Sentencia Administrativo Nº 864/2014, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 200/2012 de 29 de Diciembre de 2014

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000200/2012

N.I.G.: 46250-33-3-2012-0003530

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCION SEGUNDA

SENTENCIA NÚMERO 864/14

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Ilmos. Sres/as: !

Presidenta: !

Dª. ALICIA MILLÁN HERRANDIS !

Magistrados: !

D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO !

D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA ! =============================================

En Valencia, a veintinueve de diciembre de dos mil catorce.-

VISTO, por la Sección Segunda de este Tribunal, el presente Recurso Contencioso-Administrativo num. 200/2012, promovido por D. Federico y Dª. Silvia , en nombre propio y en el de su hija menor de edad Candelaria , contra la Resolución de 23/febrero/2012 del Conseller de Sanidad (expediente NUM000 ) que desestima su reclamación de responsabilidad patrimonial, en el que han sido partes, los actores, representados por la Procuradora de los Tribunales Dª. Ana Ballesteros Navarro y defendidos por el Letrado D. Manuel Mata Gómez, y como demandada, la GENERALITAT, asistida de sus propios servicios jurídicos, y codemandada, la mercantil aseguradora HDI HANNOVER INTERNATIONAL ESPAÑA SA, representada por la Procuradora de los Tribunales Dª. María Isabel Faubel Vidagany y defendida por el Letrado D. Leonardo Navarro Ibiza; ha pronunciado la presente Sentencia.

Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el presente Recurso y seguidos los trámites previstos en la Ley, se emplazó a la parte demandante al objeto de que formalizara su escrito de demanda, lo que verificó en tiempo y forma, solicitando se dictara Sentencia anulando por no ser ajustado a derecho el acto recurrido y reconociendo sus pretensiones.

SEGUNDO.- La Administración contestó a la demanda mediante escrito en el que se solicitó la desestimación del recurso y la confirmación íntegra de las resoluciones objeto del mismo, por estimarlas ajustadas a derecho. En similares términos se contestó la demanda por parte de la aseguradora HDI.

TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicó la propuesta por las partes que resultó admitida, y cumplido dicho trámite se dio traslado a éstas para que formalizaran sus escritos de conclusiones, verificado lo cual quedaron los autos pendientes de deliberación y fallo.

CUARTO.- Se señaló para la votación y fallo del presente Recurso el día dieciséis de los corrientes, en cuya fecha tuvo lugar.

QUINTO.- En la tramitación del presente Recurso se han observado las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- Los recurrentes plantearon el 8/febrero/2009, reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Conselleria de Sanidad, por la deficiente asistencia médica que, a su juicio, se le prestó a Dª. Silvia en el Hospital General de Castellón, donde acudió el NUM001 /2007 a dar a luz a su hija Candelaria , y que pese a tratarse de un parto distócico, se optó por la vía vaginal con empleo del fórceps, en lugar de la cesárea, ocasionando el uso de dicho instrumental, junto con las maniobras forzadas e incorrectas, lesiones en el cráneo y médula cervical de la niña, que le han ocasionado tetraplejia y otras graves secuelas incapacitantes. Reclaman una indemnización que en sede judicial cuantifican en la suma de 4.397.350 €.

La Administración se opone a su reclamación argumentando que la asistencia proporcionada fue conforme a la lex artis, no existiendo nexo causal entre la misma y el resultado padecido; cuestiona asimismo por excesiva la suma reclamada. Y en términos análogos articuló su oposición la mercantil aseguradora HDI.

Analicemos, pues, los argumentos de la controversia.

SEGUNDO.- Dada la naturaleza de esta pretensión indemnizatoria, vinculada a la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, hay que recordar que, como señala la STS de 10/julio/2012 , la responsabilidad de la Administración en el sector sanitario no se deriva del resultado, pues lo que caracteriza al servicio público sanitario es la prestación de medios, pero en ningún caso lo convierte en garantizador de resultados; por ello lo exigible a la Administración sanitaria es la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales.

Por tanto, si la actuación de la Administración sanitaria no puede garantizar siempre un resultado favorable a la salud del paciente, se hace necesario establecer cuándo va a haber responsabilidad patrimonial de la Administración y en qué otros casos se va a considerar que el daño no es antijurídico, pues no procede de la actuación de la Administración sino de la evolución natural de la enfermedad. Este límite nos lo proporciona el criterio de la lex artis. Y así ( STS de 21/diciembre/2012, rec. 4229/2011 ): ' Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992 , en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta '.

Por ello, cuando la conducta del servicio público sanitario ha sido adecuada al criterio de la lex artis, no va a existir un daño antijurídico, y la víctima deberá soportar el daño, sea cual sea la gravedad de éste, pues la antijuridicidad opera como presupuesto de la imputación de tal daño; y en este sentido se pronuncia la STS de 3/octubre/2000 al indicar que ' El título de atribución concurre, cuando se aprecia que el sujeto perjudicado no tenía el deber jurídico de soportar el daño (hoy la LRJAP y PAC plasma normativamente este requisito al establecer en su artículo 141.1 que 'Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley (...)'..

Finalmente, el Tribunal Supremo, en Sentencia de 27/noviembre/2012 (rec. 5938/2011 ), con remisión a su anterior pronunciamiento de 20/julio/2012 (rec. 2.602/2.011), ha afirmado que '..... en la responsabilidad patrimonial de la Administración ha de concurrir necesariamente como requisito la relación causal entre la acción/omisión y el resultado lesivo, y es el reclamante quien normalmente ha de probar esa relación causal entre la prestación asistencial y el daño, conforme a la pacífica y constante Jurisprudencia de esta Sala '.

Se trata, por tanto, de determinar si los recurrentes han acreditado que el resultado lesivo cuya indemnización reclaman, sea consecuencia de una mala praxis, al no ajustarse la asistencia médica prestada a Dª. Silvia y a su hija a los parámetros que marca la lex artis.

TERCERO.- Los recurrentes sostienen, en apoyo de su pretensión indemnizatoria, que hubo una clara relación de causalidad entre el daño producido y la asistencia sanitaria, pues, de un lado se decidió inadecuadamente y vulnerando los protocolos, aplicar los fórceps en un parto distócico, en vez de haber llevado a cabo una cesárea, y, de otro, no se actuó de forma diligente en el manejo de los fórceps, provocando graves lesiones en el cráneo, cerebro y médula a nivel C1, que nunca debieron ocasionarse de haber actuado adecuadamente.

Para valorar tales alegaciones, cobran especial trascendencia, dado lo especializado de los conocimientos requeridos para enjuiciar la asistencia médico sanitaria prestada a la paciente, las pruebas periciales médicas, pues como es sabido, la función del perito es la de auxiliar al juez, ilustrándolo sobre las circunstancias del caso y aportando sus conocimientos especializados, pero sin privar al juzgador de la facultad de valorar el informe pericial según las reglas de la sana crítica ( artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil ).

Y así las cosas, los demandantes se basan primordialmente en el informe que emite a sus instancias el facultativo especialista en Obstetricia y Ginecología D. Camilo , que concluye:

1º.- Que no existía indicación de aplicar el fórceps en un plano y posición de la cabeza fetal de alto riesgo para su bienestar y el de la madre; así, según la hoja resumen del parto del historial clínico, se aplicó el forceps tipo Killjand por dos indicaciones: para acortar el periodo expulsivo y por alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF); motivos que rechaza el perito, pues:

a) respecto a la necesidad de acortar el periodo expulsivo, ésta no concurría, pues la SEGO recomienda que debe valorarse tanto la duración del periodo expulsivo del parto, como su progreso, teniendo en cuenta que se acepta como duración norma hasta 2 horas en nulíparas y hasta una hora en multíparas; límites que se extienden hasta 3 y 2 horas respectivamente, en los casos de anestesia regional. Y si se analiza la hoja del Partograma de la actora, se observa que a las 19:30 horas el cuello del útero alcanzó la dilatación completa, por lo que se inicia el periodo expulsivo, y el forceps se aplicó a las 20:50 horas, es decir, solo una hora y veinte minutos después de iniciarse la expulsión, lejos aún de cumplir los límites establecidos para alcanzar el denominado 'expulsivo prolongado', por lo que no estaba justificado el empleo del forceps para acortarlo.

b) y en lo que atañe a las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), el registro cardiotocográfico sólo permite observar algunas deceleraciones variables de aparición discontínua en el tramo final del registro, las cuales no poseen las características necesarias para catalogarlas como anormales y patológicas. Tampoco pueden asociarse con pérdida del bienestar fetal, pues el ph de la sangre en el cordon umbilical en el instante de la extracción, era 7.30, o sea, normal.

2º.- Que pese a que en la historia clínica no se recogen los pasos que se siguieron en el extractivo, tal como exige el Protocolo Tocúrgico de la SEGO, hay datos suficientes para considerar que la aplicación y ejecución de la técnica del fórceps no se ajustó a la lex artis. Según la hoja resumen del parto, se aplicó un forceps medio por estar el punto guía en el Plano III de Hodge y con el occipucio en posición posterior e izquierda (OIIP); a juicio del perito, la progresión de la cabeza por el canal del parto estuvo estancada sin avanzar durante 7 horas (desde las 13:20 a las 20:15 h) en el plano I, por lo que sorprende que en 35 minutos, hasta la aplicación del fórceps, con escasos pujos maternos acompañando las contracciones uterinas, el punto guía de la cabeza descendiera desde el Plano I al Plano III; por ello, considera que se pudo confundir la percepción táctil de los dedos de la mano de la médico obstreta cuando hizo la exploración vaginal y considerar que el punto guía de la cabeza era el tumor de parto o caput, cuando el verdadero punto guía, en realidad, aún no había alcanzado el plano III de Hodge.

Pero, aún en el supuesto de que realmente se hubiera aplicado el forceps medio, en las condiciones de Plano III y OIIP, y dado que la hoja resumen reseña escuetamente 'Técnica habitual (extracción 2ª tracción)', debe concluirse que Candelaria fue extraida despues de haberle rotado la cabeza 135º, desde occipito posterior izquierdo a occipito anterior, sin que tal rotación fuera también acompañada por la del tronco fetal, al estar reducido el espacio intrauterino, por la escasa cantidad de líquido amniótico.

Frente a ello, la Jefa de la Sección de Inspección de Servicios Sanitarios, Dª. Modesta , en su informe de 19/noviembre/2009, discrepa de ambos extremos y señala que el motivo de 'acortar el periodo expulsivo' que determinó el uso del forceps en el parto, es una de las indicaciones recogidas en el Protocolo de Forceps de la Sociedad Española de Ginecoligia y Obstetricia (SEGO), actualizado en 2003, y que las lesiones medulares obstétricas, son raras, habiéndose descrito en 1/60.000 partos, y suelen presentarse a nivel cervical; por ello, la utilización del forceps se ajustó a la lex artis, al ser la técnica adecuada a la situación en que se encontraba el desarrollo del parto; y en cuanto a la ejecución y aplicación de dicha técnica, al no disponerse de datos que permitan valorarla, cabe suponer que la lesión medular C1 traumática que sufrió el feto, se produjo de forma accidental o fortuita durante su aplicación.

Y el Perito de designación judicial Dr. D. Serafin , Tocoginecólogo, sostiene que todas las actuaciones llevadas a cabo en el control de la gestación, ingreso en periodo de latencia, paso a paritorio y conducción/vigilancia del parto fueron correctas; se trataba de un parto eutócico (normal) y nada hacía presagiar su resultado, por lo que fue correcta y ajustada a la lex artis la decisión de continuar la vía vaginal que se presentaba espontáneamente. A las 9,30 se observa una presentación en OIIP, que pese a su viabilidad para un parto vaginal, es más esperable tener que realizar una ayuda al expulsivo, más en partos con anestesia epidural, ya que ésta suele dificultar la colaboración materna al expulsivo; a las 20,15 se inicia alteración de monitor dentro de la normalidad, ya en expulsivo, pero la progresión aconseja acortar dicho expulsivo a las 20,50 h; en esta situación del parto la cesárea es más lenta para obtener la extracción del feto, con riesgo para éste, y resulta desaconsejable puesto que la altura de la presentación en plano III dificulta la extracción fetal por la vía abdominal, pues la cabeza está ya encajada, siendo lo indicado terminar el parto de la forma más rápida. Y en este punto existe una doble opción: a) el vacuextractor (vacum) o cazoleta que se acopla al tejido de la cabeza fetal por un edema del tejido del cuero cabelludo mediante succión, b) los fórceps, o palas fenestradas que se acoplan a la cabeza para producir tracción, apoyándose en la parte inferior del cráneo, y, si procede, rotación; en las presentaciones posteriores, como aquí sucedía, es más indicado el forceps (que permite rotación además de tracción) pues la dificultad en el expulsivo es la rotación de la cabeza del feto, mientras que el Vacum realiza una tracción de la cabeza, pero no es rotador; en definitiva, concluye que la resolución del parto mediante forceps fue adecuada a la situación que se planteó como solución al acortamiento de un expulsivo que consideró distócico, al encontrarse ya en ese estadio, además de ser una presentación posterior que indicó el forceps como ayuda a la rotación, con una extracción a la 2ª tracción dentro de la normalidad; era, pues, la opción más adecuada y ajustada a la lex artis. Y en cuanto al nefasto e indeseable resultado del parto, la lesión medular C1 sería explicable por lesión en la aplicación del forceps y la consecuente rotación de la cabeza fetal en la extracción, o por traumatismo medular, sin anomalía en el periodo expulsivo, a causa de las propias contracciones y su actuación sobre la cabeza intraútero, sobre todo en situaciones transversas; pero aún considerando que la lesión la produjo el forceps -sin considerar otras posibles causas-, dado que las lesiones por rotación de forceps se suelen producir en cervicales altas (C1), mientras que las asociadas a parto de nalgas o hipertracciones por encajamiento de hombros suelen ser en cervicales bajas c5-C6), se trataría en cualquier caso de una complicación aceptada e incluida en los Protocolos de la SEGO y en la bibliografía mundial, dado que se cumplían las condiciones e indicación para su aplicación. En su ratificación en sede judicial insiste en la adecuación a la lex artis de la decisión de acortar el expulsivo, al surgir en su momento indicaciones que aconsejaban actuar de ese modo, pues el alargamiento del tiempo de expulsión, sin ser patológico, comenzaba a ser preocupante, y al propio tiempo, al estar el feto en posición posterior, la evolución es más costosa, lo que justifica igualmente ayudar al proceso expulsivo. De otro lado, considera dentro de lo normal el escaso tiempo proporcionalmente empleado en pasar el feto del Plano I al Plano III, pese al no empuje materno. Finalmente descarta cualquier exigencia adicional de consentimiento informado a la madre, pues éste opera en la fase previa al ofrecérsele la posibilidad entre decidir entre un parto natural vaginal o mediante cesárea- que en el presente caso, considera descartada por la posición que ya tenía el feto y la califica de peligrosísima-, pero una vez elegida la primera de las posibilidades, la paciente no está cualificada ni en condiciones, en la fase expulsiva, para recibir información y dar su consentimiento, a técnicas tocúrgicas concretas (vacum, forceps,...) requeridas en un momento determinado y cuya aplicación corresponde decidir al cirujano.

A la hora de proceder a la valoración de dictámenes periciales no coincidentes, como advierte el Tribunal Supremo (por todas, Sentencia de 13/octubre/2.011 ), la ley permite al Juez decantarse por uno u otro dictamen en función de su convicción. Y en este punto, cobra especial importancia no solo la especificidad de la titulación del perito, sino igualmente su presunción de objetividad e imparcialidad -caso de los informes de la inspección médica y del perito judicial-; en el presente caso, el dictamen pericial judicial es minucioso y da una explicación razonada desde perspectivas médicas, de cada uno de los puntos dudosos y de las fases de la asistencia sanitaria que, a tenor de la opinión del perito de los actores, podían resultar de dudoso ajuste a la lex artis; por otra parte, el perito judicial parte de los datos consignados en las hojas asistenciales y da una explicación lógica de lo sucedido, en tanto que el de la parte actora cuestiona la realidad de tales datos (podía no ser el Plano III el de ubicación del feto, pudo errar en su percepción el ginecólogo con sus dedos, etc...), sin ofrecer razones sólidas para ello, y construye su tesis explicativa de acuerdo con tales conjeturas. Por ello, este Tribunal va a resolver dando prevalencia a lo resuelto por dicho perito judicial, al que se presume ajeno a los intereses de los litigantes y por tanto, dotado de mayor objetividad e imparcialidad en sus valoraciones de la asistencia prestada a la actora, lo que conlleva que no pueden entenderse desvirtuadas las conclusiones que se sostienen nen el acto administrativo recurrido.

CUARTO.- Finalmente, se reconduce por los recurrentes su reclamación de responsabilidad patrimonial al campo de la doctrina del 'daño desproporcionado'; la jurisprudencia (por todas, SSTS de 20/ junio/2006 , 10/ julio , 25/septiembre y 2/noviembre/2007 ) ha señalado que ' dicha doctrina viene referida a los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención en relación con los padecimientos que se trata de atender', añadiendo en Sentencia de 17/septiembre/2012 (rec. 8/2010 ), con cita de la precedente de 29/junio/2012 , que ' esa jurisprudencia, trasladada al ámbito de la acción de responsabilidad patrimonial que enjuicia este orden jurisdiccional contencioso-administrativo, se condensa en la afirmación de que la Administración sanitaria debe responder de un daño o resultado desproporcionado, ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla «res ipsa loquitur» (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla «Anscheinsbeweis» (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción ', de tal manera que no hay daño desproporcionado atendiendo exclusivamente al resultado, cuando el mismo entra dentro de una esfera posible del riesgo que se ha de evitar; y en este caso, corresponde a quien alega el daño desproporcionado acreditar que el desgraciado cuadro secuelar en que ha quedado el afectado solo pudo producirse por una actividad negligente. En definitiva, en los casos ' donde el resultado se presenta como una opción posible no es posible aplicar la doctrina del daño desproporcionado, ya que el resultado insatisfactorio se relaciona con la intervención y tratamiento aplicado' ( STS 2/enero/2012 , reiterada en la de 19/septiembre/2012 ).

En el concreto caso de autos, el lamentable y gravísimo resultado producido no aparecía desvinculado de la propia asistencia al proceso de gestación, y el mismo perito judicial advierte que la técnica del forceps conlleva riesgos de lesión de partes blandas y de causación de hemorragias, y que el daño medular, aún causado por ésta técnica, no se constata hasta que se consuma la expulsión del feto, pues sólo a partir de ese momento comienza éste su respiración pulmonar. Pese a la escasa incidencia de las posibilidades de producción de dicha lesión (se habla de 1/60.000 casos), lo cierto es que -aún operando con el principio de inversión de la carga probatoria que derivaría de la aplicación de la doctrina del daño desproporcionado- se proporciona por los peritos -judicial y de la Administración- prueba suficiente de que el resultado dañoso no es consecuencia de una negligencia en la actuación de los profesionales que asistieron al parto, sino que su producción ha sido ajena a cualquier comportamiento contrario a la lex artis, lo que descarta igualmente la responsabilidad patrimonial que se imputa a la Administración sanitaria.

QUINTO.- Concurren en el presente supuesto dudas de hecho de suficiente entidad como para justificar la no imposición de costas a la parte actora, a tenor del art. 139 de la Ley reguladora de esta Jurisdicción .

VISTOS los preceptos citados, concordantes y demás de aplicación al caso,

Fallo

I.- Se desestima el Recurso Contencioso-Administrativo interpuesto por D. Federico y Dª. Silvia , en nombre propio y en el de su hija menor de edad Candelaria , contra la Resolución de 23/febrero/2012 del Conseller de Sanidad (expediente NUM000 ) que desestima su reclamación de responsabilidad patrimonial.

II.- No procede hacer imposición de costas.

III.- La presente Sentencia no es firme y contra ella cabe RECURSO DE CASACIONante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, que deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de DIEZdías y en la forma que previene el art. 89 de la LJCA .

A su tiempo, y con Certificación literal de la presente, devuélvase el expediente administrativo a su centro de procedencia.

Así, por ésta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente que ha sido para la resolución del presente recurso, estando celebrando audiencia pública esta Sala, de la que, como Secretario de la misma, certifico en Valencia, y fecha que antecede.