Sentencia Civil 497/2023 Audiencia Provincial Civil de Jaén nº 1, Rec. 1087/2021 de 16 de mayo del 2023

PRIMERO.- La sentencia recurrida desestima la demanda formula por la Sra. Eulalia contra VIDACAIXA, S.A. fundamentando, en síntesis, lo siguiente:

I. No resulta probado que la actora actuara con dolo o culpa grave al rellenar el cuestionario de salud aun cuando las respuestas no se adecuaban a la realidad.

II. El siniestro está excluido del contrato de seguro a la luz de las condiciones generales de la póliza que, en cuanto a la descripción de coberturas, señalan: "no estarán cubiertos aquellos siniestros que tengan su origen en enfermedades congénitas y en enfermedades contraídas con anterioridad a la entrada en vigor del mismo"; y en el apartado de exclusiones señala: " no están cubiertos en este contrato los siniestros producidos a consecuencia de enfermedades o accidentes originados con anterioridad a la entrada en vigor de este contrato". Igualmente señala la póliza que " el tomador del seguro conoce y acepta especialmente las cláusulas que aparecen destacadas en los apartados de "descripción de coberturas" y " definiciones" y en la cláusula 4 " exclusiones"...". Aparece firmado por el tomador. Por tanto, habiendo aportado la demandante las condiciones particulares y generales, se le hizo entrega por la aseguradora y las cláusulas señaladas tendrían validez conforme al art. 3 LCS. Resulta probado que la incapacidad permanente absoluta, que sería el riesgo asegurado, deriva del padecimiento por parte de la asegurada de cataratas congénitas bilaterales y cuadro ansioso depresivo y que dichas enfermedades serían previas a la contratación de la póliza, según la documental obrante en el procedimiento aportada por la propia parte actora, así como según el informe y manifestaciones en el acto de la vista del perito Sr. Candido, y además consta que tenía reconocida, previamente a la contratación del seguro, una minusvalía por pérdida de agudeza visual degenerativa. Por tanto, conforme a las condiciones generales de la póliza, el siniestro en cuestión no estaría cubierto o estaría excluido, por lo que se desestima la demanda.

Contra la citada sentencia la actora interpone recurso de apelación alegando que la cláusula de exclusión tenida en cuenta por la sentencia es una cláusula limitativa de derechos y no se cumplen los requisitos del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro. Subsidiariamente impugna la condena en costas por considerar que existen dudas de hechos o de derecho. Solicita la apelante se revoque la resolución recurrida y se estime íntegramente la demanda con imposición de costas a la demandada; y, subsidiariamente se deje sin efecto la imposición de costas a la actora.

La demandada se opuso al recurso de apelación formulado de contrario e impugnó la sentencia en relación al fundamento de derecho segundo en tanto se rechaza la excepción de dolo ex artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, solicitando se desestime la demanda por la concurrencia de dolo en el tomador del seguro o, en su caso se confirme la sentencia en el resto de sus extremos, con imposición de costas a la actora.

La actora se opuso a la impugnación de la sentencia.

SEGUNDO.- Para resolver tanto el recurso de apelación como la impugnación de la sentencia debemos tener en cuenta que como señalamos en la sentencia de 30 de junio de 2020 dictada en rollo de apelación 1763/2018, "El recurso de apelación confiere plenas facultades al órgano ad quem, permitiendo un novum iudicium, que da lugar a una revisión de la sentencia dictada en primera instancia y un examen completo de la cuestión litigiosa ( SSTC 152/1998, de 13 de julio y 212/2000 , de 18 de 3 septiembre y SSTS de 28 de marzo de 2000 y 30 de noviembre de 2000 ), por lo que los tribunales de alzada tienen competencia no solo para revocar, adicionar, suplir o enmendar las sentencias de los inferiores, sino también para dictar respecto de todas las cuestiones debatidas el pronunciamiento que proceda, como resulta del art. 456.1 LEC ( STS de 7 de mayo de 2015 ROJ: STS 2956/2015 ).

No obstante está sometido a ciertos límites: su ámbito objetivo lo delimitan las partes -"tantum devolutum quantum appellatum": artículo 465.5 de la Ley de Enjuiciamiento Civil -, pero siempre dentro de los contornos propios del de la primera instancia -"pendente appellatione nihil innovetur"-. Y la sentencia que lo resuelva no puede perjudicar al apelante, como regla - prohibición de una "reformatio in peius": artículo 465, apartado 5, antes citado ( STS de 21 de diciembre de 2009 ROJ: STS 7778/2009 ).

En cuanto a la valoración de las pruebas por las Audiencias Provinciales, la reciente STS de 19 de febrero de 2018 (ROJ: STS 507/2018 ) declara: "La Audiencia, como tribunal de instancia, dentro del margen marcado por lo que es impugnado en el recurso de apelación, puede volver a valorar la prueba practicada en primera instancia, sin necesidad de practicar nuevamente las pruebas. Esto es, puede valorar la documental y la prueba practicada en el acto del juicio, mediante la visualización y audición de la grabación, sin que con ello se vulneren los reseñados principios de oralidad, inmediación y contradicción". Y la STS 3 de noviembre de 2015 (ROJ: STS 4471/2015 ) declara: "4.- Tampoco infringe la exigencia de motivación exhaustiva que la Audiencia Provincial haya realizado una valoración conjunta de la prueba, seleccionando las pruebas que haya considerado más relevantes, y haya omitido sacar conclusiones de las que no ha considerado relevantes ... ".

TERCERO.- La sentencia dictada en primera instancia es discutida por ambas partes en su integridad por cuanto la apelante no está conforme con la desestimación de su demanda por los razonamientos contenidos en el fundamento de derecho segundo (relativo a la cláusula de exclusión por enfermedades preexistentes) y la demandada considera que en cualquier caso la demanda se tendría que haber desestimado por no estar conforme con el fundamento de derecho primero (no resultar probado que la actora actuara con dolo o culpa grave en relación con el cuestionario de salud de la demandada).

Centrado así el objeto del debate y por razones sistemáticas y siguiendo el orden de la sentencia apelada e impugnada debemos analizar en primer lugar si consta probado en el caso de autos que la actora actuó con dolo o culpa grave en relación con el cuestionario de salud formulado por la aseguradora ex artículos 10 y 89 de la Ley de Contrato de Seguro, preceptos que regulan el deber fundamental de declaración del riesgo por parte del tomador, principal conocedor de las circunstancias que delimitan aquél. La finalidad de esta obligación es clara: el asegurador ha de poder decidir con pleno conocimiento de causa, y confiando en la buena fe que se presume a la otra parte contratante, si asume o no la cobertura del riesgo cuyo aseguramiento se le solicita y en caso afirmativo, a cambio de qué prima.

La actora nada alegó en la audiencia previa sobre el cuestionario presentado por la demandada con su contestación a la demanda. En ningún momento negó que el cuestionario hubiera sido rellenado por ella en el trámite del artículo 426 de la Ley de Enjuiciamiento Civil impugnando los documentos de la demandada solo por su valor probatorio. Como hecho controvertido la actora fijó únicamente si la demandante es beneficiaria, o no, del capital asegurado de la póliza contratada, omitiendo cualquier referencia al citado cuestionario, introduciéndose por la demandada en el trámite del artículo 428 LEC, como hecho controvertido, la cuestión relativa al dolo de la demandante a tales efectos.

Por otro lado, fue la actora quien propuso como testigo a la Sra. Lidia alegando ser la persona encargada de la negociación y contratación del seguro de vida objeto de litis y, en consecuencia, aun cuando la citada testigo declarara en el acto del juicio oral que no estaba segura si fue ella quien intervino en dicha póliza o un compañero, queda claro que fue ella por cuanto así lo vino a manifestar la defensa de la demandante en la audiencia previa. La Sra. Lidia explicó de una forma convincente a juicio de esta Sala cuál es su forma de actuar en la contratación del 100% de los seguros afirmando que ella no rellena nunca los cuestionarios, que son los clientes, que las preguntas son muy sencillas y que sólo contesta dudas si el cliente le pregunta algo. Esta Sala, teniendo en cuenta tanto las omisiones de la actora en la audiencia previa, que la testigo Sra. Lidia fue quien intervino en la póliza, y el contenido de su declaración en el acto del juicio oral, considera probado que el cuestionario de salud presentado con la contestación a la demanda no solo fue firmado por la actora sino también rellenado por ella.

Sentado lo anterior resultan probados y/o no controvertidos los siguientes hechos relevantes para la resolución de la impugnación de la sentencia:

I. La actora inició actuaciones en materia de invalidez permanente, emitiéndose informe de valoración médica el 13 de abril de 2016 y dictamen propuesta del E.V.I. el 15 de abril de 2016. Por resolución del I.N.S.S. de 19 de abril de 2016 le fue denegada la prestación de incapacidad permanente, interponiendo la demandante reclamación previa el 18 de mayo de 2016, desestimándose por resolución del I.N.S.S. el 22 de junio de 2016 (documental presentada con la demanda).

II. El 26 de junio de 2015 la actora rellena (marcando la casilla NO) y firma un cuestionario de salud en el que, entre otras preguntas, constan las siguientes:

- 3. ¿Padece o ha padecido alguna ENFERMEDAD= .... De la VISTA o el oído (ejemplos: más de 8 dioptrías de miopía, ceguera, desprendimiento de retina, sordera)

- 7. ¿Tiene solicitada o reconocida alguna DISCAPACIDAD o algún tipo de INVALIDEZ por enfermedad o accidente) ? En caso afirmativo, indique el grado de discapacidad, el tipo de invalidez y su causa médica.

III. Las partes, el 26 de junio de 2015, firman una póliza de seguro de vida en la que se contrata, entre otras, la cobertura de invalidez permanente y absoluta (hecho no controvertido).

IV. El 27 de febrero de 2017 se dicta sentencia por el Juzgado de lo Social nº 4 de Jaén declarando a la actora en situación de incapacidad permanente absoluta derivada de enfermedad común y fecha de efectos 15.04.16 (resolución aportada con la demanda) declarando probado que la actora padece cataratas congénitas bilaterales, habiendo pasado de tener en expediente IP 20-06-2006 (cataratas congénitas bilaterales), una agudeza visual de 0.4 0.5 a tener en el expediente objeto de la citada sentencia una agudeza visual (AV) de 15 de 1/6 y 1/3

Teniendo en cuenta todos lo anterior esta Sala considera que la actora actúo de forma dolosa al rellenar el cuestionario de salud y marcar las casillas NO respecto de las preguntas antes transcritas relativas a padecer alguna enfermedad de la vista y tener solicitada o reconocida alguna discapacidad o invalidez pues, desafortunadamente, padece una enfermedad congénita de la vista que conocía desde hacía muchos años, pues, por dicha enfermedad visual solicitó y obtuvo una primera declaración de minusvalía en 1987, revisada en 1997, y otra en el año 2005 y solicitó antes de rellenar el cuestionario y contratar la póliza una declaración de incapacidad permanente absoluta que finalmente fue concedida por el Juzgado de lo Social nº 4 de Jaén. Es evidente que al tiempo de la póliza la actora conocía todas estas circunstancias y, sin embargo, las negó de forma consciente y dolosa y firmó la póliza sabiendo que ya había iniciado un expediente con la finalidad de obtener una invalidez permanente por su enfermedad atinente a la vista.

Considera la Sala que asiste la razón a la demandada y que el contrato de seguro no es eficaz por concurrencia de dolo, o, por lo menos, culpa grave por parte de la demandante al dar respuesta al cuestionario de salud presentado por la aseguradora ( arts. 10 y 89 LCS) a la vista de la claridad y sencillez de las preguntas contenidas en el cuestionario siendo evidente que se faltó a la verdad, considerando que las preguntas formuladas a la demandante eran conducentes a que ésta pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por ella se referían (enfermedad de la vista y solicitud y/o reconocimiento de una invalidez o discapacidad) le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro, y, desde luego, dados los antecedentes de la actora entendemos que en el caso de autos existen elementos significativos que la demandante debería representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo.

Nuestro Tribunal Supremo en su sentencia de 29 de abril de 2022 ( STS, Civil sección 1 del 29 de abril de 2021 ( ROJ: STS 1533/2021 - ECLI:ES:TS:2021:1533 ), sobre la interpretación del art. 10 de la LCS, con cita de las sentencias 661/2020, de 10 de diciembre, 647/2020, de 30 de noviembre, y 639/2020 y 638/2020, estas dos últimas de 25 de noviembre, y 611/2020, de 11 de noviembre) nos dice :

" ... resulta especialmente de interés para el presente recurso lo siguiente: (i) el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; y (ii) lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.

La sentencia 611/2020 , con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio , y 345/2020, de 23 de junio , reitera, en primer lugar, que del art. 10 LCS resulta claramente que lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad", y en segundo lugar, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto, que como resulta de la 345/2020, y de las sentencias 562/2018, de 10 de octubre , 307/2004, de 21 de abril , y 119/2004, de 19 de febrero , el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS precisa que concurran los requisitos siguientes:

"1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; 2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; 3) que el riesgo declarado sea distinto del real; 4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; 5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto ....

... la jurisprudencia viene entendiendo que el asegurado infringe su deber de declaración del riesgo cuando, pese a la generalidad del cuestionario, existen elementos significativos que el asegurado debería representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo ..."

CUARTO.- Por lo que se refiere al fundamento de derecho segundo de la sentencia apelada esta Sala no lo comparte pese a lo cual el recurso de apelación no puede prosperar pues, como se ha razonado anteriormente, la sentencia debe confirmarse aun cuando sea por distintos fundamento que el contenido en la resolución recurrida y, en consecuencia, la demanda es improcedente.

No obstante, sí consideramos que debemos dar una respuesta en esta alzada a la cuestión planteada por la apelante en relación a la naturaleza de las cláusulas contenidas en las condiciones generales de la póliza relativas a la descripción del riesgo y las exclusiones en cuanto se refieren a las conocidas coloquialmente, como enfermedades preexistentes.

Examinadas las cláusulas en cuestión y teniendo en cuenta lo dispuesto en los artículos 10 y 89 de LCS consideramos que estamos ante una cláusula lesiva que dejaría sin efecto el deber de la aseguradora de someter al asegurado el cuestionario regulado en los citados preceptos pues si se excluyen de la cobertura los siniestros producidos a consecuencia de enfermedades congénitas y/o contraídas antes de la entrada en vigor del contrato es absurdo que se tenga que rellenar un cuestionario de salud, siendo que ni tan siquiera se alude a la externalización o el conocimiento por el asegurado de una enfermedad anterior a la contratación de la póliza de seguro ( sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso, de fecha 9 de diciembre de 2020 (Roj: STS 4299/2020 - ECLI:ES:TS:2020:4299)).

La cláusula es lesiva pues reduce considerablemente y de manera desproporcionada el derecho del asegurado, vaciando de contenido incluso lo dispuesto en el citado artículo 10 LCS y la jurisprudencia que lo desarrolla pues la aseguradora, en principio, ha de responder por los siniestros causados por enfermedades anteriores si no ha sometido al tomador al cuestionario o éste no se ha formulado con los requisitos exigidos por nuestra jurisprudencia. Para el asegurado que rellena en forma, sin dolo ni culpa grave, el cuestionario sería imposible acceder a la cobertura del siniestro si éste se produce por una enfermedad anterior a la firma de la póliza pero es desconocida para el mismo o si la aseguradora incumple su deber relativo al cuestionario, siendo sorpresiva para el mismo la exclusión. En definitiva, impide la eficacia de la póliza al eliminar del ámbito del seguro las enfermedades preexistentes en los términos en que está redactada la cláusula que ha de ser examinada en su conjunto y en relación con las normas imperativas relativas al cuestionario de salud.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo (entre otras la Sentencia de 22 de abril de 2016) ha resaltado la diferenciación que hace el art. 3 LCS entre cláusulas lesivas y limitativas, en tanto que éstas últimas son válidas, aun cuando no sean favorables para el asegurado, cuando éste presta su consentimiento, y de modo especial, al hacer una declaración de su conocimiento; mientras que, las cláusulas lesivas son inválidas siempre. Es decir, el concepto de condición lesiva es más estricto que el de cláusula limitativa, ya que hay cláusulas limitativas válidas, pero las lesivas son siempre inválidas ( sentencia 303/2003, de 20 de marzo ).

Por otro lado, considera esta Sala que la cláusula en cuestión es sorpresiva pues la demandada tras someter a la actora a un cuestionaria de salud en cumplimiento del artículo 10 LCS, a la vez, introduce unas exclusiones que hacen del todo inútil la realización del citado cuestionario sino también el propio contenido del citado precepto de la Ley de Contrato de Seguro ya que en los seguros de vida e invalidez, las patologías anteriores se valoran a través del cuestionario de salud por lo que la posibilidad de que la aseguradora excluya aquellas situaciones que sean consecuencia de circunstancias anteriores a la suscripción de la póliza es lesiva y sorprendente para el asegurado, además de contraria (en los términos en que está redactada en el presente caso) al tan citado precepto.

Como razona la Audiencia Provincial de Navarra (sentencia de 11 de diciembre de 2019) con referencia a la jurisprudencia del Tribunal Supremo, y subrayando y resaltando en negrita lo más esencial para fundamentar esta resolución,, "... la sentencia de 17 octubre de 2007 (RJ 2007, 6275) alude a cláusula "inusual" o "cláusula sorpresiva", según "la construcción de la jurisprudencia alemana, en virtud de la cual se negaba la validez de aquellas disposiciones cuya presencia en el contrato podía considerarse razonablemente como una sorpresa para el cliente, cuya regla puede enunciarse en el sentido de que no se consideran incorporadas al contrato aquéllas que, de acuerdo con las circunstancias y, en especial, con la propia naturaleza del contrato, resulten tan insólitas que el adherente no hubiera podido contar racionalmente con su existencia ". Se procura " evitar que el tomador del seguro o el asegurado se encuentren sorprendidos a consecuencia de la adición por el predisponente de cláusulas cuya existencia no cabía que fuera esperada fundadamente por aquél" y aunque la regla de las "cláusulas sorpresivas" no se recoge en la Ley General de Defensa de Consumidores y Usuarios ni en la Ley de Condiciones Generales de la Contratación, esto "no significa que falte en el ordenamiento positivo español todo vestigio sobre ellas, y tampoco que carezcan de virtualidad, pues, de un lado, existen señales sobre las mismas en la Disposición Adicional primera de la Ley primeramente indicada, y de otro, e n el ámbito de la Ley de Contrato de Seguro dicha pauta late en la prohibición de las cláusulas lesivas para los asegurados, y la doctrina jurisprudencial las ha configurado exclusiva y genéricamente dentro de dicho espacio" .

En todo caso consideramos que la cláusula no puede ser considerara como delimitadora del riesgo, teniendo en cuenta la naturaleza del seguro en cuestión, y aun cuando se considerara limitativa tampoco sería oponible al asegurado por cuanto no está expresamente aceptada, ni resaltada ex artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro pues la cláusula forma parte de las condiciones generales de la póliza y está incluida dentro de dentro de la número cuatro en la que se contienen por un lado hasta once causas de exclusión siendo la mayoría delimitadoras del riesgo, introduciéndose la de enfermedades preexistentes en el apartado segundo sin destacarse de forma alguna en relación con las causas de exclusión que figuran en el apartado primero y utilizando un formato por el tamaño de la letra, interlineado y a doble columna que no permite en absoluto considerar que está especialmente destacada a los efectos del citado artículo 3 LCS sin que aparezca la cláusula siquiera en las condiciones particulares sino que se introducen en las condiciones generales.

QUINTO.- Todo lo razonado anteriormente nos lleva a confirmar la sentencia apelada si bien por otros fundamentos totalmente distintos pues consideramos que la demanda se debe desestimar no por la aplicación de una de las cláusulas de exclusión que constan en la póliza (que consideramos lesiva) sino por aplicación del artículo 10 LCS al considerar probado que la demandante rellenó y firmó el cuestionario de salud faltando de forma consciente a la verdad. Ello determina que las costas de primera instancia deban ser abonadas por la actora ex artículo 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil sin que considere la Sala que al respecto haya dudas de hecho o de derecho. Al no proceder la revocación de la sentencia apelada y la estimación de la demanda las costas ocasionadas en esta alzada se imponen a la apelante ( artículo 398 LEC). Al confirmar la sentencia apelada por distinta fundamentación y considerando la Sala que la impugnación de la sentencia está más que justificada no procede imponer las costas de esta alzada a ninguna de las partes (citado artículo 398 Lec).

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación