Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 916/2022, Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 144/2021 de 10 de Noviembre de 2022

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ASTURIAS

Sala de lo Contencioso-administrativo

Sección Segunda

N.I.G:33044 33 3 2021 0000145

SENTENCIA: 00916/2022

RECURSO P.O. nº 144/2021

RECURRENTE Don Estanislao

PROCURADOR Don Miguel Ángel Fernández Rodríguez

LETRADO Don Alberto José Fuente Rincón

RECURRIDO Consejería de Sanidad del Principado de Asturias

LETRADO DEL SERVICIO DE SALUD Doña Eva Fernández Piedralba

CODEMANDADO Aseguradores Agrupados

PROCURADORA

LETRADO Doña Pilar Oria Rodríguez

Don Eduardo Asensi Pallarés

SENTENCIA

Ilmos. Señores Magistrados:

Doña María José Margareto García, presidente

Don Jorge Germán Rubiera Álvarez

Don Luis Alberto Gómez García

Don José Ramón Chaves García

En Oviedo, a diez de noviembre de dos mil veintidós.

La Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados reseñados al margen, ha pronunciado la siguiente sentencia en el recurso contencioso administrativo número 144/2021, interpuesto por don Estanislao, representado por el procurador don Miguel Ángel Fernández Rodríguez y asistido por el letrado don Alberto José Fuente Rincón, contra la Consejería de Sanidad del Principado de Asturias, representada y asistida por la letrada del Servicio de Salud, doña Eva Fernández Piedralba, siendo codemandado Aseguradores Agrupados, S.A., representada por la procuradora doña Pilar Oria Rodríguez y asistida por el letrado don Eduardo Asensi Pallarés, en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración.

Ha sido ponente el Ilmo. Sr. Magistrado don Jorge Germán Rubiera Álvarez.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el presente recurso, recibido el expediente administrativo se confirió traslado al recurrente para que formalizase la demanda, lo que efectuó en legal forma, en el que hizo una relación de Hechos, que en lo sustancial se dan por reproducidos. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que, en su día se dicte sentencia acogiendo en su integridad las pretensiones solicitadas en la demanda, y en cuya virtud se revoque la resolución recurrida, con imposición de costas a la parte contraria.

SEGUNDO.-Conferido traslado a la parte demandada para que contestase la demanda, lo hizo en tiempo y forma, alegando: Se niegan los hechos de la demanda, en cuanto se opongan, contradigan o no coincidan con lo que resulta del expediente administrativo. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que previos los trámites legales se dicte en su día sentencia, por la que desestimando el recurso se confirme el acto administrativo recurrido, con imposición de costas a la parte recurrente.

TERCERO.-Conferido traslado a la parte codemandada para que contestase a la demanda lo hizo en tiempo y forma, solicitando se dicte sentencia con desestimación del recurso, confirmando la resolución recurrida, con imposición de costas al actor.

CUARTO.-Por Auto de 28 de septiembre de 2021, se recibió el procedimiento a prueba, habiéndose practicado las propuestas por las partes y admitidas, con el resultado que obra en autos.

QUINTO.-No estimándose necesaria la celebración de vista pública, se acordó requerir a las partes para que formulasen sus conclusiones, lo que hicieron en tiempo y forma.

SEXTO.-Se señaló para la votación y fallo del presente recurso el día 26 de octubre pasado en que la misma tuvo lugar, habiéndose cumplido todos los trámites prescritos en la ley.

Fundamentos

PRIMERO.-Actuación impugnada y posición de la parte actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 17 de noviembre de 2020,por la que se desestima la reclamación por responsabilidad patrimonial formulada.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

Consta en la historia clínica de D. Estanislao que, tras causar baja laboral el día 15 de septiembre de 2017, no fue intervenido quirúrgicamente, en el Hospital Vital Álvarez Buylla, mediante cirugía programada hasta el día 9 de octubre de 2018, con un diagnóstico de hernia discal L3L4 con radiculopatía L3 izquierda de meses de evolución que no mejoraba con tratamiento.

Que la evolución postoperatoria de la intervención quirúrgica a que se ha hecho mención en el apartado precedente no fue satisfactoria en cuanto a la ausencia de mejoría del cuadro doloroso, realizándose una segunda intervención consistente en una exéresis completa del arco posterior de la L3 con liberación radicular asociada a una atrodesis posterolateral instrumentada L3L4 con cajas intersomáticas y tornillos pediculares.

El Sr. Estanislao fue dado de alta con la llegada a planta a las 19:52 donde el dolor estaba controlado y las funciones neurológicas conservadas. En las horas posteriores 00:30 el paciente desarrolló un cuadro de agudización del dolor lumbar con irradiación a miembros inferiores asociado a paraparesia, se le realizó un TAC de urgencia y se le trasladó al HUCA.

Sin entrar a valorar en aquel momento sobre pruebas, diagnósticos, etc. respecto de lo cual se remitía a la propia historia clínica, el día 27 de octubre de 2018 fue objeto de una nueva intervención quirúrgica. En exploración de quirófano se observa lesión medular incompleta distal a L4 y finalmente el día 30 de octubre de 2018 el propio HUCA diagnostica la lesión de cola de caballo secundaria a hematoma post-quirúrgico L3-L4.

El recurrente a fecha agosto de 2019 tenía reconocida una invalidez permanente en grado de gran invalidez, no siendo posible ya su incorporación al mundo laboral y estando condenado a vivir en una silla de ruedas y además con dolor.

Entendía el demandante que la responsabilidad de la Administración tenía su fundamento ya no solo en la demora de la intervención inicial más de un año, así como en la cadena de errores que se han ido sucediendo, sino también en la mala praxis médica tanto dentro como fuera del quirófano, no habiéndose además adoptado las medidas necesarias para evitar la grave lesión que finalmente acabó sufriendo.

Se refiere el recurrente a la cadena de errores y a la mala praxis médica tanto dentro como fuera del quirófano, concretamente:

a) Realizada resonancia de columna lumbar el día 17 de octubre de 2018 a los diez días de la cirugía de la hernia discal L3-L4 que estaba provocando radiculopatía L3 y L4 izquierda, nos demuestra que la cirugía realizada fue completamente insuficiente.

b) La técnica quirúrgica con insuficiente extracción de la hernia discal y nada de descompresión del agujero de conjunto izquierdo conlleva la necesidad de realizar una nueva cirugía, y así se interviene de nuevo el día 26 de octubre de 2018 y se realizan laminectomía de L3 y liberación de raíces nerviosas y artrodesis en los niveles L3 y L4.

c) El hematoma no hubiera ocurrido de realizarse de forma correcta la primera cirugía, con una liberación completa de las estructuras nerviosas y una extirpación completa de la hernia, y por tanto el paciente no hubiera necesitado una segunda cirugía de la misma zona, lo que conlleva un mayor riesgo de complicaciones al 'tocar' una zona ya intervenida y además de forma muy reciente (10 días previos) aumentando el riesgo de sangrado, infecciones, lesiones nerviosas, etc.

Se añade que la mala praxis se materializa en:

- Con fecha 09-10-2018 ingresa en el Hospital Vital Álvarez-Buylla donde bajo anestesia general se interviene quirúrgicamente realizándose Discectomía L3-L4.

- La evolución postoperatoria no fue satisfactoria no evidenciándose mejoría del cuadro doloroso, sino empeoramiento del mismo con clínica muy dolorosa en pierna izquierda.

- Se realiza resonancia postquirúrgica que indica de forma expresa que el agujero de conjunción sigue estenosado sin cambios respecto a la resonancia de antes de operarse y detalla que el disco persiste con protusión.

Se afirma que estamos ante un caso en que la técnica quirúrgica realizada ha sido incorrecta ya que no se ha retirado de forma completa el disco herniado que sigue comprimiendo (incluso más) las estructuras nerviosas y además el agujero de conjunción izquierdo no ha sido descomprimido y está igual que antes de operarse.

-Se interviene de nuevo al paciente el día 26-10-2018, bajo anestesia general, y realizan laminectomía de L3 y liberación de raíces nerviosas y artrodesis en los niveles L3 y L4.

-Esta cirugía es la que se debió realizar de inicio, con una completa exeresis del disco y liberación de las raíces nerviosas y amplia laminectomía, cirugía que en muchas ocasiones dada la necesidad de la amplia liberación, precisa suplementarse con artrodesis para que no quede inestabilidad de la columna.

-Tras esta cirugía se desarrolla un hematoma que comprimía las estructuras nerviosas y que, aunque se extirpó quirúrgicamente conllevó la existencia de secuelas neurológicas persistentes.

Se cuantifica, por el recurrente, la responsabilidad patrimonial en 465.530,16 €, comprendiendo la lesión que, como secuela, padece el actor y cuadro asociado, así como el proceso de curación o estabilización del cuadro clínico, todo ello siguiendo como criterio orientativo, el criterio de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, relativo a las indemnizaciones del sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

Desglose:

-198.521,40 € por la lesión de cola de caballo diagnosticada el día 30 de octubre de 2018 y cuadro asociado (cuantíficada en 75 puntos fijos, es decir, sin horquilla que gradúe la puntuación). Discopatía lumbar L3-L4 intervenida en dos ocasiones y dolor neuropático postquirúrgico.

-100.000 € por Perjuicio Moral por pérdida de calidad de vida ocasionada por las secuelas (en todo caso, el demandante ya cuenta con una secuela que supera los 60 puntos con lo que queda acreditado el perjuicio moral).

-22.588 € por la incapacidad laboral.

-44.420,76 € en concepto de 21 días muy graves, 395 días graves y 241 días moderados, todo ello según se deduce de los informes médicos obrantes en el expediente administrativo.

SEGUNDO.-Posición del SESPA.

Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por la Letrada del SESPA que del expediente administrativo no se puede afirmar que estén presentes en este caso los requisitos necesarios para poder estimar la reclamación de responsabilidad patrimonial en la medida que la actuación sanitaria fue correcta, sin que pueda apreciarse nexo causal entre la acción de la Administración y el resultado final producido, por lo que no concurren los requisitos exigidos por los artículos 32 y ss de la Ley 40/15, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público remitiéndose al dictamen médico pericial incorporado al expediente administrativo y al dictamen del Consejo Consultivo.

Se añade que la actuación del servicio público de salud es conforme a la lex artis. De esta forma, el paciente fue intervenido una primera vez y posteriormente precisó una segunda por no haberse conseguido alivio del dolor. En la primera cirugía no hubo ningún error y de hecho en RMN postoperatoria no se identifican compresiones neurológicas. La necesidad de realizar una artrodesis después de una discectomia es relativamente frecuente y son muchos los pacientes que precisan una segunda cirugía cuando no se consigue control del dolor. El tiempo transcurrido entre una intervención y otra fue de trece días, tiempo durante el cual el paciente permaneció ingresado con analgesia y se realizó una nueva Resonancia Magnética no pudiendo considerarse que el paciente haya estado desatendido cuando fue valorado por un médico a diario y tres enfermeras en los diferentes turnos todos los días. Asimismo en el transcurso de la cirugía no hubo incidencia alguna como tampoco en el postoperatorio inmediato, en Reanimación, ni en la llegada a la planta donde la exploración neurológica era normal. Por otra parte la aparición de un hematoma es una de las complicaciones que pueden surgir en el postoperatorio de este tipo de cirugías y así se informó al paciente, quedando dicha información recogida en el Consentimiento Informado que fue firmado por él mismo. A pesar de tener puestos dos drenajes la acumulación de sangre originó una compresión de las estructuras neurológicas. No existe una forma de preveer esta situación y, una vez aparecida, el manejo fue adecuado desde todos los puntos de vista. Así la necesidad de reintervención, la presencia de lesiones medulares o nerviosas y la formación de hematomas posquirúrgicos, son riesgos típicos de la laminectomía más discectomía por hernia discal contemplados en el Consentimiento Informado. Por todo ello, se considera que no cabe apreciar, en el presente caso, una vulneración de la lex artis siendo, desgraciadamente, las secuelas finales que presenta el paciente la concreción de uno de los riesgos inherentes a este tipo de intervenciones quirúrgicas.

TERCERO.-Posición de Aseguradores Agrupados S.A.

Por Aseguradores Agrupados S.A. se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Por dicha Compañía aseguradora se mostró oposición a las afirmaciones recogidas en el escrito de demanda y en el informe adjunto al mismo, realizado por la Dra. Zaida, especialista en Traumatología, indicando que frente a las apreciaciones de la Dra. Zaida, se realizaron informes por tres peritos que acreditan que la primera cirugía se realizó conforme a la lex artis, quienes concluyen que la elección inicial de la técnica quirúrgica fue la adecuada, no encontrándose justificado realizar de entrada una cirugía más agresiva. No consta déficit alguno en la ejecución de la intervención quirúrgica del paciente, ni consta problema alguno durante el acto operatorio.

Se afirma que queda totalmente constatado que la única actitud terapéutica criticada por la propia perito de la actora, la ejecución de la cirugía que se realizó al paciente el 9 de octubre de 2018, no fue incorrecta, sino ajustada a la lex artis. Se indica que el paciente presentaba patología traumatológica y hernia discal que, ante el fracaso de tratamiento conservador, requirió de una cirugía paliativa del dolor. No se encontraba indicado, de forma inicial, la realización de la cirugía más agresiva que sí hubo de realizarse en un segundo tiempo ante la persistencia del dolor del paciente.

Se señala que no constituye un hecho controvertido que tanto la aparición del hematoma como complicación, como su posterior tratamiento, fueron ajustados a la lex artis. Tampoco constituye un hecho controvertido que el paciente fue correctamente informado del tipo de cirugía que se le iba a realizar el 9 de octubre de 2018 y sus riesgos y complicaciones.

Se descarta por dicha codemandada la relación de causalidad entre los daños reclamados y la cirugía que se realizó al paciente el día 9 de octubre de 2018. Los daños derivan de una complicación descrita e informada de la segunda intervención quirúrgica, cuya praxis ni siquiera se cuestiona de contrario. Nada tiene que ver con el proceso asistencial enjuiciado.

Asimismo, se muestra disconformidad con la cuantía indemnizatoria solicitada.

CUARTO.-Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

QUINTO.-Sobre la prueba practicada.

Centra el recurrente el objeto del procedimiento en determinar si ha tenido lugar mala praxis médica en la operación de fecha 9 de octubre de 2018 y no en una nueva intervención que tuvo lugar el día 26 de octubre de 2018 y que de haberse realizado correctamente la primera intervención, no habría sido necesaria y no habría tenido lugar ni el hematoma ni la lesión de cola de caballo. Se indica que en esta primera intervención de 9-10-2018 no fueron liberadas las estructuras nerviosas, no se logró la descompresión pretendida y además el agujero de conjunción izquierdo no fue descomprimido y estaba igual que antes de la operación, lo que consta en una RMM que se le realiza al demandante el 17 de octubre de 2018, después de la primera intervención y es en atención a esta prueba diagnóstica por lo que se decide una nueva intervención quirúrgica que tiene lugar, de urgencia, el día 26 de octubre de 2018 en el HUCA.

Para determinar si el funcionamiento del servicio sanitario ha sido correcto hemos de partir del examen de la documentación médica e informes sobre el recurrente obrantes en el expediente administrativo y en estos autos.

Consta en el expediente el informe pericial realizado por la Doctora Adriana de 30 de diciembre de 2019, en el que se señala que, tras la revisión de la documentación médica aportada, no se han detectado actuaciones contrarias a la lex artis, se actuó conforme a protocolos y de manera correcta en cada una de las situaciones clínicas. La indicación quirúrgica para la patología del paciente fue correcta tras el fracaso del tratamiento médico y las infiltraciones epidurales. No se registraron complicaciones intraoperatorias en la primera intervención. Ante una intervención fallida con aparición de dolor incontrolable en el post-operatorio inmediato y el resultado de RM en el que se detectó una protusión paramedial que condicionaba estenosis foraminal se decidió reintervención (laminectomía + discectomía y osteosíntesis). En esta segunda intervención tampoco se registraron complicaciones intraoperatorias. En el postoperatorio inmediato el paciente presentó dolor y déficit neurológico, se actuó de manera diligente y urgente, solicitando traslado al HUCA para realización de RM. Se intervino en menos de 24 horas el hematoma epidural a nivel L3-L4 aparecido como complicación postquirúrgica. Como secuela el paciente presenta un síndrome de cola de caballo, lesión medular incompleta L3 Asia B. Se añade que el retraso en la realización de la primera intervención está justificado, ya que al paciente se le tuvieron que realizar estudios de alergias a fármacos, estos se realizaron a los 5 meses de ser incluido en LEQ, posteriormente se le intervino a los 150 días, la demora máxima en 2018 para este tipo de intervenciones fue de 208 días.

Afirma dicha perito que si bien no se puede cuestionar que las secuelas que sufre el paciente están relacionadas con la intervención quirúrgica realizada el 26 de octubre de 2018, no se puede determinar que haya existido una mala praxis médica, estimando que se ha dado al paciente la prestación médica adecuada con los medios disponibles del sistema sanitario. Se indica, igualmente que la necesidad de reintervención, la presencia de lesiones medulares o nerviosas y la formación de hematomas postquirúrgicos son riesgos típicos de la laminectomía más discectomía por hernia discal contemplados en el consentimiento informado. El que el paciente sufriera estas complicaciones no puede atribuirse a un acto médico contrario a la lex artis y no se ha demostrado que se produjeran negligencias durante las intervenciones quirúrgicas que se llevaron a cabo los días 9 y 26 de octubre de 2017. La actuación habría sido conforme con los protocolos y la lex artis.

La Dra. Adriana en su comparecencia judicial se ratificó en dicho informe.

Se aportó con la demanda un informe pericial de la Doctora Zaida, especialista en traumatología y cirugía ortopédica, de 30 de junio de 2021, en el que, tras mencionar las fuentes del informe y realizar un estudio de la praxis médica, formula las siguientes conclusiones:

A criterio del perito en el presente caso no se actuó en todo momento acorde a la 'Lex Artis':

-Con fecha 09-10-2018 ingresa en el Hospital Vital Álvarez Buylla donde bajo anestesia general se interviene quirúrgicamente realizándose Discectomía L3-L4.

-La evolución postoperatoria no fue satisfactoria no evidenciándose mejoría del cuadro doloroso, sino empeoramiento del mismo con clínica muy dolorosa en pierna izquierda.

-Se realiza resonancia postquirúrgica que indica de forma expresa que el agujero de conjunción sigue estenosado sin cambios respecto a la resonancia de antes de operarse y detalla que el disco persiste con protusión.

Estamos por tanto ante un caso en el que la técnica quirúrgica realizada ha sido incorrecta, ya que no se ha retirado de forma completa el disco herniado que sigue comprimiendo (incluso más) las estructuras nerviosas y además el agujero de conjunción izquierdo no ha sido descomprimido y está igual que antes de operarse.

-Se interviene de nuevo al paciente el día 26-10-2018, bajo anestesia general, y realizan laminectomía de L3 y liberación de raíces nerviosas y artrodesis en los niveles L3 y L4.

-Esta cirugía es la que se debió realizar de inicio, con una completa exeresis del disco y liberación de las raíces nerviosas y amplia laminectomía, cirugía que en muchas ocasiones dada la necesidad de la amplia liberación, precisa suplementarse con artrodesis para que no quede inestabilidad de la columna.

-Tras esta cirugía se desarrolla un hematoma que comprimía las estructuras nerviosas y que, aunque se extirpó quirúrgicamente conllevó la existencia de secuelas neurológicas persistentes.

-Fue el hecho de realizar una cirugía inicial incompleta el causante de la necesidad de la nueva cirugía que fue la que provoco las severas lesiones del paciente.

En su comparecencia judicial la Doctora Zaida señaló que la intervención de 9 de octubre de 2018 fue insuficiente, en cuanto no se descomprime de forma completa, añadiendo que se le hace al actor una nueva resonancia, comparando el radiólogo la misma con la realizada antes de la intervención y este dice que la situación era exactamente igual. Se ha hecho una descompresión mínima y eso no se buscaba. No se trata de hacer la máxima descompresión posible pero sí la necesaria para que el paciente pueda mejorar. No se descomprimió de forma adecuada o completa la zona de la raíz. Si la raíz está comprimida y no se consigue descomprimirla del todo hay que hacerlo de forma completa aunque luego haya que fijar con artrodesis. El radiólogo ve que no se ha descomprimido nada y en la zona del foramen no han llegado a tocar. Han quitado el disco, la zona de la lámina y ni siquiera todo el disco que sigue protuido junto con la raíz izquierda. La descompresión la hacen en la segunda intervención y tiene que fijar con artrodesis.

Para dicha perito la segunda cirugía no era necesaria de haberse descomprimido adecuadamente en la primera. Esta segunda intervención lleva muchas más complicaciones postquirúrgicas a si se interviene una sola vez porque hay muy poco tiempo entre una cirugía y otra y los tejidos todavía no se han recuperado. En la segunda intervención se forma un hematoma compresivo que lo manejan de forma correcta pero el daño neurológico ya está hecho. También señaló que de haberse realizado la artrodesis en la primera intervención hay muchas menos posibilidades del resultado ocurrido porque si se opera a un paciente cuando han pasado 15 o 20 días de la primera intervención los tejidos todavía están cicatrizando y tienen más propensión a sangrar. Si se le somete a una cirugía es un solo riesgo y las complicaciones las disminuyes a la mitad. Podría haber ocurrido un hematoma en la primera cirugía pero las posibilidades son mucho menores a si tienes una segunda cirugía. Asimismo afirmó que si se hubiera hecho bien la primera intervención, los hematomas postquirúrgicos comprensivos se producen en menos de un 5% de los casos. Si hay una segunda intervención el riesgo se duplica o triplica porque los tejidos no están cicatrizados y tienen mucha más propensión.

Se aportó por la parte codemandada con su contestación a la demanda un informe pericial de la Doctora Crescencia, especialista en cirugía ortopédica y traumatología, de 23 de julio de 2021, en el que tras reseñar las fuentes del informe, resumir la historia clínica del paciente y analizar la práctica médica recoge las siguientes conclusiones:

1. D. Estanislao fue correctamente diagnosticado en el Hospital Vital Álvarez Buylla de hernia discal L3-L4 con severa estenosis foraminal izquierda.

2. La indicación de tratamiento quirúrgico fue correcta dado que presentaba lumbociática izquierda refractaria al tratamiento conservador, incluso a infiltraciones epidurales. La técnica propuesta, discectomía L3-L4 era adecuada en su caso, a la vista de las RM preoperatorias.

3. El paciente precisó realización de estudio de alergias medicamentosas antes de la intervención. No puede considerarse retraso dado que la cirugía no tenía carácter urgente ni preferente y además se repitieron la RM y EMG antes de la intervención y no mostraron progresión.

4. Fue intervenido quirúrgicamente el 9 de octubre de 2018 realizándose la discectomía L3-L4 prevista, sin constar incidencias. Ante la persistencia de dolor postoperatorio fue reintervenido el 26 de octubre de 2018 realizándose laminectomía completa de L3, discectomía completa y artrodesis.

5. La indicación de esta segunda cirugía fue correcta también y no se detectaron incidencias intraoperatorias ni en el postoperatorio inmediato.

6. A las 4 horas de la intervención comenzó con déficits neurológicos, sospechándose un síndrome de cola de caballo y realizándose TC y RM que demostró un hematoma espinal postquirúrgico. Fue reintervenido en el HUCA el 27 de octubre de 2019 realizándose drenaje del hematoma.

7. Como se desprende de la bibliografía aportada, el síndrome de cola de caballo por hematoma postquirúrgico es una complicación conocida de la cirugía de columna.

El paciente fue informado de la posibilidad de sufrir esta complicación cuando firmó el consentimiento informado.

8. El manejo diagnóstico-terapéutico del síndrome de cola de caballo fue impecable, a pesar de lo cual, quedaron secuelas.

9. La aparición de la complicación no puede atribuirse a una inadecuada praxis. No tiene relación con el hecho de haber precisado reintervención quirúrgica el 26 de octubre de 2018, ni tampoco con el tiempo transcurrido entre la inclusión en lista de espera y la realización de la primera intervención.

Como conclusión final se afirma que la asistencia prestada a D. Estanislao por parte del Servicio Salud del Principado de Asturias, en relación a las intervenciones quirúrgicas realizadas en su columna lumbar el 9 y 26 de octubre de 2018 fue acorde a la Lex Artis.

En su comparecencia judicial la Dra. Crescencia señaló que en la primera cirugía, para la discectomía, para llegar a la zona del disco obliga a realizar una laminectomía, con eso se accede a la zona del disco, se visualiza la parte del disco que está comprimiendo la raíz y se retira esa parte del disco, se hace una discectomía parcial. Se libera la raíz nerviosa y no hay que retirar todo el disco. Añadió que cuando una raíz nerviosa lleva comprimida muchos años por el disco esa raíz nerviosa ya está dañada y no se puede pretender una recuperación completa. Ellos hacen una descectomía parcial y dejan el nervio libre, es lo que se hizo y había que hacer. Manifestó que se hizo una resonancia postoperatoria para valorar si había complicaciones de la cirugía. Indicó que una resonancia magnética postoperatoria tampoco permite saber si el disco está justo contactando con la raíz porque es una cirugía reciente. Lo que les hace decidir, si un paciente sigue con dolor en el postoperatorio, es la situación clínica. Manifestó que no estaba de acuerdo con lo señalado por la perito de la parte actora en el sentido de que el poco tiempo que pasó entre una cirugía y otra agravó la posibilidad de tener un hematoma. Afirmó que la primera cirugía fue menor comparada con la siguiente pero lo que se hizo en la primera cirugía era un paso que había que hacer sí o sí en la segunda. Para hacer una artrodesis hay que quitar un poco más de hueso, se retira el disco y se ponen las barras y los tornillos. Señaló que el tiempo que pasó entre las intervenciones fue el necesario para que se recuperase y ver la evolución del dolor, que no le pasaba. En cuanto a la afirmación de la perito de la parte actora de que se incrementaban las probabilidades de tener un hematoma por el hecho de haber realizado la segunda intervención quirúrgica próxima, indicó que ella creía más probable si la intervención está separada en el tiempo porque ya hay fibrosis y hay que volver a romper la zona. Afirmó que el hecho de que haya una segunda intervención no aumenta el riesgo de hematoma prácticamente nada.

Consta en el expediente el informe realizado por el Dr. Camilo, Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital V. Álvarez Buylla, de 10 de octubre de 2019, en el que se recoge que el paciente fue intervenido una primera vez y posteriormente precisó una segunda por no haberse conseguido alivio del dolor. En la primera cirugía no hubo ningún error, de hecho en la RMN postoperatoria no se identifican compresiones neurológicas, añadiendo que la necesidad de realizar una artrodesis después de una discectomía es relativamente frecuente y son muchos los pacientes que precisan una segunda cirugía cuando no se consigue control del dolor. Concluye su informe indicando que la situación final del paciente no puede ser atribuida a una mala praxis sino a una complicación que puede ocurrir en el devenir de un proceso quirúrgico muy delicado y técnicamente complejo.

Dicho facultativo, en las respuestas por escrito realizadas en vía judicial, señaló que el paciente presentaba una ciatalgia izquierda por padecer una hernia discal lateroforaminal izquierda L3-L4 que provocaba compromiso de espacio sobre la salida de la raíz L3 izquierda en el agujero de conjunción. En una persona de 45 años la cirugía debe ser lo menos agresiva posible y siempre tras agotar los medios conservadores (se hiceron dos infiltraciones peridurales previas a la indicación de.la cirugía, sin éxito) en este caso, la excisión del núcleo pulposo degenerado y herniado, preservando el resto del disco para evitar que se dañen los discos contiguos (patología conocida como síndrome del disco adyacente) tal y como sucede en la artrodesis intervertebral. Añadió que se actuó de acuerdo con el normal proceder del Servicio en este tipo de patología en paciente de esta edad que tiene dolor radicular sin lumbalgia, siguiendo, además, las directrices de la Sociedad Españala de Cirugía Ortopédica y Traumatología. En relación al motivo por el que no se decidió la realización de una artrodesis en la intervención de 9 de octubre de 2018, manifestó que el paciente aquejaba ciatalgia sin lumbalgia, lo que era debido a la posición de la hernia en el foramen de salida de la raíz. De haber presentado lumbociatalgia sí habría estado indicada la artrodesis porque el disco degenerado sería la causa del dolor, cosa que no sucedía al paciente. Afirmó respecto a la cirugía llevada a cabo el 9 de octubre de 2018, que la técnica quirúrgica se llevó a cabo de forma satisfactoria y se consiguió el objetivo de liberar la raíz L3 comprimida por la hernia. En cuanto a los motivos por los que debió realizarse una segunda cirugía el 26 de octubre de 2018, señaló que ante la presencia de dolor radicular en el postoperatorio se establece tratamiento con corticoides (no es infrecuente que haya dolor radicular en los primeros días del postoperatorio debido a la manipulación de la raíz durante la cirugía para poder liberarla de forma adecuada; esa inflamación suele responder al tratamiento endovenoso con corticoides) pero ante la ausencia de respuesta al tratamiento hay que descartar complicaciones, siendo las más frecuentes la recidiva herniaria (lo que le sucedió al Sr. Estanislao) o la formación de un hematoma que comprime la raíz o al saco dural (lo que sucede en la segunda intervención y causa las secuelas que presenta el paciente). Para ello se realiza una resonancia magnética nuclear sin contraste y con contraste para diagnosticar la causa de ese dolor. Al haber una recidiva herniaria solo cabe la opción de extirpar el disco por completo y realizar una artrodesis del espacio, mientras que si es un hematoma se soluciona con la evacuación del mismo y el uso de material hemostático reabsorbible para disminuir el riesgo de que se pueda volver a reproducir. Estas posibles complicaciones están recogidas en el documento de consentimiento informado firmado por el Sr. Estanislao el 16-11-2017.

Asimismo señaló en relación a la cirugía realizada el 9 de octubre de 2018 que fue acertada. Al ser preguntado sobre si la técnica quirúrgica realizada fue incorrecta por no haberse retirado de forma completa el disco herniado que sigue comprimiendo (incluso más) las estructuras nerviosas y además el agujero de conjunción izquierdo no ha sido descomprimido y está igual que antes de operarse, contestó que de ninguna manera. Añadió que en el acto quirúrgico se realiza laminectomía para exponer la raíz y el disco y proceder a la extirpación de la parte herniada del mismo, descomprimiendo por completo la raíz. Lo que sucede en el postoperatorio es que el disco no extirpado se termina herniando en su totalidad por no poder soportar la carga axial a la que se ve sometido. Al ser preguntado sobre si en la pimera cirugía hubiera tenido lugar una liberación completa de las estructuras nerviosas y una extirpación completa de la hernia se habría evitado que el Sr. Estanislao tuviera que ser sometido a una segunda cirugía en la misma zona, contestó que las estructuras nerviosas fueron totalmente liberadas y la hernia extirpada en su totalidad; lo que se ha producido es una recidiva de la hernia discal, circunstancias recogidas en la literatura médica y convenientemente reflejadas en el consentimiento informado que el Sr. Estanislao firmó con fecha 16/11/2017. En cuanto a la conveniencia de extirpar el disco en su totalidad señaló que la cirugía debe ser lo menos agresiva dado que el paciente tenía 45 años y estaría condenado de forma casi segura a una artodesis lumbar, con la consiguiente aparición del síndrome del disco adyacente.

SEXTO.-Sobre la lex artis en el caso enjuiciado.

El recurrente sostiene la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, por la demora en la intervención y por la mala praxis médica en la operación de 9 de octubre de 2018, en cuanto en ella no tuvo lugar la liberación de la raíz por cuyo motivo tuvo lugar una nueva intervención el 26 de octubre de 2018 en la que sí se logra el objetivo perseguido y que esta segunda cirugía en tan escaso espacio de tiempo, con los tejidos tiernos por la primera operación incide directamente en incrementar los riesgos de la intervención quirúrgica, multiplicándose por tres respecto de una primera intervención.

Pues bien, la determinación de si en el presente caso existió una infracción de la lex artis ad hoc constituye una cuestión técnica para cuya resolución cobran especial relevancia probatoria los informes periciales obrantes en el expediente y en la causa.

La valoración de tales informes ha de realizarse a la luz de los antecedentes que obran en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas en esta vía judicial. Es necesario recordar que en el ámbito de la sana crítica, como criterio de interpretación ( art. 348 de la LEC), debe atenderse a la fuerza probatoria de los dictámenes en virtud de la especialidad de su autor, de las fuentes de conocimientos empleadas, de los procesos analíticos utilizados, de la mayor fundamentación de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional, y ello teniendo en cuenta la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño.

En cuanto a la existencia de un retraso en la intervención de los Servicios Sanitarios del SESPA, en el informe del Dr. Camilo de 10 de octubre de 2019 se recoge que el actor fue diagnosticado mediante resonancia magnética realizada el 24 de octubre de 2017 de hernia discal foraminal L3L4 izquierda. Recibió tratamiento médico y con infiltración peridural sin conseguirse alivio del dolor, por lo que, ante la mala evolución clínica, se indicó un tratamiento quirúrgico siendo incluido en lista de espera, añadiendo que tuvieron que ser realizadas pruebas de alergia a diferentes fármacos por presentar episodios de reacciones histamínicas, siendo positivo para heparinas de bajo peso molecular. La Dra. Crescencia señala en el informe pericial, ya reseñado, que el 7 de marzo de 2018 es valorado por Anestesiología, se considera no apto. Se realiza interconsulta a Alergología y en abril de 2018 se realiza estudio de alergias en el HUCA. El 21 de junio de 2018 es valorado por Anestesiología, alergia a Clexane y Diclofenaco. Se considera apto ASA II. El 19 de julio de 2018 acude a consulta de Traumatología, ha estado en Alergología del HUCA. El 6 de Agosto de 2018 se realiza EMG en el que se informa de signos de radiculopatía crónica en segmentos L3-L4 izquierdos sin denervación activa y escasa actividad reinervativa en el momento actual. El 8 de agosto de 2018 se realiza RM de columna lumbar: hernia discal protuida lateroforamilal izquierda L3-L4 y L5-S1, sin cambios significativos. El 6 de septiembre de 2018 acude a consulta de Traumatología y se valora RM en la que no hay demasiados cambios y en la EMG se observa radiculopatía L3-L4 izquierda.

La realización de las anteriores actuaciones por el Servicio Asturiano de Salud excluye la existencia de una inactividad de dicho Servicio en relación a la alegada demora de la intervención quirúrgica inicial. En todo caso, la demora denunciada para la realización de la cirugía el 9 de octubre de 2018 (que no tenía carácter urgente) no tiene ninguna relación con las complicaciones aparecidas tras la segunda cirugía, por lo que no existe relación de causalidad entre dicho retraso y el resultado lesivo sufrido por el recurrente, de modo que no cabe fundamentar la responsabilidad de la Administración en tal retraso.

La parte actora sostiene que sí ha existido una mala praxis médica, por cuanto la técnica quirúrgica realizada en la primera intervención de 9 de octubre de 2018 ha sido incorrecta, ya que no se ha retirado de forma completa el disco herniado que sigue comprimiendo las estructuras nerviosas y además el agujero de conjunción izquierdo no se ha descomprimido y está igual que antes de operarse. Esta incorrección de la técnica quirúrgica con insuficiente extracción de la hernia discal y nada de descomprensión del agujero de conjunción izquierdo conlleva la necesidad de una segunda cirugía, donde se realiza laminectomía de L3 y liberación de raíces nerviosas y artrodesis en los niveles L3 y L4. Se señala por la Dra. Zaida que esta cirugía es la que se debió realizar de inicio con una completa exéresis del disco y liberación de raíces nerviosas y amplia laminectomía, cirugía que en muchas ocasiones precisa suplementarse con artrodesis. Tras esta segunda cirugía aparece el hematoma compresivo, respecto al cual dicha perito señala que no es una negligencia que el paciente lo desarrolle, pero que dicho hematoma no hubiera ocurrido de realizarse de forma correcta la primera cirugía.

Examinada la documentación médica e informes obrantes en autos, este Tribunal no comparte las conclusiones alcanzadas por la parte actora en las que se pretende fundamentar la responsabilidad de la Administración demandada.

Consta en el expediente el informe del Servicio de Traumatología del Hospital V. Álvarez Buylla, en relación a la cirugía practicada el 9-10-2018, en el que en el apartado de 'intervención quirúrgica' se recoge: 'Discectomía L3L4'. Como diagnóstico preoperatorio: 'Hernia discal lumbar L3L4' y como diagnóstico postoperatorio: 'Hernia discal lumbar L3L4'. En el apartado de 'descripción' se consigna: Anestesia general. Paciente en decúbito prono sobre soporte tipo trineo. Técnica con incisión en línea media, disección paraespinosa izqd con exposición de la raíz tras laminectomía mínima, realizando liberación de la misma con discectomía de L3L4, tras comprobación radioscópica del nivel correcto. Cierre por planos y piel con grapas.

No se registraron complicaciones intraoperatorias en esta primera intervención ni se produjeron complicaciones neurológicas, pero el dolor no mejoró. Se trataba de una cirugía programada en relación a la cual el recurrente firmó el documento de consentimiento informado 'para laminectomía más discectomía por hernia discal' de 16-11-2017, en el que se recogen entre otras complicaciones, la persistencia de dolor residual y la reproducción de la hernia discal por restos de tejido discal, indicando que cualquiera de las complicaciones recogidas puede requerir tratamiento médico, y/o rehabilitador y, en caso de que no se produzca mejoría, una segunda intervención y la fijación de las vértebras afectadas.

Por tanto, el recurrente consintió en realizar una laminectomía y discectomía que es 'una de las más simples posibles para extirpar una hernia' (informe de la Dra. Zaida). Esto es, al paciente se le practicó la cirugía descrita en el documento de consentimiento informado al considerar el Servicio médico que la misma podría resultar suficiente para quitarle el dolor. La indicación de dicha cirugía fue correcta y se escogió una técnica lo menos agresiva posible, preservando parte del disco para evitar que se dañen los discos contiguos (patología conocida como síndrome del disco adyacente) tal y como sucede en la artrodesis intervertebral (en este sentido, informe del Dr. Camilo de 22 de noviembre de 2021). El recurrente conocía que dicha técnica quirúrgica podría resultar insuficiente o fallida y precisar una segunda intervención y la fijación de las vértebras afectadas, que fue lo que ocurrió en el presente caso, por lo que no puede apreciarse una infracción de la lex artis en la indicación y realización de la intervención quirúrgica practicada el 9 de octubre de 2018.

Hemos de insistir en que se practicó la cirugía programada, en el curso de la cual no surgió ninguna incidencia que obligara, desde el punto de vista médico, a realizar una intervención que fuese más allá de la prevista en el consentimiento informado y por tanto no cubierta por éste, con las repercusiones, a efectos de responsabilidad, que ello podría tener para la Administración sanitaria en el caso de que hubiesen surgido tras esta primera operación quirúrgica las consecuencias lesivas que se produjeron con posterioridad a realizar la segunda. En este sentido, en el documento de consentimiento informado de 16-11-2017 se señala que si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada, sin que conste que se produjera alguna circunstancia imprevista.

Sostiene el recurrente que la prueba que permite deducir la mala praxis es la resonancia realizada el 17 de octubre de 2018 en la que se evidencia que no tuvo lugar la liberación de la raíz, señalando la Dra. Zaida que dicha resonancia está igual que la anterior.

Sin embargo, como ya hemos visto, en el informe realizado por el Servicio de Traumatología respecto a la cirugía de 9 de octubre de 2018 se recoge la exposición de la raíz tras laminectomía mínima realizando liberación de la misma con discectomía de L3L4 y en la resonancia realizada el 17 de octubre de 2018 se indica que en L3-l4 se observan los cambios postquirúrgicos secundarios a discectomía simple y laminectomía izquierda, sin que en la misma se identifiquen compresiones neurológicas

Se realizó pues una discectomía parcial intentando evitar, en un principio, la artrodesis, por las secuelas que esta última puede comportar, si bien, al no mejorar el estado del actor, y persistir el dolor, fue necesario practicar dicha artrodesis en la segunda intervención, lo que no significa que el hecho de no haberle realizado tal fusión vertebral en la primera intervención suponga una infracción de la lex artis. El hecho de que el radiólogo no aprecie cambios significativos respecto al estudio previo de 27-7-2018 no significa que el cirujano interviniente no realizara correctamente el objetivo de la cirugía y así en el informe del radiólogo de la resonancia de 17 de octubre de 2018 se recoge una 'discreta-moderada estenosis del origen del agujero de conjunción izquierdo, sin aparente compromiso radicular'.

En cuanto a la existencia de una recidiva de la hernia tras la primera intervención, la misma fue negada por la Dra. Zaida en su comparecencia judicial, al entender que no había tiempo material para su formación. Sin embargo, la existencia de tal recidiva, que aparece en el consentimiento informado de 16-11-2017, fue afirmada de forma motivada por el Dr. Camilo en sus respuestas a las preguntas formuladas en vía judicial, quien señaló que en el postoperatorio el disco no extirpado se termina herniando en su totalidad por no poder soportar la carga axial a la que se ve sometido. También en el informe del Hospital Vital Alvarez Buylla de 27 de octubre de 2018 se recoge el aviso a las 0,30 horas por aparición de dolor agudo de características radiculares resistente a bomba de analgesia con disminución de la fuerza y sensibilidad en ambas EEII. Y se añade que el paciente está en el postoperatorio inmediato de una laminectomía y artrodesis circunferencial L3-4 'por recidiva de hernia discal'.

Argumenta el actor que la realización de una segunda cirugía en tan corto espacio de tiempo con los tejidos tiernos de la primera intervención incide directamente en incrementar los riesgos de la intervención quirúrgica, riesgo que se multiplica al menos por tres respecto a una primera intervención. También señaló que el hematoma no hubiera ocurrido de realizarse correctamente la primera cirugía, con una liberación completa de las estructuras nerviosas y una extirpación completa de la hernia.

La Dra. Zaida en su comparecencia judicial manifestó que el riesgo de hematoma se duplica y triplica en la segunda intervención, en cuanto los tejidos no están cicatrizados.

La Dra. Crescencia en su comparecencia negó que la realización de esa segunda intervención aumentase el riesgo de un hematoma.

A la vista de esta contradicción, y en ausencia de un informe pericial de designación judicial, hemos de señalar que la realización de cualquier intervención quirúrgica siempre conlleva un riesgo (tanto la primera como la segunda) y, en este caso, ese aumento de riesgo no viene dado tanto porque haya de realizarse una segunda cirugía sino porque esta segunda cirugía es más agresiva que la primera, lo que puede aumentar el riesgo de un hematoma y, así, en el documento de consentimiento informado suscrito por el paciente el 23 de octubre de 2018 se recogen, entre otras, como posibles complicaciones de la intervención quirúrgica para artrodesis de columna, las secuelas neurológicas que pueden ser irreversibles y los hematomas. Ocurre que ese aumento del riesgo, por el mayor calado de la cirugía, también se habría producido de haber abordado una artrodesis en la primera intervención quirúrgica.

En todo caso, no es posible establecer un nexo causal entre la primera cirugía programada y ejecutada según lo consentido por el actor y las secuelas que se le produjeron al recurrente con motivo de la segunda intervención. Si la primera cirugía se realizó sin infringir la lex artis y sin ninguna incidencia intraoperatoria constatable, el hecho de que hubiese resultado fallida o ineficaz por su limitado alcance (lo cual era una posibilidad prevista en el consentimiento informado), no la convierte en la causa de la aparición del hematoma compresivo surgido con motivo de la segunda intervención. La aparición del síndrome de cola de caballo por hematoma postquirúrgico es una complicación conocida de la cirugía de columna, no pudiendo establecerse una relación entre dicha complicación y el hecho de haber precisado una nueva intervención quirúrgica el 26 de octubre de 2018, que era mucho más agresiva que la primera (la misma agresividad se habría producido de haber practicado la artrodesis en la primera cirugía). El incremento del riesgo con motivo de la segunda cirugía a que se refiere el actor fue asumido por el mismo en el documento de consentimiento informado, y no puede reprocharse a la Administración, desde el momento en que la técnica quirúrgica de la primera intervención y los objetivos pretendidos por la misma implicaban la posibilidad de realizar una segunda intervención, como así ocurrió.

Por tanto, en el presente caso, no se ha acreditado que la asistencia sanitaria prestada al interesado incurriese en alguna infracción de la lex artis, siendo la patología surgida tras la segunda intervención quirúrgica la desgraciada concreción de uno de los riesgos descritos en el documento de consentimiento informado como consustancial a la intervención, no siendo imputable al funcionamiento del servicio sanitario concernido y es por todo ello por lo que no procede declarar la responsabilidad de este último, debiendo desestimarse el recurso interpuesto.

SÉPTIMO.-En materia de costas, no procede su imposición habida cuenta de la controversia fáctica y jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas de este proceso ( art. 139.1 de la LJCA).

Fallo

Por todo lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad que le confiere la Constitución, esta Sala ha decidido:

Desestimar el recurso contencioso-administrativo interpuesto por el Procurador Don Miguel Ángel Fernández Rodríguez en nombre y representación de Don Estanislao contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 17 de noviembre de 2020, por resultar la misma conforme a derecho; sin costas.

Contra la presente resolución cabe interponer ante esta Sala recurso de casación en el término de treinta días, para ser resuelto por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo si se denuncia infracción de legislación estatal o por esta Sala de lo Contencioso-Administrativo de este Tribunal Superior de Justicia si lo es por legislación autonómica.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se llevará testimonio a los autos, la pronunciamos, mandamos y firmamos.