Sentencia Civil Audiencia Provincial de A Coruña, Sección 5, Rec 253/2012 de 15 de Julio de 2013

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 5

A CORUÑA

SENTENCIA: 00234/2013

AUDIENCIA PROVINCIAL

SECCION QUINTA

A CORUÑA

Rollo: 253/12

Proc. Origen: Juicio Ordinario núm. 280/11

Juzgado de Procedencia: 1ª Instancia núm. 7 de A Coruña

Vista el día: 9 de julio de 2013

La Sección Quinta de la Audiencia Provincial de A Coruña, ha pronunciado en nombre del Rey la siguiente:

SENTENCIA Nº 234/2013

Ilmos. Sres. Magistrados:

JULIO TASENDE CALVO

DAMASO MANUEL BRAÑAS SANTA MARÍA

LEONOR CASTRO CALVO

En A CORUÑA, a quince de julio de dos mil trece.

En el recurso de apelación civil número 253/12, interpuesto contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia núm. 7 A Coruña, en Juicio Ordinario núm. 280/11, sobre 'Reclamación de Cantidad', siendo la cuantía del procedimiento 97.500 euros, seguido entre partes: Como APELANTE: DOÑA Leocadia , representada por el/la Procurador/a Sr/a. Rodríguez Arroyo; como APELADO: MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR DIVINA PASTORA , representado por el/la Procurador/a Sr/a. López Rioboo.- Siendo Ponente el Ilmo. Sr. DOÑA LEONOR CASTRO CALVO.-

Antecedentes

PRIMERO.- Que por el Ilmo. Sr. Magistrado Juez del Juzgado de Primera Instancia nº 7 de A Coruña, con fecha 23 de enero de 2012, se dictó sentencia cuya parte dispositiva dice como sigue: 'Que debo desestimar y desestimo la demanda interpuesta por la Procuradora Sra. Rodríguez Arroyo en la representación que ostenta de Doña Leocadia contra la Mutualidad General de Previsión del Hogar Divina Pastora representada por el Procurador Sr. López Rioboo. Debo absolver y absuelvo a la entidad demandada de los pedimentos de la demanda. Con imposición de costas a la parte demandante. '

SEGUNDO.- Notificada dicha sentencia a las partes, se interpuso contra la misma en tiempo y forma, recurso de apelación por la Sra. Leocadia que le fue admitido en ambos efectos, y remitidas las actuaciones a este Tribunal, y realizado el trámite oportuno se señaló para celebración de vista el día 9 de julio de 2013, fecha en la que tuvo lugar.



TERCERO.- En la sustanciación del presente recurso se han observado las prescripciones y formalidades legales.

Fundamentos

Se aceptan los fundamentos jurídicos de la sentencia recurrida.


PRIMERO. - La entidad demandada 'MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR' es una Mutualidad de Previsión Social que entre sus productos oferta un seguro multiriesgo personal. La demandante, Dª Leocadia , formalizó una solicitud de adscripción a la mutualidad siendo lo que constituye objeto de este juicio la reclamación de la cantidad establecida para el supuesto de gran invalidez por enfermedad.

La sentencia desestima la pretensión. Comienza estableciendo cual es el régimen jurídico aplicable a la entidad demanda como Mutualidad y destacando que no es de aplicación el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro , argumentando que la exclusión del derecho de indemnización solicitada por la mutualista se ampara en el art. 36 del reglamento de prestaciones básicas que no incluye cláusulas limitativas de derecho. Asimismo destaca que tanto el citado art. 36 como, al dorso del boletín de suscripción, junto al importe previsto para la contingencia de 'gran invalidez por enfermedad', consta en un apartado de observaciones que: 'para la prestación de la concesión el asegurado deberá acreditar que la enfermedad causante de la gran invalidez no fue contraída con anterioridad a la solicitud de contratación inicial'.

Seguidamente analiza el conjunto de la prueba desarrollada y finalmente alcanza la conclusión de que procede desestimar la pretensión en la medida en que la relación entre las partes se rige por el reglamento de multiriesgo personal, siendo un hecho que ha quedado acreditado que la enfermedad que desencadenó que se declarase su situación de gran invalidez la venía padeciendo con anterioridad a la solicitud de adscripción a la mutualidad.

Apela la sentencia la actora alegando en primer lugar error en la aplicación e interpretación al caso del derecho. Sostiene que es de aplicación la Ley de Contrato de Seguro y concretamente el art. 3 que establece que las cláusulas limitativas deben destacarse especialmente. En segundo lugar alega que el art. 36 del reglamento de prestaciones tiene un claro carácter limitativo de los derechos del asegurado, pese a lo que no se destaca expresamente. En tercer lugar discrepa con relación a la conclusión que se establece en la sentencia al exponer que se le formularon a la actora las preguntas del cuestionario de salud y que mintió en las respuestas. Y, finalmente insiste en que el 'síndrome de Korsacoff' que fue el desencadenante de la declaración de gran invalidez le fue diagnosticado con posterioridad a la solicitud de adscripción.



SEGUNDO.- Tras analizar las cuestiones fácticas y jurídicas, este tribunal discrepa en parte de la sentencia apelada, si bien alcanza la conclusión de que procede confirmar la decisión desestimatoria de la demanda.

Ha de destacarse en primer lugar, que a pesar de las peculiaridades del régimen de las mutualidades de previsión, reguladas en el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privado y en el Real Decreto 1430/2002, de 27 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de mutualidades de previsión social; le es totalmente aplicable el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro .

Así lo establecen con carácter general ambas normas. El art. 25 del Real Decreto Legislativo dispone en su apartado 2. 'el contenido de las pólizas deberá ajustarse a esta ley. También, a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de contrato de seguro , en la medida en que resulte aplicable en virtud de las normas de derecho internacional privado contenidas en su título IV' . Y, más específicamente el art. 28 del Reglamento bajo el epígrafe 'Pólizas, reglamentos de prestaciones, bases técnicas, información y protección del asegurado' establece que: '1. La relación jurídica entre las mutualidades de previsión social y sus socios derivada de la condición de éstos como tomadores del seguro o asegurados se regirá por lo dispuesto en la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, y demás normas que regulan la actividad aseguradora.

2. Las mutualidades de previsión social podrán optar por emitir pólizas o por consignar en reglamentos de prestaciones las normas contractuales complementarias de la Ley de Contrato de Seguro que rigen la cobertura de los riesgos que garantizan. En ambos casos, será de aplicación el régimen regulador del contrato de seguro aplicable a cualesquiera entidades aseguradoras'.

No hay duda, por tanto, de que el art. 3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil es aplicable al caso que nos ocupa.



TERCERO. - Sentado lo cual, consideramos que procede mantener la decisión desestimatoria de la demanda en función de lo establecido en el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro , a cuyo tenor ' el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación'.

En el presente caso, habida cuenta de que el cuestionario de salud figura incorporado en una parte destacada del ejemplar del boletín de adscripción y de que en el mismo tan sólo constan cubiertas las casillas correspondientes a estatura y peso de la apelante, permaneciendo en blanco las relativas a las enfermedades, patologías y afecciones correspondientes a los distintos sistemas del organismo; la polémica que se ha suscitado es si la demandante fue sometida o no al mismo, es decir si fue preguntada al respecto. Lo que constituye una cuestión de hecho, sujeta a las reglas de valoración de la prueba.

Sobre el particular se han desarrollado dos medios, la declaración del trabajador de la Mutualidad que ofertó el seguro a la demandante D. Marino que prestó declaración en primera instancia y la de su hijo Sr. Leocadia , que se desarrolló en la segunda instancia.

La juez de instancia considera acreditado que la demandante fue sometida al cuestionario de salud en base a las declaraciones del empleado de la Mutualidad, que afirmó sin género de dudas que así había sido. En esta segunda instancia prestó declaración el hijo de la demandante que afirmó haber estado presente cuando se cubrió el impreso y haber revisado personalmente los datos de su madre. Si bien, el referido manifestó a preguntas del letrado de su madre que no se le había preguntado específicamente por cada una de las enfermedades y patologías que se recogen en el cuestionario, admitió reiteradamente que se le preguntó con carácter general por su estado de salud y que contesto que estaba bien, llegando a responder a preguntas de la letrada demandada que 'perfectamente'. De lo cual se infiere con claridad que la demandante fue sometida al cuestionario de salud y que omitió interesadamente datos relativos a sus antecedentes médicos.

Esta conclusión es coherente no solo con las manifestaciones del testigo que depuso en la instancia, sino también con el hecho objetivo de que los datos antropomórficos (también incluidos en el cuestionario) figuren cubiertos y al parecer correctamente porque nada se ha indicado de contrario. Y, a su vez, se deriva directamente de la declaración del hijo, tanto por admitir que su madre manifestó estar perfectamente, como por haber aceptado que revisó el ejemplar del boletín de salud antes de que lo firmara a fin de comprobar que estaba correcto. El testigo, debería haberse percatado en este acto de que las casillas correspondiente al 'alcoholismo' y enfermedades hepáticas' deberíaN estar tachadas, puesto que cuando se suscribió el boletín, el 31 de agosto de 2.009, su madre ya tenía un largo historial de padecimientos por esta causa, que determinaron que estuviese sometida a tratamiento y controles relacionados con esta patología. Lo que denota una conducta poco compatible con la buena fe y un intento de ocultación fraudulenta.

En todo caso, lo que queda claro con esta forma de proceder, al ser auxiliada la demandante por su hijo para comprobar el contenido de la póliza, antes de prestar el consentimiento, es que no nos hallamos ante un contrato de adhesión, sino que la interesada tuvo participación en su formación.



CUARTO.- Se cuestiona en el recurso la ausencia de relación causal entre los padecimientos de la actora y el síndrome de 'Kossacoff' que se contempla como cuadro clínico residual en el dictamen propuesta del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) para proponer la gran invalidez que finalmente fue declarada por el INSS.

El motivo se rechaza frontalmente, puesto que ha quedado debidamente acreditado que el síndrome de 'Korsacoff' es consecuencia del etilismo que la actora padecía desde hacía años y que determinó que precisase asistencia y tratamiento al menos a partir de 1.999.

Obra en autos copia de su historia clínica de la que resulta que fue estudiada en Consultas de Digestivo del Hospital Abente y Lago en agosto de 1999 por alteración de las transaminasas y se le diagnosticó hepatopatía etílica y esofagitis I-II, enfermedades por las que se le instauró tratamiento. De los informes emitidos se desprende que ya en aquel momento el hábito etílico de la apelante era prolongado, dado que como ha explicado la doctora Crescencia la esofagitis se asocia al consumo prolongado de alcohol, puesto que se origina como consecuencia de la abrasión que produce la ingesta continuada a su paso por el esófago. Consta igualmente en la historia clínica que acudió a controles y consultas en el Servicio de Digestivo del Complejo Hospitalario Juan Canalejo en los años 2.000, 2.001 y 2.002 haciéndose en todos los documentos examinados referencia al hábito etílico.

Finalmente, también es un hecho probado por el informe pericial y la manifestación de la doctora Crescencia que atendió a la demandante en el CHUAC, que el síndrome de 'Korsacoff' se caracteriza por un deterioro neurológico provocado por la ingesta abusiva y crónica de alcohol.

Lo expuesto nos conduce a la desestimación de la alegación relativa a que el citado síndrome 'de Korsacoff' que el EVI considera como patología residual determinante de la concesión de la gran invalidez por el INSS, haya debutado en su ingreso hospitalario del 2.010. Pues con independencia del momento en el que se formulase ese diagnóstico, lo cierto es que la demandante venía padeciendo otras patologías crónicas derivadas de su alcoholismo, que finalmente degeneraron en el referido síndrome. Que no constituye una nueva patología, sino de una consecuencia más del hábito etílico, que ya había aflorado, provocando manifestaciones clínicas que se tradujeron en los diagnósticos de elevación de las transaminasas, hepatopatía etílica y esofagitis I-II desde agosto de 1.999, es decir con 10 años de antelación al momento en el que la apelante suscribió el boletín de adscripción a la Mutualidad.

Por tanto, es claro que la actora omitió deliberadamente la mención a tales padecimientos y a los tratamientos recibidos al dejar en blanco las casillas correspondientes a 'enfermedades hepáticas' y alcoholismo' del cuestionario de salud.



QUINTO .- Finalmente, el efecto que produce la violación del deber de declarar el riesgo es que el asegurador tiene la facultad de denunciar o resolver el contrato aunque la declaración inexacta del tomador haya sido hecha de buena fe, siempre que haga uso de este derecho en el plazo de un mes desde que conozca dicha inexactitud o reserva ( art. 10, párrafo segundo, LCS ). Si el siniestro se produce antes de que el asegurador haga al asegurado la declaración rescisoria, aquél tiene derecho a que su prestación se reduzca proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo ( art. 10, párrafo último, LCS ). Sin embargo, el asegurador sólo queda liberado del pago de la prestación en el caso de que medie dolo o culpa grave en el incumplimiento de ese deber de declaración por parte del tomador ( art. 10, párrafo último, inciso final LCS ). El dolo supone una actitud de insidia o engaño, en el sentido del art. 1269 del CC , consistente en la ocultación consciente o el engaño deliberado sobre hechos que se saben relevantes y de influencia determinante en la celebración del contrato, mientras que la culpa grave equivale a la falta de diligencia inexcusable, que se manifiestan en la reticencia o inexactitud ( art. 89 LCS ) en la expresión de aquellas circunstancias susceptibles de influir decisivamente en la valoración del riesgo ( STS 30 septiembre 1996 , 31 mayo 1997 , 31 diciembre 1998 , 24 junio 1999 , 6 febrero 2001 , 26 julio 2002 , 30 enero 2003 , 31 mayo 2004 , 15 julio 2005 y 14 junio 2006 ). Además, hay que tener en cuenta que el asegurador no puede impugnar el contrato por infracción del expresado deber, una vez transcurrido el plazo de caducidad de un año desde su conclusión, a no ser que las partes hayan fijado un término más breve en la póliza, salvo en el caso de que el tomador haya actuado con dolo ( art. 89 LCS ), de modo que, si no concurre el dolo, la cláusula de incontestabilidad o inimpugnabilidad del contrato contenida en el art. 89 de la LCS debe prevalecer, por razón de especialidad, sobre el art. 10 de la misma Ley ( STS 30 septiembre 1996 y 11 junio 2007 ).

Al respecto la STS de 11 de mayo de 2007 , dice que la jurisprudencia de esta Sala específicamente centrada en los arts. 89 y 10 de la Ley de Contrato de Seguro define el dolo al que tales preceptos se refieren como la 'reticencia en la expresión de las circunstancias conocidas por el tomador del seguro que puedan influir en la valoración del riesgo y que de haberlas conocido el asegurador hubieran influido decisivamente en la voluntad de celebrarlo' ( SSTS 31-12-98 , 26-7-02 y 31-5-04 ). La última de estas sentencias pone a su vez en relación el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro con el art. 1269 del Código Civil y con la jurisprudencia al respecto para declarar que 'El concepto de dolo que da el art. 1.269 CC , no sólo comprende la insidia directa e inductora sino también la reticencia dolosa del que calla o no advierte debidamente - SS. 6 de junio de 1953 , 7 de enero de 1961 y 20 de enero de 1964 -, siendo esta segunda forma o modalidad de dolo a la que se refiere el inciso final del párrafo tercero del art. 10, como resalta la Sentencia de 12 de julio de 1993 al decir que el dolo que se aprecia es, evidentemente, de naturaleza negativa, en cuanto supone reticencia en la obligada (persona obligada) que silenció los hechos y circunstancias influyentes y determinantes de la conclusión del contrato que de haberlos sabido la otra parte influirían decididamente en su voluntad de celebrar el contrato y que encuentra encaje en el art. 1.269 CC ( SS. 26 de octubre de 1981 y 26 de julio de 2002 , y en el mismo sentido, 30 de septiembre de 1996 , 31 de diciembre de 1998 y 6 de febrero de 2001 ). El dolo es el engaño causado maliciosamente haciendo creer al otro contratante lo que no existe u ocultando la realidad ( STS de 3 de octubre de 2003 )'.

En el presente caso, para juzgar la intención de la demandante se han de tener presentes los siguientes elementos: -a/ el alcoholismo que padecía la demandante era de naturaleza crónica y hay constancia de sus manifestaciones clínicas desde agosto de 1.999, cuando acudió al hospital Abente y Lago en el que fue diagnosticada de aumento de las transaminasas, hepatopatía etílica y esofagitis I-II. Constan igualmente atenciones dispensadas en el complejo hospitalario por afecciones hepáticas relacionadas con el consumo abusivo de alcohol en 2.001 y 2.002 (folios 442 y siguientes).

-b/ se le preguntó expresamente por su estado de salud manifestando hallarse perfectamente.

-c/ la apelante estuvo acompañada por su hijo que le asistió y participó activamente, comprobando los datos.

d/ al cabo aproximadamente de un mes cuando recibió en su domicilio el Manual del Cliente, no comunicó nada.

Del conjunto de los que cabe concluir que se produjo una verdadera ocultación de datos en la declaración del riesgo consciente, voluntaria y dirigida a engañar a la demandada, toda vez que la omisión involuntaria de una patología crónica que produce manifestaciones clínicas y conlleva hábitos adictivos, no resulta verosímil. Y, que esa conducta es encuadrable en el concepto de dolo antes expuesto, por lo que la aseguradora queda exonerada del pago del abono de la indemnización prevista.



SEXTO.- La desestimación del recurso de apelación conlleva la condena en las costas de esta alzada al apelante, a tenor del art. 398 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

VISTOS los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que desestimando el recurso de apelación promovido por Dª Leocadia , contra la sentencia de 23 de enero de 2.012, dictada por el Juzgado de Primera Instancia número 7 de A Coruña en los autos de Juicio Ordinario número 280-11, la confirmamos íntegramente, haciendo expresa condena sobre las costas del recurso al apelante.

Notifíquese esta Sentencia en legal forma a las partes, haciéndoles saber que conforme al art. 248.4 de la Ley Orgánica del Poder Judicial podrá interponerse frente a la misma recurso de casación en interés casacional, que deberá ser interpuesto ante esta Sección en el plazo de 20 días desde la notificación de la sentencia.

Devuélvanse los autos originales al Juzgado de procedencia con testimonio de esta resolución para su ejecución y cumplimiento.

Así, por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.