Sentencia Civil 135/2024 Audiencia Provincial Civil de Madrid nº 32, Rec. 235/2023 de 01 de marzo del 2024

PRIMERO.- Se aceptan los fundamentos de derecho de la sentencia apelada, que deben entenderse completados por los de esta resolución judicial.

SEGUNDO.- Como viene señalado de forma reiterada la doctrina legal, entre otras la STS de 13 de abril de 2016, con mención de la de 7 de mayo de 2014, de 3 de febrero de 2015, de 20 de noviembre de 2009, 3 de marzo de 2010 y 19 de julio 2013, la responsabilidad del profesional sanitario es de medios y como tal no puede garantizar un resultado concreto. La obligación es poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención.

Siendo también reiterada la doctrina legal que viene a señalar que la responsabilidad del profesional sanitario es de medios, y como tal no puede garantizar un resultado concreto. Los médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la ley artis, cuando está reconocido científicamente que la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual ( SSTS 12 de marzo 2008; 30 de junio 2009).

En este mismo sentido la STS Nº 33/2015 de 18/02/2015, con cita de la STS de 10 de diciembre de 2010, ha venido a declarar que en una medicina de medios y no de resultados, la toma de decisiones clínicas está generalmente basada en el diagnóstico que se establece a través de una serie de pruebas encaminadas a demostrar o rechazar una sospecha o hipótesis de partida, pruebas que serán de mayor utilidad cuanto más precozmente puedan identificar o descartar la presencia de una alteración, sin que ninguna presente una seguridad plena. Implica por tanto un doble orden de cosas:

En primer lugar, es obligación del médico realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias, atendido el estado de la ciencia médica en ese momento, de tal forma que, realizadas las comprobaciones que el caso requiera, sólo el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de base para declarar su responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles. En segundo, que no se pueda cuestionar el diagnóstico inicial por la evolución posterior dada la dificultad que entraña acertar con el correcto, a pesar de haber puesto para su consecución todos los medios disponibles, pues en todo paciente existe un margen de error independientemente de las pruebas que se le realicen ( SSTS 15 de febrero 2006; 19 de octubre 2007; 3 de marzo y 10 de diciembre de 2010).

El criterio de imputación resulta del artículo 1902 CC y exige del paciente la demostración de la relación o vínculo de causalidad entre el daño y el equivocado diagnóstico, así como la culpa en el sentido de que ha quedar plenamente acreditado que el acto médico o quirúrgico fue realizado con infracción o no-sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ( STS 24 de noviembre de 2005; 10 de junio 2008), ya que a la relación causal material o física ha de sumarse el reproche culpabilísimo, sin lo cual no hay responsabilidad sanitaria" .

En esta línea esta Sección, en sentencia de fecha 30/09/2004, ha señalado que en la relación jurídica del médico con el paciente, o el llamado contrato de servicios médicos, impone como regla general al médico o especialista una obligación, no resultados, es decir, de obtener la recuperación del paciente, una obligación de medios, prestar la asistencia médica con arreglo a la lex artis, debiendo el profesional médico utilizar de forma correcta los conocimientos técnicos en el tratamiento y diagnóstico de la enfermedad o el tratamiento curativo a que debe ser sometido el paciente; lo que implica, por un lado, que el médico o especialista tenga los conocimientos precisos de carácter técnico y científico, y por otro lado que se apliquen adecuadamente, siendo responsable el médico de los daños que se causen cuando incurra en dolo o negligencia a tenor del artículo 1101 del Código Civil, o en negligencia sobre la base de lo establecido en el artículo 1902 del mismo texto legal. Estando descartada todo tipo de responsabilidad objetiva sin que opere en tales casos la inversión de la carga de la prueba, debiendo ser el actor el que acredite no solo el resultado dañoso y la acción u omisión imprudente, sino también la existencia y el nexo causal entre el acto tachado de imprudente y el resultado dañoso, por lo que cuando no es posible establecer la relación de causalidad entre ambos elementos no existirá la obligación de resarcimiento; por el contrario, cuando se acredite la concurrencia de tales elementos, así como el nexo causal y que los daños causados provienen de los incumplimientos de los deberes del profesional sanitario, procede establecer esa responsabilidad como señala la sentencia del T.S. de 4 de marzo de 1993 .

Por otro lado, en orden al a doctrina legal sobre la teoría del daño desproporcionado, a que se alude en la sentencia de instancia, la STS 240/2016, de 12 de abril, declara "la doctrina del daño desproporcionado o enorme, entendido como aquel suceso no previsto ni explicable en la esfera de la actuación del profesional médico que le obliga a acreditar las circunstancias en que se produjo por el principio de facilidad y proximidad probatoria. Se le exige una explicación coherente acerca del porqué de la importante disonancia existente entre el riesgo inicial que implica la actividad médica y la consecuencia producida, de modo que la ausencia u omisión de explicación puede determinar la imputación, creando o haciendo surgir una deducción de negligencia. La existencia de un daño desproporcionado incide en la atribución causal y en el reproche de culpabilidad, alterando los cánones generales sobre responsabilidad civil médica en relación con el "onus probandi " de la relación de causalidad y la presunción de culpa ( STS 23 de octubre de 2008, y las que en ella se citan).

Siendo así, no puede existir daño desproporcionado, por más que en la práctica lo parezca, cuando hay una causa que explica el resultado, al no poder atribuírseles cualquier consecuencia, por nociva que sea, que caiga fuera de su campo de actuación ( STS 19 de octubre 2007; 30 de junio 2009; 28 de junio 2013)".

En el mismo sentido, se pronuncia la sentencia 698/2016, de 24 de noviembre, en los términos siguientes:

"El daño desproporcionado - STS de 19 de julio de 2013 - es aquél no previsto ni explicable en la esfera de su actuación profesional y que obliga al profesional médico a acreditar las circunstancias en que se produjo por el principio de facilidad y proximidad probatoria. Se le exige una explicación coherente acerca del porqué de la importante disonancia existente entre el riesgo inicial que implica la actividad médica y la consecuencia producida, de modo que la ausencia u omisión de explicación puede determinar la imputación, creando o haciendo surgir una deducción de negligencia. La existencia de un daño desproporcionado incide en la atribución causal y en el reproche de culpabilidad, alterando los cánones generales sobre responsabilidad civil médica en relación con el onus probandi "de la relación de causalidad y la presunción de culpa ( SSTS 30 de junio 2009, rec. 222/2005; 27 de diciembre 2011, rec. núm. 2069/2008, entre otras), sin que ello implique la objetivación, en todo caso, de la responsabilidad por actos médico", "sino revelar, traslucir o dilucidar la culpabilidad de su autor, debido a esa evidencia (res ipsa loquitur)" ( STS 23 de octubre de 2008, rec. núm. 870/2003)".

TERCERO.- En la sentencia de instancia, partiendo de las alegaciones de ambas partes, de las pruebas aportadas a los autos especialmente de los informes periciales aportados, de las aclaraciones que los peritos realizaron en el acto del juicio, entiende que existió una infracción de la lex artis, en el tratamiento médico a que fue sometida la actora y apelada, como consecuencia de la primera de las intervenciones quirúrgicas que se le practicaron, en base a la doctrina del daño desproporcionado, al entender en relación a la intervención quirúrgica del día 12 de marzo de 2017, cuando se había realizado un diagnóstico de apendicitis, en la intervención quirúrgica se le extirpara una trompa de Falopio y un ovario.

Frente a las conclusiones que se recogen en la sentencia de instancia, la parte demandada y ahora apelante alega como primer motivo del recurso de apelación, la existencia de error en la valoración de la prueba practicada y obrante en autos, al entender que frente a la valoración que se hace en la sentencia de instancia, se debe concluir que la actuación médica fue conforme a la lex artis, por entender especialmente que en la sentencia de instancia no se valora correctamente la declaración del testigo-perito Dr. Noemi, ni tampoco los informes periciales aportados a los autos, al entender que dada la sintomatología que presentaba la paciente cuando fue de urgencias el día 11 de marzo de 2017, y que la intervención quirúrgica que se llevó a cabo fue correcta, a fin de resolver los dolores abdominales que presentaba.

En cuanto a la figura del testigo perito, que la parte demandada y ahora apelante atribuye al Dr. Noemi, lo cierto es que el testigo perito es aquel testigo, es decir una persona que no ha intervenido directamente en los hechos, y que habiendo conocido los mismos, y tiene conocimientos técnicos, científicos o prácticos, se le podrán hacer preguntas o que realice manifestaciones a sus respuestas sobre los hechos, figura que aparece regulada en el artículo 370 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

Ahora bien, en modo alguno puede dársele a la declaración que el citado doctor realizo en el acto del juicio, la valoración y eficacia probatoria que se le pretende dar, y menos en la extensión que se pretende en el recurso de apelación, en la medida que no goza de la suficiente imparcialidad para que su declaración y las manifestaciones que realizó en el acto del juicio, pueda servir para entender que existe el error en la valoración de la prueba.

En cuanto a la valoración de la prueba en general, y en especial de los informes periciales aportados a los autos, como señala esa Sala en sentencia nº 381/2021 de 16/07/2021, con cita de la STS 2018 de 19/07/2018: "En nuestro sistema procesal, como es sabido, viene siendo tradicional sujetar la valoración de prueba pericial a las reglas de la sana crítica. El artículo 632 de la LEC anterior establecía que los jueces y tribunales valorasen la prueba pericial según las reglas de la sana crítica, sin estar obligados a someterse al dictamen de peritos, y la nueva LEC, en su artículo 348 de un modo incluso más escueto, se limita a prescribir que el tribunal valorará los dictámenes periciales según las reglas de la sana crítica, no cambiando, por tanto, los criterios de valoración respecto a la LEC anterior. Aplicando estas reglas, el tribunal, al valorar la prueba por medio de dictamen de peritos, deberá ponderar, entre otras cosas, las siguientes cuestiones:

1º.- Los razonamientos que contengan los dictámenes y los que se hayan vertido en el acto del juicio o vista en el interrogatorio de los peritos, pudiendo no aceptar el resultado de un dictamen o aceptarlo, o incluso aceptar el resultado de un dictamen por estar mejor fundamentado que otro: STS 10 de febrero de 1.994.

2º.- Deberá también tener en cuenta el tribunal las conclusiones conformes y mayoritarias que resulten tanto de los dictámenes emitidos por peritos designados por las partes como de los dictámenes emitidos por peritos designados por el tribunal, motivando su decisión cuando no esté de acuerdo con las conclusiones mayoritarias de los dictámenes: STS 4 de diciembre de 1.989.

3º.- Otro factor a ponderar por el tribunal deberá ser el examen de las operaciones periciales que se hayan llevado a cabo por los peritos que hayan intervenido en el proceso, los medios o instrumentos empleados y los datos en los que se sustenten sus dictámenes: STS 28 de enero de 1.995.

4º.- También deberá ponderar el tribunal, al valorar los dictámenes, la competencia profesional de los peritos que los hayan emitido, así como todas las circunstancias que hagan presumir su objetividad, lo que le puede llevar en el sistema de la nueva LEC a que dé más crédito a los dictámenes de los peritos designados por el tribunal que a los aportados por las partes: STS 31 de marzo de 1.997.

Por su parte la Sentencia del Tribunal Supremo n. º 471/2018, de 19 de julio de 2018: "la jurisprudencia entiende que en la valoración de la prueba por medio de dictamen de peritos se vulneran las reglas de la sana crítica: (...) 3. Cuando, sin haberse producido en el proceso dictámenes contradictorios, el tribunal en base a los mismos, llega a conclusiones distintas de las de los dictámenes".

En el presente caso no cabe entender que existe el error en la valoración de la prueba pericial, tal como se alega en el escrito de apelación, pues con independencia de la mayor o menor valoración técnica o profesional que deba darse a uno u otro perito, hecho en el que hace especial hincapié la parte apelante, lo cierto es que el informe pericial, al igual que el resto de las pruebas practicadas debe ser valorada de forma conjunta al resto de los medios de prueba aportados y practicadas en los autos, así especialmente del historial clínico de la paciente, como se recoge en la sentencia de instancia, del conjunto de las pruebas practicadas se deduce que la ahora apelada fue ingresada en base a un diagnóstico de probabilidad de existencia de una apendicitis, por el cuadro clínico que presentaba, y el TAC que se le realizo el día 11 de marzo de 2017, y no se le extirpó el apéndice, sino una trompa de Falopio y un ovario, cuando el consentimiento informado de la paciente solo aludía a ese tipo de intervención APENDICECTOMIA, sin que ni siquiera ni en el consentimiento informado, conste que la paciente hubiera aceptado, la variable de que si se prestaban peligros o daños potenciales para la vida o la salud, durante la intervención, pudiera modificarse o realizarse las actuaciones oportunas, como se deduce que esa parte el consentimiento informado de la primera de las operaciones, esta si rellenar, D. 2 folio 17, por otro lado tampoco costa en los autos, que ni el doctor que llevó a cabo la intervención, ni por parte del Hospital, se informa a la paciente de no haberse llevado a cabo la extirpación del apéndice, y que en cambio se había producido la extirpación de la trompa de Falopio y de un ovario, dado que el doctor que llevo a cabo la operación, en su declaración judicial manifestó, que había llamado a la paciente por teléfono, única prueba de que realizo esa gestión, es su manifestación, siendo evidente que si efectivamente no se llevó a cabo la operación inicialmente programada, y se extirpó otro miembro, bien porque el médico, como se alega en el escrito de apelación, entendía que era lo adecuado una vez iniciada la intervención, se comunicara al paciente de forma fehaciente, no solo para que supiera que se había programado una intervención y que se había realizado otra con un resultado distinto, sino para su conocimiento, por la incidencia que podía tener en su salud posteriormente, como así ocurrió que luego en el mes de agosto de 219, que tuvo que ser intervenida realmente de apendicitis, pues si se alega en el escrito de apelación, y no existe duda de acuerdo con el informe de anatomía patológica, que el órgano resecado correspondía con una estructura claramente enferma que era necesario extirpar, lo que no se deduce de las pruebas previas a la intervención, no solo debía haberse previsto antes de la operación, y recogerse en el consentimiento informado que no se recogió en dicho documento esa posibilidad, no costa que fuera aceptada expresamente por la paciente, ni tampoco se ha probado que se le informara a posteriori.

CUARTO.- Como segundo motivo del recurso de apelación se alega la existencia de un error en la valoración de los daños en la sentencia de instancia, por entender a juicio de la parte apelante, la primera de las intervenciones estaba indicada, en la medida que era necesario haber procedió a extirpar la trompa de Falopio y el ovario, como realmente se realizó, por lo que a juicio de la parte apelante solo debería valorar el supuesto daño causado a la Sra. Francisca por las lesiones temporales derivadas de la segunda cirugía y el período de recuperación de la misma, de acuerdo con las conclusiones que se recogen en el informe pericial emitido por la doctora Tania, debiendo fijarse en su caso, el importe de la indemnización en la cantidad total de 1.916,06 €, frente al importe de la indemnización que se fija en la sentencia de instancia.

En la sentencia de instancia frente a la cantidad reclamada en la demanda de 44.759,88 €, solo se reconocen las siguientes partidas: 7.991,90 € en que se valoran los 10 puntos por la extirpación del ovario; al pago de 1.000 € por haberse sometido a una intervención quirúrgica; 600 € por los días de curación, y la partida de 8.250 €, por el perjuicio moral causado.

Partiendo de la conclusión que ha existido la negligencia médica, como se recoge en la sentencia de instancia, y se ratifica en esta resolución judicial, también se entiende adecuado, el que la valoración de dicho daño se haga haciendo referencia al baremo para accidentes de tráfico, si bien adecuándolo a las consecuencias derivadas de la infracción de la lex artis en el tratamiento médico.

No se discute que como consecuencia de la primera de las intervenciones quirúrgicas se le extirpó a la paciente una trompa de Falopio, y un ovario, extirpación que no estaba prevista inicialmente, cuando estaba previsto que se le extirpara el apéndice, por otro lado a pesar de las alegaciones que se hacen en el escrito de apelación en base al informe pericial aportado por la entidad aseguradora, no cabe entender que estuviera indicada esa intervención, cuando de las pruebas previas a la intervención del día 12 de marzo de 2017, ni en ningún otro diagnostico anterior se reconoce que los posibles dolores abdominales que presenta la paciente, no fueran debido a la apéndice y si a la inflamación bien de la trompa de Falopio, o del ovario que fueron los órganos realmente extirpados, por lo tanto se considera adeuda la indemnización que se fija por este concepto.

También es evidente que no era procedente, o al menos no existía un diagnostico siquiera de probabilidad, de que la intervención que tuvo lugar el día 12 de marzo de 2017, debiera tener por objeto la extirpación de esos órganos, y no el que inicialmente estaba previsto, de lo que se deduce que ha de entenderse también procedente las partidas que se recogen en la sentencia de instancia por importe de 1.000 y 600 €, respectivamente.

En la sentencia de instancia también se reconoce una indemnización por importe de 8.250 € por el perjuicio moral que se le ocasionó por entender que es procedente, de acuerdo con lo solicitado en la demanda en base a la Tabla ". 2.B del baremo de las indemnizaciones por secuelas.

El artículo 107 de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, señala que la indemnización por pérdida de calidad de vida tiene por objeto compensar el perjuicio moral particular que sufre la víctima por las secuelas que impiden o limitan su autonomía personal para realizar las actividades esenciales en el desarrollo de la vida ordinaria o su desarrollo personal mediante actividades específicas, por su parte dicho perjuicio personal puede ser grave, moderado o leve, siendo leve es aquél en el que el lesionado con secuelas de más de seis puntos pierde la posibilidad de llevar a cabo actividades específicas que tengan especial trascendencia en su desarrollo personal, en el presente caso debe entenderse correcto que la extirpación del ovario, sin que hubiera un previo diagnóstico de que era necesaria su extirpación, el hecho de que no costee ni se acredite en modo alguno que se comunicara a la paciente que en lugar de la extirpación de la apéndice se llevó a cabo la extirpación de esos otros órganos, debe entenderse o equivalente a la pérdida de calidad de vida de carácter leve, tal como se recoge en la sentencia de instancia, y en la valoración que se recoge sobre ese perjuicio.

QUINTO.- De conformidad con lo establecido en el artículo 398 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, las costas de esta alzada han de imponerse a la parte apelante

VISTOS los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación al caso,