Sentencia Civil 486/2023 Audiencia Provincial Civil de Navarra nº 3, Rec. 1101/2021 de 05 de junio del 2023

PRIMERO.- Planteamiento

El día 19 de noviembre de 2018 Eugenia formuló ante el Juzgado de Primera Instancia núm. 2 de Estella/Lizarra demanda de juicio ordinario contra Urbano y Centro de Salud Zuhaispe S.L., en reclamación de que se indemnizara de forma conjunta y solidaria en la cantidad que proceda, tras la evaluación por parte de perito del daño corporal causado, más intereses legales y costas.

Urbano y Centro de Salud Zuhaispe S.L. comparecieron en tiempo y forma, y contestaron, la sociedad alegando falta de legitimación activa de la demandante, puesto que se constituyó en marzo de 2015, dos años más tarde de que sucedieran los hechos, y el Sr. Urbano alegando que no incurrió en negligencia médica alguna, y, por tanto, ninguna responsabilidad ha de asumir en las lesiones y padecimientos de la actora.

La sentencia del Juzgado de 10 de febrero de 2021 resolvió desestimar íntegramente la demanda, apreciando la falta de legitimación activa de la actora frente a Centro de Salud Zuhaispe S.L., con su absolución libre, y también la de Urbano, de cuantos pedimentos se contenían en la demanda, con expresa condena en costas de la parte demandante.

La defensa de Eugenia interpuso recurso de apelación, sosteniendo la procedencia de la estimación íntegra de su demanda, frente a lo que han deducido los codemandados su escrito de oposición.

SEGUNDO.- Fáctico

La relación de hechos probados se obtiene de la fundamentación de la sentencia de instancia, que ha valorado la prueba documental, pericial médica, y la testifical:

1.- La actora, Eugenia, con 82 años, acudió al demandado Urbano, facultativo sanitario del Centro Médico Zuhaispe de Arizaleta, en que se realizan actividades dirigidas a eliminar el sobrepeso y aprender técnicas de relajación y hábitos saludables, para someterse a un programa de ayuno, conciencia corporal, trabajo psicocorporal y técnicas de relajación durante los días 22 de septiembre a 6 de octubre de 2013.

2.- Durante su estancia en el indicado centro médico, el día 3 de octubre de 2013, la Sra. Eugenia aquejó dolor en el costado izquierdo, lo que solo días después fue diagnosticado como una peritonitis por perforación gástrica con shock séptico de origen abdominal, consecuencia de una úlcera gástrica silente.

3.- Al ingresar en el Centro médico Zuhaispe, la Sra. Eugenia padecía la citada úlcera péptica, que no era conocida, ya que ha sido catalogada como silente, por lo que es un padecimiento del que no pudo informar al Sr. Urbano, al firmar el consentimiento informado, ni pudo anotarlo dentro de la ficha de padecimientos previos que tuvo que rellenar.

4.- El ayuno, en términos generales, puede incrementar el riesgo de perforación, aunque no está acreditado que en caso de la Sra. Eugenia el ayuno previo de diez días fuera una causa determinante o que acelerara la perforación de la úlcera.

5.- No se acredita que, atendiendo a las características de la Sra. Eugenia, se hubiera podido evitar la cirugía para el caso de que se hubiera realizado un diagnóstico correcto y puntual por parte del Sr. Urbano.

6.- La Sra. Eugenia residuó secuelas de sensación de disfagia, eventración abdominal gigante en línea media bajo cicatriz de laparotomía media, compatible con herniación severa de pared abdominal, y diversas cicatrices, detalladas en el informe médico- forense de Bienvenido y Camilo, documentado en Diligencias Previas 283/2016 del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción núm. 2 de Estella, lo que son consecuencia de las complicaciones de la intervención quirúrgica a la que tuvo que someterse aquélla en el Hospital García Orcoyen de Estella el 5 de octubre de 2013.

7.- El abdomen agudo fue diagnosticado por el Sr. Urbano, sin retraso respecto del momento en que la Sra. Eugenia reveló síntomas más intensos de malestar patente y generalizado; los fármacos pautados (Buscapina y Nolotil) no fueron contraproducentes; y las pruebas diagnósticas realizadas entre las 13.00 y las 14.00 horas del día 5 de octubre de 2013, fueron adecuadas, Murphy y Blumberg positivos; dejando ya entonces el Sr. Urbano preparado un volante para derivación al Hospital para el caso de que empeorara la Sra. Eugenia, quien efectivamente fue derivada por el Dr. Federico al Hospital García Orcoyen, donde se le intervino quirúrgicamente.

8.- Las lesiones padecidas por la Sra. Eugenia precisaron para su curación de 290 día totales, repartidos en 109 días de ingreso hospitalario, y los restantes 181 días estuvo impedida para sus ocupaciones habituales, y a consecuencia, presenta secuelas: de eventración, valorable como "Hernias y Adherencias" (código 06030), valorados por el informe de la Dra. Caridad, en 15 puntos; y "Perjuicio estético" por cicatrices, que valorables, conforme al mismo informe en 18-21 puntos.

El recurso de apelación contiene dos alegaciones sobre error facti, con la censura de la valoración de la prueba pericial, y de la inexistencia de interrogatorio de la parte.

Por lo que toca a lo primero, se valoraron en primera instancia dos dictámenes médicos, el que no es propiamente pericial del presente proceso civil, y que se trae del procedimiento de investigación penal (Diligencias Previas 283/2016 del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción núm. 2 de Estella/Lizarra), confeccionado por los médicos forenses del Instituto Vasco de Medicina Legal Camilo y Bienvenido; y el que es dictamen reclutado por el demandado Sr. Urbano, redactado y defendido por el Dr. Jorge, propiamente pericial para este juicio.

Ciertamente, la fiscalización de la valoración de la prueba pericial en vía de apelación civil no equivale a la que se observa en la jurisprudencia, dado que ésta pertenece al ámbito casacional, y en el mismo, valorar la prueba pericial corresponde a las facultades del tribunal de instancia (la primera y la segunda), y solo puede ser impugnada en casación cuando concurre la vulneración de alguna de las normas que integran el régimen de este medio probatorio ,o cuando la valoración efectuada arroja un resultado arbitrario o ilógico. También sirve para la segunda instancia la ejemplificación de este tratamiento restringido del recurso extraordinario ( STS 702/2015, de 15 de diciembre): "1 °. Cuando no consta en la sentencia valoración alguna en torno al resultado del dictamen pericial: STS 17 de junio de 1996 . 2°. Cuando se prescinde del contenido del dictamen, omitiendo datos, alterándolo, deduciendo del mismo conclusiones distintas, valorándolo incoherentemente, etc: STS 20 de mayo de 1996 . 3°. Cuando, sin haberse producido en el proceso dictámenes contradictorios, el tribunal en base a los mismos, llega a conclusiones distintas de las de los dictámenes: STS 7 de enero de 1.991 . 4°. Cuando los razonamientos del tribunal en torno a los dictámenes atenten contra la lógica y la racionalidad; o sean arbitrarios, incoherentes y contradictorios o lleven al absurdo. [...]". Ahora bien, no concurriendo estas circunstancias en el caso, la segunda instancia abarca un tratamiento más amplio, que repasa, siempre a iniciativa expresa de la parte y sin admitirse cuestiones nuevas, la directa utilización de "las reglas de la sana crítica" de que habla el art. 348 LEC, puesto que este tribunal asume la instancia y es órgano que valora de nuevo la prueba practicada, en cuyo resultado coincidirá o no con el otro órgano de la instancia -el de la primera- ( SSTS de 3 de julio de 1997, 17 de mayo de 2001, 16 de junio de 2003, 21 de diciembre de 2009, o 22 de noviembre de 2012).

Así, en nuestro asunto, sin conocimientos de medicina, y/o sin posibilidad de emplearlos, ni emplear ciencia demostrativa de ninguna otra clase, cabe analizar, con la guía de la denuncia del recurrente, si se ha arreglado la valoración de las periciales a un criterio de racionalidad exteriorizado -razón desde máximas de experiencia, que es la sana crítica-, a fin de posibilitar la fiscalización de la inexcusable motivación judicial.

Los cánones del control en apelación sobre si una motivación refleja las reglas de racionalidad suelen referirse a la cualificación de quienes prestan los dictámenes, y, por lo tanto, su especialización sobre el tema a informar (i); el método observado, esto es, la calidad de la explicación racional (ii); las condiciones de observación o reconocimiento, las operaciones periciales que hayan llevado a cabo, los medios o instrumentos empleados, y los datos en los que se sustenten sus dictámenes (iii); el criterio de la mayoría coincidente, conforme al cual el dictamen o las conclusiones contestes de varios prevalecen sobre el dictamen o las conclusiones contradictorias de uno (iv); y la objetividad del informe, y en especial, la vinculación del perito con las partes, o haber sido designado judicialmente o contratado por tales (v).

Por consiguiente, no es acertado reducir estos cánones, según prefiere la defensa de la Sra. Eugenia, a dos: el origen de la pericia, de parte o de designación oficial, y a los apriorísticos conocimientos científicos supuestos en los peritos (en el caso, médicos). En el supuesto presente, no podemos acudir a un criterio de mayorías, porque hay solo dos dictámenes encontrados, y el que contemos con un dictamen de designación oficial (aunque no lo sea propiamente, ya que el informe médico forense se concertó en un proceso penal precedente archivado), resultando obvia la inclinación del Dr. Jorge por quien le contrató, igualmente médico, se neutraliza con el parámetro de la cualificación o especialización de unos y otros profesionales, ya que el Sr. Camilo es forense, especialista en medicina legal, pero no en cirugía general y aparato digestivo, como lo es el Dr. Jorge, además de prestigio y de la gran experiencia de 30 años, además escarmentado en materia del problema de la obesidad.

La explicación racional del Dr. Jorge es más completa y autorizada por la experiencia y el método científico, y ello decide la preferencia sobre la de los Sres. Camilo e Bienvenido. Los forenses no se emplean en la medicina curativa, y condensan unas conclusiones tan terminantes como generalistas (lapidarias, alega la recurrente), y así, afirman que el Sr. Urbano no siguió un protocolo médico habitual, cuando no guiaba un tratamiento frente a ninguna enfermedad, por lo que no había tal protocolo, o que retrasó el traslado de la paciente con abdomen agudo 48 horas, lo que va más allá de una opinión científica y carece de razón de ciencia en el propio dictamen. El dictamen defendido por el Dr. Jorge responde con nitidez, y con todos los medios e historia clínica, a las cuestiones de los síntomas de la perforación gástrica, a los fármacos que pudieron pautarse, y a las pruebas diagnósticas que eran indicadas.

La ventaja y convicción del dictamen de la parte actora es importante, por lo que acierta la juzgadora a quo, sin que haya activado la defensa de la demandante una pericia de designación judicial de un facultativo especialista para la refutación.

Por relación a la segunda crítica indicada, no puede haber error en la valoración de una prueba no practicada, como es el caso del interrogatorio de la actora Sra. Eugenia.

En cualquier caso, ha sido tradicional instrumento probatorio que los propios litigantes declaren ante el tribunal, normalmente para responder a las preguntas de la otra parte, y se trata de que las partes reconozcan hechos que, admitidos, no tendrán que ser objeto de otra prueba, porque la búsqueda de quien se afana en obtener tal reconocimiento, y la admisión de la parte a la que afecta, permite darlo por probado, excusando la demostración por medio de otras pruebas distintas. La prueba de interrogatorio se basa en la admisión hechos que perjudiquen a la parte que se somete al mismo, como corrobora la propia regulación legal (cfr.: art. 316 LEC), que exige, además, que quien lo reconoce haya tenido intervención personal en los mismos hechos.

La falta de interrogatorio, por renuncia de quien puede proponerlo, esto es, los demandados, no conlleva en absoluto tener por probado lo que pone la demanda, y no lo es que "hable" al Juzgado el denunciante a través de su denuncia, si con ello se postula otorgar eficacia probatoria a sus exposiciones.

Se practicó la testifical de Federico, médico que quedó a cargo de la actora y ordenó la evacuación para ingreso hospitalario -ya librado por el demandado Sr. Urbano-, la de la enfermera del centro Zuhaispe Vanesa, de la psicóloga Virtudes, y de otra cliente Apolonia, que observaron la conducta de la actora y las atenciones del demandado. Y la parte recurrente no opone una inferencia racional alternativa, de tal manera, que cabe apreciar acierto valorativo, en lugar de un error.

Así, la relación fáctica queda incólume en esta segunda instancia.

TERCERO.- Ausencia de elementos de una responsabilidad médica en las complicaciones de la intervención quirúrgica por abdomen agudo diagnosticado en clínica de adelgazamiento

La pretensión de la actora, que recurre en apelación, es indemnizatoria por responsabilidad civil de una conducta profesional de los servicios de Urbano en un centro médico para programas de adelgazamiento, técnicas de relajación, y conductas saludables, que se en una culpa contractual asistencial, de carácter médico, no definidamente curativas de enfermedades, por aplicación de la batería general del Derecho de obligaciones, foral y general. Subsidiariamente se ejercita responsabilidad extracontractual o aquilina.

Primeramente, debe abordarse que la responsabilidad contractual del caso tiene que referirse al concreto contrato entre partes legitimadas. Cuando en el supuesto de autos se analiza la vulneración de la norma de cuidado en el contrato entre la asistida Sra. Eugenia, y la persona asistente demandada, Sr. Urbano, para hacer recaer sobre ésta la carga de probar la diligencia propia comprende que la Residencia Zuhaispe incumplió sus compromisos negociales, y estos deben hallarse en el plano asistencial, que no supone prognosis, diagnosis y tratamiento curativo de enfermedades. No consta en la demanda cuáles son esos deberes infringidos, en el plano de la dieta, relajación y salud corporal, por los que parte contratante que reclama reparación deierae probar el incumplimiento culpable, y en nexo causal con el resultado dañoso.

En todo caso, no se admite la objetivación de la responsabilidad en un sistema de responsabilidad subjetiva o por culpa, como el que establecen las leyes 507 y 490 FN y los arts. 1.101, 1.104, 1.255, 1.258, y 1.902 CCiv, ni tan siquiera mediante la doctrina del resultado desproporcionado, que resulta de empleo en responsabilidad médico- sanitaria, como procedimiento racional encaminado por vía de inferencias lógicas o la facilidad probatoria, en la línea del brocardo res ipsa loquitur. Y la parte que reclama reparación está gravada con el deber de prueba de la culpa relacionada causalmente con el daño moral de la reclamante.

Ha de concurrir, al menos, un título de imputación jurídica del daño y una relación de causalidad acreditada entre la actuación médica y el resultado dañoso producido. En este caso, se trataría de una mala praxis determinante del desencadenamiento ulterior de una serie de consecuencias de la intervención quirúrgica llevada a cabo por una perforación gástrica, y de lo que se acusa al Sr. Urbano es del retraso en no apreciar dicha perforación, al no saber que la misma aquejaba una úlcera péptica silente. Ni siquiera se acusa de la falta de instauración de un tratamiento preventivo, porque no lo podía haber sin conocimiento de la úlcera silente, y en todo caso, el tratamiento sería siempre quirúrgico y fuera de las competencias del Sr. Urbano, y nunca hubiera evitado las secuelas sufridas por la demandante.

La apreciación de culpa requiere un elemento de comparación, y la realización de una conducta que se aleje negligente o intencionadamente del comportamiento debido ( standard of care), constituido por los principios, normas o pautas que rigen una determinada actividad ( SSTS 185/2016, de 18 de marzo, 678/219, de 17 de diciembre, 690/2019, de 18 de diciembre, o 171/2020, de 11 de marzo), que en el ámbito de la responsabilidad médica, se expone como "el criterio básico de imputación estriba en la determinación de si se comportó con arreglo a las pautas o parámetros prescritos, según el estado actual de la ciencia, para la praxis médico-quirúrgica, lo que esta Sala ha denominado lex artis ad hoc" (STS 284/2014, de 6 de junio ). Y por lex artis (ley del arte) se entiende el conjunto de conocimientos, técnicas y habilidades aplicables en un concreto sector de la actividad humana. Sirve como criterio para determinar la existencia de mala praxis cuando, quien se encuentra sujeto a ellas, incumple o desconoce las reglas de actuación por las que se rige la actividad profesional que desempeña. Constituye un modelo determinativo de la corrección de las acciones ejecutadas y opera como metro o testigo del comportamiento exigible.

En el asunto debe tenerse en cuenta que la actividad médica del Sr. Urbano no era la de obtener de una forma diligente la curación o la mejoría de la salud de una paciente con dolencias gastrointestinales, sino la de utilizar en una persona sana, ciertamente que anciana y obesa, técnicas de naturopatía, perfectamente consentidas por la cliente -no paciente-, y por lo tanto, una medicina voluntaria o satisfactiva. Por lo que, en el caso de la Sra. Eugenia, hemos de fijarnos en el adverbio que se suele agregar a la locución de la "ley del arte": ad hoc. Esto obliga a ponderar las concretas circunstancias de cada caso, en tanto en cuanto a situaciones diferentes no se les puede dar el mismo tratamiento jurídico mediante una artificiosa e injustificada asimilación ( STS 240/2016, de 12 de abril).

Aquí hay un proceso previsto de técnicas de ayuno y relajación, y uno no previsto, aunque probable, morboso, al margen, según la prueba, y causalizado en una úlcera péptica silente, esto es, que ignoraban tanto la cliente como el facultativo demandado. Por lo que la lex artis ad hoc consistiría puramente en diagnosticar el abdomen agudo en cuanto se tuvieran los síntomas, dado que, según lo probado, no había más que un tratamiento quirúrgico, y el mismo mediante el traslado de la Sra. Eugenia al Hospital.

El diagnóstico médico constituye un proceso inferencial, que se lleva a efecto a partir del análisis del cuadro clínico que presenta el paciente y pruebas médicas procedentes, con la finalidad de determinar la patología que sufre, instaurar la correspondiente pauta terapéutica, así como emitir el pronóstico correspondiente. Si un diagnóstico incorrecto no es, por sí solo, fuente generadora de responsabilidad, cuando se han empleado los medios necesarios para llevarlo a efecto actuando diligentemente ( STS 719/2005, de 6 de octubre), mucho menos lo es el diagnóstico correcto moroso.

No se aprecian aquí errores manifiestos, no disculpables, generados por la falta de ponderación de los síntomas que el enfermo presentaba al tiempo de ser sometido a la correspondiente asistencia, o por mor de la indebida atención al mismo ( SSTS 1155/2007, de 19 de octubre, 127/2010, de 3 de marzo, o 679/2010, de 10 de diciembre).

En primer lugar, se hicieron las pruebas diagnósticas, que eran necesarias, atendido el estado de la ciencia, cuando se descararon los síntomas, la mañana del día 5 de octubre de 2013; y en segundo lugar, no se trata de un diagnóstico inicial erróneo -como podían indicar los síntomas inespecíficos, la zona de las molestias, la actuación de la cliente, y su sexo, edad y peso que, según la pericial del Dr. Jorge, indicaba el cólico biliar-, que evoluciona, con los medios puestos a disposición por el Sr. Urbano, sino de un diagnóstico incierto de abdomen agudo, que no se aprecia el día 4, pero que el día 5 hace que el Sr. Urbano deje preparado el volante de traslado al Hospital.

No hubo omisión de cuidado, ni de pruebas exigibles que se esquivaran, ni conclusiones erróneas ( STS 112/2018, de 6 de marzo). Los síntomas que padecía la Sra. Eugenia no hacían pensar en la existencia de una patología de la clase de la perforación gástrica, existiendo explicaciones simples para los síntomas tan poco acusados, se tuvo a la cliente en observación, y se le practicaron pruebas clínicas, que son las "...exigibles en atención a las circunstancias del paciente" ( STS 524/2010, de 25 de noviembre).

Pero es que, además, la intervención quirúrgica no era evitable, y el daño corporal por el que se reclama procede de las complicaciones ulteriores de la misma, y el traslado al Hospital se produjo el día 5 de octubre, aunque no fuera el Sr. Eugenia quien lo controlara sino el Sr. Federico.

En definitiva, es acertado no apreciar negligencia médica, ni error de diagnóstico, ni limpia relación causal entre el episodio clínico en el Centro Zuhaispe y las lesiones, y por ende, el recurso de apelación debe ser desestimado, sin entrar a la valoración de las lesiones.

CUARTO.-Costas

El recurso de apelación alude a la relevación de costas procesales, para las que hay condena en la sentencia de primera instancia a la demandante, con base en la excepción de criterio subjetivista del principio de vencimiento de art. 394.2 LEC.

En realidad, se pide por la complejidad del asunto, cuando por un lado, el propio recurso, al exponer la censura de la valoración de periciales médicas, nos presenta el caso como sencillo para dos opiniones enfrentadas, y por otro lado, la salvedad legal se refiere a las serias dudas de hecho.

Y no son patentes las dudas de hecho para el Juzgado, como no lo son para el Tribunal, a la luz del dictamen pericial del Dr. Jorge, después del archivo de las Diligencias Previas, para lo que es una facultad judicial discrecional, aunque no arbitraria ( "discrecionalidad razonada" de la jurisprudencia: SSTS 30 de junio de 2009, RJ 2009, 5490, y 10 de febrero de 2010, RJ 2010, 528), importantes, graves, excepcionales o acerca de algo verdaderamente oscuro, y que justificaba el proceso.

Conforme a lo prevenido en el art. 398.1 LEC la desestimación del recurso de apelación interpuesto, conlleva que se haga imposición de las costas causadas a la parte recurrente.

Vistas las normas y jurisprudencia citadas, y lo demás de general y pertinente aplicación,