Sentencia Civil 473/2023 Audiencia Provincial Civil de Las Palmas nº 5, Rec. 620/2022 de 23 de junio del 2023

PRIMERO. I. La resolución recurrida ha estimado la pretensión de la tomadora del seguro y ha condenado a la aseguradora a abonarle la cantidad estipulada para el supuesto de que fuese declarada incapacitada de forma absoluta y permanente.

II. Contra dicha decisión se alza la perjudicada aduciendo que los razonamientos jurídicos de la sentencia toman como base una manifiestamente errónea interpretación de la prueba practicada, expresando una interpretación sesgada de la prueba, contraria a las reglas de la sana lógica o el buen criterio o manifiestamente contraria a los parámetros impuestos por la práctica jurisprudencial para supuestos similares.

Reconoce la apelante que aun cuando la incapacidad fue declarada por causas ajenas a los datos que ocultó la apelada al tiempo de la contratación del seguro, la mera ocultación de una serie de diagnósticos médicos...sí tomaban importancia a la hora de valorar el riesgo a asegurar, tales como un ictus padecido en 2008, una displasia de cérvix, citologías cérvico vaginales constantes (sic) y un tumor benigno de las mamas, así como patologías derivadas de un accidente de tráfico sufrido el 16 de noviembre de 2010, cuatro meses antes de la contratación del seguro, que la incapacitaron durante 37 días, restándole como secuelas un hombro doloroso leve y una cervicalgia irradiada a miembro superior izquierdo.

Considera esta parte de relevancia recordar que previamente a la incapacidad absoluta permanente decretada por el Juzgado de lo Social número 8 de Las Palmas de Gran Canaria se declaró por el INSS la invalidez permanente absoluta con apoyo en la diagnosticada meliopatía cevical C3-C5 que le provocaba una limitación orgánica y funcional consistente en proceso de raquis cervical crónico, con estabilidad parcial tras cirugía, presentando contracturas severas en trapecio y MPC C. Cervical, Romber G positivo y marcha mielopática. Con la que parcialmente coincide la motivación incapacitante tomada en consideración por el Juzgado de lo Social, que deriva la incapacidad del accidente laboral y con base en las siguientes patologías: meliopatía espondilótica cervical, radiculopatía C5-C6-C7 izquierda, prolapso discal L5-L5, trastorno psiquiátrico de adaptación reactivo a patología orgánica. Episodio depresivo moderado, déficit de atención y memoria, intolerancia al estrés y a cumplir un ritmo de trabajo. Lo que, según la recurrente, acredita que el trastorno psiquiátrico de adaptación es consecuencia de la situación orgánica derivada de las limitaciones que conlleva el padecimiento cervical.

Reconoce que con posterioridad a la suscripción del pacto y a la cumplimientación del cuestionario de salud la apelada sufrió otros dos accidentes laborales, uno el 2 de marzo y otro el 6 de noviembre de 2015, con afecciones lumbares y cervicales. Afecciones iniciadas, y he aquí donde halla la fuente de su alegacion, con el accidente de 2010 que ocultó al hacer la declaración de salud y que han sido las que han llevado a diagnóstico clínico en que se apoya la declaración de incapacidad.

Rechaza, por tanto, la consideración contenida en la sentencia recurrida de que el motivo de la incapacidad (el trastorno psiquiátrico grave y crónico) no se podía desprender de padecimientos anteriores a la declaración de salud, puesto que, a su juicio, la magistrada de primera instancia no ha tenido en cuenta que el mismo deriva o se inicia a raíz de las dolencias cervicales y del ictus sufridos antes de la suscripción del seguro. De hecho, el mismo día en que rellenó el cuestionario de salud a la apelada le fue pautada una RMN cervical.

Lo anteriormente expuesto lleva a la apelante a considerar pertinente la aplicación al supuesto de lo dispuesto en el artículo 10.3 de la LCS (si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación) por haber ocultado a la aseguradora circunstancias que pudieran haber influido en la valoración del riesgo.

III. La apelada defiende la tesis que ha acogido la juzgadora de primera instancia relativa a que la declaración de invalidez permanente absoluta derivada de accidente de trabajo tiene su origen en un trastorno psiquiátrico grave y crónico y no en las dolencias cervicales que pudiera padecer la asegurada con carácter previo a la suscripción de la póliza.

Rechaza que antes de rellenar el cuestionario de salud hubiese padecido cáncer (es cierto que se sometió a pruebas diagnósticas, pero ninguna reveló esta dolencia) o un ictus. Sí sufrió un accidente laboral el 16 de noviembre de 2010, pero para su sanidad no requirió baja alguna, por eso negó en el cuestionario haber permanecido de baja más de quince días. Y aunque es cierto que el informe forense se constatan para la curación 37 días impeditivos, estos han de entenderse como tiempo de tardanza en curar ya que la naturaleza jurídica de estos días es diferente a la situación de IT.

En relación con que se le pautó una RMN cervical el mismo día en que rellenó el cuestionario de salud, indica que este lo firmó a primera hora de la mañana y la necesidad de la prueba médica referida surgió con posterioridad a dicha hora. Y su resultado, además, no reveló patología alguna. En consecuencia, mantiene que al tiempo de cumplimentar el cuestionario no se le había detectado patología alguna de huesos o articulaciones porque ni la cervicalgia ni el hombro doloroso pueden considerarse patologías óseas. Fue precisamente una patología de esta naturaleza, la mielopatía cervical C3-C5, surgida a raíz del accidente laboral sufrido en marzo de 2017, la que en mayo de 2018 determinó la Incapacidad Permanente Total en virtud del EVI del INSS.

Sea como fuere, defiende que la incapacidad deriva del trastorno psiquiátrico grave y crónico, y que el mismo sea reactivo a patología orgánica, no significa más que se desarrolló con posterioridad a los padecimientos físicos, con lo cual no estaba presente en el informe médico forense del accidente de 16 de noviembre de 2010.

SEGUNDO. I. Es constante la jurisprudencia que, elaborada en la integración del artículo 10 de la LCS, exonera de responsabilidad, en casos como el analizado en este expediente, a la aseguradora cuando concurre una actuación dolosa del asegurado a la hora de cumplimentar el formulario de declaración de salud, ocultando un dato que afecte a la misma y que sería determinante de la suscripción de la póliza, de modo que de haberlo sabido la aseguradora no hubiese prestado su consentimiento o hubiera modificado el abanico de cobertura. Criterio adoptado hace varios lustros, como demuestran, entre otras, las sentencias de las Audiencias Provinciales de Baleares, Sección 4ª, de 30 de diciembre de 2005 (EDJ 2005/278844) y de Murcia, Sección 4ª, de 16 de febrero de 2006 (EDJ 2006/22840), o del Tribunal Supremo de 2 de marzo de 2006 (EDJ 2006/16005). Sobre la relevancia, cumplimentación y consecuencias que han de extraerse de dicho cuestionario de salud el Tribunal Supremo, desde al menos la sentencia de primero de junio de 2006, viene entendiendo que:

El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro regula el deber de declaración del riesgo, como obligación fundamental del tomador para que el asegurador pueda conocer con exactitud el riesgo objeto de cobertura (...).

A través del deber de la declaración del tomador del seguro de las circunstancias que delimitan el riesgo que se quiere que sea cubierto por el asegurador, aflora de manera nítida el carácter del contrato de seguro como de máxima buena fe. En efecto, se sabe que, siendo tan importante la delimitación del riesgo, ésta no puede llevarse a efecto sin la colaboración del futuro contratante, que es quien únicamente conoce ciertas circunstancias y detalles. El asegurador, sólo con mucha dificultad y dentro de un ámbito limitado, puede procurarse una información directa sobre el concreto riesgo que pretende asumir, por lo que necesita la ayuda de ese futuro contratante y requiere de él la información precisa para la concreción y valoración del riesgo. Se manifiesta la buena fe precisamente en que el asegurador ha de confiar en la descripción del riesgo que hace la otra parte. La actividad aseguradora necesita de la colaboración leal de todos los que deseen la cobertura de los aseguradores. Estos sólo mediante una exacta apreciación del riesgo pueden decidir justamente si asumirlo o no, y en el caso de que decidan por la celebración del contrato, determinar el justo precio o prima que debe pagar el asegurado.

El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, ubicado dentro del Título I referente a las Disposiciones Generales aplicables a toda clase de seguros, ha concebido más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador de lo que se le pregunta por el asegurador, ya que éste, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos. Concepción que se ha aclarado y reforzado, si cabe, con la modificación producida en el apartado 1º de este artículo 10, al añadirse el último párrafo del mismo que dice que: ' quedará exonerado de tal deber (el tomador del seguro) si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en el (...)'.

El artículo 10, en lugar de concebir de una forma general y abstracta los límites del deber del tomador de declarar todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, ha acotado este deber limitándolo a la contestación del cuestionario que le somete el asegurador. Aparece así, como ha quedado dicho, no un deber espontáneo e independiente del tomador, sino un deber de responder a un cuestionario que tiene su precedente en el derecho suizo. A diferencia del artículo 381 del Código de Comercio, en el que el asegurado estaba obligado a decir todo lo que sabía sobre el riesgo y también a decir exactamente todo lo que dice, el artículo 10 circunscribe el deber de declaración al cuestionario que el asegurador someta al presunto tomador del seguro. El deber de declaración se infringe cuando el riesgo que ha sido descrito y que se ha tenido en cuenta a la hora de la conclusión del contrato es diverso del riesgo real. Esta infracción resulta de un hecho objetivo, cual es esa diferenciación entre la situación representada y la real ( Sentencias del Tribunal Supremo de 25 de noviembre de 1993 y 28 de octubre de 1998)».

Criterio que se confirma y se desarrolla en la más moderna doctrina. Así en la más reciente que las anteriores sentencia del Tribunal Supremo de 2 de diciembre de 2021 (ROJ: STS 4562/2021- ECLI:ES:TS:2021:4562) se expone que:

De la muy copiosa jurisprudencia de esta sala sobre la interpretación del art. 10 LCS (p. ej., sentencias 661/2020, de 10 de diciembre, 647/2020, de 30 de noviembre, y 639/2020 y 638/2020, estas dos últimas de 25 de noviembre, y 611/2020, de 11 de noviembre) resulta especialmente de interés para el presente recurso lo siguiente: (i) el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; y (ii) lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.

"La sentencia 611/2020, con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio, y 345/2020, de 23 de junio, reitera, en primer lugar, que del art. 10 LCS resulta claramente que lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad", y en segundo lugar, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto, que como resulta de la 345/2020, y de las sentencias 562/2018, de 10 de octubre, 307/2004, de 21 de abril, y 119/2004, de 19 de febrero, el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS precisa que concurran los requisitos siguientes:

"1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante;

2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa;

3) que el riesgo declarado sea distinto del real;

4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración;

5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y

6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto".

II. Es precisamente en torno al sexto de los requisitos antes expuestos que gira el meollo de la cuestión debatida en el conflicto elevado al análisis y pronunciamiento de la sala.

Ninguna relación con las patologías determinantes de la declaración de incapacidad guardan parte de las dolencias de la Sra. María Teresa previas a la cumplimentación de la declaración de salud (14 de marzo de 2011) que se invocan como de ocultación dolosa por la aseguradora, tales como la displasia de cérvix, el tumor benigno de mama, la práctica de citologías o el ictus isquémico, porque ninguno de estos padecimientos, si es que todos pueden considerarse como tales, han sido determinantes en la conclusión de la declaración de invalidez.

Sí consideramos relevante el que hubiese sufrido un accidente en noviembre 2010, al menos en lo que refiere a la cervicalgia irradiada a hombro izquierdo. Padecimiento que se mantuvo en el tiempo. Así, si atendemos al historial médico aportado a los folios 169 y siguientes de las actuaciones podemos constatar que los médicos que asistieron a la apelada el 2 de diciembre de 2010 aprecian contractura trapecio izquierdo, cervicobraquialgia izquierda, con pauta de rehabilitación, y, lo más trascendente, que el mismo día en que cumplimentó la declaración de salud acudió al médico siendo diagnosticada del siguiente modo: continúa con molestias a nivel trapecio izquierdo y parestesias en brazo izquierdo hasta dedos, refiere pérdida de fuerza en brazo izquierdo. No contracturas. Por lo que se recomendó en esa misma consulta la práctica de una prueba de RMN.

De lo antes expuesto infiere la sala la certeza de que la declarante faltó a la verdad al responder negativamente a las preguntas de si padece o ha padecido usted de los huesos o articulaciones o a la de si está siendo investigado por alguno proceso clínico todavía sin diagnosticar. Puesto que el padecimiento de dolores en la zona cervical era lo que precisamente la llevó al médico ese mismo día.

III. Sin embargo, no hemos hallado una relación directa causal entre el referido padecimiento, que concluyó en el diagnóstico de la existencia de osteofitos en las C3 a C6, dolencia que padece gran parte de la población a medida que envejece y que, como aconteció con la apelada, no le impide continuar desarrollando sus actividades familiares y laborales, y los motivos que determinaron la declaración de invalidez permanente absoluta, más amplios y complejos que la mera apreciación de la existencia de osteofitos.

Así, en los hechos probados de la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número 8 de los de esta capital se indica, por un lado, que la causa del la declaración de invalidez permanente absoluta deriva del accidente de trabajo sufrido el 15 de marzo de 2017, que, por otro, previamente a dicho accidente la Sra. María Teresa sólo padecía una artrosis previa (hecho sexto) y, finalmente, que tuvo una dorsalgia en julio de 2011 no constando más procesos de IT por patología osteomuscular hasta el 19/07/17 (hecho séptimo).

De donde extraemos que el hecho determinante del padecimiento vertebral de la apelada fue el referido siniestro acaecido con posterioridad a la suscripción del seguro. Y así parece haberlo concluido el magistrado que dictó la sentencia en la jurisdicción social ya que la situación de invalidez permanente absoluta la deriva expresamente de accidente de trabajo (véase fallo de dicha resolución), siendo el único reconocido al efecto en la mencionada sentencia el padecido el 15 de marzo de 2017 (hecho probado segundo).

IV. La sala, a raíz de lo considerado probado en la antedicha resolución y coincidiendo tanto con el criterio del único perito que ha participado en el expediente, el doctor Anton (no deja de resultar chocante la ausencia de una opinión especializada aportada por la aseguradora al proceso), como con lo considerado por la magistrada de primera instancia, arriba a la conclusión de que lo que ha determinado la invalidez de la apelada no han sido los padecimientos físicos sino los mentales, que si bien pueden tener un inicio de su manifestación en el accidente laboral de 2017 (y no en el de tráfico de 2010) se muestran como una consecuencia anómala de los físicos.

Podríamos plantearnos una vinculación entre el primero de los accidentes, el de 2010, y la declaración de invalidez si esta hubiese respondido exclusivamente al padecimiento de patologías cervicales. Pero, como decimos, lo determinante en el reconocimiento de la invalidez no han sido tales patologías. Sino las psíquicas. Que no constituyen una usual evolución de las específicas físicas sufridas por la apelada. Esto es, que no podemos vincular el cuadro patológico psíquico que presenta la apelada como una inevitable evolución del cuadro físico. O lo que es lo mismo, que no es consecuencia necesaria de toda dolencia cervical, por grave que sea, el trastorno de adaptación a la misma y el episodio depresivo moderado que se ha observado en la Sra. María Teresa.

Como información relevante que apoya lo antes razonado hacemos valer las conclusiones que el psiquiatra Sr. Bartolomé hace constar en su diagnóstico de 27 de julio de 2019 (folio 221 de las actuaciones) cuando indica que el trastorno de adaptación con alteración mixta de emociones (ansiedad depresión), que evolucionará hacia el desarrollo de los síntomas psicopatológicos que vienen determinados por varios factores deriva no solo de una eventual dolencia cervical (la única conocida al tiempo de la cumplimentación de la declaración de salud) sino de otras causas como sus trastornos de sueño (también padecidos por su madre), su fácil fatigabilidad, su falta de energía, además, es verdad, de los síntomas derivados de sus secuelas. Pero entre ellas no figuran especialmente las relacionadas con las patologías cervicales sino más bien con las lumbares, que leimpiden no poder estar sentada o en bipedestación de forma continuada más allá de unos minutos. Todas las manifestaciones de este cuadro, entre las que también se incluyen los efectos de la medicación, son las que han determinado el trastorno de atención, de concentración, con práctica eliminación de los contactos interpersonales que conducen al diagnóstico de ansiedad-depresión que ha sido causa principal de la declaración de invalidez.

Por tanto, no hallamos una relación directa entre los osteofitos C3-C6 que causaban un dolor en marzo de 2011 (téngase en cuenta que al tiempo de la declaración solo se tendría el dolor, mas sin conocer su etiología precisa, que se diagnostica a raíz de la RMN) y la invalidez reconocida judicialmente. Por lo que entendemos que el que se hubiese revelado el tener dolencias cervicales al tiempo de cumplimentar el cuestionario de salud no podría haber permitido prever que la paciente presentaría el cuadro psíquico por el que ha sido declarada inválida.

El colofón de los antes razonado no puede ser otro que el de que no hallamos relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto, como requiere la última de las resoluciones del Tribunal Supremo antes transcrita, lo que nos lleva a confirmar la acertada resolución adoptada por la magistrada de primera instancia.

TERCERO. La desestimación del recurso comporta imponer al recurrente el pago de las costas generadas en esta alzada - artículo 398.1 de la LEC-.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación