Sentencia Civil 92/2024 Juzgado de Primera Instancia de Burgos nº 5, Rec. 368/2023 de 19 de marzo del 2024

PRIMERO.- Se deduce por la parte actora, -D. Sergio-, demanda en ejercicio, con carácter principal, de acción declarativa de incumplimiento de contrato de seguro de vida y acción de reclamación de cantidad, y subsidiariamente, acción de nulidad de la cláusula, prevista en el Art. 10 del contrato, apartado e) del condicionado general de la póliza, con reclamación de cantidad, contra - GENERALI ESPAÑA, SOCIEDAD ANONIMA DE SEGOROS Y REASEGUROS- con fundamento en la póliza de contrato de seguro de vida contratada por el actor y la demandada, en fecha 19/09/2009, con cobertura de invalidez absoluta y permanente, con cantidad garantizada para este supuesto de 90.000 €.

La parte demandada se opone a la reclamación deducida en su contra por los motivos que resumidamente se pasan a exponer:

1.- Dolo, Nulidad del contrato de seguro. Cuando el Sr. Sergio, contrato la póliza del seguro, faltó a la verdad al rellenar y firmar el cuestionario de salud.

2.- Falta de cobertura, al encontrase excluida en la póliza, la invalidez cuyo origen está directa o indirectamente relacionada, con una enfermedad acaecida o padecida con anterioridad a la entrada en vigor del seguro. Y no darse el caso asegurado en la póliza según la definición de la garantía.

SEGUNDO.- No se cuestiona que D. Sergio, tenía concertada con la demandada, póliza de seguro de vida, entre cuyas prestaciones aseguradas se encontraba la invalidez absoluta y permanente, con cantidad garantizada de 90.000 €. Póliza contratada en fecha 19/03/2009.

Tampoco es objeto de discusión, que al actor le fue reconocida invalidez absoluta y permanente para todo tipo de oficio y profesión, mediante resolución del Instituto de la Seguridad Social, en fecha 4/06/2018.

Invalidez que aparece fundamentada en los siguientes dictámenes, que no se han cuestionado:

Documento 5 de la demanda. Dictamen técnico facultativo, emitido por la Gerencia Territorial de los Servicios Sociales, de la JCYL, de fecha 12/05/2000, en el que se reconoce que el Sr. Sergio, presenta en esa fecha, una pérdida agudeza visual Binocular moderada, con un grado de minusvalía del 50%.

Como documento número 6, se adjunta, un dictamen del equipo de valoración y orientación, JCYL, de fecha 10/08/2016, en el que se establece que en el momento del reconocimiento el Sr. Sergio, presenta una pérdida de agudeza visual binocular grave, por alteración coriorretiniana. Fijándose un grado de Discapacidad del 78%.

Como documento número 7, se adjunta resolución del gerente territorial de servicios Sociales, de la JCYL, de fecha 10 de agosto de 2016, que resuelve reconocer al Sr. Sergio, un grado de discapacidad del 78%.

Por resolución del INSS de fecha 4/06/2018, se reconoce al actor la pensión por incapacidad permanente en el grado de absoluta para todo el trabajo. Documento número 8 de la demanda.

De otro lado, consta acreditado como tanto la póliza como el documento de declaración de salud, fue firmado por la esposa del actor, en presencia de un agente de Generali, que le llevo a su domicilio los documentos para su firma. No consta, que interviniera directamente el Sr. Sergio, no siendo preguntado directa ni personalmente sobre el cuestionario de salud.

TERCERO.- Se opone en primer lugar dolo, en la contratación, al haber faltado a la verdad, en el momento de la contratación del seguro.

Pues bien, tal y como se expone en la STS 1573/2023, de fecha 14 de noviembre de 2023: no incurre en dolo ni culpa grave el asegurado al que no se le formularon las preguntas del cuestionario, dado que este fue cumplimentado con las respuestas dadas por su esposa.

Continúa exponiendo esta sentencia que:

Conforme a la jurisprudencia de esta Sala sobre el art. 10 LCS:

1.º) La cumplimentación del cuestionario de salud para la valoración del riesgo es un acto personalísimo del asegurado porque sus datos de salud son privados y gozan de la condición de datos de carácter personal especialmente protegidos, de modo que la inobservancia de este requisito excluye el dolo o la culpa grave del asegurado. Así resulta de la sentencia 681/2023, de 8 de mayo, que reitera el criterio de la sentencia 273/2018, de 10 de mayo, para casos como este de cumplimentación del cuestionario de salud por persona distinta del asegurado. Fueron "las muy especiales circunstancias concurrentes" en el caso de la sentencia 273/2018 las que condujeron en ese caso concreto a no excluir la existencia de dolo pese a la inobservancia de dicho requisito.

2.º) De ahí que para la jurisprudencia (p.ej. sentencias 632/2023, de 27 de abril, 390/2020, de 1 de julio, y 378/2020, de 30 de junio) lo determinante para la validez formal del cuestionario no sea quien materialmente marque las respuestas en el documento formulario, bien el propio asegurado, bien el personal de la aseguradora o de la entidad mediadora, sino que no se haya prescindido de las respuestas dadas por el asegurado; y de ahí, también, que se descarte la infracción del deber de declarar el riesgo cuando, por la forma en que se cumplimentó el cuestionario, pueda concluirse que el asegurado no fue directa y personalmente preguntado por esa información relevante (en este sentido la citada sentencia 378/2020 con cita de las sentencias 72/2016, de 17 de febrero, 726/2016, de 12 de diciembre, 562/2018, de 10 de octubre, y 222/2017, de 5 de abril).

3.º) En cuanto al dolo o culpa grave, como precisó la sentencia 333/2020, de 22 de junio, y desde entonces viene reiterando la jurisprudencia de esta sala (en este sentido la reciente sentencia 912/2023, de 8 de junio), lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado, sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad".

Doctrina que resulta plenamente aplicable al supuesto de autos, al resultar acreditado que el cuestionario de salud, fue realizado con la esposa del actor, sin que este interviniera en las respuestas que recoge dicho documento, lo que impide apreciar dolo ni culpa grave, al que se refiere la parte demandada, para mantener la nulidad del contrato.

TERCERO.- Se opone, falta de cobertura, Art. 10, i) de las Condiciones Generales (pág 25), al encontrarse excluida la invalidez, cuyo origen esta directa o indirectamente relacionado, con una enfermedad acaecida o padecida con anterioridad a la entrada en vigor del seguro. Al padecer el actor una miopía, en el momento de la suscripción del seguro, que fue la causa de la invalidez.

Y así, se expone en las Condiciones Generales de la Póliza:

ART. 10º Riesgos Excluidos

La Invalidez cuyo origen esté directa o indirectamente relacionado con un accidente o enfermedad acaecido o padecida con anterioridad a la entrada en vigor de este Seguro.

Es cierto que el T.S. viene reiteradamente sosteniendo que tras la entrada en vigor de la L.C.S. de 1.980 , por este un contrato de adhesión y estar por ello excluidas de discusión precontractual las condiciones generales de sus pólizas, a diferencia de las condiciones particulares, es preciso que las mismas no impidan la aplicación de las normas generales de los contratos y en particular de los arts. 1.254 y 1.261 del C.C . y de las de interpretación de los contratos, de manera que las cláusulas oscuras no favorezcan a la parte que hubiese ocasionado su oscuridad ( art. 1.288 C.C .), que en estos casos sería el asegurador ( SS.T.S. 18 Febrero y 16 Marzo 66, 31 Marzo 73, 12 Mayo 83, 3 Febrero 89 y 4 julio 1997 entre otras muchas). En esta línea doctrinal, además de procurar la claridad y precisión de las condiciones, tanto generales como particulares, del contrato de seguro, el art. 3 de la Ley de 3 de Octubre de 1980 , exige que las condiciones generales hayan de incluirse necesariamente en la póliza del contrato o en un documento complementario, "que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo", añadiendo que en ellas se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que "deberán ser específicamente aceptadas por escrito", tratando en suma de garantizar que la voluntad del adherente ha sido prestada previo su conocimiento y aceptación de tales condiciones, y en particular de las limitativas de sus derechos. Es por ello por lo que el T.S. viene proclamando también que los riesgos excluidos habrán de ser expresados de una manera clara y precisa, además de destacarse en la póliza del contrato o en documento complementario suscrito por el asegurado S.T.S. 17 Octubre 85 ), siendo lícita y oponible al tercero ofendido o perjudicado la estipulación de cláusulas de limitación de responsabilidad del asegurador, respecto a concretos y específicos riesgos, siempre y cuando dichas cláusulas se resalten en las pólizas o en sus complementos, se den a conocer al asegurado, éste las acepte y finalmente las suscriba, de acuerdo con la exigencia del art.3 de la L.C.S ., ( SS.T.S. 14 de Mayo 88, 23 Diciembre 88, 4 Noviembre 91, 15 Julio 93 y 11 Noviembre 97 ).

Pero es que los requisitos impuestos en el repetido art.3 de la L.C.S. son sólo aplicables a aquellas cláusulas restrictivas (las limitativas) y no a las que delimitan inicialmente el riesgo asegurado o a cualquier otra condición general del seguro excluyente de la responsabilidad del asegurador, porque las condiciones generales en ningún caso pueden calificarse de cláusulas limitativas de los derechos de asegurado sino, delimitadoras del alcance de la póliza ( SS.T.S. 16 octubre 92, 9 Febrero 94, 26 Febrero 97 y 3 marzo 98 ). El contrato de seguro, como cualquier otro, es ley para las partes contratantes ( art. 1.091 C.C .) y su cobertura se extiende solo a la reparación de los riesgos que no hayan sido excluidos de la póliza ( S.T.S. 12/2/88)

La cuestión consiste en determinar si la declaración de invalidez permanente absoluta establecida por el INSS el 4/06/2018 al advertir en el actor pérdida de agudeza visual binocular grave, por alteración coriorretiniana, es o no un riesgo cubierto por la póliza formalizada el 19/03/2009 que, entre otros, garantizaba el riesgo de invalidez permanente absoluta del asegurado, excluyendo expresamente "la invalidez cuyo origen esté directa o indirectamente relacionado con un accidente o dolencias padecidas por el asegurado con anterioridad a la entrada en vigor de este seguro".

Partiendo de estas premisas debemos analizar si dicha cláusula es una cláusula limitativa, o un elemento delimitador del riesgo. La STS de 19 de julio de 2012, con cita de otras anteriores, especialmente la de 11 de septiembre de 2006 del Pleno de la Sala, dictada con un designio unificador, recuerda que deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada. Concluyéndose, que dicha cláusula es delimitadora del riesgo.

A la vista de la prueba documental aportada, consistente en los informes médicos, no cabe duda de que la invalidez absoluta finalmente concedida, tiene su origen, y esta directamente relacionada con la pérdida de agudeza visual Binocular moderada, con un grado de minusvalía del 50%, que le fue diagnosticada en mayo del año 2000, nueve años antes de la firma de la póliza. Por lo que sería plenamente aplicable, la cláusula de exclusión prevista en el Art. 10 de las condiciones generales de la contratación.

CUARTO.- Subsidiariamente, pretende la parte actora, la declaración de nulidad de dicha cláusula por abusividad, por falta de transparencia.

Y así, en este sentido, se ha pronunciado la SAP de Burgos Sección Tercera, 336/2015, de fecha 3 de noviembre, rec 140/2015, en el siguiente sentido:

La cláusula que excluye de cobertura las enfermedades anteriores a la suscripción de la póliza, y manifestadas, lo que viene es a dejar sin efecto la obligación de la compañía de seguros de someter al asegurado a un cuestionario sobre su estado de salud. El efecto de una cláusula así es que el hecho de que la compañía de seguros no haya preguntado al asegurado por su estado de salud, y que por lo tanto el asegurado no haya tenido obligación de contestar, no importa para la obligación de cobertura si al final cualquier enfermedad anterior, y ya manifestada, va a determinar que la misma quede automáticamente excluida de la cobertura de la póliza..... Una cláusula así es abusiva porque:

- limita los derechos del consumidor ( artículo 86.7 Real Decreto Legislativo 1/2007 ). El consumidor tiene derecho a la indemnización del seguro siempre que, cumpliendo el deber de declaración del artículo 10, el siniestro no haya sido causado por mala fe. En este caso no hay infracción del deber de declaración, y tampoco hay mala fe, pero la consecuencia de la cláusula es privar al asegurado del derecho a recibir la prestación

- por falta de reciprocidad porque impone obligaciones al asegurado por el incumplimiento de sus obligaciones aunque el empresario no haya cumplido los suyos ( artículo 87.1 RDL 1/2007 ). Se impone al asegurado un absoluto deber de veracidad, aunque no haya sido sometido al cuestionario, que no es el deber de veracidad del artículo 10

- por hacer firmar al asegurado declaraciones que afectan al cumplimiento y ejecución del contrato que este no ha tenido oportunidad real de conocer antes de la celebración del contrato ( artículo 89 1 RDL 1/2007 ).

El efecto de las cláusulas abusivas es su nulidad y que se tendrán por no puestas ( artículo 83 RDL 1/2007 ). Todo ello determina la estimación de la demanda y la revocación de la sentencia.

Esta doctrina, resulta plenamente aplicable al supuesto de autos, en el que como se ha expuesto en el Fundamento Tercero de esta resolución, la compañía de seguros, incumplió su deber de someter al asegurado al cuestionario sobre el estado de salud. La efectividad de una cláusula de exclusión como la litigiosa no puede operar al margen de la que quepa atribuir al propio cuestionario. Si así fuera, bastaría para rechazar el siniestro con que el fallecimiento del asegurado fuera consecuencia de una enfermedad anterior a la fecha de entrada en vigor del seguro sin más precisiones o requisitos, lo que contravendría las previsiones del art. 10 LCS , que tiene naturaleza imperativa, y de la doctrina jurisprudencial, al poner a cargo del tomador las consecuencias de no haberla declarado, lo que desconoce que el precepto legal mencionado exonera del deber de declaración si no existe cuestionario o, si existiendo, las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo no han sido incluidas en él y que la jurisprudencia que lo aplica e interpreta tiene reiteradamente declarado que en caso de falta de presentación del cuestionario por el asegurador, en la forma y con los efectos establecidos legal y jurisprudencialmente, el asegurador tendrá que soportar las consecuencias.

QUINTO.- La estimación de la demanda, determina que las costas se impongan a la parte demandada, de conformidad con, lo dispuesto en el Art. 394 de la LEC.

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.