actor y defiende la corrección jurídica de la Resolución administrativa impugnada. Alega la falta de la debida constitución de litisconsorcio pasivo necesario, porque entiende que debe ser llamada al pleito ADESLAS SEGURCAIXA (sucesora de la entonces Adeslas). En cuanto al fondo del asunto entiende que la actora se ha limitado a hacer un relato de los hechos, carente de pruebas y a transcribir, personalmente, el texto del acuerdo o convenio entre MUFACE y las entidades contratadas, pero no menciona los preceptos legales y reglamentarios que disciplinan el derecho del mutualista. Cita el art.17 del RD Ley 4/2000, por el que se aprobó el Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado y el 78.1.b) 1º 2º del RD 375/2003 que aprueba el Reglamento General del Mutualismo administrativo. Mantiene que en este caso no se ha producido una denegación injustificada de asistencia ni se está en presencia de una urgencia vial y se remite a estos conceptos que figuran en el concierto. Subraya que la interesada no acudió a los centros concertados que figuran en el folio 14 del expediente, ni solicitó autorización previa a la Entidad. Solicita la desestimación del recurso.

Don Ignacio López Chocarro, Procurador de los Tribunales y de 'SEGURCAIXA ADESLAS S.A. de SEGUROS y REASEGUROS', se opone a las pretensiones del actor. Considera que no concurren las circunstancias legalmente establecidas para que ADESLAS reintegre los gastos al reclamante. La mutualista decidió unilateralmente acudir a un centro para recibir el servicio médico que más confianza le ofrecía, a pesar de que se trataba de un médico o centro ajeno a los que ofrece ADESLAS. Afirma que el recurrente fuerza los hechos realmente ocurridos. Hace referencia al concierto suscrito por la mutualidad de funcionarios civiles del Estado con Entidades de Seguros para la asistencia sanitaria a mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad para el año 2010. El beneficiario tiene la obligación de abonar los gastos que puedan generarse por acudir a un centro no concertado, con las excepciones de que se produzca una denegación injustificada de asistencia, o de que se produzca un supuesto de urgencia vital, y siempre que se cumplan todos los requisitos para que proceda el reintegro. Destaca que la mutualista utilizó un medio no concertado por ADESLAS, y la técnica empleada no forma parte de la cartera de servicios del Servicio Nacional Público de Salud, siendo excepcional. Destaca a continuación los hechos que se desprenden del expediente administrativo y subraya que no se trata ni de un supuesto de denegación injustificada de asistencia ni de un caso de urgencia vital. Y que, ni el Hospital Ruber Internacional, ni el Doctor Borja, están incluidos en el cuadro médico para mutualistas de MUFACE. Indica el marco legal de aplicación al presente asunto y recuerda las obligaciones de los mutualistas. Solicita la desestimación del recurso.

SEGUNDO.-Conviene dejar constancia en primer término, que las normas jurídicas sobre la apreciación de la prueba que rigen el proceso administrativo son las mismas que rigen el proceso civil; se admite el principio de la prueba libre, pero con las excepciones en las que nuestra legislación sigue el principio de la prueba legal, si bien hay que reconocer que en estos supuestos el Tribunal Supremo va atenuando el principio recogido en la legislación procesal civil a través de una jurisprudencia progresiva. En todo caso, cualquiera que sea el valor preferente que a alguna de las pruebas deba concedérsele, esta no puede llegar al extremo de considerarse en su individual contemplación como provista de forma vinculante para el órgano decisor, pues éste se encuentra dotado de una facultad de apreciación o libertad de juicio solamente limitada por las reglas de la sana crítica ( STS de 6 octubre 1989). Y en segundo lugar, que de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 217.2 LEC en relación con la Disposición Final Primera de la LRJCA corresponde al actor probar los hechos determinantes del derecho reclamado.

La parte actora reclama el importe de lo que tuvo que abonar por el tratamiento a que fue sometida la paciente en el Hospital Ruber Internacional correspondiente a septiembre de 2010, y consistente en radioterapia robotizada 'ciberknife'. De la prueba practicada se considera acreditado que la aseguradora ADESLAS autorizó y reintegró una serie de pruebas diagnósticas que se le practicaron a la Sra. Sacramento en el Hospital Ruber Internacional, pero no se ha probado que autorizara el tratamiento cuyo importe reclama ahora el actor. El mero testimonio de la hija de la fallecida, y que no es facultativa, que no se apoya en ninguna otra prueba, no resulta suficiente para acreditar que los dias 6 ó 7 de septiembre fuera su madre intervenida para la colocación de semillas de oro. El día 6 de septiembre se realizó el Pet-tac, y el 7 y 13 de septiembre unas tomografias axiales. Se trata de unas pruebas que tienen una finalidad diagnóstica y de evaluación del estado oncológico.

El Pet-tac, según ha manifestado la Doctora Guadalupe, es una prueba metabólica que se utiliza como prueba diagnóstica en muchísimos tumores. Se inyecta una glucosa marcada que se acumula en la zona de mayor actividad tumoral y da una mayor precisión de la extensión de la actividad, y es un paso necesario y previo para poder aplicar el tratamiento localizado. Con esta prueba se trata de encontrar la enfermedad, y su realización no implica que necesariamente se haya de aplicar un concreto tratamiento. Así las cosas, de la práctica de tal prueba no puede afirmarse que se haya producido una autorización ni expresa ni tácita por parte de ADESLAS para el tratamiento de radiocirugía robotizada por imagen sistema Cyberknife. Por otra parte, también se ha acreditado que esta técnica quirúrgica, el coste de la cual se solicita que se reintegre, no forma parte de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, conforme a los mínimos establecidos en el concierto de Asistencia, y en este sentido nos remitimos a la claúsula 2.1.2. El representante legal del Hospital Ruber Internacional ha destacado que el concierto con la Sanidad Pública está limitado a la cirugía con Gamma Knife, que es diferente al sistema Ciberknife. Por lo demás, Doña Guadalupe ha manifestado que la técnica Ciberknife no está cubierta por la Seguridad Social y que no cree que estuviera cubierta por ADESLAS.

Al llegar a este punto hay que recordar que no constituye una irregularidad, ni resulta discriminatorio que ADESLAS contara con un cuadro médico para asegurados con pólizas privadas y un catálogo de servicios para beneficiarios de la MUFACE y de otras mutualidades. Para estos últimos resulta indispensable que se les presten los medios asistenciales establecidos en el Convenio. Y no se ha acreditado que no existiera un catálogo de servicio particularizados para MUFACE durante los años 2010 y 2011. No consta ninguna actuación de MUFACE respecto a la compañía ADESLAS por esta causa, si bien, se desprende que la Administración no tiene duda de su existencia.

TERCERO.-En el caso que enjuiciamos, de la valoración conjunta de la prueba, en la que se incluye la documentación obrante en el expediente administrativo, ha quedado acreditado que la Sra. Sacramento se sometió a un tratamiento de radioterapia que no estaba incluido en la cartera de servicios del concierto y que no se estaba aplicando a los pacientes en el Sistema Nacional de Salud utilizando medios no concertados sin la preceptiva autorización. Por otra parte, ni el Hospital Ruber Internacional que fue el Centro en que se llevó a cabo el tratamiento, ni el facultativo que la atendió en dicho tratamiento, que fue el Doctor Borja, pertenecían al Catálogo de Servicios de Adeslas para la MUFACE. La Claúsula 4.7 y el Anexo V del Concierto establecen la necesidad de prescripción médica por facultativo concertado y autorización previa de la Entidad para los tratamientos de Radioterapia.

Según la doctora Guadalupe, la actora no deseaba seguir siendo sometida a quimioterápia y se la dirigió a la clínica Ruber a petición de la familia, que se había informado de los tratamientos, y con la intención de aplicar un tratamiento paliativo. Fue la mutualista o sus familiares quienes eligieron el Centro Médico y consintieron en el tratamiento, y quienes utilizaron medios no concertados con la Entidad Aseguradora. De acuerdo con la claúsula 5.1 en estos casos los gastos son a cargo del mutualista a no ser que se produzca una denegación injustificada de asistencia (clausula 5.2), o sea precisa una asistencia urgente de carácter vital (clausula 5.3.1), supuestos estos dos últimos que no se dan en el presente caso.

En efecto, respecto a la denegación injustificada de asistencia no se dan los requisitos contemplados en el artículo 5.2.1 del concierto, pues la mutualista no solicitó por escrito a ADESLAS la prestación de la asistencia a la que se sometió y que no le ha sido reembolsada. Siendo esto así, la entidad aseguradora no le pudo dar la solución asistencial válida en tiempo hábil. Del testimonio de la hija de la fallecida se desprende que conocía el sistema de las autorizaciones y lo cierto es que la paciente o sus familiares tuvieron tiempo para solicitar la debida autorización. La autorización como señala la aseguradora se pudo pedir por teléfono, en las oficinas de Madrid o incluso a través del fax del centro hospitalario, pues el concierto no contempla el que se puedan autorizar prestaciones, como las asistenciales oncológicas, pasando simplemente la tarjeta.

Por lo demás, ningún facultativo de la Aseguradora prescribió por escrito la necesidad de acudir a un centro o a un facultativo no concertado para que la paciente fuera tratada.

Tampoco en este caso nos encontramos ante un supuesto de urgencia vital en el sentido a que se refiere el Concierto. La paciente fue sometida a un tratamiento paliativo que según la doctora Guadalupe no es inmediato, ni en la clínica Ruber, ni en ningún centro del mundo, y para el que es preciso la oportuna planificación.

CUARTO.-Por todo lo expuesto, procede desestimar el presente recurso contencioso administrativo, confirmar la resolución administrativa recurrida y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 139.1 LRJCA imponer las costas al reclamante que ha visto rechazadas sus pretensiones, y al no apreciarse que el caso presente serias dudas de hecho o de derecho. Respecto a lo manifestado por el recurrente en su cuarta conclusión, es cierto que la familia pasó por unos momentos difíciles que todos lamentamos, pero no lo es menos, que con posterioridad ha podido valorar los hechos y sus consecuencias jurídicas tanto a la hora de efectuar la reclamación administrativa como posteriormente en el momento de entablar una acción judicial en reclamación del reembolso de determinados gastos, que resulta improcedente.

Fallo

PRIMERO.-Desestimar el presente recurso contencioso administrativo interpuesto por Don Simón contra la Resolución administrativa de 30 de Noviembre de 2011, que confirmamos por ser ajustada a derecho.

SEGUNDO.-Imponer al recurrente las costas causadas en esta instancia, si bien limitando su cuantía a un máximo de 1.000 euros.

Notifíquese la presente resolución a las partes en la forma prevenida por la Ley, haciéndoles saber que contra la misma no cabe interponer recurso de Casación.

Así por esta Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN .-Dada, leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente que la suscribe, estando la Sala celebrando audiencia pública el día 9 de febrero de 2014, fecha en que ha sido firmada la sentencia por todos los Sres. Magistrados que formaron Tribunal en la misma, de lo que yo el Secretario, Doy fe.