Sentencia Civil 322/2024 Audiencia Provincial Civil de Ourense nº 1, Rec. 796/2023 de 02 de mayo del 2024

Primero. - La representación procesal de don Pedro Antonio acciona contra SANTANDER VIDA, SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. a fin de que se le condene a abonarle la cantidad de 51.887,28 € correspondientes al capital asegurado para el riesgo de Invalidad Permanente Absoluta, en la póliza de seguro de protección familiar plus núm. NUM000, concertada por el actor con la demandada el día 30/8/2017, más los intereses del artículo 20 de la LCS. Alega que por sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 4 de Ourense de fecha 24 de enero de 2020, confirmada por sentencia dictada por la Sala de lo Social del TSXG el día 15/10/2020, el actor fue declarado en situación de incapacidad permanente absoluta con fecha de efectos de 4 de julio de 2019. Alega también que la aseguradora demandada ofertó al actor, en fecha 7/5/2021, el pago de 25.943,64 euros, cantidad que resultaría de aplicar la regla proporcional establecida en el artículo 10.3 de la Ley 50/1980, de Contrato de Seguro; dicha cantidad fue aceptada por el actor como pago a cuenta, pese a ello no fue abonada por la aseguradora. Como fundamentos jurídicos, el actor cita la LCS seguro y la doctrina que prohíbe ir en contra de los actos propios.

La representación procesal de la aseguradora se opuso a la demanda y solicitó su desestimación. Alegó que el actor incurrió en dolo al responder al cuestionario de salud, ocultando deliberadamente, al contratar la póliza, el padecimiento de trastorno depresivo y colitis ulcerosa diagnosticados con anterioridad a la contratación. Sostuvo que el contrato es nulo, pues, aunque la declaración de incapacidad permanente absoluta se produjo después de la celebración del contrato, las enfermedades invalidantes se encontraban ya diagnosticadas. Con carácter subsidiario solicita se declare que la cantidad que procede abonar es la de 25.943,64 euros, ya ofertados al demandante, sin que proceda el pago de intereses de demora.

La sentencia de instancia desestima la exceptio doli así como la aplicación de la regla proporcional y estima íntegramente la demanda condenando a la aseguradora a satisfacer al actor el 100% de la suma asegurada y los intereses del artículo 20, desde la fecha de la firmeza de la sentencia que declara al actor en situación de incapacidad permanente absoluta.

Frente a dicha sentencia se alzan en apelación ambas partes.

La aseguradora demandada recurre todos los pronunciamientos de la sentencia. Denuncia error en la valoración de la prueba documental. Considera probado que la aseguradora sometió al actor al cuestionario de salud aportado ya que el actor no impugnó su firma. Que el actor mintió al contestar al cuestionario ya que ocultó los padecimientos de trastorno depresivo y colitis ulcerosa diagnosticados con anterioridad a la contratación y que, finalmente, motivaron la declaración del actor en situación de incapacidad permanente absoluta. Que las preguntas del cuestionario permitían al actor apercibirse que tales circunstancias eran relevantes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo por lo que, aunque no existirá dolo sí concurriría culpa grave que exoneraría a la aseguradora del pago del capital asegurado. Subsidiariamente solicita que se estime la aplicación de la regla proporcional, derivada de la sobreprima del 100% que se hubiese aplicado en caso de haberse conocido las patologías previas que sufría el demandante y se declare que la cantidad que procede que abone la aseguradora al actor es la cantidad de 25.943,64 euros ya ofertados por el demandante. Finalmente, y también con carácter subsidiario solicita que no se impongan a la aseguradora los intereses del art. 20 de la LCS, por entender que concurre justa causa para oponerse al pago de la indemnización dada la relevancia del incumplimiento de veracidad en el cuestionario de salud.

El actor se opuso al recurso y solicitó la confirmación de la sentencia de instancia. Niega la existencia de dolo y/o culpa grave al contestar al cuestionario de salud y alega, como ya había hecho en la instancia, que el actor quedó vinculado por la oferta realizada en fecha 7 de mayo de 2021. En dicha oferta la aseguradora aceptó la cobertura del siniestro; si bien, entendió que procedía la aplicación de la regla proporcional del artículo 10 de la LCS por lo que el capital a satisfacer sería el de 25.943,64 euros. En dicho momento no alegó la exceptio doli, ni la nulidad del contrato, por lo que el rechazo de la cobertura supone una actuación contraria a los actos propios. En cuanto a la aplicación de la regla proporcional sostiene que no procede su aplicación, por lo que la sentencia no infringe los artículos 10 y 89 de la LCS.

Por su parte el actor recurre el pronunciamiento de la sentencia que fija el dies a quo para el cómputo de los intereses de mora el día 15-10-2020 , solicitando que se fije como tal el día 4-7-2019 en atención a la propia definición que en la póliza se hace del siniestro.

Segundo- Por razones de orden sistemático nos pronunciaremos en primer lugar sobre el recurso de apelación interpuesto por SANTANDER VIDA, SEGUROS Y REASEGUROS, S.A.

La entidad aseguradora discrepa de la valoración probatoria realizada por la juzgadora de instancia en dos cuestiones: que el cuestionario de salud fue presentado al actor ya cubierto y en cuanto a que las reticencias y omisiones que se aprecian en el cuestionario de salud serían imputables a culpa leve.

Considera la recurrente que la prueba documental aportada acredita: 1º- Que el cuestionario de salud que se incorpora a la póliza sí fue presentado al actor y que, con independencia de que el mismo fuera cubierto por el agente, la información que refleja fue suministrada por el actor. 2º- Que la información reflejada en el cuestionario de salud no se acomoda al estado de salud del actor en el momento de la contratación ya que del historial médico de este remitido por el Sergas se infiere que a fecha de la contratación el actor ya tenía diagnosticado el síndrome depresivo y la colitis ulcerosa, que finalmente motivaron la declaración del actor en situación de Incapacidad Permanente Absoluta. 3- Que la omisión de esta información a la aseguradora fue consciente y deliberada o, al menos, debida a culpa grave del actor.

El recurso de apelación va a ser desestimado.

La juzgadora de instancia expone de forma certera la doctrina jurisprudencial recaída en torno al artículo 10 de la LCS y las circunstancias que han de concurrir para que el asegurador quede liberado del pago de la prestación por omisiones o reticencias en la declaración del riesgo.

Como señala la STS de 29 de abril de 2008, con relación al artículo 10 de la LCS, dicho precepto se refiere a los dos conceptos, mientras que en otros se alude únicamente al dolo o, con terminología insegura, de la que había pretendido huir el Proyecto de Ley, a la "mala fe". El elemento intencional al que es tan sensible el contrato de seguro ha querido extenderse en este caso del artículo 10 a esos dos supuestos. Comprende así el caso de declaraciones inexactas o reticentes por dolo, es decir, cuando esas declaraciones tienen como finalidad el engaño del asegurador, aun cuando no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte ( artículo 1.260 y 1.269 del Código civil) y, también, aquellas declaraciones efectuadas por culpa grave, esto es, con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario. La precisión de si un determinado supuesto es meramente culposo por parte del tomador, o bien se ha debido a culpa grave, no es tarea fácil, ya que la línea divisoria entre la culpa leve y la grave es sutil. Sólo a la vista de cada caso concreto podrá determinarse si nos encontramos ante un supuesto de culpa grave o no.

La STS 235/2021 de 29 de abril ( ECLI: ES:TS:2021:1533 ) señala que lo que se debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro. (...) del art. 10 LCS resulta claramente que lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad" y aun cuando la jurisprudencia en ocasiones haya apreciado infracción del deber de declaración del riesgo pese a la generalidad del cuestionario siempre lo hace sobre la base de que existen elementos significativos que el asegurado debería representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo.

En el caso que nos ocupa coincidimos con la magistrada de instancia en que las circunstancias concurrentes en el caso de autos no permiten apreciar dolo o culpa grave en el actor al omitir que había recibido tratamiento por episodios depresivos con carácter previo a la contratación de la póliza.

Con anterioridad a agosto de 2017, fecha de contratación, el actor había recibido tratamiento por sendos episodios de depresión en el año 2002 y 2003. Estos episodios fueron tratados en atención primaria. Fue en agosto de 2015 cuando fue remitido a la "UNIDADE DE SAUDE MENTAL DA PONTE" a donde fue derivado por el servicio de digestivo. Consta una única visita, el día 11 de agosto de 2015, fecha en la que atravesaba una situación de crisis con su mujer, que finalmente desembocó en el divorcio del matrimonio. En dicha fecha el juicio diagnóstico fue de episodio depresivo moderado. En la anamnesis no consta que el actor estuviese a tratamiento por cuadro depresivo desde hace años, como manifiesta la recurrente, sino que estuvo a tratamiento por cuadro depresivo hace años. No se le vuelve a citar para revisión ni se hace seguimiento. El 12 de enero de 2018 vuelve a consultar siendo a partir de dicha fecha cuando se hace seguimiento del cuadro clínico y permanece en situación de ILT por este cuadro hasta enero de 2019.

Según informó el perito de la aseguradora, desde el año 2003 el actor no permaneció de baja laboral por cuadro depresivo hasta enero de 2018, con posterioridad a la suscripción de la póliza.

Hasta enero de 2018 tampoco puede indicarse que el actor tuviese un cuadro depresivo crónico, ya que sólo constan tres actuaciones médicas por dicha patología, que además se encuentran distanciadas en el tiempo, la última, asociada a la crisis del matrimonio del actor.

El cuestionario de salud es ambiguo. Las preguntas que se formulan al asegurado van dirigidas a averiguar enfermedades y patologías que hubieran motivado una baja laboral de quince o más días en los últimos cinco años y/o enfermedades o padecimientos crónicos. Así en el propio cuestionario después de cada una de las dos preguntas que se le hacen sobre enfermedades y tratamientos médicos se pide al asegurado que ignore cualquier dolencia leve o intervenciones leves sin secuelas, lo que introduce un matiz de apreciación subjetiva por el asegurado o el tomador del seguro.

Los episodios depresivos que había padecido el actor no encajaban en estas categorías.

Las reticencias sobre la enfermedad crónica que padecía el actor, colitis ulcerosa, no liberan a la aseguradora del pago de la indemnización pactada ya que no existe nexo causal entre dichas reticencias y la enfermedad que motivó la declaración del actor en situación de Incapacidad Permanente Absoluta, que fue el trastorno depresivo grave sin síntomas psicóticos, como se infiere de la resolución del INSS y de las sentencias dictadas por el Juzgado de lo Social núm. 4 de Ourense y la Sala de lo Social del TSXG.

En consecuencia, coincidimos con la juzgadora de instancia en que las reticencias sobre los episodios depresivos padecidos por el actor no obedecen a dolo o a una falta de diligencia inexcusable del actor en la contestación del cuestionario, sino a culpa leve.

De hecho, la propia aseguradora así lo entendió al ofertar al actor el día 7 de mayo de 2021 el pago de una indemnización por importe de 25.943,64 euros aplicando la reducción que proporcionalmente correspondería a la diferencia entre la parima convenida y la que se hubiese aplicado de conocerse la verdadera entidad del riesgo. Si hubiera estimado que el actor actuó con dolo o culpa grave habría rechazado el siniestro.

En cualquier caso, el error denunciado por el recurrente devendría irrelevante ya que tanto la nulidad del contrato como la liberación de la aseguradora fue rechazada por la juzgadora también por aplicación del principio que prohíbe ir en contra de los actos propios, circunstancia que omite la recurrente.

Como resaltó la senten cia del Tribunal Constitucional 73/1988, de 21 de abril, la llamada doctrina de los actos propios o regla que decreta la inadmisibilidad de venire contra factum propium significa la vinculación del autor de una declaración de voluntad generalmente de carácter tácito al sentido objetivo de la misma y la imposibilidad de adoptar después un comportamiento contradictorio, lo que encuentra su fundamento último en la protección que objetivamente requiere la confianza que fundadamente se puede haber depositado en el comportamiento ajeno y la regla de la buena fe que impone el deber de coherencia en el comportamiento y limita por ello el ejercicio de los derechos objetivos.

La sentencia de la Sala Civil del Tribunal Supremo, número 209/2018, de 11 de abril, que a su vez cita la sentencia de la misma sala núm. 760/2013 de 3 de diciembre que sintetiza la jurisprudencia sobre los actos propios, recuerda que para poder estimar que se ha infringido la doctrina de los actos propios, que encuentra su apoyo legal en el art. 7.1 CC, ha de haberse probado quebranto del deber de coherencia en los comportamientos, mediante actos propios que han de ser inequívocos y perfectamente delimitados, en el sentido de crear, definir, fijar, modificar o extinguir, sin ninguna duda, una precisada situación jurídica afectante a su autor, de manera que sean incompatibles o contradictorios con la conducta precedente. En suma, se trata de que quien crea en una persona una confianza en una determinada situación aparente y la induce por ello a obrar en un determinado sentido, sobre la base en la que ha confiado, no puede además pretender que aquella situación era ficticia y que lo que debe prevalecer es la situación real ( sentencia 295/2010, de 7 de mayo).

La parte aseguradora al pretender la nulidad del contrato al amparo del artículo 4 de la LCS y la liberación del pago de la prestación por dolo o culpa grave del asegurado va en contra de sus propios actos ya que cuando el actor le notificó el siniestro le ofertó la cantidad de 25.943,64 euros entendiendo que procedía reducir el capital asegurado en un 50% por aplicación de la regla proporcional del artículo 10 de la LCS. Con tal actuación creó en el demandante una confianza en la validez del contrato de seguro y en la cobertura del siniestro, sin que pueda ahora negar validez al contrato o pretender la liberación del pago de su prestación.

La oferta se hizo por la aseguradora una vez que tuvo conocimiento de las patologías previas del actor, manifestando que de haber conocido las mismas hubiera aceptado la contratación de la póliza, si bien hubiera aplicado una sobreprima para el caso de invalidez del 100%.

El actor no aceptó la reducción propuesta por la aseguradora, sin perjuicio de aceptar la entrega de la suma ofertada a cuenta del total.

La controversia entre aseguradora y asegurado quedó fijada en la fase de reclamación previa, en la procedencia o no de la minoración practicada por la aseguradora por lo que la pretensión de la recurrente de que se le libere del pago de la indemnización es contraria a la buena fe y a la doctrina que prohíbe ir en contra de los actos propios.

La pretensión subsidiaria de la aseguradora de que se reduzca en un 50% el capital asegurado tampoco puede ser acogida, como acertadamente declaró la juzgadora de instancia, por aplicación de la cláusula de incontestabilidad o ininpugnabilidad del contrato de seguro de vida.

Como señala la STS, Sala Primera, número 635/2007 de 11 de junio, respecto a la facultad del asegurador de impugnar el contrato en el plazo de un año desde su conclusión establecida en el art. 89 LCS, transcurrido dicho plazo el asegurador no solo no puede impugnar el contrato, sino que tampoco puede aplicar el art. 10.3 LCS para reducir proporcionalmente la prestación. La finalidad de certeza o seguridad jurídica que persigue el art. 89 LCS no se lograría en el supuesto de que el asegurador, transcurrido el citado plazo, pudiera dejar sustancialmente sin efecto el contrato invocando la omisión negligente en la declaración de un riesgo que pudiera determinar una reducción sustancial, que podría llegar a ser prácticamente total, de la prima convenida.

Como señala la sentencia comentada: "El artículo 89 LCS , cuando se refiere a la facultad del asegurador de «impugnar el contrato», no solamente engloba en su literalidad la facultad de «rescindir el contrato» a que se refiere el artículo 10 II LCS , sino también la de reducir proporcionalmente la prestación (...)".

Finalmente, compartimos también los argumentos de la sentencia de instancia sobre la mora de la aseguradora. Razonamientos que en aras a la brevedad damos aquí por reproducidos.

Tercero. - Recurso interpuesto por la representación procesal de don Pedro Antonio.

El actor recurre el pronunciamiento de la sentencia que fija el dies a quo para el cómputo de los intereses de mora el día 15-10-2020 , solicitando que se fije como tal el día 4-7-2019 en atención a la propia definición que en la póliza se hace del siniestro.

El recurso ha de ser estimado.

En la póliza, al definir qué se entiende por invalidez permanente absoluta (pág. 4 de 16) expresamente indica que: "Con independencia de las causas accidentales o de otra índole que pudieran ser motivo de la calificación de la invalidez permanente absoluta, a todos los efectos se considerará que la fecha del siniestro será la Fecha de Efectos Económicos de esta situación por parte de la Seguridad Social u organismo competente. Siempre y cuando tenga la consideración de definitiva, entendiéndose como tal calificación definitiva, la pérdida del derecho a la reserva del puesto de trabajo del Asegurado conforme a dictamen del INSS u organismo equivalente."

Conforme al clausulado de la póliza la fecha del siniestro es a todos los efectos el día 4-7-2019.

Conforme al artículo 20.6 de la Ley 50/1980 de Contrato de seguro será término inicial del cómputo de los intereses de mora la fecha del siniestro; en este caso el día 4-7-2019.

Cuarto. - Se imponen a Santander Vida Seguros y Reaseguros S.A. las costas del recurso interpuesto por dicha parte ( art. 398-1 y 394 de la LEC) y se decreta la pérdida del depósito constituido para recurrir.

Respecto a las costas del recurso interpuesto por don Pedro Antonio no se hace expreso pronunciamiento en costas, al estimarse el mismo ( art. 398.2 de la LEC). Se acuerda la devolución a dicho apelante del depósito constituido para recurrir.