Sentencia Civil 119/2023 Audiencia Provincial Civil de Barcelona nº 1, Rec. 48/2022 de 20 de marzo del 2023

PRIMERO. Planteamiento del litigio en primera instancia. Resolución apelada. Recurso de apelación.

Doña Nieves formuló demanda contra SEGUROS CATALANA OCCIDENTE, S.A., de Seguros y Reaseguros, en reclamación de la cantidad de 37.500 €, más los intereses establecidos en el art. 20 LCS, por incumplimiento de un contrato de seguro de vida con garantía de enfermedades graves.

Alegó la representación procesal de la demandante, en síntesis, en su demanda, que el día 14 de diciembre de 2016, Doña Nieves suscribió una póliza individual de seguro de vida, protección, con la entidad asegurada, y además, un seguro complementario de enfermedades graves, que formaba parte integrante de la póliza y garantizada, para el caso de enfermedades graves, la cantidad de 37.500 €. Entre las exclusiones estaba el " carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas de la piel y melanoma maligno en estadio IA (T1N0M0) a menos que haya evidencia de metástasis" . Su mandante se sometió al cuestionario de declaración jurada de salud, que fue practicado mediante el agente de seguros de la Compañía, Sr. Simón. A su mandante se le diagnosticó en noviembre de 2017 un melanoma maligno, que posteriormente, en enero de 2018, se objetivó como metástasis ganglionar inguinal, por lo que precisamente este supuesto entraba dentro de las coberturas, al darse el supuesto de no exclusión por metástasis. La demandada adujo que la enfermedad era anterior a la contratación de la póliza y no se hizo constar en la declaración de salud, por lo que rechazó el siniestro. La aseguradora alegó que a raíz de la información facilitada por la propia asegurada en la declaración del siniestro, quedó constancia de que aquélla había padecido con anterioridad a la contratación, un nevus melanocítico intradérmico en el escote, y que de haberlo sabido no hubiese ofrecido la garantía que ahora se reclamaba. Sin embargo, afirmaba que el nevus melanocítico intradérmico es una lesión benigna y muy frecuente, que no guardaba relación alguna con la metástasis, por lo que no hubo reserva de información, por otro lado, no solicitada por la Compañía. Aportaba dos Dictámenes Periciales y un Informe dermatológico.

La demandada se opuso a la demanda.

Alegó la representación procesal de Catalana Occidente, S.A. de Seguros y Reaseguros, en síntesis, en su demanda, que en la declaración jurada de salud, redactada de forma sencilla y con solo 13 apartados, la asegurada ocultó una información de carácter médico relevante para la correcta valoración del riesgo, en especial la existencia previa de, al menos, un nevus melanocítico intradérmico y un carcinoma basocelular, con dos operaciones quirúrgicas, de forma que en el caso de haberlo hecho constar en la declaración, como era su obligación, su mandante no hubiera cubierto, como mínimo, el cáncer de piel en ninguna de sus manifestaciones, con o sin metástasis. Por ello, en base a lo establecido en el art. 10 LCS, al mediar culpa grave del tomador, en este caso, de la demandante, el asegurador quedaba liberado de su obligación. Subsidiariamente, para el caso de que se considerara que la póliza era de aplicación, tampoco estaría cubierto el siniestro, porque desde el punto de vista médico, el melanoma padecido, era de pequeño tamaño, con una infiltración en un ganglio regional. No presentaba metástasis, simplemente una infiltración en un ganglio. El término metástasis era incorrectamente utilizado en los informes que se aportaban por la actora.

La sentencia de primera instancia razona que la cuestión a resolver es si hubo ocultación de información de carácter médica relevante para la correcta valoración del riesgo, que se ocultara mediante dolo o culpa grave por el tomador con la consecuencia de que se libere a la aseguradora, ex. art. 10 LCS. Y, en relación con esta cuestión, señala que no solo hay que considerar la relación del nevus, a que se refiere la demandante, con el melanoma, sino también con dos carcinomas aparecidos y extirpados previamente a la suscripción de la póliza. Considera que es evidente la conexión médica existente entre el riesgo indemnizable y las lesiones cutáneas previas: dos carcinomas en el año 2013 y 2016, y el nevus del año 2016, por lo que desestima la demanda porque las mencionadas lesiones cutáneas, en especial el carcinoma, se debieron hacer constar en el formulario de salud; también se debieron consignar los actos quirúrgicos de su extirpación; e, igualmente, debió hacerse constar el seguimiento por la especialista de dermatología, al menos desde el año 2013, y que, fruto de ese seguimiento, había tenido que someterse hasta en dos ocasiones a actos quirúrgicos para extirpar las lesiones cutáneas.

Contra dicha sentencia se alza la demandante, alegando error en la valoración de la prueba en cuanto al cuestionario de salud y la testifical del agente de seguros, Sr. Simón, pues la actora informó de sus visitas al dermatólogo al agente.

La demandada se ha opuesto al recurso.

SEGUNDO. Análisis de la documentación médica y de las pruebas testificales y periciales. Declaración de salud.

La demandante contrató con la demandada un seguro de vida en fecha 14 de diciembre de 2016, que incluía un seguro complementario de enfermedades graves, entre las cuales estaba incluida el cáncer. Quedaban excluidos, no obstante: "d) carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas de la piel y melanoma maligno en estadio IA (T1aN0M0), a menos que haya evidencia de metástasis".

Según resulta del Informe Oncológico que obra en las actuaciones, en noviembre de 2017 la actora fue visitada per dermatología apreciándose un nevus verrugoso de nueva aparición en la región lumbar derecha, con irritación, por lo que se le practicó exéresis, es decir, extirpación completa, el 29 de noviembre de 2017, objetivándose en la anatomía patológica " melanoma maligne nivel d'invasió de Clark III/profunditat 1 mm". En la misma intervención se realizó también exéresis de 2 lesiones, en el escote y en el parpado superior, respectivamente, siendo el resultado de la anatomía patológica " carcinoma basoceleluar superficial".

Al haberse objetivado el melanoma maligno lumbar, el día 15 de enero de 2018, se realizó ampliación de márgenes de la zona lumbar derecha, sin evidencia de lesión de melanoma maligno, y exéresis de 2 ganglios centinela. En uno de los 2 ganglios se objetivó metástasis de 2,2 mm.

Por tanto, según se reseña en el Informe Oncológico, "es tracta d'un melanoma maligne pT1aN1a de nova aparició el noviembre 2017 (diagnòstic melanoma maligne el 29/11/2017 i diagnostic de la metástasi ganglionar el 15/1/2018)".

Este melanoma maligno con metástasis ganglionar es por lo que la demandante reclama de la aseguradora la cantidad objeto de cobertura en el seguro complementario de enfermedades graves, y la primera cuestión planteada por la demandada para negarse al pago, que es la que acoge la sentencia de primera instancia, es la ocultación por parte de la asegurada de datos médicos relevantes -un nevus melanocítico intradérmico y un carcinoma basocelular, con dos operaciones asociadas-, de forma que si los hubiera hecho constar en la declaración de salud no hubiera cubierto el cáncer de piel en ninguna de sus manifestaciones, con o sin metástasis.

Atendida la naturaleza de la controversia, debe examinarse el resultado de la prueba practicada sobre los antecedentes médicos dermatológicos de la actora, así como el contenido de la declaración de salud, y las circunstancias en que se realizó.

En el mismo Informe Oncológico a que nos hemos referido antes, se dice que en el mes de marzo del año 2016, se practicó a la actora exéresis de nevus en el escote (nevus melanocitico intradérmico), y en el párpado inferior (anatomía patológica: carcinoma basocelular superficial).

Además, la Doctora María Consuelo, que es la dermatóloga que trataba a la demandante, señaló en el Informe Médico que aportó, y confirmó en el acto del juicio, como antecedentes dermatológicos antes del final del año 2016, además de los que señala el Informe Oncológico, que el 4 de mayo de 2013 se le practicó la extirpación de carcinoma basocelular localizado en la sien derecha.

Así pues, los antecedentes dermatológicos de la demandante, antes de suscribir el contrato de seguro con la demandada eran un nevus en el escote, en marzo del 2016, y dos carcinomas basocelulares, uno localizado en la sien derecha, el 4 de mayo de 2013, y otro en el párpado inferior, también en marzo de 2016, como el nevus.

El perito de la demandante, Dr. Luis Miguel, señala en su dictamen que el nevus melanocítico de la zona del escote diagnosticado a la actora en marzo de 2016 era una lesión benigna, -un nevus no es más que una peca, y, según este perito, los tenemos todos, en número de entre 20 a 50-, no era un cáncer, y era distinta del melanoma maligno, que es un cáncer de los más agresivos, que se le diagnosticó y extirpó en noviembre de 2017, y que la primera no es precursora de la otra, ni tienen ningún tipo de relación o dependencia. Señaló también que, en ocasiones, los melanomas nacen de las pecas, y por eso hay que tener controles de las pecas o nevus.

Este perito no se refirió en su dictamen a los carcinomas basocelulares que también había tenido la actora, en el 2013, y 2016, respectivamente, antes de sufrir el melanoma en el año 2017. El del 2013 manifestó en el acto del juicio que lo desconocía al hacer el dictamen, y señaló que el carcinoma basocelular es un tipo de cáncer muy benigno, que no suele dar lugar a metástasis nunca, es muy frecuente y se cura con la simple extirpación, siendo el acto quirúrgico de extirpar un carcinoma basocelular de escasa trascendencia, pues sólo requiere un bastoncito de anestesia, y un punto de sutura.

El perito de la demandada, Don Juan Alberto, por su parte, refiriéndose al nevus y al carcinoma basocelular que le fueron diagnosticados en el año 2016, señaló en su dictamen que en la declaración de salud se omitieron datos muy relevantes que podían haber hecho a la plantearse a la aseguradora la cobertura y/o delimitación del riesgo, sin mayores especificaciones, e hizo referencia a que los nevus pueden malignizarse.

Este perito señaló que el melanoma maligno que se le diagnosticó a la actora estaba asociado a un nevus, según el Informe de anatomía patológica, sembrando la duda en su dictamen sobre la posible relación del nevus previo y el melanoma que le fue diagnosticado a finales del 2017, pero según ha quedado acreditado, el melanoma maligno, que es por el que se reclama en este procedimiento, nada tiene que ver con el nevus que le extirparon en marzo del 2016. Éste estaba situado en el escote, resultó benigno y se lo extirparon, por lo que no fue precursor del melanoma maligno que le diagnosticaron en la zona lumbar a finales del 2017, según señaló la Dra. María Consuelo.

La Doctora María Consuelo, también declaró que un carcinoma no se puede convertir en melanoma, mientras que un nevus, sí, pero reiteró que, en el caso de la actora, el nevus que le habían extirpado en el 2016 no fue la lesión que se convirtió en melanoma, sino que fue otra distinta.

Por último, el oncólogo que trató a la actora, Dr. Alvaro, también señaló que los nevus no se consideran lesiones pre-malignas, si no, según afirmó, todos tendríamos, porque son las pecas.

Así pues, con anterioridad a la contratación del seguro, a la actora le habían extirpado dos carcinomas basocelulares, en el año 2013 y en el mes de marzo de 2006, que es un tipo de cáncer muy benigno, muy frecuente, y que se cura con la simple extirpación, con una cirugía muy simple. Y también se le había extirpado una peca o nevus, en marzo del 2016. Pero ni unos ni otro fueron precursores del melanoma que ha dado lugar al presente procedimiento.

Por lo que se refiere a la declaración de salud, las preguntas que se le hicieron a la actora fueron siete: 1ª. ¿Tiene algún defecto físico?; 2ª. ¿Se encuentra actualmente en buen estado de salud?; 3ª. ¿Padece o ha padecido alguna anomalía Cardiovascular?; 4ª. ¿Padece o ha padecido alguna anomalía en el Aparato Respiratorio?; 5ª. ¿Padece o ha padecido alguna Anomalía en el Aparato Digestivo o Abdomen?; 6ª. ¿Padece o ha padecido alguna Anomalía en el Aparado Genitourinario?; 7ª. ¿Le han hecho algún testo del SIDA?; 8ª. ¿Consume o ha consumido drogas?; 9ª. ¿Ha sufrido algún accidente?; 10ª. ¿Ha sido operado alguna vez?. A todas ellas contestó que no, excepto a la 2 y la 7, relativas al buen estado de salud y a si le habían hecho el test del SIDA.

En el cuestionario se señala "Otras enfermedades declaradas: sin especificar", y "Especialistas consultados en los últimos cinco años: Sin especificar".

El agente de Catalana Occidente que intermedió en la contratación, Sr. Simón, manifestó en prueba testifical que fue él quien le hizo las preguntas a la actora, y se consignó lo que ella contestó.

En cuanto a los "especialistas consultados", en los que consta "sin especificar", aclaró que estaba en relación con las respuestas anteriores, y si la respuesta era afirmativa, pues se ponía qué especialista había consultado, pero como no dio ninguna respuesta afirmativa, no tenía ya sentido poner nada.

En este punto, relativo a los especialistas consultados, la actora sostiene que ella le manifestó al agente de Catalana Occidente que acudía al dermatólogo. Por su parte el agente ni confirmó ni negó este hecho, pues declaró que si le hubiera dicho que iba al dermatólogo, le habría dicho que no tenía importancia, porque eso lo hacemos todos, y tampoco lo habría hecho constar.

También declaró este testigo que tampoco recordaba si le dijo que le habían extirpado una peca, pero, aunque se lo hubiera dicho, tampoco tenía ninguna importancia porque no estaba en relación con ninguna de las preguntas que se le habían hecho, ni aunque le hubiera dicho que le habían puesto un punto de sutura, porque no era una intervención quirúrgica, ni un cáncer. Por tanto, no lo hizo constar, o bien porque no se lo dijo, o bien porque él no lo consideró importante.

Declaró, por último, que si le hubiera dicho que había tenido un carcinoma, sí que lo habría hecho constar, pero no fue el caso.

TERCERO. Obligación de declarar el riesgo.

El art. 10 LCS , establece:

"El tomador del seguro tienen el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación.

Por lo que se refiere, en concreto, al seguro de vida, el art. 89 LCS, establece:

"En caso de reticencia e inexactitud en las declaraciones del tomador, que influyan en la estimación del riesgo, se estará a lo establecido en las disposiciones generales de esta Ley(...)".

En el caso enjuiciado, la controversia se centra en la declaración de riesgos en el cuestionario de salud a que fue sometido la asegurada.

Sobre la obligación de declarar el riesgo del art. 10 LCS, la STS 839/2021, de 2 de diciembre, se remite al contenido de la STS 235/2021, (dictada en un caso sustancialmente idéntico al presente), con valor de síntesis jurisprudencial, como sigue:

"De la muy copiosa jurisprudencia de esta sala sobre la interpretación del art. 10 LCS (p . ej., sentencias 661/2020, de 10 de diciembre , 647/2020, de 30 de noviembre , y 639/2020 y 638/2020, estas dos últimas de 25 de noviembre , y 611/2020, de 11 de noviembre ) resulta especialmente de interés para el presente recurso lo siguiente: (i) el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; y (ii) lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.

"La sentencia 611/2020 , con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio , y 345/2020, de 23 de junio , reitera, en primer lugar, que del art. 10 LCS resulta claramente que lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad", y en segundo lugar, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto, que como resulta de la 345/2020, y de las sentencias 562/2018, de 10 de octubre , 307/2004, de 21 de abril , y 119/2004, de 19 de febrero , el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS precisa que concurran los requisitos siguientes:

""1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; 2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; 3) que el riesgo declarado sea distinto del real; 4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; 5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto"".

En el cuestionario de salud no se le hizo a la actora ninguna pregunta relativa a enfermedades de la piel, y el propio agente a través de quien se contrató, admitió en prueba testifical que aunque le hubiera dicho que había ido al dermatólogo y le habían extirpado una peca, no habría puesto nada.

Por otra parte, la omisión de la extirpación de un nevus, o peca, en el año 2016, no puede considerarse en modo alguno como dato que la actora pudiera entender como relevante para la exacta valoración del riesgo, máxime cuando ni siquiera se le hizo ninguna pregunta sobre antecedentes o enfermedades dermatológicas, porque, como han señalado todos los facultativos que han declarado, todos tenemos nevus, y si bien los nevus pueden malinignizarse, no fue el extirpado en el año 2016 el que se malignizó, ni los nevus se consideran precursores del cáncer.

Por lo que se refiere a los carcinomas basocelulares, pues fueron dos los que le extirparon a la actora, uno en el año 2012 y otro en el año 2016, ciertamente los mismos son malignos, pero ninguna pregunta se le hizo al respecto, y a pesar de su malignidad, la frecuencia de su aparición y su escasa gravedad, puestas de manifiesto por el perito de la actora y no negadas por el perito de la demandada, ya que se curan con su simple extirpación en un acto quirúrgico incluido en el mismo grupo que la extirpación de un uñero, que se limita a poner un botón de anestesia y un punto de sutura, sin ninguna planificación, hace que tampoco pueda atribuirse a la actora una omisión intencionada al contestar negativamente a la pregunta de si había sido operada alguna vez, porque aunque médicamente su extirpación se califique de acto quirúrgico, difícilmente un profano lo considerará como tal ya que las operaciones se asocian a un ingreso hospitalario, con preoperatorio y anestesia, general o local, pero en quirófano, no en la propia consulta, etc. Es decir, una serie de circunstancias totalmente ajenas a las que envuelven la extirpación de un carcinoma, que es de extrema sencillez.

Podemos concluir, pues, que la demandante no dijo que había tenido dos carcinomas, calificándolos de este modo, porque el agente declaró que entonces sí que lo hubiera hecho constar. Pero teniendo en cuenta: 1) la escasa gravedad de los mismos; 2) de manera muy relevante, la falta de preguntas específicas sobre enfermedades o afecciones de piel; 3) el hecho reconocido por el agente de que si la actora le hubiera dicho que había ido al dermatólogo, o que le habían quitado una peca, tampoco lo habría hecho constar; y, 4) la circunstancia de que la extirpación de los carcinomas basocelulares tiene la misma escasa transcendencia que la extirpación del nevus, no podemos concluir que la actora fuese consciente de que al no mencionarlos, estuviera ocultando o silenciando datos relevantes.

Es decir, no podemos calificar la omisión de la actora como dolosa o incursa en culpa grave, que es lo que sanciona el art. 10 LCS, por lo que la aseguradora no queda liberada de pagar la prestación, si es que el cáncer que sufrió la actora estaba cubierto por la póliza, lo que lleva a analizar la siguiente cuestión por la cual la demandada se opone al pago, y que reitera en su escrito de oposición al recurso.

CUARTO. Riesgo cubierto. Obligación de pago de la aseguradora.

El melanoma de la actora era un " melanoma maligne pT1aN1a (diagnòstic melanoma maligne el 29/11/2017 i diagnostic de la metástasi ganglionar el 15/1/2018)".

En la póliza quedaba excluido el " melanoma maligno en estadio IA (T1aN0M0), a menos que haya evidencia de metástasis".

Por tanto, la clave para la inclusión está en la existencia de metástasis.

Pues bien, todos los facultativos que han declarado en los autos, peritos y testigos, a excepción del perito de la demandada, han sostenido, sin ninguna duda, que el melanoma de la actora presentó metástasis, en un ganglio inguinal que ya estaba invadido. Eso es lo que significa "TN1".

El perito de la actora declaró en el acto del juicio que el melanoma con afectación ganglionar es una enfermedad muy grave y que muchas veces lleva a la muerte. Es lo que se llama "metástasis en tránsito", y después puede saltar a un órgano como el cerebro, el pulmón, etc, y eso constituye ya otro grado de afectación, con otro pronóstico de vida.

Señaló que la N significa la afectación ganglionar. En este caso hubo afectación ganglionar en la zona del melanoma, por eso se le denomina N1, y si hubiera sido N2 es que hubiera habido afectación ganglionar en otras zonas.

También la dermatóloga de la actora, Dra. María Consuelo, declaró que la infiltración en el ganglio constituye metástasis ganglionar. E, igualmente, el oncólogo, Dr. Alvaro, manifestó que la infiltración de un ganglio inguinal puede considerarse metástasis, y es la clasificación N0 la que significa que no hay metástasis ganglionar. Señaló este perito que en oncología se distinguían dos tipos de metástasis, la metástasis ganglionar, y la metástasis visceral cuando ya ha pasado a otro órgano distinto del que salió el cáncer.

Por el contrario, el perito de la demandada, Dr. Juan Alberto, sostiene que sólo cuando el cáncer es calificado como M y un número que no sea 0 puede decirse que hay metástasis, y el de la actora se define como "T1aN1aM0", con lo que no estaba cubierto por la póliza.

Es decir, este perito considera que sólo la metástasis en otro órgano es verdadera metástasis, y no lo es la infiltración ganglionar, pero no puede prevalecer la opinión de este perito frente a la de otros tres facultativos, máxime cuando uno de ellos es especialista en oncología, y los tres han considerado que la infiltración en un ganglio se considera metástasis.

Es decir, la enfermedad padecida por la actora está cubierta por la póliza, por lo que procede la estimación de su demanda, y la condena de la demandada a pagarle la cantidad establecida en aquélla, 37.500 €, en aplicación del art. 19 LCS, más los intereses establecidos en el art. 20 LCS a contar desde la fecha del siniestro, esto es, el 15 de enero de 2018, que es cuando se constata la existencia de metástasis del melanoma en uno de los ganglios centinelas extirpados.

QUINTO. Costas.

Las costas de la primera instancia han de ser de cargo de la demandada ( art. 394.1 LEC), sin que proceda la condena en costas en la alzada ( art. 398.2 LEC).