Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 792/2022, Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 885/2020 de 14 de Octubre de 2022

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ASTURIAS

Sala de lo Contencioso-administrativo

Sección Segunda

N.I.G:33044 33 3 2020 0000829

SENTENCIA: 00792/2022

RECURSO P.O. nº 885/2020

RECURRENTE Don Balbino

PROCURADORA Doña María Isabel Aldecoa Álvarez

LETRADA Doña Gema García Calonge

RECURRIDO

SERVICIO JURÍDICO DEL

PRINCIPADO DE ASTURIAS

CODEMANDADO Consejería de Sanidad del Principado de Asturias

Don Eladio

Seguros Bilbao, Compañía Anónima de Seguros y Reaseguros

PROCURADORA Doña María Begoña Tellado Egusquizaga

LETRADO Don Juan Luque Cabrera

SENTENCIA

Ilmos. Señores Magistrados:

Doña María José Margareto García, presidente

Don Jorge Germán Rubiera Álvarez

Don Luis Alberto Gómez García

Don José Ramón Chaves García

En Oviedo, a catorce de octubre de dos mil veintidós.

La Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados reseñados al margen, ha pronunciado la siguiente sentencia en el recurso contencioso administrativo número 855/2020, interpuesto por don Balbino, representado por la procuradora doña María Isabel Aldecoa Álvarez y asistido por la letrada doña Gema García Calonge, contra la Consejería de Sanidad del Principado de Asturias, representada y asistida por el letrado de su Servicio Jurídico, don Eladio, siendo codemandada Seguros Bilbao, Compañía Anónima de Seguros y Reaseguros, representada por la Procuradora doña María Begoña Tellado Egusquizaga y asistida por el letrado don Juan Luque Cabrera, en materia de responsabilidad patrimonial.

Ha sido ponente el Ilmo. Sr. Magistrado don Luis Alberto Gómez García.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el presente recurso, recibido el expediente administrativo se confirió traslado al recurrente para que formalizase la demanda, lo que efectuó en legal forma, en el que hizo una relación de Hechos, que en lo sustancial se dan por reproducidos. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que, en su día se dicte sentencia acogiendo en su integridad las pretensiones solicitadas en la demanda, y en cuya virtud se revoque la resolución recurrida, con imposición de costas a la parte contraria.

SEGUNDO.-Conferido traslado a la parte demandada para que contestase la demanda, lo hizo en tiempo y forma, alegando: Se niegan los hechos de la demanda, en cuanto se opongan, contradigan o no coincidan con lo que resulta del expediente administrativo. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que previos los trámites legales se dicte en su día sentencia, por la que desestimando el recurso se confirme el acto administrativo recurrido, con imposición de costas a la parte recurrente.

TERCERO.-Conferido traslado a la parte codemandada para que contestase a la demanda lo hizo en tiempo y forma, solicitando se dicte sentencia con desestimación del recurso, confirmando la resolución recurrida, con imposición de costas al actor.

CUARTO.-Por Auto de 12 de mayo de 2021, se recibió el procedimiento a prueba, habiéndose practicado las propuestas por las partes y admitidas, con el resultado que obra en autos.

QUINTO.-Remitida ampliación del expediente por el Servicio de Salud del Principado de Asturias, la parte recurrente interesó su inadmisión. Previo traslado para alegaciones a la parte recurrida, SESPA, y a la codemandada, Seguros Bilbao, por auto de fecha 23 de septiembre de 2021 esta Sala desestimó la solicitud de inadmisión formulada y tuvo por admitida la ampliación del recurso.

SEXTO.-No estimándose necesaria la celebración de vista pública, se acordó requerir a las partes para que formulasen sus conclusiones, lo que hicieron en tiempo y forma.

SÉPTIMO.-Se señaló para la votación y fallo del presente recurso el día 6 de octubre pasado en que la misma tuvo lugar, habiéndose cumplido todos los trámites prescritos en la ley.

Fundamentos

PRIMERO.- ACTUACIÓN IMPGUNABLE Y POSTURAS DE LAS PARTES.

Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo, interpuesto por la Procuradora doña María Isabel Aldecoa Álvarez, en nombre y representación de don Balbino, la desestimación presunta por parte del Sr. Consejero de Salud del Principado de Asturias, de la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta el día 1 de mayo de 2020, frente al Servicio de Salud del Principado de Asturias, en relación con la asistencia sanitaria prestada a la esposa del recurrente, doña Natividad, por distintos centros asistenciales dependientes del citado servicio de salud, entre el 22 de abril y el 26 de abril de 2019, falleciendo la Sra. Natividad el día 27 del mismo mes y año.

El demandante, tras realizar una referencia a los antecedentes asistenciales prestados a su fallecida esposa, y otros que se desarrollaron en el ámbito domiciliario, a los que aludiremos en el siguiente Fundamento, afirma que concurre en el presente supuesto una indebida atención sanitaria, con vulneración de la lex artis, que impidió un diagnóstico temprano de la obstrucción intestinal que padecía su mujer y, por ende, de una solución terapéutica correcta que evitase el fatal desenlace. Así, señala en el escrito de demanda que resulta palmario un error y un retraso en el diagnóstico de Dña. Natividad que ocasionó el luctuoso resultado. Considera que a partir del día 22 de abril, se podía haber orientado el estudio, en la búsqueda del origen del cuadro de estreñimiento que padecía la paciente desde hacía más de 10 días y que no respondía a los tratamientos para el mismo, habiendo dado signos como la presencia de moco, indicativos de proceso inflamatorio en colon, además del dolor y las náuseas, lo que hubiera evitado el deterioro, que llevó a las lesiones por diverticulosis y a provocar la perforación del intestino grueso a nivel de sigma, con todas las complicaciones derivadas. Se remite a la historia clínica que refiere, al estudio de la pieza del colon sigma resecada, con presencia a nivel de Diverticulosis, que desarrolla una clínica 100% compatible con los síntomas que presentó la paciente previos a la perforación, y que conllevó demasiado tarde pese a los esfuerzos quirúrgicos y en UCI, a su fallecimiento. Destaca que el estreñimiento no fue la única causa de la consulta, sino la aparición de dolor abdominal intenso, y algo de moco en heces, en la primera consulta de urgencias del día 22 de abril de 2019, lo que constituyen síntomas de alarma en la patología de colón. Tampoco se valoró, como antecedente a tener en cuenta por posibles lesiones de la mucosa colónica, la infección por Clostridium que sufrió en 2012, que debería haber llevado a extender el estudio del padecimiento de la paciente, con pruebas diagnósticas complementarias, que no se realizaron. Por otro lado, debido a esta inactividad, se le pautan laxantes potentes en combinación, que resultaron perjudiciales y estaban contraindicados para un supuesto de obstrucción intestinal. Y esta actitud asistencial se repite tanto en la visita del Médico de atención primaria del día 23 de abril de 2019, como en las asistencias en el Centro de atención Primaria, y posteriormente en el Servicio de Urgencias del Hospital Valle del Nalón, el 25 de abril de 2019. Concluye que los hallazgos concuerdan claramente con la clínica de la paciente, ya que la diverticulosis es un proceso inflamatorio/infeccioso de la mucosa del colon que cursa con crisis con dolor abdominal y aparición de moco y/o sangre en las heces y el fecalito puede realizar una impactación en la pared del colon provocando un cuadro suboclusivo pudiendo evolucionar a la obstrucción y perforación del colon ya debilitado por la diverticulosis, como sucedió en este caso.

En definitiva, afirma la existencia de una mala praxis que condujo a un retraso en el diagnóstico, y la consiguiente pérdida de oportunidad de haber podido dar una respuesta adecuada a la finada.

El recurrente valora el daño provocado conforme al anexo al Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro de la circulación de vehículos a motor, modificada por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, y fija la indemnización reclamada en 136.348 €, conforme al informe pericial que aporta, firmado por el Dr. D. Maximiliano, en el que se apoya para realizar las valoraciones que recoge en el escrito de demanda.

Hace el recurrente, una especial referencia a la inactividad de la Administración ante la reclamación presentada, incumpliendo la obligación de resolver, conforme al art. 21.1 y 88.5 de la LPACAP. Por otro lado no se emitieron los informes de los servicios intervinientes en el proceso asistencial, tal y como exige el art. 81.1 de la LPACAP, limitándose a remitir la historia clínica de la paciente, sin dar una razón de aquél proceso, explicativa de la actuación del personal sanitario interviniente.

En definitiva, sostiene que todo lo razonado lleva a acreditar la concurrencia de un daño antijurídico sufrido por la esposa del demandante que tiene su origen, en nexo causal, en una inadecuada praxis médica y asistencial, que derivó en un retraso en el correcto diagnóstico y en la limitación de las posibilidades terapéuticas de curación, por lo que se dan todos los elementos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.

La Administración demandada, haciendo remisión a los hechos que resultan del expediente administrativo obrante en autos, que brevemente describe, hace referencia a que el informe pericial en el que se apoya el escrito de demanda, se limita a poner de manifiesto el historial médico, pero sin establecer ninguna relación de causalidad entre las secuelas producidas y la actuación de la Administración sanitaria. Sin embargo, las afirmaciones que contiene el referido informe del Dr. Sr. Maximiliano las considera desvirtuadas por el informe del Dr. D. Pio Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, emitido a instancia de la Compañía Aseguradora, haciendo remisión expresa al contenido del mismo, y trascripción de sus apartados para descartar la existencia de una mala praxis médica, o de un desacertado diagnóstico. Destaca especialmente que durante la cirugía realizada posteriormente a la paciente, se confirma que no existe ninguna patología en el ángulo esplénico del colon, donde señala el Dr. Maximiliano, Médico Especialista en Medicina del Trabajo, lo que resulta sorprendente porque además de realizar un argumento totalmente expost de los hechos, tampoco es capaz de relacionar los hallazgos radiológicos con la causa de la perforación en el sigma. En el propio protocolo quirúrgico, sigue señalando con cita del referido informe, se confirma la inexistencia de una obstrucción intestinal por una estenosis inflamatoria y/o tumoral sino de una perforación del sigma por impactación de un fecaloma, patología infrecuente descrita en la literatura médica.

Refiere que, instruido el expediente de responsabilidad patrimonial, se solicitó a la Gerencia del Área Sanitaria VIII del Servicio de Salud del Principado de Asturias, remisión de la Historia Clínica relativa al proceso de referencia, al igual que un informe del Servicio de Urgencias del Hospital Valle del Nalón sobre los hechos, siendo remitida la información y documentación solicitada el día 21 de julio de 2020. Y de esta documentación no se evidencia una inadecuada atención médica, volviendo a remitirse al informe del Dr. D. Pio.

Por todo ello, afirma que no concurren los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial que se predica de contrario, defendiendo que la asistencia prestada al paciente fue correcta y adecuada a la lex artis. Las dolencias que padece son consecuencia de la patología sufrida, no de la asistencia prestada, sin que pueda establecerse relación causa-efecto entre los padecimientos del paciente y el proceso asistencial, ya que en el presente caso la asistencia que se le dispenso a la esposa del demandante fue correcta y adecuada a la lex artis. Además, continua, como se recoge en el informe pericial de la compañía aseguradora, la valoración realizada en el informe pericial de la actora es totalmente incorrecta y no corresponde a la realidad de las pruebas objetivas que constan en la documental, ya que a la paciente se le realizaron las pruebas necesarias e indicadas sin objetivar ninguna imagen radiológica de obstrucción intestinal ni de ninguna patología. La analítica tampoco presentaba ninguna alteración de relevancia que hubiese hecho sospechar una patología grave y/o urgente que hubiese precisado mayor control y/o seguimiento en ese momento.

Finalmente, impugna, por excesiva la cuantía indemnizatoria reclamada.

Por el Letrado de la aseguradora de la Administración, se remite a los expuesto por el Letrado de la Administración, incidiendo en que en el presente caso, no se aprecia ningún tipo de mala praxis, no existiendo ningún tipo de responsabilidad por parte de los facultativos intervinientes, ni de la Administración, en tanto que la atención sanitaria, diagnóstico, tratamiento y control estrecho que se efectuó a la paciente fue absolutamente correcto y conforme a la lex artis, así se confirma en el expediente administrativo. Efectúa también un relato de los antecedentes asistenciales más relevantes, y se remite al informe aportado, emitido por el Dr. Pio para defender la adecuada atención prestada a la paciente, acorde con la sintomatología que presentaba y las pruebas radiológicas realizadas. Tal es así, destaca, que el propio médico de cabecera que le atiende en fecha 23 de abril de 2019, anota que la paciente presenta una mejoría clínica motivo por el cual no se ha puesto el enema casen pautado en urgencias. Razona que en todo momento se realizaron las pruebas necesarias y pertinentes sin que se pudiera objetivar ninguna imagen radiológica de obstrucción intestinal ni de ninguna patología. La analítica tampoco presentaba ninguna alteración de relevancia que hubiese hecho sospechar una patología grave o urgente que hubiese precisado mayor control y seguimiento que el efectuado. Lo que sucedió posteriormente fue un cambio clínico brusco, con una causa perfectamente identificada, como fue la perforación de colon de origen estercoráceo por impactación de un resto fecal (fecaloma), lesión infrecuente pero publicada y asociada una elevada mortalidad.

En atención a estos antecedentes, tras realizar un examen de los requisitos y criterios jurisprudenciales para el éxito de una acción de responsabilidad en el ámbito sanitario, concluye que la actuación médica fue correcta y adecuada a la lex artis en todo momento, no concurriendo error ni retraso en el diagnóstico, ni concurriendo nexo causal entre la asistencia prestada y el daño, que, además, adolece de la nota de antijuridicidad.

Considera improcedentes las cantidades reclamadas.

SEGUNDO.- ANTECEDENTES FÁCTICOS.

Con carácter previo al análisis de las cuestiones que se suscitan en el presente recurso, conviene realizar un breve relato de los antecedentes fácticos más esenciales relativos a la atención prestada a la esposa del recurrente entre el 22 y el 26 de abril de 2019 que derivan del contenido de la Historia Clínica que obra en el E.A. y en la documentación aportada. Así:

1º Dña. Natividad, acudió a las Urgencias del Hospital Valle del Nalón el día 22 de abril 19 a las 16:43 horas, refiriendo dolor cólico en hepiabdomen inferior, estreñimiento desde 15 días antes y referir heces escasas con algo de moco. Vista por enfermería se establece como prioridad 'verde' (de menor riesgo). Es explorada por el Médico de guardia que señala en sus anotaciones, como antecedente, diarrea por clostridium D en 2012; y en cuanto a la apreciación personal, no presenta dolor abdominal, con abdomen blando, depresible, con peristaltismo conservado, percusión normal, sin signos de defensa. Se le realiza una radiografía de abdomen que determina un luminograma aéreo inespecífico.

Es dada de alta a las 19,48 horas, con diagnóstico de estreñimiento, se le entrega un enema Casen para colocar en domicilio, y se le prescribe, además del enema Casen, Movicol 1 sobre cada 8 horas hasta mejoría, posteriormente 1 sobre diario.

2º El día 23 de abril de 2019, es decir, al día siguiente, es vista por el Médico de atención Primaria, en Urgencia del CAP. Refiere la anotación médica que el motivo de la asistencia fue el estreñimiento, pautándole enema en casa, (que no se colocó por mejoría), además de Movicol. Señala 'Ahora con mejoría', y le prescribe Movicol, si precisa, 1 sobre al día.

3º El 25 de abril de 2019, acude al Centro de salud de Riaño, por estreñimiento, dolor abdominal y nauseas, afirmando que había realizado una mínima defecación por la mañana. En la exploración presenta abdomen distendido, deresible, muy timpánico a percusión, no defensa, con peristaltismo presente, atenuado. No ruidos 'de lucha'. Se le prescribe buscapina compositum, enema y control evolutivo.

4º Al cabo de unas horas, sobre las 16,29, acude al servicio de Urgencias del Hospital Valle del Nalón por persistencia de clínica asociado a dolor abdominal. Se refiere en el informe emitido que ventosea, y tiene nauseas sin vómitos. En la exploración abdominal la paciente presenta dolor abdominal sin signos de irritación peritoneal. El abdomen está blando y depresible y sin defensa. Las constantes son normales, la paciente está afebril. Se realiza Analítica con resultado normal. PCR normal, radiografías de abdomen para descartar obstrucción intestinal (radiografía abdominal simple y en bipedestación) presentado luminograma inespecífico.

Se diagnostica de estreñimiento simple, durante su estancia en Urgencias se pone un enema cassen que es parcialmente efectivo.

A las 18,48 horas es dada de alta con recomendaciones, seguimiento por su Médico de Atención Primaria. Consta que se explican signos de alarma por lo que debe volver a Urgencias.

5º A las 12,16 horas del día 26 de abril de 2019, acude de nuevo al servicio de Urgencias del Hospital Valle del Nalón con dolor abdominal agravado y deposición sanguinolenta. Presenta un regular estado general, frialdad de piel generalizada, abdomen distendido, doloroso a la palpación de forma generalizada. Se le realiza un tacto rectal con ampolla vacía y restos hemáticos. Se le hace un análisis de sangre que presenta una PCR muy elevada, con insuficiencia renal, coagulopatia y acidosis metabólica severa. Se le somete a un TAC Abdominal urgente objetivando perforación de víscera hueca (neumoperitoneo), líquido libre y tumoración estenosante en sigma con dilatación intestinal retrógrada.

6º Vista por el servicio de Cirugía, se decide su intervención de urgencia, en la que se aprecia perforación sigmoidea por aparente fecalito. Se describe fecalomas y peritonitis fecaloidea pélvica. No se objetiva tumoración en la zona sigmoidea, ni signos de obstrucción de colon ni de intestino delgado. Tampoco dilatación de colon ni signos de megacolon tóxico. El colon está lleno de fecalitos. Durante la intervención sufre dos paradas cardiorrespiratorias que precisan maniobras de reanimación avanzada.

7º Tras la intervención es derivada a la UCI donde presenta otro episodio de parada cardiorrespiratoria con recuperación tras dos minutos de Reanimación Cardiopulmonar. Tienen una evolución desfavorable, presentando un shock refractario con fracaso multiorgánico falleciendo el día 27 de Abril del 2019 a las 18:20 horas.

8º El informe de Anatomía Patológica del Hospital Valle del Nalón de 06 de mayo de 2019 señala como hallazgos, la resección colon sigmoides, la pieza muestra a la apertura una zona de luz dilatada y ocupada por un fecalito. A las secciones se observan divertículos, mucosa de aspecto normal. Diagnóstico: Diverticulosis.

TERCERO.- DOCTRINA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL.

Entrando en las cuestiones de fondo, es preciso señalar que el artículo 106.2 de la Constitución garantiza la responsabilidad de los poderes públicos, (ya recogida como principio general en el artículo 9.3) al disponer que ' los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos'. Y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32.1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Ahora bien, no todo daño que produzca la Administración es indemnizable sino tan sólo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo, por no existir causas de justificación que lo legitimen. Las Sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de fecha 10 de febrero de 1998, y de 17 de octubre de 2000 (Rec. 9201/1995) han enumerado los siguientes requisitos para que concurra la responsabilidad patrimonial de la Administración: a) El primero de los elementos es la lesión patrimonial equivalente a daño o perjuicio en la doble modalidad de lucro cesante o daño emergente. b) En segundo lugar, la lesión se define como daño ilegítimo. c) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración, implica una actuación del poder público en uso de potestades públicas. d) Finalmente, la lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, pues el perjuicio tiene naturaleza exclusiva con posibilidad de ser cifrado en dinero y compensado de manera individualizable, debiéndose dar el necesario nexo causal entre la acción producida y el resultado dañoso ocasionado; a lo que hay que añadir, la ausencia de fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.

Con carácter general, debemos recordar que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente, y desde antiguo (así en sentencias de 14 de mayo, 4 de junio, 2 de julio, 27 de septiembre, 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1994, 11 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1619/92, fundamento jurídico cuarto y 25 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1538/1992, fundamento jurídico cuarto, así como en posteriores sentencias de 28 de febrero y 1 de abril de 1995) que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para declararla que como consecuencia directa de aquella, se haya producido un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado. Esta fundamental característica impone que no sólo no es menester demostrar para exigir aquella responsabilidad que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos.

Al margen de la matización que recoge igualmente la doctrina del Tribunal Supremo ( SSTS de 5 de junio de 1998, de 13 de septiembre de 2002; y STS de 17 de abril de 2007) no procede generalizar ese principio de responsabilidad patrimonial objetiva más allá del principio de causalidad, aun de forma mediata, indirecta o concurrente, de manera que, para que exista aquélla, es imprescindible el nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso producido, y que la socialización de riesgos que justifica la responsabilidad objetiva de la Administración cuando actúa al servicio de los intereses generales no permite extender dicha responsabilidad hasta cubrir cualquier evento, lo que, en otras palabras, significa que la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquélla de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administración Públicas convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico; la doctrina general, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria recibe otras matizaciones importantes y específicas que se derivan de la naturaleza de la obligación asumida, puesto que nos encontramos ante una 'obligación de medios', no de resultados. La jurisprudencia del TS considera que esta «obligación de medios» implica la puesta a disposición del paciente de cuantos medios conozca la ciencia médica, en la fecha de los hechos, en relación con el proceso patológico sufrido, obligación que no queda referida sólo a los medios técnicos y estructurales, sino, también, al factor humano. Y, aun cuando los medios no fueran suficientes, dicha circunstancia, por sí, no determina la existencia de responsabilidad de la Administración. En la ponderación de esa obligación de medios, es preciso tener en cuenta las limitaciones lógicas de todo servicio público; la prioridad en la utilización de los medios limitados, el plazo en que pueden ser puestos a disposición del usuario. En este sentido, las SSTS de 25 de febrero de 2009, y STS de 24 de mayo de 2011.

Derivada de esa obligación de medios, en las reclamaciones que nacen de la actuación médica o sanitaria, resulta insuficiente, en doctrina de nuestro Alto Tribunal, la existencia de una lesión (que conduciría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, solo en el caso de que se produzca una infracción de dicha Lex artis responde la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberán ser soportados por el perjudicado. La obligación se concreta en prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Estamos ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio (así lo recuerda la STSJ DE CYL, Burgos, Secc. 2ª, de 6 de mayo de 2010, y lo expresa con claridad la STS de 10 de julio de 2012).

La aplicación de este criterio se traduce en la práctica en la asunción de la regla de responsabilidad por culpa, analizando los distintos supuestos en lo que puede concurrir una vulneración de la lex artis, como serían el error de diagnóstico; la tardanza en el mismo; en la determinación del tratamiento, etc. En todo caso, en la apreciación de esa vulneración de las normas y leyes de la ciencia médica, deben considerarse una serie de criterios, a saber: A/ El estado de la ciencia, como criterio de referencia para valorar la idoneidad de la actuación sanitaria; B/ Inversión de la carga de la prueba de la culpa sin perjuicios de excepciones, como en el caso de la denominada doctrina del daño desproporcionado; supuestos de facilidad y disponibilidad probatorias, por aplicación del art. 217.6 de la LEC; Pérdida o extravío de la historia clínica ( STS 20 de noviembre de 2012 REc. de Casación 4891/2011); o Infecciones nosocomiales); C/ Teoría de la pérdida de oportunidad; D/ La teoría de la responsabilidad por actuación sanitaria conjunta defectuosa.

CUARTO.- MALA PRAXIS. PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD. VALORACIÓN DE LA PRUEBA.

En este punto, procede recordar nuestra doctrina jurisprudencial sobre lo que debe entenderse por lex artis, y más concretamente sobre la lex artis ad hoc recoge. Así, ya el Tribunal Supremo en SSTS de fecha 8 de junio de 1994 y STS de fecha 25 de mayo de 1999, señalaba: ' Es la Medicina la que establece y define la 'lex artis' y la 'lex artis ad hoc', siguiendo estándares aceptados en el propio ejercicio de la profesión y teniendo en cuenta las circunstancias y condiciones de la ciencia y la concreta situación del paciente, así como la existencia de la llamada 'libertad clínica', que obliga al médico a tomar decisiones que pueden ser discutibles, pero que deben considerarse prudentes entre tanto no existan elementos de los que quepa inferir lo contrario. Debe tenerse en cuenta que la ciencia médica no es una ciencia exacta, sino que la exigencia de responsabilidad presenta siempre grandes dificultades porque su ciencia es inexacta por definición. Concurren en ella factores y variables imprevisibles que pueden provocar serias dudas sobre las causas determinantes del daño, a lo que debe de añadirse la libertad del médico que nunca debe de caer en audacia o aventura'.

En la valoración de la conducta del profesional sanitario queda descartada, como ya se señaló más arriba, toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, estando, por tanto, a cargo del paciente la carga de la prueba de la culpa o negligencia correspondiente, en el sentido de que ha de dejar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ('lex artis ad hoc')( SSTS 8 de septiembre de 1998 ; 26 junio 2006 ).

Por otro lado, en cuanto a la teoría de la pérdida de oportunidad, esta pretende indemnizar aquellos daños derivados, no tanto de una conducta activa del causante de los daños, como de una omisión. De no haber ocurrido tal omisión, el daño no se habría materializado, o el resultado habría sido más favorable. Consiste en entender que deben estimarse aquellas reclamaciones en la que se acredite que la asistencia sanitaria se ha producido de tal modo que de haberse producido de otra manera habría sido posible obtener otro resultado distinto y más favorable a la salud del paciente respecto del que se plantea la reclamación.

La pérdida de oportunidades entiende que basta con que se acredite una cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera haber evitado el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza, para que proceda la indemnización que deberá reconocerse en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad. Aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina los ciudadanos deben contar con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias.

A tales efectos, se debe precisar que la llamada pérdida de oportunidad se caracteriza, según reiterada jurisprudencia, por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance del mismo [ SSTS de 19 de octubre de 2011 (casación 5893/2006 ), 22 de mayo de 2012 (casación 2755/2010 ) y 21 de diciembre de 2012 (casación 4229/2011 )]. Así en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos: ' La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por indebido retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»'.

QUINTO.- APLICACIÓN AL CASO DE AUTOS

La aplicación de la doctrina jurisprudencial expuesta al caso que analizamos en el presente recurso, y tomando como referencia el relato fáctico expuesto más arriba, nos lleva a valorar la actividad probatoria desarrollada por las partes, y el contenido del propio expediente administrativo, partiendo de las reglas sobre la carga probatoria ya citadas más arriba. Como quiera que se afirma la existencia de una mala praxis tanto del Servicio de Urgencias del Hospital Valle del Nalón, como del CAP de Riaño, le corresponde al recurrente acreditar con elementos probatorios de cierta consistencia que ha tenido lugar esa errónea práctica profesional, que en este caso habría conducido a un retraso en el diagnóstico, y a la pérdida de oportunidad de un tratamiento adecuado y eficaz.

Pues bien, resulta evidente que en este ámbito opera con especial relevancia la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o lex artis ad hoc, se hace necesario analizar y valorar la técnica médica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para la que se exigen conocimientos médicos específicos. La aportación de dichos conocimientos solo puede realizarse a través de una prueba pericial que tiende a convertirse en muchos supuestos, en el centro del recurso. La trascendencia de la prueba pericial se aprecia con más intensidad en supuestos en los que la estimación o no de la reclamación depende de que se determine si se ha producido una violación o no de la lex artis; y a partir de ahí, concluir si el daño reúne la condición de antijurídico, o si debe entenderse que es una consecuencia inherente al padecimiento mismo de la enfermedad y que, por tanto, no debe dar lugar a indemnización.

En la valoración de esta prueba, existe una constante doctrina jurisprudencial que se expresa, entre muchas otras, en la STSJ de Madrid, Secc. 10ª de 30 de diciembre de 2014, citando la jurisprudencia del TS: ' Finalmente, no puede desconocerse que para la determinación de la existencia de posibles infracciones de la 'lex artis' se requieren especiales conocimientos de la ciencia médica que deben ser facilitados por técnicos especializados en la materia. En tal sentido, la jurisprudencia viene sosteniendo que la valoración de los informes periciales o de técnicos peritos requiere un análisis crítico de los mismos, incumbiendo al órgano judicial valorar los datos y conocimientos expuestos en ellos de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , y debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011 ) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011 )]'.

No obstante esa importancia de la pericia, a la hora de efectuar la tarea de valorar los medios probatorios debe partir de la consideración previa, cual es que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalece, en todo caso, y necesariamente, sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarla, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro, como decimos, que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida, entre otros criterios, como se señala, en su fundamentación y coherencia interna, la especialidad del autor, en las fuentes de información, y documentación científica consultada, y/o en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes; en cualquier caso toda opinión técnica proporcionada a instancia de cualquiera de las partes en litigio.

Y lo anterior debe aplicarse, teniendo en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 , en la que, con cita de las anteriores, se recogía que: 'B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico'.

Descendiendo al supuesto concreto, y a los informes aportados por las partes, el recurrente adjunta el emitido por el Dr. D. Maximiliano, Licenciado en Medicina y Cirugía, Especialista en Medicina del Trabajo, y con formación en Patología Digestiva, entre otras titulaciones. El perito, tras exponer las fuentes externas de conocimientos, concretamente los antecedentes de la Historia Clínica de la fallecida que obra en el Hospital Valle Del Nalón (incluidos los Informes del servicio de Urgencias entre el 22 y el 26 de abril de 2019); los Informes del Centro de Salud de Riaño-Langreo de esas mismas fechas; así como el Informe de Anatomía Patológica del Hospital Valle del Nalón de fecha 06/05/2019, realiza un relato de la asistencia sanitaria prestada a doña. Natividad, para seguidamente, en el análisis del caso, efectuar una serie de consideraciones generales. Así, refiere: 'Como antecedentes relacionados la paciente sufrió en 2012 una infección intestinal por Clostridium difficile que le ocasionó una Colitis pseudomembranosa.

La colitis pseudomembranosa es una afectación inflamatoria de la mucosa del intestino grueso, caracterizada por la formación de unas placas blanquecinas de aspecto histológico y endoscópico característicos y similares: la imagen microscópica y macroscópica se parecen. Se trata de un término descriptivo que, aunque se asocia en la actualidad a la infección por Clostridium difficile.

La patogénesis de la diverticulitis no se conoce de forma completa, no obstante, la literatura destaca el papel de la disbiosis como un mecanismo plausible. El material fecal puede acumularse en un divertículo, conduciendo a la obstrucción aguda seguida de la distensión y la flora excesiva. Los microbios implicados en la diverticulitis incluyenEscherichia coli, Streptococcusspp., Bacteroidesspp., Peptostreptococcus, Clostridium,i Fusobacterium'.

A partir de las mismas, afirma: 'En esta primera visita se prioriza el estreñimiento que presenta y que lleva unos 15 días con él. No se valora el motivo principal de su visita que es la aparición de dolor abdominal y que si es valorado por enfermería durante el triaje y motiva cursar una autorización para estar siempre acompañada durante su visita en Urgencias. En la exploración abdominal se recoge como normal, pero la paciente manifestó a su marido que cuando la exploraron si le dolía.

El dolor que tiene un inicio gradual o insidioso durante varias horas, por lo general a partir de una incomodidad leve o vaga que progresa lentamente hacia un dolor constante y más localizado, sugiere un proceso subagudo y es característico de la inflamación peritoneal. Numerosos trastornos pueden estar asociados a este modo de inicio, incluyendo la apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria pélvica y la obstrucción intestinal'.Continua: 'El dolor abdominal supone entre un 5 y 10% de las urgencias hospitalarias y en torno a un 1,5% de las urgencias ambulatorias. El dolor abdominal es un reto diagnóstico, ya que la etiología del dolor es muy variable, pudiendo ser de origen intraabdominal, extraabdominal y/o sistémico. Las causas más frecuentes que originan dolor abdominal en un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) son: dolor abdominal inespecífico (hasta en un 50%), apendicitis aguda, colecistitis aguda/cólico biliar, obstrucción intestinal, diverticulitis aguda,pancreatitis aguda, cólico ureteral, Ulcus péptico y síndrome de intestino irritable...

Los cuadros clínicos críticos que pueden ser fatales y que precisan de un diagnóstico precoz son:el aneurisma de aorta abdominal/síndrome aórtico agudo, la isquemia mesentérica aguda, la perforación del tracto gastrointestinal, la obstrucción intestinal,el vólvulo, el embarazo ectópico, el desprendimiento placentario, el infarto agudo de miocardio y la rotura esplénica.

El estreñimiento es un problema habitualmente benigno y que cursa sin dolor y que con acciones sencillas se corrige en 2 o tres días, la aparición de dolor abdominal después de 15 días y que obliga a requerir atención médica, es un signo de alarma que obliga a establecer un diagnóstico diferencial del estreñimiento pertinaz que padecía.

La forma del estreñimiento que presenta la paciente, evacuando una pequeña cantidad y acompañada de moco, indica una posible obstrucción e inflamación de la mucosa de colon.

La aparición de mucosidad en las heces siempre es signo de un proceso inflamatorio de la mucosa intestinal del colon, que obliga a efectuar un estudio mediante pruebas diagnósticas (TAC, colonoscopia, ecografía, Rx...) para buscar el origen de estos signos, que puede ser debido a un proceso infeccioso, inflamatorio, tumoral o de impactación fecal, relacionado a su vez con una oclusión o suboclusión intestinal.

La obstrucción del intestino grueso suele estar causada por cáncer, diverticulitis o una masa dura de materia fecal (impactación fecal). Las adherencias y los vólvulos son causas menos frecuentes de obstrucción del intestino grueso.

Los síntomas de la obstrucción intestinal suelen incluir dolor abdominal de tipo cólico, acompañado de hinchazón y pérdida del apetito. El dolor tiende a venir en oleadas y finalmente se vuelve continuo. Los vómitos son frecuentes en las obstrucciones del intestino delgado, pero son menos frecuentes y empiezan más tarde en las obstrucciones del intestino grueso. La obstrucción completa provoca estreñimiento grave.

Ninguna de estas situaciones se tuvo en cuenta en la visita del día 22/04/2019 y se trató como un estreñimiento ocasional pautándose Movicol cada 8h. Esta medicación ayuda a tener un fácil tránsito intestinal incluso cuando lleva estreñido mucho tiempo. Movicol también es efectivo en la resolución de la impactación fecal, complicación del estreñimiento severo. Pero se ha de tener en cuenta la contraindicación total en el caso de una obstrucción intestinal, perforación intestinal, enfermedad inflamatoria severa del intestino como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o megacolon tóxico, Por lo que antes se ha de descartar claramente estas situaciones, cosa que no se hizo.

La evolución fue a peor con aumento del dolor abdominal, persistencia del estreñimiento, aparición de náuseas y malestar general'.

En definitiva, parte el perito, con los síntomas que refiere la paciente, de la presencia de inflamación, obstrucción intestinal y diverticulitis, lo que debería haber llevado al facultativo del servicio de Urgencias que le atendió el día 22, máxime teniendo en consideración el antecedente de 2012 (infección porClostridium difficile), y atenciones en los meses previos en el Centro de Salud por problemas intestinales, a realizar otras pruebas diagnósticas en busca de una patología más grave que el mero estreñimiento.

En relación a la atención prestada el día 25 de abril de 2019 en el Servicio de Urgencias del Hospital Valle del Nalón, después de haber acudido horas antes al Centro de Atención Primaria, donde se le suministra buscapina, razona el perito que en la analítica realizada aparecen datos alterados ' Glucosa 139, segmentados 81,3% (42-72%), linfocitos 14,6% (18-49%)', y en la RX de abdomen se refleja 'Luminograma inespecífico'. Añade: 'Se sigue tratando como un estreñimiento simple, sin valorar el dolor que no cede al tratamiento y ha aumentado, que el estreñimiento no cede a pesar de los laxante y enemas la evacuación es mínima y tampoco en este contexto se valora el signo radiológico de la Rx de abdomen de Luminograma inespecífico, ni la desviación a la izquierda de la formula leucocitaria que nos indica la presencia de un foco infeccioso/inflamatorio'. Adjunta la imagen de la Rx donde destaca un punto que a su entender determina un foco inflamatorio y obstructivo a nivel de la flexura esplénica. Considera el perito que se dan los suficiente síntomas y signos como para ampliar el estudio diagnostico con otras pruebas complementarias como la realización de un TAC abdominal con contraste para tener más información de la patología que causa este cuadro.

En cuanto al informe de anatomía patológica, realizado tras el fallecimiento de la esposa del recurrente, refiere el perito: ' El informe de Anatomía Patológica del 06/05/2019 recoge:

Paciente con peritonitis fecaloidea con perforación de sigma por fecalito. Resección colon sigmoides, la pieza muestra a la apertura una zona de luz dilatada y ocupada por un fecalito. A las secciones se observan divertículos, mucosa de aspecto normal.

Diagnóstico: Diverticulosis

Diverticulosis

Definición y prevalencia

Consiste en la inflamación e infección aguda de los divertículos. Es la complicación más frecuente (10-25%), con una incidencia en aumento. Clásicamente presenta un predominio en edad avanzada. El abanico de presentación es variado, ya se trate de una diverticulitis complicada o no, por asociar absceso, fístula, estenosis o perforación libre. Además, hay quien defiende la diverticulitis crónica como la persistencia de clínica similar a la de EDSNC o SII tras la resolución del episodio agudo. Es una complicación a tener en cuenta, ya que conlleva una tasa de recurrencia del 30%, cirugía urgente en el 3-7% y una mortalidad de hasta el 1%'.

En el apartado Fisiopatología añade: ' De manera similar a la apendicitis, a consecuencia de un fecalito impactado en el cuello del divertículo, se produce abrasión mucosa local, reacción necroinflamatoria y obstrucción al drenaje. Esto predispone al sobrecrecimiento bacteriano en el saco, así como, a consecuencia de la reducción del flujo venoso, se producen fenómenos locales de isquemia. El daño tisular puede avanzar transmuralmente más allá de la mucosa. Según la capacidad de los tejidos pericólicos de contener esta extensión, conlleva distintos grados de perforación o la aparición de complicaciones asociadas como las fístulas.

Estos grados se estratifican por la clasificación de Hinchey. Hablamos de diverticulitis simple o no complicada (75%) cuando, debido a la perforación mucosa, solo aparece una reacción inflamatoria peridiverticular (flemón) o un pequeño absceso contenido (estadio I). Es decir, afectación localizada en la pared del colon. Hablamos de complicada (25%) cuando el grado de inflamación y perforación es mayor (estadio II en adelante, y asociación de complicaciones)'.

Pues bien, frente a este informe, que parte de la existencia, desde el primer momento de síntomas que determinaban un proceso de suboclusión intestinal, e inflamación por diverticulitis, el informe del Dr. D. Pio (Doctor en Medicina y Cirugía; especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Licenciado en Farmacia (Premio Extraordinario), con amplia experiencia profesional y docente, según refleja en el encabezamiento), resulta contundente a la hora de desvirtuar las afirmaciones del Dr. Maximiliano. Este informe contiene razonamientos y explicaciones que se ven corroboradas tanto por el informe de anatomía patología realizado tras el fallecimiento de la Sra. Natividad, como por las respuestas de los testigos que han depuesto por vía de informe escrito en el presente procedimiento a instancia de la codemandada (facultativos que atendieron a la fallecida durante el proceso asistencial de los días 22 a 26 de abril de 2019).

El Dr. Pio, expone también sus fuentes de conocimiento externas (historia clínica de la paciente; informe del Dr. Maximiliano; copia del procedimiento administrativo; copia de imágenes de Radiografía de Abdomen simple y en bipedestación; copia de imágenes del TAC Abdominal). Tras ello repasa el historial asistencial de los días 22 a 26 de abril de 2019, reproduciendo el contenido de las notas que obran en la historia clínica; y, seguidamente, efectúa una exposición extensa y muy detallada de las consideraciones médicas que opina relevantes en relación con la 'perforación estercorácea del colon por fecaloma vs perforación espontánea del colon'; y la 'obstrucción intestinal', sobre la que analiza la etiología; la fisiopatología; las manifestaciones clínicas; el diagnóstico; el pronóstico; y el tratamiento (nos remitimos al contenido del informe dada su extensión). A partir de estas consideraciones generales, pasa el perito a valorar la praxis médica en cada una de las asistencias. En concreto refiere el perito: ' 22/04/2019. RESPECTO A LA ATENCIÓN URGENCIAS. HOSPITAL VALLE NALON.

Se cuestiona en la reclamación patrimonial y en el informe adjunto con la misma firmado por el Dr. Maximiliano, Médico Especialista en Medicina del Trabajo, la atención recibida durante la primera asistencia a Urgencias y la no evaluación del dolor abdominal que presentaba la paciente.

Sin embargo, consta acreditado que la paciente fue correctamente evaluada por su dolor abdominal y el estreñimiento y así viene recogido en el motivo de consulta...

22/04/2019. RESPECTO A LA ATENCIÓN URGENCIAS. HOSPITAL VALLE NALON.

Se cuestiona en la reclamación patrimonial y en el informe adjunto con la misma firmado por el Dr. Maximiliano, Médico Especialista en Medicina del Trabajo, la atención recibida durante la primera asistencia a Urgencias y la no evaluación del dolor abdominal que presentaba la paciente.

Sin embargo, consta acreditado que la paciente fue correctamente evaluada por su dolor abdominal y el estreñimiento y así viene recogido en el motivo de consulta...

En el triaje realizado por la enfermera, el dolor referido por la paciente lo etiqueta de una intensidad menor en la Escala Visual Analógica EVA (1 a 10) con un valor de 2.

16.46 horas.Vista por enfermería se establece como prioridad verde (menor riesgo)...

Las constantes vitales son normales salvo la Tensión Arterial Sístolica que está elevada (la paciente es hipertensa). No tiene fiebre ni taquicardia.

Posteriormente fue evaluada por el Médico de Guardia, en la exploración abdominal describe que la paciente no presenta dolor abdominal ni signos de irritación peritoneal (signos de gravedad). Los ruidos intestinales y la percusión intestinal son normales. Por lo tanto, sí se valora de forma adecuada a la paciente y la clínica que manifestaba en aquél momento...

Además, se realiza una radiografía de abdomen simple y en bipedestación (para descartar cuadro obstructivo) que presenta un patrón radiológico normal (luminograma aéreo inespecífico).'. En este punto incorpora el informe las imágenes de la Rx. Procede destacar en este punto, frente a lo que afirma el Dr. Maximiliano en referencia a esa radiografía, y el luminograma aéreo inespecífico, que el Dr. Pio afirma con rotundidad: ' Respecto a la interpretación radiológica realizada en este informe pericial considero realizar las siguientes apreciaciones, como Médico Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, puesto que es la base de la reclamación:

El patrón radiológico abdominal 'Luminograma inespecífico' se utiliza para indicar un patrón radiológico NORMAL y sin alteraciones.En el informe y en la reclamación se intenta manipular y confundir con dicho término como si fuese indicativo de alguna enfermedad y/o patología que se deba estudiar. Todo lo contrario, dicho patrón radiológico es absolutamente normal y es el que tendríamos cualquier persona en condiciones normales si nos hiciésemos una radiografía simple de abdomen.

- La radiografía de abdomen de la paciente del día 25 de Abril del 2019 era totalmente normal sin existir ningún patrón radiológico obstructivo.

- En dicha radiografía no se objetiva ni se visualiza ningún signo radiológico compatible con ningún proceso abdominal inflamatorio y/o infeccioso. La imagen de supuesto 'stop' en el ángulo esplénico del colon señalado con la flecha es totalmente irrelevante y no es producto de ninguna lesión.

No se observa ninguna dilatación retrograda del colon como erróneamente se afirma en el informe pericial ni tampoco existe una 'descompresión del colon distal'. Es totalmente falso e incorrecto, y solo puede ser entendido en el contexto de la falta de pericia y familiaridad de la interpretación de pruebas radiológicas abdominales del perito firmante del informe adjunto con la reclamación patrimonial. Sin entrar en muchas consideraciones técnicas es evidente, en el luminograma de la radiografía de abdomen que el colon descendente y el sigma es perfectamente visible y de características normales.

Además, durante la cirugía realizada posteriormente a la paciente, se confirma que NO EXISTE NINGUNA PATOLOGÍA EN EL ANGULO ESPLENICO DEL COLON, donde señala el Dr. Maximiliano, Médico Especialista en Medicina del Trabajo, lo que resulta sorprendente porque además de realizar un argumento totalmente expost de los hechos, tampoco es capaz de relacionar los hallazgos radiológicos con la causa de la perforación en el sigma.

En el propio protocolo quirúrgico se confirma la inexistencia de una obstrucción intestinal por una estenosis inflamatoria y/o tumoral sino de una perforación del sigma por impactación de un fecaloma, patología infrecuente descrita en la literatura médica.

En conclusión, la valoración realizada en el informe adjunto con la reclamación patrimonial es totalmente incorrecta y no corresponde a la realidad de las pruebas objetivas que constan en la documental.'.

Efectivamente, como ya se reseñó en el Fundamento segundo, el informe de cirugía refiere que no se objetiva tumoración en la zona sigmoidea, ni signos de obstrucción de colon ni de intestino delgado. Tampoco dilatación de colon ni signos de megacolon tóxico. El colon está lleno de fecalitos. Es decir, no aparecía proceso inflamatorio, ni obstrucción, por lo que la constatación de los cirujanos intervinientes en la operación del día 26 de abril de 2017 desvirtúan las afirmaciones del Dr. Maximiliano, y ratifican las del Dr. Pio. En el mismo sentido, la testifical de Dña. Palmira, quien atendió a la fallecida en el servicio de Urgencias el día 22 de abril de 2019, pone de manifiesto que de las pruebas realizadas no se derivaba síntoma alguno de peritonitis fecaloide, que los síntomas eran de estreñimiento, y no existía motivo que indicasen protocolo de TAC o ecografía abdominal. Y, afirma que si se consideró el antecedente de clostridium, tal y como reseña la historia clínica. La testigo Dña. Ramona, facultativo que asistió a la Sra. Natividad el 25 de abril de 2019, señala que la analítica estaba en el rengo de la normalidad, y en la Rx simple como en bipedestación realizada ese día no se parecían signos compatibles con procesos inflamatorios ni infecciosos. Añade, que con esas pruebas y lo síntomas de la paciente no estaban protocolizadas otras pruebas complementarias, descartando un cuadro subclusivo. Aclara que la infección por Clostridium no guarda ninguna relación con el motivo de consulta de la paciente.

Por otro lado, en cuanto a la analítica realizada a la fallecida, que es destacada por el perito del recurrente, el Dr. Pio afirma que era normal, destacando el resultado de la Proteína C Reactiva (PCR), que también era normal. Añade: ' La proteína C reactiva se ha ido incorporando, junto con las técnicas de imagen, a la asistencia y diagnóstico urgente de cualquier tipo de dolor abdominal, como parámetro realmente muy importante a tener en cuenta dada la inespecificidad de muchos síntomas. Dicha parámetro bioquímico es relevante puesto que es un reactante de fase aguda que se eleva rápidamente ante cualquier proceso inflamatorio/infeccioso de carácter moderado-grave. Sin embargo, en este caso, confirmando la exploración anodina realizada por el facultativo de Urgencias, era absolutamente normal lo que descarta cualquier patología abdominal urgente'. Y a ello se une que los facultativos de Urgencias solicitan radiografías de abdomen para descartar obstrucción intestinal (radiografía abdominal simple y en bipedestación) sin objetivar signos radiológicos de obstrucción intestinal (niveles hidroaéreos).

Explica igualmente el Dr. Pio que en contra de lo manifestado en la reclamación patrimonial la causa de la perforación del colon no es una obstrucción intestinal ni una diverticulitis (no se describe en la anatomía patológica) sino una perforación estercorácea por impactación fecal, lesión infrecuente pero publicada y asociada a una elevada mortalidad (35 al 47%) (Kang J, 2012).

Procede aclarar en este punto, que efectivamente, se diagnóstica, tras la intervención, la presencia de diverticulosis, patología que se produce, conforme a la ciencia médica, cuando se desarrollan pequeñas bolsas abultadas (divertículos) en tu tracto digestivo. Cuando una o más de estas bolsas se inflama o se infecta, el trastorno se llama diverticulitis. Es decir, existe una diferencia de conceptos médicos establecen su frontera precisamente en el proceso inflamatorio. En este punto son rotundas las testificales del Dr. D. Higinio, quien firmó el informe de Exitus de la paciente; y de D. Indalecio, que atendió a la esposa del actor, el día 26 de abril de 2019. Ambos, ante la pregunta relativa a si la diverticulosis constituye un proceso inflamatorio e infeccioso de la mucosa, responden que 'no'.

El perito de la Aseguradora acaba afirmando, tras examinar individualmente cada actuación médica, las pruebas diagnósticas realizadas, y los tratamientos pautados, que: 'la evaluación realizada por los profesionales que atendieron a la paciente en Urgencias el día 22 de Abril del 2019 fue totalmente correcta. Es evidente, que la paciente no presentaba ninguna patología quirúrgica urgente en ese momento ni requería más estudios urgentes'. En cuanto a la asistencia del día 25 de abril de 2019: 'A la paciente le realizaron las pruebas necesarias e indicadas sin objetivar ninguna imagen radiológica de obstrucción intestinal ni de ninguna patología. La analítica tampoco presentaba ninguna alteración de relevancia que hubiese hecho sospechar una patología grave y/o urgente que hubiese precisado mayor control y/o seguimiento en ese momento...

La presencia de deposición y tránsito para gases descarta por completo la presencia de una obstrucción intestinal completa. No es posible que la paciente presente tránsito para gases y que se afirme que la paciente tiene una obstrucción completa...

Por lo tanto, considero que la actuación de los profesionales que atendieron a la paciente el día 25 de Abril del 2019 fue correcta y ajustada a la lex artis.'.

Por lo que se refiere al proceso evolutivo del día 26 de abril de 2019, señala: ' De las anotaciones realizadas al ingreso el día 26 de Abril, es evidente que existe un cambio clínico brusco con deterioro grave de su estado general provocado por una perforación de colon de origen estercoraceo por impactación de un resto fecal (fecaloma). Dicha exploración clínica es totalmente distinta a las exploraciones previas y no existía ningún indicio clínico, analítico ni radiológico que hubiese hecho prever tal evolución en menos de 24 horas...

Aunque no existen claros mecanismos objetivos que expliquen porque algunos pacientes, en este caso la Sra. Natividad, presentan esta evolución tan dramática; en general se asume que esta situación se desencadena por una respuesta inflamatoria sistémica de intensidad no controlable (por una RESPUESTA INMUNOLÓGICA anormal) ante o bien un estímulo tóxico extraordinario o un estado de alteración de los mecanismos de respuesta inmunológica de los pacientes. Por lo tanto, la situación clínica y el posterior fallecimiento no se debe a la cirugía practicada, sino a los mecanismos de adaptación del paciente a los estímulos inducidos por la salida de contenido del tracto digestivo al peritoneo. En este sentido, no existen datos preoperatorios que identifiquen una disfunción de los mecanismos defensivos de la paciente. No obstante, los gérmenes intestinales y sus toxinas son capaces de inducir un fallo multiorgánico fulminante en algunos pacientes predispuestos'.

Concluye el perito Sr. Pio: ' Por lo tanto, no se puede establecer ningún daño producto de la actuación de los profesionales que han atendido a la paciente. Tampoco existe ninguna inobservancia del deber de cuidado puesto que la paciente ha sido atendida y tratada de la clínica que manifestaba en cada momento.

Considero que la actuación de todos los profesionales sanitarios que han atendido al paciente durante el periodo reclamado ha sido correcta y ajustada a la lex artis ad hoc sin existir ningún daño imputable a su actuación ni pérdida de oportunidad diagnóstica ni terapéutica'.

Ante estos informes discrepantes, la especialidad y experiencia del perito en este tipo de patologías, la extensión y claridad expositiva, las referencias científicas y bibliográficas, y de forma relevante, la coherencia con otros elementos probatorios que aparecen en la historia Clínica de la fallecida (informes de los facultativos intervinientes, las notas de cirugía, y el estudio de anatomía patológica), llevan, en este caso, a otorgar mayor credibilidad y relevancia al informe emitido por el Dr. Pio, quien rebate de forma razonada las afirmaciones del Dr. Maximiliano, que contiene afirmaciones que se desvirtúan por el propio contenido de las pruebas objetivas de la Historia Clínica, mostrando menor consistencia científica en sus apreciaciones.

Ello nos lleva a concluir que no aparece acreditada la mala praxis en la asistencia sanitaria prestada a la Sra. Natividad, ni que ello conllevara un retraso en el diagnóstico, con pérdida de oportunidad terapéutica, por lo que a pesar del desgraciado e imprevisible resultado, cuyo íter razona y analiza el Dr. Pio, no puede imputarse a la Administración Sanitaria una actuación generadora de un daño antijurídico en relación causal, lo que conduce a desestimar la concurrencia de la responsabilidad patrimonial que se predica en el escrito de demanda.

SEXTO.- COSTAS.

No procede imponer las costas dadas las dudas fácticas concurrentes en este caso, en aplicación del art. 139 de la LJCA.

Fallo

Por todo lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad que le confiere la Constitución, esta Sala ha decidido:

Desestimar el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la Procuradora doña María Isabel Aldecoa Álvarez, en nombre y representación de don Balbino,, frente a la desestimación presunta por parte del Sr. Consejero de Salud del Principado de Asturias, de la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta el día 1 de mayo de 2020, frente al Servicio de Salud del Principado de Asturias, en relación con la asistencia sanitaria prestada a la esposa del recurrente, doña Natividad, por distintos centros asistenciales dependientes del citado servicio de salud, entre el 22 de abril y el 26 de abril de 2019, falleciendo la Sra. Natividad el día 27 del mismo mes y año.

Sin costas.

Contra la presente resolución cabe interponer ante esta Sala recurso de casación en el término de treinta días, para ser resuelto por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo si se denuncia infracción de legislación estatal o por esta Sala de lo Contencioso-Administrativo de este Tribunal Superior de Justicia si lo es por legislación autonómica.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se llevará testimonio a los autos, la pronunciamos, mandamos y firmamos.