Encabezamiento
JUTJAT CONTENCIÓS-ADMINISTRATIU NÚM. 1 DE BARCELONA
Recurs núm.: Procediment abreujat núm. 187/2009-4
Part actora: Jorge i Sabina
Representant part actora: Procuradora, Raquel Palou Bernabé
Eva Navas Muñoz, Lletrat
Part demandada: Servei Català de la Salut
Representant part demandada: Procurador, Sr. Alfredo Martínez Sánchez
Xavier Avellana Sauret, Lletrats del SCS
Parts codemandades: Institut Català de la Salut, DIRECCION000 de DIRECCION001 i HOSPITAL000 de Barcelona
Representants: Procuradors: Alfredo Martínez Sánchez, Maria Teresa Aznarez Domingo, i Federico Barba Sopeña
Carles Viudez, Lletrat del ICS, Benjamí Garcia López i Fco Javier Vicente Sánchez; Lletrats
SENTÈNCIA Nº 85/2018
Barcelona, 9 d'abril de 2018
RAMONA GUITART I GUIXER, Magistrada jutge del Jutjat Contenciós Administratiu nº 1 de Barcelona, he vist el recurs núm. 187/2009-4 promogut per Jorge i Sabina contra el Servei Català de la Salut, l'Institut Català de la Salut DIRECCION000 de DIRECCION001 i HOSPITAL000 de Barcelona.
Antecedentes
1: En data 8-4-2009 va ser interposat el present recurs contenciós administratiu, el qual ha estat tramitat conformement amb allò que disposa la Llei Reguladora de la Jurisdicció Contenciosa Administrativa (LJCA).
2: El dia 17-7-2008 la part actora va formalitzar la seva demanda interessant d'aquest Jutjat -per motius que es donen per reproduïts- l'anul lació de l'actuació administrativa impugnada, essent contestada la demanda pel SCS en data 21-9- 2009, i parts codemandades l'ICS en data 19-11-2009, DIRECCION000 de DIRECCION001 en data 18-11-2009 i l' HOSPITAL000 de Barcelona en data 19-11-2009 sol licitant, la desestimació íntegra de les pretensions de la recurrent; també per motius que es donen per reproduïts.
3: Desprès d'haver estat practicades les proves admeses i d'haver presentat les parts llurs respectives conclusions, les actuacions van ser declarades concloses per a sentència.
4: En la tramitació del present procediment han estat observades les prescripcions legals d'aplicació.
5: La quantia del present recurs es fixa en 360.608 euros.
Fundamentos
PRIMER.-Constitueix l'objecte del present recurs contenciós administratiu la desestimació presumpte de la reclamació de responsabilitat patrimonial presentada pels recurrents en data 5 de març de 2007 al SCS en sol licitud d'indemnització pels danys i perjudicis soferts com a conseqüència de l'assistència sanitària rebuda davant el seguiment de l'embaràs de la Sra. Sabina al CAP DIRECCION002 , al CAP del DIRECCION003 , a l' HOSPITAL000 de Barcelona i al Centre DIRECCION000 de DIRECCION001 .
SEGON.-En la demanda, la defensa lletrada de la part actora sol licita que es declari la responsabilitat de l'administració demandada i se la condemni a indemnitzar-la en la quantitat inicial de 528.000 euros. Per Interlocutòria de data 17-12- 2009 es fixa la quantia en 360.608 euros.
I del relat de fets exposats per la recurrent en la mateixa que tot seguit passem a reproduir:
'SEGUNDO.- Antecedentes
La SRA. Sabina estaba embarazada desde mayo de mayo del 2005 y el seguimiento de su gestación se realizó por el servicio sanitario público del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, en concreto por:
El HOSPITAL001 de DIRECCION001 ( DIRECCION000 ) ecografías de las 20'1 y 26'1 semanas de gestación ( DIRECCION000 Hospitalària d'Utilització Pública de Catalunya).
HOSPITAL000 de Barcelona(prueba bioquímica, para la detección del DIRECCION004 y defectos del tubo neural) ( DIRECCION000 Hospitalària d'Utilització Pública de Catalunya).
El Servei d'Atenció primària del DIRECCION003 - DIRECCION005 - DIRECCION006 - DIRECCION007 (Institut Català de la Salut) ecografia de las 12'5 y 33'3 semanas de gestación.
El Servei d'Atenció primària de DIRECCION002 (Institut Català de la Salut)
TERCERO.- Seguimiento del embarazo
Para el seguimiento del embarazo se realizó una ecografía a las 12'5 semanas de gestación, en la que no se observó ninguna anomalía en el feto y que adjuntamos comodocumentos número 1, 2 y 3.
Posteriormente, se realizó otra ecografía a las 20 semanas de gestación por el Doctor Horacio , que arrojó como resultado la existencia en el feto de un foci único en el ventrículo izquierdo, dicha ecografía se acompaña como documento número 4 a 7. La ecografía indica que'la columna vertebral se resigue en toda su longitud'y que'no se observan anomalías morfológicas fetales en estos momentos. Foci único en el ventrículo izquierdo'.
Ante esta anomalía los doctores encargados de controlar el embarazo, se limitaron únicamente a planificar una siguiente ecografía obstétrica a realizar a las 26 semanas de gestación, como se acredita en los documentos número 8 y 9.
Posteriormente se realizó la ecografía de la semana 26'1, en fecha 28 de noviembre de 2005, en la que la Doctora Ángeles del HOSPITAL001 de DIRECCION001 informó de que'la columna vertebral se resigue en su longitud',y de que'no se observan anomalías morfológicas fetales en estos momentos',adjuntamos dicha ecografía comodocumentos números 10 a 14.
Posteriormente, en la ecografía de la semana 33'3 de gestación la Dra. Celestina del Servei d'Atenció Primaria del DIRECCION003 , informa que el cráneo y la comuna son normales. Se acompaña dicha ecografía comodocumentos números 10 a 14.
Tras las ecografías de las semanas 26'1 y 33'3 se informó a los padres que EL FETO NO PRESENTA ANOMALÍAS.
CUARTO.- Nacimiento de una niña con graves malformaciones.
En fecha 5 de marzo de 2006 la Sra. Sabina dio luz a una niña con un síndrome DIRECCION008 , consistente en extenso DIRECCION009 y DIRECCION010 , con presencia de líquido cefalorraquídeo en su interior, es decir, un defecto por el cierre incompleto del tubo neural que ocurre durante la tercera y cuarta semana de gestación (al no cerrarse la médula, el sistema nervioso queda en contacto con la piel y el líquido amniótico, debiendo distinguirse en meningocele que sólo contiene líquido cefalorraquídeo del mielomeningocele que contiene además tejido nervioso, médula espinal y raíces raquídea). Este extremo se acredita con losdocumentos que aportamos como números 17 a 25.
La niña tenía una tumoración externa o 'saco' de 5 por 4'5 centímetros en la región lumbar con parte adiposa y que contenía dentro parte del sistema nervioso líquido cefalorraquídeo, parte de la médula espinal y terminaciones nerviosas, así como las vértebras sacras de la columna de forma anómala, estando la 1ª y la 2ª fusionadas y la última rotada y de tamaño mayor a lo habitualdocumento números 19.(...).
Por otro lado también presentaba frenillo lingual cortodocumentos números 19 y 26.
Asimismo nació aquejada de una ceguera parcial, con una malformación congénita ocular por la presencia de un DIRECCION011 en los dos ojos con déficit campimétrico ( DIRECCION012 , DIRECCION013 ) o malformación debida a un cierre defectuoso de la cavidad ocular embriónica, como resulta de los documentos que aportamos comonúmeros 2, 28, 29 y 31.
Por último, también presentaba una foseta a nivel de la raíz nasal con secreción intermitentedocumento números 28 y 31.
QUINTO.- Ausencia de información. Ausencia de diagnóstico (error de diagnóstico)
Lo cierto es que las graves malformaciones y alteraciones que el feto presentaba desde el primer trimestre de gestación, no fueron debidamente diagnosticadas a lo largo del embarazo, a pesar de que el feto tenía una tumoración externa o 'saco' de 5 por 4'5 centímetros en la región lumbar (con parte adiposa y que contenía dentro parte del sistema nervioso, líquido cefalorraquídeo y parte médula espinal y terminaciones nerviosas, así como las vértebras sacras de la columna de forma anómala, estando la 1ª y la 2ª fusionadas y la última rotada y de tamaño mayor a lo habitual.
La verdad es que, las lectura ecográficas de las características arrojaron un resultado incorrecto cuando informaron de que el 'feto no presentaba anomalías' y las pruebas de detección de defectos del tubo neural tampoco cumplieron con su finalidad al no detectar la anomalía existente (documento número 31 bis) y lo cierto es que hubo un funcionamiento anormal del servicio sanitario, en cuanto no informó a los padres del grave defecto en el cierre del tubo neural, una tumoración externa o 'saco' de 5 por 4'5 centímetros en la región lumbar y que contenía dentro parte del sistema nervioso líquido cefalorraquídeo, parte de la médula espinal y terminaciones nerviosas, así como las vértebras sacras de la columna de forma anómala, estando la 1ª y la 2ª fusionadas y la última rotada y de tamaño mayor a lo habitual. Tampoco se determinó la existencia de la foseta a nivel de la raíz nasal, ni la malformación ocular (...).
(...) por otro lado tampoco se cumplió el protocolo que exigíala formay total integridad la columna vertebral explorándola en toda su longitud, primero en un corte longitudinal y después en un corte transversal,visualizando el cierre posterior de los pedículos vertebrales, ya que no se detentó en ningún momento que el feto presentaba las vértebras sacras de la columna de forma anómala, estando la 1ª y la 2ª fusionadas y la última rotada y de tamaño mayor a lo habitual(..)
SEXTO.- Incumplimiento del protocolo de Actuación Médico
El 'Protocol de seguiment de l'embaràs a Catalunya' del Departament de Salut, que adjuntamos comodocumento número 32establece en su página 54 que en la ecografía del segundo trimestre (a realizar entre las 18 y 20 semanas), debe 'establecersela forma y total integridad la columna vertebralexplorándola en toda su longitud, primero en un corte longitudinal y después en un corte transversal, visualizandoel cierre posterior de los pedículos vertebrales'.
En el presente caso la ecografía realizada a las 20 semanas es evidente que no estableció la forma de la columna (como indica el protocolo) ya que no determinó que las vértebras sacras de la columna tenían una forma anómala, estando la 1ª y la 2ªfusionadas y la última rotada y de tamaño mayor a lo habitual (...).
OCTAVO.- El resultado es que los padres han sido víctimas del grave impacto psíquico de haber creado una niña con malformaciones, a lo que se unirá el sufrimiento de la menor a lo largo de su vida, y su paso constante e irremediable por Hospitales y el dolor de los padres por ser testigos de ese sufrimiento y de sus dificultades de integración (...)
(...) la complejidad del problema no se entiende solo inmediatamente después del nacimiento, sino que manifiesta según el niño va creciendo y desarrollándose. Actualmente la niña acude a la ONCE a causa de los problemas visuales que padece y en general ha experimentado un empeoramiento respecto a su estado en el momento de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial.
No ha evolucionado con normalidad para su edad respecto a la incontinencia vesical y rectal que presenta.
Presenta microcefalia documentos número 34.
Ha desarrollado defectos en los pies documento número 35.
La intervención quirúrgica que le practicaron en fecha 15 de febrero de 2007, le ha dejado importantes secuelas estéticas aportamos diversas fotografías como documento número 36.
Se ha constatado la necesidad de tratamiento fisioterapéutico durante toda la etapa de crecimiento documentos número 37 y 38.
Con posterioridad a la fecha de presentación de la reclamación ante la Administración, le ha sido reconocida una discapacidad superior al 65 % documentos número 39 y 40'.
Necesita tratamiento psicológico por la repercusión psicológica/emocional que le acarrean las limitaciones físicas.
Por otro lado, también ha supuesto un quebranto económico que uno de los padres haya tenido que abandonar su puesto de trabajo para atender a la niña. Y acompañarla a las visitas médicas y a la recuperación (...)'.
(...) También adjuntamos como documento numero 41 el informe de neurocirugía relativo a la operación realizada a la menor para desfijación medular y resección parcial del lipoma intramedular y como documento número 42 informe de genética y como documentos números 43 a 55 diversa documentación médica relativa a la menor al período de embarazo y como documento número 78 historia clínica remitida por el CAP DIRECCION002 . También adjuntamos como documentos números 79 y 80 solicitud efectuada al Servei d'Atenció primària del DIRECCION003 - DIRECCION005 - DIRECCION006 - DIRECCION007 i a DIRECCION000 para que informe sobre los aparatós con los que se realizaron las ecografías de las semanas 20,26 y 33 '.
Per la seva banda, la representació lletrada de l'administració demandada -SCS- i la representació processal de les parts codemandades - sol liciten que es dicti una sentència desestimatòria de les pretensions de l'actora. I consideren, que no existeix cap tipus de responsabilitat de l'administració sanitària i en els fets adduïts per la demandant, i per tant, no té lloc la concessió de cap tipus d'indemnització, tot al legant que l'actuació mèdica prestada a la Sra. Sabina es va ajustar als criteris medico-legals de normo praxis assistencial doncs el seguiment de l'embaràs es va ajustar a la situació clínica de la pacient en aquell moment i compleix els criteris per la normo praxis assistencial tot concloent que no es va produir error en el diagnòstic de seguiment de l'embaràs de la Sra. Sabina .
I en el relat de les contestacions de les seves demandes addueixen el següent:
La Sra. Sabina era una primigesta de 23 anys d'edat en data NUM000 , de 2005 quan se li va realitzar la seva primera visita d'embaràs. En els seus antecedents familiars únicament consta neoplàsia de mama a la seva mare. En els antecedents patològics personals, s'assenyala l'existència de migranyes, còlics nefrítics de repetició i anèmia per metrorràgies. En tractament previ amb anticonceptius orals de dos anys, no consten hàbits tòxics no fumadora, no bevedora) al lèrgies conegudes, ni patologies ginecològiques d'interès.
Va seguir control de forma regular durant la gestació en els CAP DIRECCION002 o DIRECCION003 fins el 6 de febrer de 2006. L'analítica del primer trimestre fou normal, mostrant una anèmia relativa (se li va prescriure ferro) i serologies negatives. Les exploracions successives mostraren una evolució sense complicacions en els paràmetres habitualment explorats (tensió arterial, pes, presència de proteinuria o edemes) per la qual cosa l'avaluació del risc era baix (o) fins a la setmana 37 en que la intercurrència d'una bronquitis aguda elevà l'avaluació de risc a mitjà (1).
A la setmana 16 +2 se li va realitzar un clivatge bioquímic amb resultat de risc de 1/3300 per a DIRECCION004 i baix per DTN (defectes del tub neural).
En el decurs de l'embaràs se li va fer 4 ecografies que son:
17 d'agost de 2005 ecografia obstètrica del primer trimestre. No s'apreciaven alteracions morfològiques ni biomètriques mostrant una gestació evolutiva de 11,.3 setmanes, congruent amb el temps d'amenorrea. La F.U.R. per ecografia es va avaluar com el 29 de maig de 2005 per la qual cosa s'estima la F.P.P. el 5 de març de 2006.
17 d'octubre de 2005: ecografia del segon trimestre. Setmana 20 de gestació. Les biometries fetals eren les corresponents a l'edat gestacional. L'estudi morfològic mostrava: cap fetal i estructures encefàliques d'aspecte normal i simètric, presència d'òrbites i ambdós maxil lars a la cara, cor dividit en 4 càmeres d'aspecte normal amb un focus birrefringent únic en el ventricle esquerre, càmera gàstrica, dos ronyons de tamany adequat, bufeta urinària amb bona repleció, genitals femenins, columna vertebral que es ressegueix amb la seva longitud i les quatre extremitats normals. En les conclusions s'assenyalava la manca d'anomalies morfològiques , no obstant davant la presència de foci únic en el ventricle, esquerre s'aconsellava control en 6 setmanes.
28 de novembre de 2005: ecografia de control a la que no s'observava foci. Doppler umbilical i artèries uterines dins de la normalitat.
18 de gener de 2006: ecografia obstètrica del tercer trimestre. A la setmana 33,3 de gestació la descripció de la morfologia fetal era normal. Concloent una gestació evolutiva de 33/34 setmanes (congruent amb amenorrea) i un estudi hemodinàmic dins de la normalitat.
A la setmana 37 va patir un breu ingrés hospitalari per presentar bronquitis aguda amb la crisi de broncoespasme.
El dia 6 de febrer de 2006 se li va efectuar frotis d'estreptococo agalactiae amb resultat negatiu.
A les 2 h., del 5 de març de 2006, trobant-se a la setmana 4 de gestació ingressà a l'Hospital de DIRECCION001 per amniorrexis espontània. L'exploració al seu ingrés mostrava unes constants normals i el registre cardiotacogràfic practicat era normal, per la qual cosa es va intentar la inducció del part per la via vaginal mitjançant estimulació occitòcica. A les 22.35 h. Es va procedir a realitzar una cesària per inducció fallida, obtenint-se un fetus de sexe femení de 3.120 grs., de pes i Apgar 9-10-10. El nadó presentava una tumoració tova de 5cms., a la zona lumbo sacra.
A l'estudi neonatal efectuat es va diagnosticar disrafia lumbosacra i lipomeningocele per la qual cosa es va sol licitar interconsulta al Servei de Neurocirurgia de l' HOSPITAL001 de Barcelona. Un estudi oftalmològic va revelar DIRECCION012 que en el esquerre abastava la papil la òptica. L'estudi genètic posterior va mostrar un cariotip normal (46XX) amb un polimorfisme cromosòmic que afecta als braços curts del cromosoma 22 i que, segons l'informe citogenètic no es troba associat a alteracions fenotípiques.
En data 1 de juny de 2006 quan contava 3 mesos d'edat, fou intervinguda de forma ambulatòria per presentar frenillo lingual curt.
En data 14 de febrer de 2007 fou intervinguda quirúrgicament del lipomeningocele.
En un informe evolutiu de neurocirurgia de data 28 de juny de 2007 es descriu una evolució favorable amb una milloria neurològica i visual i recomana revisions semestrals durant tota la infancia.
L'evolució de la mare fou correcta, donant-li l'alta en data 9 de març de 2006.
I sobre l'import indemnitzatori reclamat sosté la part demandada i codemandades que no procedeix el dret a la indemnització per no haver hi hagut infracció de la lex artis. Conclouen que no concorre l'al legat error de diagnòstic en el decurs de l'embaràs ni la vulneració del Protocol de seguiment de l'embaràs a Catalunya.
Subsidiàriament, impugnen per pluspetició la quantia demanada per l'actora en 528.000 euros en la demanda doncs la reclamada en via administrativa es fixava en 360.608 euros per no poder-se reclamar en via jurisdiccional un import que no va ser reclamat en via administrativa.
TERCER.-Per a l'adequada resolució de les pretensions de les parts en aquest procés és necessari, en primer lloc, fixar el marc normatiu de la responsabilitat patrimonial extracontractual de les Administracions Públiques. En segon lloc, determinar la concurrència o no en el present cas dels requisits necessaris per declarar la responsabilitat patrimonial de l'administració demandada.
La responsabilitat patrimonial de l'Administració està regulada per l' article 106.2 de la Constitució , pels articles 139 a 142 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú , desenvolupats, d'acord amb el que preveu el seu article 142.3, pel Reial decret 429/1993 , pel qual s'aprova el Reglament dels procediments de les administracions públiques en matèria de responsabilitat patrimonial.
La jurisprudència emanada dels nostres jutjats i tribunals ha precisat que, per a apreciar l'existència d'aquesta responsabilitat patrimonial, és precisa la concurrència dels següents requisits:
a) L'efectiva realitat del dany o perjudici, avaluable econòmicament i individualitzat en relació a una persona o grups de persones. b) El dany o la lesió patrimonial patida pel reclamant ha de ser conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics en una relació causa-efecte, sense intervenció d'elements estranys que hi poguessin influir alterant el nexe causal. c) Absència de força major. d) El reclamant no ha tenir el deure jurídic de suportar el dany per la seva pròpia naturalesa.
A les consideracions precedents cal afegir-hi la consolidada línia jurisprudencial mantinguda pel Tribunal Suprem segons la qual, en les reclamacions d'indemnització derivades de l'actuació mèdica o sanitària no resulta suficient l'existència 'una lesió o un dany (que conduiria la responsabilitat objectiva més enllà dels límits d'allò raonable), sinó que cal acudir al criteri de la lex artis com a mode de determinar quina és l'actuació mèdica correcta, independentment del resultat produït en la salut o la vida del malalt, ja que no Ii és possible ni a la ciència ni a l'Administració garantir, en tot cas, la sanitat o la salut del pacient. Així doncs, es requereix que el dany no sigui conseqüència inevitable de la malaltia patida o del tractament necessari per a la curació del pacient, essent requisit indispensable que l'actuació lesiva hagi vulnerat els nivells normals de diligència. En cas contrari, aquests perjudicis no seran imputables a l'Administració i no tindran la consideració d'antijurídics, per la qual cosa hauran de ser suportats pel perjudicat.
Per a determinar aquesta responsabilitat, cal acudir a uns paràmetres, com són la utilització pels facultatius dels mitjans adequats en atenció al cas concret, a la complexitat de la patologia del pacient i als estàndards exigits en el moment ¡ lloc de l'actuació mèdica. Es l'anomenada lex artis ad hoc. Això és així perquè la medicina no és una ciència exacta: en ella intervenen elements estranys de difícil previsibilitat, que poden propiciar resultats no desitjats.
En el present cas ens trobem davant de la sol licitud de responsabilitat patrimonial adreçada a l'Administració sanitària pels perjudicis que la part actora atribueix a un tractament mèdic inadequat. Sobre la responsabilitat patrimonial sanitària el Tribunal Suprem té una clara doctrina que pot veure's reflectida en nombroses sentencies, servint de paràmetre les del Tribunal Suprem (Sala Tercera), Secció Sisena, de 14-10-2002 , la qual, en base a la doctrina de la pròpia Sala, estableix:
'En nuestra Sentencia de 22 de diciembre de 2001 (recurso de casación 8406/97 ) declaramos que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre redactado por Lev 4/1999. de 13 de enero. que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto.
La jurisprudencia ( Sentencias de 25 de enero de 1997 , 21 de noviembre de 1998 , 13 de marzo , 24 de mayo y 30 de octubre de 1999 ) ha precisado que lo relevante en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas no es el proceder antijurídico de la Administración, dado que tanto responde en supuestos de funcionamiento normal como anormal, sino la antijuridicidad del resultado o lesión.
La antijuridicidad de la lesión no concurre cuando el daño no se hubiese conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de la producción de aquél, incluyendo así nuestro ordenamiento jurídico como causa de justificación los denominados riesgos del progreso.
Esta ha sido la solución adoptada por la jurisprudencia de esta Sala Tercera del Tribunal Supremo al enjuiciar, entre otras, las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria derivada del contagio del virus del SIDA (VIII) o de la hepatitis C (VHC) mediante transfusiones de sangre contaminada con dichos virus antes de descubrirse éstos y los marcadores para detectarlos'(...)
La cláusula de los riesgos del progreso fue incorporada a la Directiva 85/374/CEE, de 25 de julio de 1985, y transpuesta a nuestro ordenamiento interno por los artículos 6.1 e de la Ley 22/1994, de 6 de julio 141.1 de la Ley 30/1992. de 26 de noviembre . en la modificación introducida por Lev 4/1999, de 13 de enero, pero anteriormente venía siendo utilizada por la jurisprudencia para definir el daño como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información (...).'.
QUART.-En essència, el debat processal suscitat sobre la relació de causalitat, sobre la base de la prova practicada a les presents actuacions -documentals, testificals i pericials- no concorre la negligència per part dels facultatius del centre d'atenció primària en la que va ser atesa la Sra. Sabina ni dels centres hospitalaris esmentats, ja que es van dispensar a la pacient els serveis mèdics adequats propis i idonis, de l'actuació mèdica a la que va ser sotmesa.
A) Sobre el seguiment de la gestació de la Sra. Sabina
1.Prova documental
Sosté la recurrent en el seu escrit de demanda que els serveis mèdics no van actuar segons els paràmetres establerts en el Protocol de seguiment de l'embaràs a Catalunya.
En l'esmentat Protocol estableix la possibilitat d'efectuar-se 3 ecografies durant l'embaràs. En aquest cas, es varen practicar quatre ecografies complint-se per tant el Protocol. Concretament es varen portar a terme els apartats corresponents a les ecografies durant l'embaràs, les proves de laboratori durant l'embaràs i al cribatge de cromosopaties i defectes del tub neural.
En l'examen de la seva historia clínica consten les següents ecografies:
17 d'agost de 2005 (11,3 setmanes de gestació) ecografia obstètrica del primer trimestre. No s'apreciaven alteracions morfològiques ni biomètriques.
17 d'octubre de 2005 (20 setmana de gestació) ecografia del segon trimestre. En les conclusions s'assenyalava la manca d'anomalies morfològiques , no obstant davant la presència de foci únic en el ventrícul, esquerre s'aconsellava control en 6 setmanes.
28 de novembre de 2005: ecografia de control a la que no s'observava foci. Doppler umbilical i artèries uterines dins de la normalitat.
18 de gener de 2006: ecografia obstètrica del tercer trimestre. A la setmana 33,3 de gestació la descripció de la morfologia fetal era normal. Concloent una gestació evolutiva de 33/34 setmanes (congruent amb amenorrea) i un estudi hemodinàmic dins de la normalitat.
Cal significar que a la Sra. Sabina se li van fer les oportunes analítiques, exploracions, el cribratge bioquímic amb resultats de risc de 1/3300 per a DIRECCION004 i baix per a defectes del tub neural i el frotis d'estreptococo agalactiae amb resultat negatiu
Així cal concloure que la Sra. Sabina va ser atesa de conformitat amb la normopraxis assistencial posant al seu abast tots els mitjans de diagnòstic que la ciència té al seu abast, no havent-se infringit - com erròniament pretén la recurrent- el Protocol de seguiment de l'embaràs de Catalunya .
2.De la prova pericial
Sobre la correcció del seguiment de l'embaràs la part demandada -SCS- aporta l'Informe pericial elaborat pel Dr. Carlos Antonio especialista en Obstetrícia i Ginecologia de 10-9-2009 que desprès d'examinar la documentació clínica efectua les seves consideracions:
'El embarazo de la Sra. Sabina fue calificado como de bajo riesgo y posteriormente de riesgo medio atendiendo a los protocolos de asistencia al embarazo y parto de la Generalitat de Catalunya. La determinación de los criterios de riesgo no incluía ninguno de los supuestos específicos para las malformaciones congénitas o hereditarias según los datos que obran en la historia clínica.
2. Los controles periódicos a los que se vio sometida a lo largo de la gestación fueron los habituales efectuándose las pruebas complementarias indicadas tanto de analíticas como ecográficas.
Conclou el Dr. Carlos Antonio el següent:
'1- Los métodos de diagnóstico prenatal que se aplicaron a Sabina fueron los adecuados en todo momento dada la edad, antecedentes obstétricos y hallazgos analíticos y ecográficos, ajustándose a la normapraxis asistencial'.
De la documentació clínica incorporada a l'expedient administratiu es desprèn que el seguiment de la gestació de la Sra. Sabina ha estat correcta i ajustat a la lex artis sense que s'hagi infringit el Protocol de seguiment de l'embaràs a Catalunya.
B)Sobre el suposat error de diagnòstic
1.De la prova pericial
Respecte a aquesta qüestió el Dr. Carlos Antonio en el seu dictamen pericial manifesta que l'espina bífida i els tipus que pot haver (oberta o tancada) i en les seves consideracions 'médico-obstétricas' efectua les següents consideracions:
'La falta de fusión de los arcos vertebrales posteriores da lugar a los defectos del tubo neural, también conocidos como espina bífida. Este tipo de malformaciones congénitas pueden ser abiertas o cerradas, es decir, recubiertas por la piel. En algunos casos puede existir mielomeningocele, cuando la médula y las membranas que la recubren salen a través de los arcos vertebrales. Lipomeningocele es una tumoración parecida al mielomeningocele pero cuyo contenido es grasa'.
Afegeix el Dr. Carlos Antonio explicant que es l'alfa feto-proteïna,
'La alfa feto-proteína es una proteína muy abundante en las células embrionarias y fetales y también en algunas células tumorales del adulto. En los fallos de cierre del tubo neural aumenta extraordinariamente la cifra de líquido amniótico. A raíz de un estudio efectuado (Second report of the UK Collaborative AFP bien diferenciados en gestaciones con y sin defectos del tubo neural,la determinación de AFP se ha ido introduciendo como un método de detección sistemática de los defectos abiertos del tubo neural. Actualmente es una determinación que se efectúa en general en todas las muestras de líquido amniótico obtenidas en cualquier indicación, ya que también se ha relacionado el aumento AFP con otras patologías.Cuando los niveles de esta proteína están elevados en sangre materna (más de 2.5 veces) se considera que la gestante tiene un riesgo elevado de presentar un feto con un defecto del tubo neural abierto, y está indicada la realización de la amniocentesis para valorar los niveles alfa-feto proteína en líquido amniótico y un estudio ecográfico detallado. Cuando el feto presenta un defecto de tubo neural abierto, la exposición de las membranas y los vasos sanguíneos permiten que esta proteína pase en grandes cantidades a la cavidad amniótica, con el consiguiente aumento a nivel de líquido amniótico, que comporta al mismo tiempo un aumento de los niveles detectados en sangre materna. Por el contrariocuando la lesión está cubierta de piel (defecto del tubo neural cerrado), las concentraciones de alfa-feto proteína tanto a nivel de líquido amniótico como de sangre materna suelen ser normales. La mejor época para la detección de los defectos del tubo neural es entre las semanas 15 y 18 de gestación'.
En la seva valoració de la prova pericial mèdica el Dr. Carlos Antonio sobre l'assistència prestada a la pacient arriba a les següents conclusions mèdico-legals respecte al diagnòstic de l'espina bífida,
'El diagnósticoecográfico de la espina bífida abierta fetal ha aumentado gracias al reconocimiento de las anomalías tanto craneales como cerebrales asociadas, aunque los defectos en la región sacra tienen una mayor dificultad y suelen diagnosticarse pasadas las 20 semanas por presentar una osificación tardía en esa región. Aquellas pacientes con signos craneales o cerebrales sospechosos, así como aquellas con altos niveles de alfa-feto proteína en el seno materno, medicación de alto riesgo o historia de defectos del tubo neural, deberían ser remitidas a ecografistas experimentados donde el diagnóstico de espina bífida abierta puede hacerse con el estudio cuidadoso de la columna vertebral fetalLos defectos cerrados raramente se detectan: se han descrito algunos casos de detección prenatal si el tamaño del lipoma subcutáneo es grande desde fases iniciales del embarazo, sin embargo, es importante remarcar que el tamaño de este lipoma suele cambiar notablemente durante la gestación por lo que no puede inferirse cuál era el momento dado basándose en el tamaño en el momento del nacimiento'.
I el Dr. Carlos Antonio , una vegada definit que es l'espina bífida i com es pot diagnosticar efectua les següents conclusions mèdico-legals:
'El cribaje bioquímico efectuado la semana 16 arrojó un resultado de riesgo bajo para defectos del tubo neural debido a que se trataba de una espina bífida cerrada, en cuyo caso como se ha expuesto, las cifras de alfa-feto proteína no se hallan elevadas. Por este motivo no se encontraba indicada la práctica de una amniocentesis, y en cualquier caso de haberse efectuado dicha prueba tampoco hubiese arrojado más información ya que en este tipo de malformaciones las cifras de alfa- feto proteína no se hallan elevadas en líquido amniótico.
La ecografía del segundo trimestre destinada a la determinación de alteraciones morfológicas no permitió la visualización del defecto del tubo neural:
por tratarse de un defecto cerrado
por su situación
por la ausencia de signos indirectos como malformaciones craneales encefálicas que habitualmente acompañan a este tipo de malformaciones'.
I conclou el Dr. Carlos Antonio ,
'2.-La malformación congénita presentadas por la menor María Rosa NO ERA PREVEITS, nº 182/2003, de 03/03/2003, Rec. 2127-2009 en el que no s'aprecia mala praxi en el control ecogràfic de l'embaràs de la pacient.
En les seves valoracions medico-legals conclouen:
' CONCLUSIONES
1.- No se aprecia mala praxis en el control ecográfico del embarazo de la Sra. Sabina .
2.- La identificación antenatal de un lipomeningocele es muy difícil y puede pasar inadvertido pese a que se realicen exámenes ecográficos por personal experimentado.
3.- Tanto el DIRECCION011 como la foseta de la raíz nasal no son diagnosticables antenatalmente.
4.- El hallazgo de un foci como marcador aislado, carece de valor diagnóstico, no está relacionado con los defectos del tubo neural y no es indicación de la realización de estudios complementarios.
I també la prova pericial proposta per l'actora, el dictamen mèdic emès pel pèrit judicial, Dr. Jose Ángel Forense de l'Institut de medicina Legal i Ciències Forenses de Catalunya de data 14-11-2016 també estima que es varen seguir els criteris de normo praxi assistencial en el seguiment de l'embaràs de la pacient i que es varen adoptar les mesures de detecció prenatal conforme el protocol de l'embaràs a Catalunya
En les seves conclusions mèdico-forenses diu:
1.- Del estudio de la toda la documentación aportada y que consta en autos, deduce este perito que la práctica médica dispensada a Sabina que hemos examinado no cabe hablar de actuación negligente ni tampoco se detecta impericia y que se ajustó a lo que consideramos normopraxis médico asistencial, tanto en lo referente al estudio clínico de la paciente y el diagnóstico o medidas de detección prenatal aplicadas, así como la elección de las alternativas/procedimientos terapéuticos tras la detección de las patologías en periodo neonatal'.
S'arriba a la conclusió que al tractament que va ser dispensat a la recurrent durant el decurs i seguiment del seu embaràs a partir del dictamen mèdic del Dr. Carlos Antonio i dels informes del Dr. Hugo i de la Dra. Adolfina conclouen que la espina bífida tancada que presentava la filla dels actors no era previsible ni detectable ni per les proves ecogràfiques que se li van fer de conformitat amb els protocols de seguiment de l'embaràs a Catalunya, ni per la detecció bioquímica ja que en els casos de espina bífida coberta per la pell (espina bífida tancada) no es produeixen l'alliberació de alta-feto proteïna a la sang materna ni al líquid amniòtic.
En el mateix sentit l'informe mèdic de la Dra. Purificacion , Consultora del Servei de Bioquímica i Genètica molecular de l' HOSPITAL000 ,'el cribratge es va fer en una època correcta de la gestació, concretament a la 16 setmanes i dos dies, i que es tracta d'un defecte de tub neural tancat (encobert de pell) el que justifica els baixos nivells d'alfa-feto-proteïna detectats en la sang materna. Com ja s'ha assenyalat abans, si els defectes de tub neural són tancats, l'expressió bioquímica de la lesió sol ser nul la. Aquest cribratge s'ha realitzat seguint el protocol establert al nostre centre i d'acord amb el que està establert pel Servei Català de la Salut on s'indica que quan els nivells d'alfa-feto-proteïna en sang materna són inferiors a 2.5 MoMs (2,5 vegades el calor normal), no cal realitzar cap altre determinació bioquímica complementària'.
En efecte, no ha existit cap error de diagnòstic dels facultatius que van assistir a la Sra. Sabina , ja que totes les proves i analítiques que se li van practicar van resultar normals per la qual cosa ni era previsible ni detectable que la seva filla pogués patir una espina bífida tancada. Malauradament malgrat fer un seguiment correcte de l'embaràs amb els mitjans actuals que disposa la ciència mèdica encara no es poden detectar totes les patologies que pot presentar un fetus ni molt menys fer responsable als facultatius que l'atengueren ni a l'administració sanitària.
C) Sobre el focus birrefringent únic en el ventricle esquerra que es va detectar al fetus (ne endavant foci).
Sosté la part actora que tampoc es va actuar correctament davant la detecció del foci que presentava la seva filla.
Cal posar de manifest que l'actuació del ecografista va ser en tot moment ajustada a la normo praxis assistencial i prova d'això es que va detectat el foc que presentava el fetus.
La Dra. Adolfina en el seu informe analitza que és un oci i que res te a veure amb el risc de patir un defecte del tub neural (espina bífida tancada).
'Ecografía de segundo trimestre realizada en l' HOSPITAL001 de DIRECCION001 en la que se detecta un foco hiperrefringente único en el ventrículo izquierdo (foci), Este hallazgo NO es una malformación fetal sino un marcador ecográfico menor de aneuploidia del segundo trimestre de la gestación (hallazgo morfológico que se encuentra en fetos normales y en fetos con cromosomopatías). Este hallazgo benigno NO se correlaciona con anomalías estructurales o funcionales cardiacas, a no ser su asociación con las trisomías. Consiste en una imagen brillante que se puede visualizar en el segundo trimestre a nivel de cavidades cardiacas y que está producida por el acumulo, habitualmente transitorio de minerales en un músculo papilar del corazón. La causa se desconoce. Aproximadamente está presente en el 4% de todas las gestaciones, y en un 26 % de los fetos afectos del DIRECCION004 . El hallazgo de un foci aislado en el examen ecográfico, NO conlleva un incremento de riesgo de aneuoloidia fetal DIRECCION004 . Por lo tanto NO está justificada la amniocentesis (el estudio de cariotipo fetal) ya que esta prueba invasiva tiene un riesgo de aborto del 0,5-1 %. Se recomienda realizar una prueba invasiva cuando se encuentran dos marcadores ecográficos menores o uno de mayor.
La presencia de un foci no se relaciona para nada con el riesgo de padecer un defecto del tubo neural, No existe relación entre ambas entidades.
El hallazgo de un foci aislado tampoco implica un seguimiento especial ni comporta qe al gestación pase a ser catalogadas de riesgo (no es una malformación). En algunos centros, entre ellos, el nuestro, se realiza una ecografía de complacencia para aliviar la angustia de los padres (la mayoría de veces ya ha desparecido el foci). En cualquier casoNO se asocia con cardiopatía y no está justificada la práctica de una ecocardiografía ni en el periodo prenatal ni postnatal. Por lo tanto No estaba indicado realizar más pruebas complementarias'.
En el mateix sentit el Dr. Carlos Antonio , diu,
'la presencia de un foco birrefringente único en el ventrículo izquierdo es un marcador ecográfico menor de aneuploidia que se relaciones con un mayor riesgo de trisomía (está presente en aproximadamente el 4% de todas las gestaciones y en un 26 % de los fetos afectos a DIRECCION004 ),su hallazgo aislado NO indica la adopción de otras medidas de control,(está indicada la práctica de pruebas invasivas ante el hallazgo de los marcadores menores o uno mayor y no se relaciona con una mayor incidencia de defectos del tubo neural'.
Per tot això exposat pels facultatius mèdics resta provat que la presencia d'un foci no té res a veure amb l'espina bífida tancada que té la filla dels recurrents i no implica cap dubte sobre la normalitat del cor- com erròniament afirma l'actora- en la seva demanda i en conseqüència no s'han de practicar mes proves complementaries ni derivar el cas a un nivell III. Es per això que la propera ecografia que es va realitzar (28-11-2005) ja no existia el foci.
Per últim, el dictamen pericial Dr. Pablo i Prudencio també es pronuncia en que el foci no es una malformació fetal, sinó un cúmul, habitualment transitori, de minerals en un muscle papil lar del cor. En el cas que ens ocupa la tercera ecografia practicada al fetus el dia 28 de novembre de 2005 ja no existia foci.
Cal concloure que el seguiment de l'embaràs de la Sra. Sabina fou correcte i ajustat a la normopraxis assistencial.
No existeix cap element de prova de la que es pugui desprendre una deficient atenció mèdica ni de les proves practicades documentals -informes mèdics- i pericials son concloents que en tot moment l'assistència prestada es va adequar als protocols mèdics existents al determinar que l'assistència prestada en el seu embaràs a la Sra. Sabina es va ajustar a la situació clínica de la pacient en aquell moment i compleix els criteris de la norma praxis assistencial.
Alhora de valorar l'assistència sanitària dispensada al pacient una vegada coneguts els resultats finals. En relació aquest fet resulta il lustrativa la sentencia dictada pel TSJC de data 29 de juny de 2007 sentencia nº 507/2007 que assenyala el següent:
'De acuerdo con los anteriores datos fácticos debemos partir del hecho que estamos realizando una valoración de la asistencia sanitaria una vez conocido el resultado lesivo, lo cual nos lleva a plantear, como primera cuestión, si el mismo era previsible antes de detectarse el tumor maligno con los datos que se disponían en aquel momento. En efecto, la calificación de una praxis asistencial como buenaomala no debe realizarse por un juicio 'ex post' sino por un juicio 'ex ante', esdecir,si con los datos que se disponían en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente( )Por tanto de acuerdo, a lo expuesto, los pasos que se siguen, en un juicioexante, no son indiciarios de una mala praxis médica, pues solo en un juicio'espost' es cuando puede afirmarse que hubiera sido aconsejable hacer una biopsia antes En este sentido puede valorarse el informe pericial Dr. Cecilio cuando apunta que aparece muy claro en retrospectivo que debía haberse hecho una biopsia antes, lo cual no quiere decir que no se siguieran las pautas diagnósticas adecuadas ni que la asistencia prestada no fuera la indicada, de acuerda con lasdatosdisponibles en aquel momento.'
A continuació la sentencia indicada posa de relleu que:
'En otro plano, debe indicarse que tampoco se ha acreditado cual ha sido la relevancia causal, en orden al resultado lesivo producido, de un eventual retrasa en el diagnóstico Partiendo como es obvio, que la detección precoz del cáncer minimiza los resultados, lo cierto es que no puede contratarse en este caso la incidencia que tuvo el retraso diagnostico en el posterior tratamiento para la curación de la enfermedad (...).
(...) los anteriores datos fácticos deben ser puestos en relación con la doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que exige, no solo la causación del daño, sino también que el mismo provenga de una falta en la actividad administrativa de asistencia sanitaria son ejemplos de esta línea jurisprudencial numerosas sentencias, así la STS 24 de septiembre de 2004 indica que 'este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar; sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria'. En idéntico sentido, la STS 19 octubre 2004 expresa que 'de acuerdo a la consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo (y que resulta también de la Doctrina del Consejo de Estado) sólo en el caso de que se produzca una infracción de dicha lex artis responderá la Administración de los daños causados por asistencia sanitaria, en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado' todo ello determina que el fundamento dogmático básico en materia de responsabilidad de la Administración sanitaria gire alrededor de la concurrencia de un funcionamiento anormal que contribuya, de forma eficiente o con otras concausas, a la producción del resultado lesivo.
En este caso, cabe concluir que no hubo mala praxis en la atención a la paciente. Consta que se realizaron controles periódicos para la detección del cáncer de mama, por los antecedentes que presentaba, utilizándose la mamografía como medio más fiable de detección, practicándose una primera biopsia en el año 1999 con resultado negativo Es cierto que en la mamografía de abril de 2001 se detectó un aumento de las microcalcificaciones, pera se interpretó radiológicamente que teman una apariencia benigna; calificándose concretamente como BIRADS III, es decir con un porcentaje escaso de posibilidad de cáncer, en cuyo caso se aconseja en los protocolos mecimos controles periódicos en reducido espacio temporal, que en este caso se siguieron, programándose nuevo control a ¡os tres meses, que fue cuando se diagnostica la enfermedad. Aceptando que en este momento ya se hubiera podido detectar el tumor mediante la práctica de una biopsia, lo cierto es que la práctica de dicha biopsia no puede afirmarse que fuera una opción diagnostica necesaria en buena praxis, puesto que la otra opción diagnostica (recomendación de control periódico en un corto espacio temporal) también es correcta a la vista de los datos que se tenían, pues la misma parte del hecha del escaso porcentaje de posibilidad de que exista un cáncer, por lo que la afirmación de que se hubiera debido practicar la biopsia creemos que se asienta en una valoración 'ex post' de todo el proceso diagnóstico seguido, por otra parte, tampoco puede constatarse la relevancia causal que tiene en el posterior tratamiento este retraso diagnóstico de tres meses en este caso concreto.
En relación a lo expuesto, debe valorarse que la asistencia sanitaria, en supuestos como el presente donde la finalidad de la asistencia es curativa, viene determinada por el riesgo que presenta el propio paciente como consecuencia de motivos implícitos, es decir, por su propia salud o estado físico, o, dicho en otras palabras, por el carácter perecedero de la naturaleza humana, por lo que el ámbito de lo exigible no se enmarca en el resultado, sino en los medios. Es decir, no es exigible que la asistencia sanitaria tenga éxito, sino que se dispongan los medios adecuados para su prestación, ajustados a lo que cabe considerar como buena práctica médica.'.
I també la sentència del TSJ de Catalunya de data 22 de gener de 2010 , resulta il lustrativa a l'afirmà:
'(...) SEGUNDO.- Como esta Sala ya ha declarado, con arreglo a la jurisprudencia del Tribunal Supremo, cuando los Tribunales se enfrentan ante un problema de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, resulta preciso fijar un parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad administrativa a la que se imputa el daño; es decir, que permita diferenciar aquellos supuestos en que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa (es decir, al tratamiento o a la falta del mismo) y aquellos otros casos en que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos.
Y para ello el criterio básico utilizado por la jurisprudencia Contencioso- Administrativa para hacer girar sobre él la existencia o no de responsabilidad patrimonial es el de la 'Lex artis', ello ante la inexistencia de criterios normativos que puedan servir para determinar cuándo el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios ha sido correcto.
La existencia de este criterio se basa en el principio básico sustentado en el sentido de que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, es decir, la obligación es de prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Por lo tanto, el criterio de la 'Lex artis' es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida ('lex artis').
Este criterio es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción de dicha 'Lex artis'; de exigirse sólo la existencia de la lesión se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento, cuál sería la excesiva objetivación de la responsabilidad al poder declararse la responsabilidad con la única exigencia de la existencia de la lesión efectiva sin la exigencia de la demostración de la infracción del criterio de normalidad representado por la 'Lex artis'.
El Tribunal Supremo en Sentencia de fecha 7 de junio de 2001 (RJ 2001, 4198) (citando otras anteriores como las de fechas 3 [RJ 2000, 8616] y 10 de octubre de 2000 [RJ 2000, 9370]) habla de que 'El título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por la actividad administrativa por funcionamiento normal o anormal de los servicios puede consistir no sólo en la realización de una actividad de riesgo, como parece suponer la parte recurrente, sino que también puede radicar en otras circunstancias, como es, singularmente en el ámbito de la asistencia sanitaria el carácter inadecuado de la prestación medica llevada a cabo. Esta inadecuación, como veremos que sucede en este proceso, puede producirse no sólo por la inexistencia de consentimiento informado, sino también por incumplimiento de la 'lex artis ad hoc' o por defecto, insuficiencia o falta de coordinación objetiva del servicio, de donde se desprende que, en contra de los que parece suponer la parte recurrente, la existencia de consentimiento informado no obliga al paciente a asumir cualesquiera riesgos derivados de una prestación asistencial inadecuada'.
Una más reciente sentencia, también de la Sala Tercera del Tribunal Supremo, identifica el criterio de la 'lex artis' con el de 'estado del saber' y sólo considera daño antijurídico aquel que no supera dicho parámetro de normalidad, entendiendo que la nueva redacción del artículo 141, 1 de la Ley 30/1992 (RCL 1992, 2512, 2775 y RCL 1993, 246) (procedente de la Ley 4/1999 [RCL 1999, 114 y 329 ]) ha tenido como único objeto consagrar legislativamente la línea jurisprudencial tradicional.
TERCERO.- Partiendo de todo lo expuesto, debemos destacar que el examen de la prueba pericial practicada a instancias del ICS y del Departament de Salut no evidencian, contrariamente a lo afirmado por la parte recurrente, que se haya infringido esta lex artis y ello por cuanto las citadas periciales destacan que:
A. Si bien es cierto que tras la primera gestación que finalizó en aborto espontáneo a las siete semanas, no se administró glammaglobulina (afirmando también que es un momento en que la capacidad antigénica esta mínimamente desarrollada) ello no tuvo incidencia alguna en el segundo embarazo dado que los resultados de los dos tests de Coombs que miden y valoran el grado de sensibilización que se ha desencadenado en una persona con RH negativo dieron resultado negativo.
B. A la actora se le practicaron tres ecografías. De ellas, la recurrente hace especial énfasis en la segunda (la practicada a las 20 semanas) habida cuenta que la pésima transmisión de los ecos dificultó la exploración fetal.
Pero ambas periciales destacan que tal dificultad no implica que no se hiciera el examen fetal morfológico, cuando menos en sus extremos más importantes, que dieron un resultado normal.
Que si bien es cierto que a través del pliegue nucal es posible detectar un factor de riesgo de cromosomopatía, cuando este es superior a 3 mm en la ecografía practicada entre las 8-12 semanas, al dar un valor de 1,2 mm la primera de las ecografías, y considerándose actualmente que es ésta la de mayor valor diagnóstico a los citados efectos del pliegue nucal hay acuerdo universal en que no es necesario volver a valorar éste en la segunda de las ecografías, siendo así que las recomendaciones de la SEGO no están siempre actualizadas
Frente a tales afirmaciones no se ha practicado prueba alguna por la parte recurrente.
C. La Administración destaca que los marcadores de cromosopatías que se pueden detectar en esta segunda ecografía son consecuencia del examen anatómico que en este caso no se evidenciaron.
Esta afirmación es importante por cuanto del examen de ambas periciales cabe destacar dos afirmaciones: en primer lugar, que la ecografía es una prueba de diagnóstico por imagen y en consecuencia la posibilidad de no detectar anomalías cromosómicas no es del 100%, sino del 80%, lo que sitúa como única prueba que descarte esta anomalía a la amniocentesis, biopsia corial, para realización de cariotipo fetal.
Pero que tal prueba, dado su carácter invasivo (con posibilidad de aborto) no se contempla como indicada cuando no concurren factores de riesgo, y estos riesgos no se apreciaron en la actora, tanto por razón de edad (34 años como edad probable a la fecha del parto), como por el resultado de la prueba analítica o cribaje bioquímico llamado Triple Screening que dió un valor inferior al indicado para asumir el riesgo de las pruebas invasivas. En este sentido se afirma por ambos peritos que aun cuando el valor fuera próximo (1/272 frente a 1/270) al ser matemáticamente inferior está indicado por el Departamento de Salut como de riesgo bajo.
En este sentido, también destaca de ambas periciales que no se considera la existencia de un riesgo superior al normal que evidenciara la necesidad de mayores pruebas. Así, la alegada diabetes materna no sólo aparece como gestacional sino que además la diabetes no predispone al DIRECCION004 .
También se destaca que la calidad deficiente de la segunda ecografía es una limitación de la técnica, en la que influye las características físicas de la paciente y que no se puede mejorar (Sr. Lucio ).
Frente a tales afirmaciones no se ha practicado prueba alguna.
D. La recurrente no ha practicado prueba alguna.
En definitiva, atendidas todas las circunstancias expuestas no puede establecerse, por cuanto se aprecia ausencia de prueba que permita dar cobertura a la pretensión actora, la responsabilidad administrativa patrimonial por defecto de medios cuando la pericial aquí practicada por ambas demandadas no permite apreciar que la asistencia médica no fuera la correcta, habida cuenta que no puede exigirse la realización de pruebas que no se hallaran indicadas atendidas las circunstancias.
Procede pues la desestimación del presente recurso(...)'.
D'acord amb tot el que s'ha exposat, no pot parlar-se en el present cas de negligència o descuit en el diagnòstic, atès que la Sra. Sabina va ser atesa als serveis sanitaris realitzant-se un seguiment adequat del seu embaràs seguint la normo praxis que estableix el protocol d'embaràs de Catalunya. En conclusió, totes les actuacions mediques realitzades pels serveis mèdics que la van atendre a van ser adequades a la ex artis ad hoc, i així ho confirmen els diversos dictàmens mèdics emesos en el procediment, i, per tant, no es pot imputar cap responsabilitat a l'administració sanitària,
Pel que fa als errors de diagnòstic, la doctrina jurisprudencial té establert que, no pot considerar-se una actuació negligent un hipotètic error de diagnòstic quan s'han utilitzat tots els mitjans disponibles, tant clínics com instrumentals, donat que en una ciència biològica com la medicina, és un fet no insòlit i que s'observa amb relativa freqüència, encara en els centres millor dotats tant humana com instrumentalment, el que no pugui arribar-se a un diagnòstic d'absoluta certesa, pel curs tan amagat i tan inespecífic de la malaltia. En aquest sentit s'ha establert que l'obligació del facultatius no es la d'obtenir en tot cas la recuperació del malaltia o sigui, no es una obligació de resultat, sinó una obligació de mitjans, per tant esta obligat a proporcionar totes les atencions que es requereixin, segons l'estat de la ciència. A mes s'indica que la confusió en el diagnòstic només es considerarà negligent quan, en el moment d'aparèixer signes molt clars d'una malaltia, es determina una altra, els indicis clínics de la qual, res tinguin a veure amb la seva aparença. Sempre s'haurà de tenir en compte la similitud de símptomes de la veritable malaltia amb la que per confusió es diagnostica. En aquest cas concret, cal dir que, el diagnòstic realitzat per la sanitat publica fou l'encertat, utilitzant-se adequadament tots els mitjans disponibles per al tractament del pacient.
De la doctrina de la Comissió Jurídica Assessora convé destacar les reflexions que formula aquest organisme, entre d'altres en els dictàmens 228/07 o 287/2008, entre d'altres, en relació a la fase de diagnòstic, per considerar-la com un dels aspectes mes importants i mes difícils de la practica medica, A aquesta fase s'arriba desprès d'un procés d'aproximacions successives que requereixen l'examen de la historia clínica, l'exploració física i les exploracions o proves complementaries pertinents del cas, i que es fan progressivament per arribar a un diagnòstic concret el diagnòstic per tant, es un procés complex en el qual intervenen molts factors. Per això mentre s'està en la fase d'aproximació diagnostica es para mes aviat d'orientació diagnostica, en la qual difícilment es pot parlar d'error, ja que sovint una determinada simptomatologia pot ser suggeridora, de diverses patologies, que es descarten precisament en la mesura que avança la investigació diagnostica, ja sigui per obtenció de nous resultats, o simplement per l'evolució de la patologia en les hores subsegüents, que dóna lloc a uns signes o símptomes nous que permeten acotar i en la mesura que sigui possible precisar el diagnòstic.
Tot això relativitza molt els errors de diagnòstic pretesos, ja que aquests es produeixen quan es tenen els elements necessaris suficients per fer el diagnòstic correcte i per error se'n fa un altre de diferent, per falta de coneixements, per manca de proves, per equivocació del subjecte etc. En definitiva, per infracció de la lex artis. D'això es desprèn que no sempre tot el que es qualifica d'error ho es, ni els que ho son donen lloc sistemàticament a indemnització ( STS de 8 d'abril de 1996 de 9 de juny de 1997).
De l'activitat probatòria desplegada a les presents actuacions permet concloure que no hi va haver mala praxis en l'actuació mèdica enjudiciada. En aquest cas es constata que, malgrat l'existència d'un resultat no desitjat, en tot moment els facultatius van actuar de manera correcta i d'acord amb la lex artis ad hoc. Com ja s'ha dit, l'activitat medica no imposa una obligació de resultat, sinó de mitjans. Es aquesta la única valoració possible de la prova practicada, amb rigor jurídic i conforme a les regles de la sana critica, tal com assenyala l' article 348 i 376 de la LEC .
Enfront d'aquest conjunt probatori, la part demandant, que és a qui correspon la carrega de la prova sobre la concurrència del vincle causal en que ha de fonamentar-se la imputació de responsabilitat a l'Administració, no ha aportat cap element de prova que permeti acreditar amb la suficiència requerida l'existència d'aquell vincle. No consta en les actuacions ni un sol informe o opinió mèdica, ni tampoc cap dada objectiva, en què basar una estimació de mala praxi que l'actora no ha desvirtuat - ni tan sols de manera indiciària -, d'acord amb el repartiment de carregues efectuat por les regles distributives de l'onus probandi recollides en l' article 217 de la LEC , la presumible correcció de l'actuació medica. Ans al contrari, la prova practicada ha acreditat fefaentment que l'actuació dels facultatius que varen atendre la reclamant va ser adequada als criteris médico-legals de normopraxi assistencial.
Per les raons exposades resulta innecessari per inútil o irrellevant per a la resolució del present recurs estendre's en la consideració de les concretes circumstàncies concurrents en el present cas entorn a la valoració econòmica dels danys indemnitzables postulada per la part recurrent.
Per tot això s'escau la desestimació de la demanda i, en conseqüència, el present recurs contenciós administratiu per inexistència de responsabilitat patrimonial de conformitat amb l' art. 70.1 de la Llei Reguladora d'aquesta Jurisdicció .
ÚLTIM.-A tenor dels arts. 68.2 i 139.1 de la vigent Llei reguladora d'aquesta Jurisdicció modificat aquest últim per la Llei 37/2011 de 10 d'octubre de mesures d'agilització processal, les costes processals s'imposaran en primera o única instància a la part que hagi vist rebutjades totes les seves pretensions en la sentència o en la resolució del recurs o de l'incident a excepció que es justifiqui la seva no imposició. Sense que no obsti, en seu cas, la manca de sol licitud expressa de condemna en costes per les parts, tota vegada que aquest pronunciament es sempre obligat o imperatiu per la decisió judicial, sense incorre per raó de tal vici d'incongruència processal -ultra petita partium - articles 24.1 CE i 33.1 i 67.1 LJCA -, al concernir l'esmentada declaració judicial a una qüestió juridico processal de conformitat amb el dictat de l' art. 68.2 de la Llei Jurisdiccional i d'una reiterada jurisprudència tant contenciosa administrativa com constitucional (entre altres, STS Sala Contenciosa Administrativa, de 12 de febrer de 1991 ; i STC, Sala Primera, núm. 53/2007 , de 12 de marc, i 24/2010, de 27 d'abril ).
Cal recollir, doncs, el principi de venciment mitigat que ens porta a concloure aquí amb la no imposició de costes tota vegada que la singularitat de la qüestió aquí debatuda veta estimar que es trobi absent en el cas que ens ocupa iusta causa litigandi (series dubtes de fet o dret) tot això tenint en compte que per la jurisprudència recaiguda en supòsits similars per apreciar a aquests efectes que el cas era jurídicament dubtós tal i com assenyala l' art. 394 de la Llei 1/2000, d'Enjudiciament Civil .
Ateses les consideracions anteriors, i fent ús de la potestat que li ve conferida per l' art. 117 de la Constitució , aquest Jutjat ha resolt:
Fallo
DESESTIMARel present recurs contenciós administratiu núm. promogut per Jorge i Sabina contra, el Servei Català de la Salut, l'Institut Català de la Salut, DIRECCION000 de DIRECCION001 i HOSPITAL000 de Barcelona tot confirmant l'actuació administrativa impugnada per ser ajustada a dret. Sense l'expressa imposició de costes.
Notifiqui's a les parts la precedent sentència amb l'advertència que no és ferma, essent, per tant, susceptible d'apel lació, a interposar, a través d'aquest Jutjat, davant la Sala del Contenciós Administratiu del Tribunal Superior de Justícia de Catalunya, en un termini màxim de quinze dies hàbils, comptador des de l'endemà d'haver-se rebut la corresponent notificació.
Així, per aquesta la meva sentència, de la qual s'unirà testimoni a les actuacions, portant-se l'original al Llibre corresponent, ho pronuncio, mano i signo. S.Sª IL LMA. RAMONA GUITART I GUIXER, Magistrada Jutge del Contenciós Administratiu núm. 1 de Barcelona.
PUBLICACIÓ.L' anterior sentència ha estat donada, llegida i publicada en el dia de la seva data per la Sra. Magistrada Jutge que la subscriu, de la que dono
