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02/09/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 86/2021, Juzgado de lo Contencioso Administrativo - Salamanca, Sección 2, Rec 254/2020 de 29 de Marzo de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 29 de Marzo de 2021
Tribunal: Juzgado de lo Contencioso Administrativo Salamanca
Ponente: SANCHEZ PRIETO, MARTA
Nº de sentencia: 86/2021
Núm. Cendoj: 37274450022021100068
Núm. Ecli: ES:JCA:2021:1419
Núm. Roj: SJCA 1419:2021
Encabezamiento
Modelo: N11600
PLAZA DE COLON 8
Equipo/usuario: F
De D/Dª : SEGURCSIXA ADESLAS SA DE SEGUROS Y REASEGUROS
Procurador D./Dª
SENTENCIA Nº 86/2021
En Salamanca, a veintinueve de marzo de dos mil veintiuno.
Vistos por Dª. Marta Sánchez Prieto, Magistrado-Juez, del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo Número 2 de Salamanca los autos que constituyen el recurso contencioso-administrativo registrado con el
Consta como demandante
Antecedentes
Tras alegar los hechos e invocar los fundamentos de Derecho que estimó de aplicación, solicita se dicte sentencia por la que se declare no ajustada a Derecho la resolución impugnada y se declare su nulidad; subsidiariamente, de considerarse procedente el pago, solicita sea fijado por el módulo pactado por asegurado con el Hospital de la Santísima Trinidad que, en el año 2020 asciende a la cantidad de 12,627 euros al mes. Todo ello con imposición de las costas procesales a la demandada.
Fundamentos
Sostiene la parte actora que no puede ser objeto de concierto una prestación que está expresamente excepcionada de la cobertura de la entidad, no pudiendo exigirse a la actora el pago de una prestación excepcionada y ajena a las obligaciones de garantía de cobertura por parte de la entidad. No concurriendo las circunstancias excepcionales para que la demandante tenga la consideración de obligado al pago. En este caso, afirma la recurrente, ni siquiera el mutualista debería ser obligado a asumir el coste de la asistencia cuando el acudir a la Sanidad Pública no ha sido una decisión del mutualista sino una imposición de los servicios públicos de salud que impusieron la asistencia a paciente Covid-19 o sospechosos en medios pertenecientes al Sacyl.
La competencia para la cobertura y prestación de asistencia sanitaria viene legalmente establecida al Ministerio de Sanidad, siendo competencia del Estado por disposición de la Ley 14/1986 General de Sanidad (Art 40.12). A ello ha de añadirse la normativa específicamente nacida de la situación sanitaria derivada de la Covid-19, a saber: Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo por el que se declaró el estado de alarma (Art. 12), Orden SNS/232/2020 del Ministerio de Sanidad, Orden SAN/331/2020 de la Consejería de Sanidad de Castilla y León. Así, legalmente es exclusiva competencia de la Administración sanitaria estatal y autonómica la asistencia a todos los niveles de Covid-19, tanto por tratarse de una situación de riesgo para la salud de incidencia nacional e internacional como por haberse dictado una serie de disposiciones a nivel estatal y autonómico que así lo disponen. Enfatizando que la derivación de pacientes a centros públicos obedece a una decisión organizativa que ahora factura por tales conceptos.
Señala que no puede ser considerada tercero obligado al pago cuando: la asistencia facturada no forma parte de la Cartera de Servicios de MUFACE ni del Concierto de Asistencia Sanitaria suscrito por la demandante; nos encontramos ante una pandemia mundial legalmente declarada estando legalmente atribuida a la Sanidad Pública Estatal y Autonómica la competencia exclusiva para las actuaciones de todo tipo con ella relacionadas. Existe una expresa atribución legal de responsabilidad de pago al mutualista salvo que concurran supuestos excepcionales. Nos encontramos ante una decisión unilateral de la administración al margen del paciente y de las entidades o mutualidades.
Sostiene que se produce un claro enriquecimiento injusto por facturar por un servicio médico que no forma parte del Concierto de Asistencia Sanitaria, que es exclusiva responsabilidad y competencia de la administración pública sanitaria, y ello al tiempo que se beneficia del hecho de que la actora ha sostenido económicamente la actividad del Hospital de la Santísima Trinidad durante el tiempo que ha estado al servicio de la sanidad pública. Significando que se ha sacado al paciente del circuito asistencial concertado cuando la demandante cuenta con medios concertados para tratar pacientes Covid.
Se alega que la liquidación girada es improcedente por no concurrir las circunstancias excepcionales establecidas en el concierto de asistencia sanitaria ya que no nos encontramos ante una situación de urgencia vital tal y como se define en el concierto, tampoco nos encontramos ante un supuesto de denegación injustificada de asistencia.
Finalmente, solicita la nulidad de la resolución impugnada por haberse dictado por persona incompetente para ello por carecer de competencias económicas y recaudatorias, de modo que no tiene competencia para resolver un expediente de facturación, ni el recurso interpuesto frente a la factura.
La Administración demandada se opone a la estimación del recurso por los siguientes motivos:
Respecto a la incompetencia concurrente en el dictado de la resolución, señala que el Decreto 78/2008, de 13 de diciembre, por el que se aprueban los precios públicos por actos asistenciales y servicios sanitarios prestados por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León a pacientes no beneficiarios de la seguridad social o cuando existan terceros no obligados al pago, señala en su artículo 5.3º que: '2.- La competencia para liquidar los precios públicos por la prestación de asistencias y servicios sanitarios corresponde al responsable de la gestión económica de cada centro asistencial...'.
Siendo esto así, resulta evidente que la liquidación de precios públicos 530990-20, ha sido emitida por el servicio de cargos a terceros del hospital, por lo que el órgano competente para resolver el recurso de alzada es el Gerente de Atención Especializada, por tanto el recurso que procede contra las liquidaciones de precios públicos, es el de alzada ante el Director Gerente del Centro que emitió la liquidación, RD 521/1987, Art. 7.3 (BOE de 16/04/87) sobre estructura de Hospitales, que señala 'Los Directores de las Divisiones Médica, de Enfermería y de Gestión y de Servicios Generales dependerán orgánica y funcionalmente del Director Gerente.'
Cita en este punto y en adelante lo resuelto en sentencia dictada por el Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº 3 de Valladolid.
En cuanto a la condición de tercero obligado al pago, sostiene la demandada que nos encontramos ante una situación epidemiológica no cubierta de las recogidas en la Ley 16/2003 de 28 de mayo de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, pues bien, este artículo señala: 'Disposición adicional cuarta
Y, por el contrario, lo reclamado por la administración demandada es el coste de una prestación sanitaria concreta, no de acciones de vigilancia o de acciones generales de protección ante epidemias. Y es que la naturaleza de epidemia o pandemia de la enfermedad de que se trate no supone que su tratamiento concreto, el que se proporciona a cada beneficiario, deba ser excluido del ámbito del concierto. Y no lo es por la condición que de enfermedad común tiene el COVID- 19, como también la gripe, enfermedad que también goza de la declaración de epidemia e incluso pandemia por la OMS. Y no es discutido que las aseguradoras han de asumir las prestaciones sanitarias a los pacientes con gripe, o con VIH, por ejemplo. La inserción de la enfermedad en una pandemia, si aquella es común, no le hace perder la naturaleza de tal.
En cuanto a que no nos encontramos ante un supuesto de urgencia vital que permita acudir al sistema público de salud, se remite a la fundamentación jurídica que al respecto contiene la sentencia a la que acabamos de hacer referencia.
Por último, se alega que la declaración del estado de alarma en ningún momento ha supuesto la suspensión o modificación del régimen jurídico del mutualismo administrativo regulado por el Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba al texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Públicos; el Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo y demás normativa de aplicación. Por tanto, con independencia de la declaración del estado de alarma o la declaración de crisis sanitaria, las obligaciones de las mutualidades con los empleados públicos, y, en su caso, de las entidades aseguradoras concertadas siguen vigentes, siendo un requerimiento legal para esta administración la reclamación de los gastos sanitarios, tal y como establece el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que señala que los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitados directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación orto protésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación, a los asegurados o beneficiarios del Sistema de Seguridad Social pertenecientes a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial o al Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que no hayan sido adscritos, a través del procedimiento establecido, a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud.
Siendo así que además no son oponibles las concretas cláusulas del contrato que vincule al particular con la compañía aseguradora (en este caso ADESLAS) puesto que como señala abundantísima jurisprudencia dichas limitaciones no operan frente a esta administración tal y como señalan entre otras
Invoca la Resolución 4B0/38359/2019, de 4 de diciembre, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, publica los conciertos suscritos con entidades de seguro para la asistencia sanitaria de titulares y beneficiarios durante los años 2020 y 2021, Concierto suscrito para la asistencia sanitaria de los titulares y beneficiarios del ISFAS con las siguientes Entidades de seguro: ASISA, Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, Sociedad Anónima Unipersonal. Segurcaixa Adeslas, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros. El Capítulo l del Concierto determina su objeto y alcance de la acción protectora que, según se establece en su cláusula 1.2, se extiende a las contingencias derivadas de enfermedad común o profesional, lesiones derivadas de accidente cualquiera que sea la causa, incluso si se trata de un acto de terrorismo, y por embarazo, parto, puerperio, así como las actuaciones preventivas recogidas en el mismo, sin exclusiones particulares de ningún tipo. Conforme a lo dispuesto en la cláusula 2.3 del Concierto, en la cartera de servicios que es objeto del mismo, se incluye tanto la asistencia sanitaria por servicios de urgencia como la hospitalización en régimen de internamiento, que deberá extenderse hasta que el facultativo responsable de la asistencia emita el alta hospitalaria.
En cualquier caso, el acceso a los servicios especializados en régimen de internamiento hospitalario deberá garantizarse en el nivel III, en el que queda encuadrado el municipio de Salamanca. En este mismo sentido debe destacarse que la cláusula 3.4 del Concierto establece que, si los medios exigidos en cada nivel asistencial no estuvieran disponibles, la Entidad se obliga a facilitar el acceso de los beneficiarios a otros servicios privados que existan en el mismo municipio o, de no existir éstos, a los correspondientes servicios públicos, asumiendo directamente los gastos que pudieran facturarse. Por otro lado, la cláusula 4.1 del citado Concierto establece que cuando un asegurado , por decisión propia o de sus familiares, utilice medios ajenos a la Entidad , deberá abonar sin derecho a reintegro los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación de asistencia o en los de urgencia de carácter vital, supuestos que justificarían la utilización de servicios distintos a los asignados, según se recoge en el artículo 62 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por Real Decreto l 726/2007, de 21 de diciembre.
Y es que SACYL es una Administración Pública totalmente ajena a MUFACE, ISFAS O MUGEJU, por lo que los términos del concierto al que hace referencia no le son oponibles.
Por todo cuanto antecede, solicita la desestimación de la demanda.
Por ello, la causa de nulidad de pleno derecho por incompetencia exige una incompetencia objetiva y manifiesta por razón de la materia o del territorio, pero no se da en la jerárquica.
Así pues, la incompetencia debe ser interpretada de acuerdo con el tenor literal del precepto ('incompetencia manifiesta') de un lado; y de otro, de conformidad con la doctrina uniforme sentada por el Tribunal Supremo, según la cual, para que la incompetencia puede ser constitutiva de nulidad de pleno derecho, ha de manifestarse 'de modo ostensible, patente, claro e incontrovertido' (Sentencia de 18 de mayo de 2001, entre otras). Esto es, el procedimiento de revisión de oficio por la causa comentada está previsto para aquellos casos en que la competencia corresponda a órganos de diferente naturaleza, cuando el órgano competente perteneciera a una Administración distinta, o bien en el caso de corresponder a una misma Administración, que bien por razón de la materia, bien por razón del territorio, dicho órgano sea evidentemente incompetente. Y ello, como señala la Sentencia del Alto Tribunal de 25 de enero de 1980, 'al ser incompatible, como ha establecido la jurisprudencia, la exigencia de que sea manifiesta la incompetencia, con cualquier interpretación jurídica o exigencia de esfuerzo dialéctico, como corresponde a la semántica del adverbio empleado en el precepto'.
En el mismo sentido se ha pronunciado el Tribunal Supremo, que considera que la expresión 'manifiestamente incompetente' significa evidencia y rotundidad; es decir, que de forma clara y notoria el órgano administrativo carezca de toda competencia respecto de una determinada materia (entre otras, Sentencias de 15 de junio de 1981 y de 24 de febrero de 1989). Significándose que la falta de competencia jerárquica solo podría dar lugar en su caso a la anulabilidad, ( STS de 30 de junio de 2004), por lo que no puede ser acogida la pretensión de nulidad de la demandante.
Por Real Decreto-Ley 22/2020, de 16 de junio, por el que se regula la creación del Fondo COVID-19 y se establecen las reglas relativas a su distribución y libramiento; en su Art. 2 , bajo la rúbrica
La Orden SND/232/2020, de 15 de marzo, por la que se adoptan medidas en materia de recursos humanos y medios para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19, tiene por objeto
También ha de estarse a lo dispuesto en la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública se refiere a la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, como determinante en cuanto al establecimiento de las bases para una prestación asistencial de calidad por los servicios sanitarios, orientado a ordenar y coordinar las actividades de la asistencia sanitaria.
Esta última norma en su Disposición Adicional Cuarta sobre la
De todo lo expuesto, cabe concluir que ni a las mutualidades integrantes del Sistema Nacional de Salud (MUFACE, ISFAS, MUGEJU), en su calidad de entidades gestoras de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los funcionarios referidos en la Disposición Adicional Cuarta, ni a la demandante en virtud de los contratos suscritos con las anteriores, pueden serles exigido el pago de una prestación que se encuentra expresamente excluida.
Alega la parte demandada que lo reclamado por la administración demandada es el coste de una prestación sanitaria concreta, no de acciones de vigilancia o de acciones generales de protección ante epidemias.
Sin embargo, tal y como indica la Disposición adicional cuarta sobre la extensión del contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, se exceptúan tanto las
En cuanto a las consideraciones que se realizan en cuanto a si la naturaleza de epidemia o pandemia de la enfermedad de que se trate no supone que su tratamiento concreto, el que se proporciona a cada beneficiario, deba ser excluido del ámbito del concierto; debe significarse que en este caso concreto las especiales medidas adoptadas en el ámbito sanitario derivadas de la situación propiciada por la Covid-19 avalan que quede exceptuada esta pandemia por cuanto tales medidas no se han adoptado en los otros supuestos mencionados por la demandada. Así, la propia Orden SAN/331/2020, de 20 de marzo, habla de
La referida Orden SAN/331/2020, de 20 de marzo por la que se adoptan medidas para la puesta a disposición del Servicio Público de Salud de Castilla y León de los centros y establecimientos sanitarios privados en el territorio de la Comunidad de Castilla y León como consecuencia del estado de alarma ocasionado por el COVID-19, de acuerdo con lo establecido en el punto Duodécimo de la Orden SND/232/2020, de 15 de marzo, en ejercicio de las funciones establecidas en el artícu lo 7 letra q) de la Ley 8/2010, de 30 de agosto, de Ordenación del Sistema de Salud de Castilla y León y el artícu lo 21 letra i) de la Ley 10/2010, de 27 de septiembre, de Salud Pública y Seguridad Alimentaria de Castilla y León y en la condición de autoridad sanitaria reconocida en el artícu lo 41 de la Ley 10/2010, de 27 septiembre, acordó:
De modo que, en virtud de todas estas actuaciones no puede considerarse que corresponda a las mutualidades la realización de prestaciones de salud pública ni por ende a las entidades como la demandante en virtud del concierto que tienen suscrito.
En el presente caso el paciente mutualista ya se encontraba recibiendo asistencia sanitaria en el Hospital de la Santísima Trinidad, como consta y resulta acreditado con la historia clínica aportada, siendo trasladado no por decisión del paciente sino del propio Hospital de la Santísima Trinidad si bien atendiendo a los criterios organizativos impuestos y derivados de la Orden de Sanidad anteriormente citada.
Resulta de aplicación al caso lo dispuesto en el Art. 78 del RD 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, que establece:
Como ya se anticipara, en el caso enjuiciado al mutualista no se le denegó la asistencia sanitaria sino que acude a un centro concertado que contaba con medios asistenciales para atenderle, siendo derivado a la Sanidad Pública en cumplimiento de los criterios establecidos por el Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, al tener atribuido el Gerente de dicho Complejo Asistencial el ejercicio de las funciones de dirección, gestión y coordinación de los medios materiales y humanos de los centros y establecimientos relacionados, para la adopción de las medidas de asistencia sanitaria en relación con el COVID- 19, destinadas a garantizar la defensa de la salud.
Se invoca por la demandada lo dispuesto en el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, esto es: '
Este último inciso merece ser destacado, puesto que como se ha señalado anteriormente la derivación de los pacientes obedece al cumplimiento de criterios organizativos impuestos y no a la voluntad de los mutualistas ni del Hospital de la Santísima Trinidad.
En definitiva, las asistencias facilitadas al mutualista adscrito a entidades de seguro por los recursos sanitarios públicos como consecuencia de las medidas adoptadas por la Orden SN/232/2020, de 15 de marzo, no pueden ser facturados a las mutualidades, ni al paciente mutualista, ni a las entidades concertadas, por tratarse de actuaciones sanitarias excluidas para las mutuas.
A mayor abundamiento, a lo anterior ha de anudarse que precisamente se creó el Fondo Covid-19 para que las Comunidades Autónomas pudieran seguir prestando los servicios públicos esenciales que son de su competencia y asumir los impactos ocasionados por la pandemia.
Por todo lo expuesto, el presente recurso ha de ser estimado.
Fallo
Todo ello sin hacer especial pronunciamiento en materia de costas.
Así por esta mi sentencia, frente a la que no cabe interponer recurso de apelación, lo pronuncio, mando y firmo.