Última revisión
16/02/2023
Sentencia Civil 393/2022 del Audiencia Provincial Civil de Asturias nº 5, Rec. 450/2022 de 23 de noviembre del 2022
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Orden: Civil
Fecha: 23 de Noviembre de 2022
Tribunal: AP Asturias
Ponente: MARIA JOSE PUEYO MATEO
Nº de sentencia: 393/2022
Núm. Cendoj: 33044370052022100393
Núm. Ecli: ES:APO:2022:3955
Núm. Roj: SAP O 3955:2022
Encabezamiento
Rollo: RECURSO DE APELACION (LECN) 000450 /2022
Ilmos. Sres. Magistrados:
DOÑA MARÍA JOSÉ PUEYO MATEO
DON JOSÉ LUIS CASERO ALONSO
DON EDUARDO GARCÍA VALTUEÑA
En OVIEDO, a veintitrés de noviembre de dos mil veintidós.
VISTOS, en grado de apelación, por la Sección Quinta de esta Audiencia Provincial, los presentes autos de Procedimiento Ordinario nº 1227/21, procedentes del Juzgado de Primera Instancia nº 3 de Oviedo, Rollo de Apelación nº
Antecedentes
VISTOS, siendo Ponente la Ilma. Sra. DOÑA MARÍA JOSÉ PUEYO MATEO.
Fundamentos
En la condición general segunda de la póliza, para acceder a las prestaciones aseguradas la demandada ponía a disposición de los asegurados un cuadro médico organizado por provincias en el que constan los servicios de urgencia, la relación de médicos de las diferentes especialidades, enfermería, otros profesionales de la sanidad y centros sanitarios concertados dentro de la respectiva provincia. E igualmente se señalaba en el último párrafo de la condición tercera, página 18/82, que: "Cuando la entidad no disponga de profesionales, el asegurado podrá hacer uso de este servicio a través del cuadro médico de la entidad en cualquier otra provincia en que exista dicha especialidad asumiendo a su cargo los gastos de desplazamiento". Igualmente, para el caso de hospitalización, entre las cláusulas que regulan este extremo se encuentra la cláusula séptima relativa a la hospitalización, señalándose que se da cobertura a las exploraciones diagnósticas complementarias, las actuaciones terapéuticas necesarias, la medicación, transfusiones y el posible tratamiento quirúrgico, incluyendo los gastos de quirófano, medicación y anestesia, todo ello de acuerdo con las condiciones generales y particulares del seguro, y que en los casos en que la hospitalización se produjera con urgencia bastará con la prescripción escrita del médico de la lista de facultativos o el informe de ingreso del Centro, pero el asegurado o en su caso sus familiares deberán comunicar la circunstancia a las oficinas de la entidad en el plazo de siete días, recabando la correspondiente autorización para que vincule económicamente a la aseguradora.
Pues bien, en el presente caso la actora había sido diagnosticada de una patología que determinó su tratamiento en el Hospital Universitario Central de Asturias, donde fue sometida a una conización de cervíx en fecha 13 de enero de 2.021, siendo diagnosticada por la unidad de ginecología del referido hospital de carcinoma epidermoide no queratinizante-carcinoma escamoso de cérvix G-3; acordándose que se llevaría el caso al comité de oncología al día siguiente y se, decide que se realizará consulta al Hospital Vall dHebrón para confirmar si se contempla la traquelectomía radical en casos G-3, explicándole diagnóstico y tratamientos posibles a la paciente, manifestando ésta que realizará también consulta por seguro al Hospital Anderson o a Navarra. Se solicita PET Tac, analítica con marcadores hemograma bioquímica y coagulación y se le cita en 15 días para resultados. Pues bien, la actora acudió al Centro Universitario de Navarra donde se le realizó una traquelectomía radical, señalando el Hospital Central de Asturias que no se sabe la técnica empleada, parece que sólo colorante, aunque no se especifica cuál, se realizó linfadenectomía pélvica bilateral y traquelectomía radical y en principio la van a ver en dos meses, le han dicho que no precisa tratamiento (Todos estos datos se consignan en la historia clínica existente en el Hospital Universitario Central de Asturias respecto de Doña Florinda).
La actora pretende a través de este proceso que le sean reembolsados los gastos que la intervención y permanencia en el Hospital Universitario de Navarra le supuso y si bien la demandada no aceptó tal reembolso ni dio la autorización para la práctica de la intervención, estima la demandante ocurrían todos los datos que se precisaba para ello, dado que acudió a un centro concertado, presentó un informe médico y se daba un supuesto de urgencia, como pone de manifiesto el tal informe pericial presentado en la segunda instancia como informe pericial; ya se dijo que cuando se inicia el procedimiento ante la demandada ya había decidido la actora el acudir al centro de Navarra y su marido se había puesto en contacto con el asesor médico de la demandada. Respecto al informe médico lo había expedido la Doctora Doña Milagrosa perteneciente al Servicio de Obstetricia y Ginecología del Centro Médico de Asturias, la cual informaba: paciente 33 años con deseos genésicos, tras conización cervical el 14 de diciembre fue diagnosticada de carcinoma epidermoide no queratinizante, precisando tratamiento urgente por persistir margen afectado mediante traquelectomía en Clínica Universitaria de Navarra. Este informe está firmado el 22 de enero de 2.021.
La parte demandada se opone a la pretensión actora poniendo de manifiesto que nos encontramos ante una póliza que es de asistencia, no una póliza de reembolso; en segundo lugar, se señala que el Centro Universitario de Navarra no es centro reconocido para el caso de que se trata; en tercer lugar, el Centro Universitario de Navarra aparece en el documento núm. 9 dentro de los centros de Navarra como centro especial, señalando: "exclusivamente para los tratamientos que con carácter previo y caso por caso sean autorizados expresamente por IMQ y cuenten además con una prescripción médica previa de un facultativo del cuadro para la realización del tratamiento en estos centros". Circunstancias que no concurrían en el caso de autos, pues no existe la autorización de IMQ y en cuanto a la prescripción médica ya nos referíamos al informe de la doctora Milagrosa, que sí es de un centro concertado con Asisa, pero que no consta la hubiera tratado, pues la señora Florinda y estaba siendo tratada en el Hospital Central y tampoco iba a seguir otro tratamiento que no fuera el del Hospital de Navarra, no habiéndose aportado informe de médico perteneciente al Centro Universitario de Navarra.
Es cierto que en la póliza en la condición primera se dispone que la entidad se hará cargo directamente, siempre que se cumplan las previsiones de este contrato, del coste de la asistencia que los mencionados profesionales, centros y servicios sanitarios concertados presten al asegurado, quien deberá utilizar el medio de identificación/pago que la entidad le indique. En ningún caso podrán conceder indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria comprendida en el contrato. En todo caso según dispone el artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente mientras dure la misma de acuerdo con lo previsto en las condiciones del contrato. En la cláusula o condición general segunda, si bien se señala, bajo la denominación de "medicina especializada", toda una serie de materias como es la obstetricia y ginecología o la oncología médica, especializaciones que se pueden poner en relación con el caso debatido, lo cierto es que aún cuando en la póliza en ese apartado tercero en el último inciso se señala: "Cuando la entidad no disponga de profesionales de una especialidad en una determinada provincia, el asegurado podrá hacer uso de este servicio a través del cuadro médico de la entidad en cualquier otra provincia que exista dicha especialidad asumiendo a su cargo los gastos de desplazamiento". Dada su ubicación se está refiriendo a la consulta de especialidades médicas, por lo tanto no sería aplicable al presente caso.
Para el supuesto de hospitalización, en la condición general segunda, cláusula séptima, se establece que la hospitalización se hará siempre en centros concertados por la entidad para el proceso correspondiente, en habitación individual con cama de acompañante, salvo imposibilidad manifiesta y salvo los casos de hospitalización psiquiátrica, neonatología o unidad de cuidados intensivos, señalándose seguidamente que en todos los supuestos de hospitalización incluida la asistencia en hospital de día es imprescindible la oportuna prescripción formulada por el facultativo responsable que va a tratar al asegurado, que debe ser un médico especialista en la materia perteneciente al centro, al cuadro médico y autorizada por la entidad de manera expresa con carácter previo a su ocurrencia. En la prescripción deberá figurar el motivo de internamiento, intervención o asistencia a realizar y previsión del número de estancias. La orden del médico deberá recaer obligatoriamente en un centro concertado con la entidad y el motivo de internamiento estará incluido entre los servicios cubiertos por el contrato. En los casos en que la hospitalización se produjera con carácter de urgencia bastará con la prescripción escrita del médico de la lista de facultativos o el informe de ingreso del centro, pero el asegurado o en su caso sus familiares deberán comunicar la circunstancia a las oficinas de la entidad en el plazo de siete días, recabando la correspondiente autorización para que vincule económicamente a la aseguradora. Sin el cumplimiento de estos requisitos la entidad no autorizará ninguna hospitalización ni se hará cargo de ninguna prestación sanitaria ni asumirá ninguna otra obligación económica directa o indirectamente relacionada con la causa del ingreso (pág. 22/82 del condicionado general). Igualmente en la cláusula séptima sobre la hospitalización se señala que no son de cobertura los gastos derivados de hospitalización en centros no concertados (privado o público) aunque hayan sido prescritos por profesionales pertenecientes al cuadro médico de Asisa, salvo que se hayan originado por causa de urgencia, en cuyo caso la entidad asumirá el coste de la asistencia hasta que cese la situación de urgencia. En estos supuestos el asegurado o en su caso sus familiares deberán comunicar y acreditar esta circunstancia a la entidad en el plazo máximo de siete días. Será requisito indispensable que la hospitalización se haya realizado en el centro más próximo al lugar donde se produzca la situación de urgencia, una vez lo permita la situación médica del asegurado, éste deberá ser traslado a un centro concertado previa coordinación con Asisa". En el caso de autos, se dice por la parte apelada que no existía la autorización de la entidad demandada, no existía tampoco el informe médico del facultativo del centro concertado en que fuera a seguir el tratamiento la actora. Además, de la documental aportada se infiere cuáles eran los servicios en este caso concreto que prestaba la Clínica de Navarra a la que nos remitimos en el documento núm. 9 respecto a su consideración como centro especial y los requisitos exigibles para su ingreso en ese centro. Expresamente se señala entre las prestaciones excluidas cualquier asistencia prescrita y realizada por profesionales o centros no concertados por la entidad. Respecto a la alegación de la parte recurrente relativa a qué en los servicios concertados para la Clínica de Navarra, del examen de los mismos se infiere que tal como señala la parte recurrente sólo estaba concertado en las páginas 11 y 12 del cuadro de Navarra, concretamente para la Clínica Universitaria de Navarra, la cirugía cardíaca y la cirugía torácica, en ambos casos con advertencia: "previa autorización de IMQ"; lo que no tiene que ver con la técnica aplicada a la Sra. Florinda, que es una traquelectomia radical de un carcinoma de útero. Ciertamente en el informe pericial aportado se pone de manifiesto que la intervención que se le realiza a la actora no tiene una urgencia vital.
Frente a estas alegaciones se ha de señalar que la actora fue ingresada en la Clínica de Navarra; esta Clínica, para los supuestos en los que se establece, es una clínica concertada; en el condicionado general se establece una previsión para el supuesto de hospitalización y dentro de los hospitalización para la hospitalización en caso de urgencia, que se cumple en el presente caso pues de la historia remitida por la Clínica de Navarra respecto a la recurrente se consigna la consulta, la práctica de pruebas, la intervención quirúrgica y el tratamiento, cumpliéndose el requisito del carácter urgente, extremo este acreditado en el informe pericial obrante en autos, en el que el doctor Don Pelayo manifestó que la técnica que le practicaron en Navarra a la actora se trata de una técnica compleja, reservada para muy pocos casos y que, por tanto, no se realiza de modo sistemático en todos los centros sanitarios, siendo muy reducido en número los centros nacionales, tanto públicos como privados, que ofrecen esta técnica quirúrgica, ninguno de los cuales se encuentra en Asturias. Que un carcinoma de cérvix G-3 en un estadio IB1 en una paciente sin hijos y con intención de conservar la posibilidad de tenerlos, constituye un caso clínico de especial relevancia y gravedad. En el concreto caso de Doña Florinda el hecho de poder someterse a una cirugía conservadora exigía inmediatez en el tratamiento para evitar tanto el crecimiento del tumor como la diseminación ganglionar del mismo, circunstancias que de haberse producido hubieran contraindicado la opción terapéutica elegida (traquelectomia radical) e imposibilitado los deseos genésicos de la paciente. Que si bien es cierto que la vida de la paciente no ha estado en situación de riesgo inminente, también lo es que cualquier demora en el tratamiento hubiese puesto en peligro la opción de la traquelectomía con fatales consecuencias para la misma respecto de sus deseos reproductivos y que hubieran empeorado su pronóstico y posibilidad de curación. Que el Hospital
Universitario Central de Asturias no activó ningún estudio preoperatorio y por consiguiente ni planteó ni estableció fecha para una intervención urgente, habida cuenta de que la traquelectomía radical es una técnica quirúrgica que a día de hoy no se practica en ningún centro sanitario público ni privado en Asturias. El informe firmado por la Doctora Zaira (ginecóloga del HUCA) en fecha 14 de enero de 2.021 revela que "se realizará consulta Hospital Valle dHebrón para confirmar si se contempla la traquelectomia en casos G-3" con la finalidad de conferir la solución adecuada a la paciente. Manifiesta el perito que la intervención era urgente, en cuanto cualquier demora en el tratamiento hubiera puesto en peligro la opción de la técnica referida con fatales consecuencias para la misma respecto de sus deseos reproductivos y que hubieran empeorado su pronóstico y posibilidad de curación.
Además se cumplimentó el requisito de dar cuenta a la entidad demandada por los familiares de la paciente, como así se infiere de las conversaciones telefónicas y whatsapps que obran en autos y mantenidas entre el Director Médico de Asisa y el marido de la demandante. Debiendo recordar que tanto las condiciones generales como las particulares forman parte del contrato. Frente a ello no basta con señalar que es requisito necesario que la demandada aceptara la intervención discutiendo las partes si ello es una cláusula limitativa o no; pues bien, la Sala, sin necesidad de entrar en la polémica sobre la diferencia entre las cláusulas limitativas y delimitadoras y acotar con la sentencia de 11 de septiembre de 2.006 del Tribunal Supremo, estima que la cuestión no radica en la naturaleza de la cláusula sino en el enjuiciamiento de la conducta de la aseguradora, si la misma había actuado conforme a lo expresamente estipulado o no. Tratándose de una cláusula lesiva.
El Tribunal Supremo en la sentencia de 29 de abril de 2.021 declaró que la obligación asumida por la demandada se enmarca en el art. 105 de la LCS (RCL 1980, 2295), según el cual "Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan". La entidad demandada responde de los servicios prestados dentro del marco del precitado seguro con la obligación de garantizar a los beneficiarios una correcta atención.
Esta Sala ha establecido que las entidades de seguros de asistencia sanitaria son deudoras de los intereses del art. 20 de la LCS; como manifestación más próxima podemos citar las entencias 556/2019, de 22 de octubre (RJ 2019, 4457) y 503/2020, de 5 de octubre (RJ 2020, 3651), que reproduce la anterior; en aquélla razonamos:
En este sentido, la STS 556/2019, consideró que "[...] no se advierten razones para no estar a la regla general que sitúa el día inicial del devengo en la fecha del siniestro (15 de julio de 2009), pues la aseguradora fue conocedora del mismo casi al tiempo de producirse, ya que autorizó el traslado del recién nacido a un hospital público tras el parte de siniestro elaborado por la clínica y los profesionales de su cuadro". Supuesto que no concurre en el caso que nos ocupa.
Por el contrario, en el caso de la STS 522/2018, se computaron desde "[...] la reclamación del perjudicado, 21 de diciembre de 2012, fecha de presentación de la demanda, que da origen al procedimiento que nos ocupa, y en el que la aseguradora, conocedora del siniestro y de su cobertura por la póliza, no llevó a cabo pago ni consignación de cantidad alguna".
La STS del Pleno 64/2018, de 6 de febrero, igualmente fijo el dies a quo a partir de "[...] la formulación de la demanda el 28 de octubre de 2011, plazo este que tiene en cuenta la sentencia de instancia para denegar la prescripción de la acción, como así es, en efecto, por lo que la causa justificada cubre únicamente hasta el momento en que la aseguradora tuvo conocimiento de los hechos con la demanda, a partir del cual, y hasta el completo pago de la indemnización, deberán hacerse efectivos, en aplicación de la regla 6 del artículo 20 de la LCS".
Por todo lo expuesto, la Sala dicta el siguiente
Fallo
Estimar el recurso de apelación interpuesto por Doña Florinda contra la sentencia dictada en fecha trece de junio de dos mil veintidós por la Ilma. Sra. Magistrado-Juez del Juzgado de Primera Instancia nº 3 de Oviedo, en los autos de los que el presente rollo dimana, que se
Se imponen las costas de primera instancia a la aseguradora demandada.
No procede hacer expresa imposición en cuanto a las costas del recurso.
Habiéndose estimado el recurso de pelación, conforme al apartado 8 de la Disposición Adicional Decimoquinta de la L.O. 1/2009, de 3 de noviembre, por la que se modifica la L.O. 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial,
Frente a esta resolución cabe recurso de casación y/o extraordinario por infracción procesal, en su caso.
Así, por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
