Sentencia Civil 364/2023 Audiencia Provincial Civil de Ourense nº 1, Rec. 786/2022 de 06 de junio del 2023

PRIMERO.- Por la representación de D. Saturnino (fallecido y sucedido procesalmente por D. Pedro Francisco) se presentó demanda contra la entidad ABANCA vida y pensiones SA de Seguros y Reaseguros ejercitando una acción personal de cumplimiento contractual alegando que, en fecha 11 de mayo de 2005, concertó con CxG AVIVA Corporacion Caixa Galicia de Seguros y Reaseguros SA (hoy Abanca Vida y Pensiones de Seguros y Reaseguros SA) la póliza de seguros número NUM000 respecto del producto BIA VIDA CAITAL, por el que cubría las garantías correspondientes a fallecimiento e invalidez absoluta y permanente, por una cifra de capital asegurado de 12.000 euros.

Con fecha 9 de febrero de 2011 el Instituto Nacional de Seguridad Social reconoce a D. Saturnino la prestación de incapacidad permanente absoluta, percibiendo una pensión por importe de 952,29 euros en catorce mensualidades.

El actor reclamó a la aseguradora el pago de la indemnización garantizada para tal supuesto, sin que la misma hubiera procedido al pago, remitiendo un requerimiento formal de pago en fecha 23 de junio de 2012 y un burofax en fecha 28 de junio de 2012, sin obtener respuesta. Se inició el procedimiento ordinario 316/2012, suspendido por estar en vías de acuerdo y posteriormente caducado.

En fecha 03/06/2013 se había cancelado el crédito vinculado al seguro de vida, por los que se reclama la totalidad del importe, junto con los intereses de demora.

La demandada se opuso a la demanda admitiendo la existencia del contrato, sus condiciones y coberturas afirmando en primer lugar la ausencia de pago por incumplimiento por parte del beneficiario de la aportación de la documentación requerida por la aseguradora ( artículo 16 LCS) y que el actor, cuando concertó el contrato, incumplió a la hora de manifestar el riesgo; considera la aseguradora que el tomador incurrió en una infracción de su deber de declarar las circunstancias que podían influir en la contratación al contestar al cuestionario de salud y que, además, tras la reclamación de pago de la suma asegurada, le requirió diversa documentación, fundamentalmente informes médicos, que le fueron facilitados por el asegurado.

En la sentencia dictada en primera instancia se estimó parcialmente la demanda, condenado a la aseguradora al abono de la cantidad de 12.000 euros más los intereses del artículo 1.108 desde la fecha del requerimiento de pago, pero considerando que no procedía el abono de los intereses contemplados en el artículo 20 de la LCS, sin imponer las costas.

Frente a dicha resolución se interpone recurso de apelación por ambas partes. La actora en relación al pronunciamiento de no imposición de los intereses del artículo 20 de la LCS al entender que existe vulneración de las normas que regulan la carga de la prueba y en relación al pronunciamiento relativo a las costas, por su no imposición a la parte demandada, frente a lo que se opone la entidad bancaria al considerar acertada la sentencia en dichos extremos. El recurso de apelación presentado por la entidad bancaria considera que existe una incorrecta valoración de la prueba e infracción de la doctrina jurisprudencial respecto a la cumplimentación del cuestionario de salud con la participación del asegurado, y una incorrecta valoración de la prueba e infracción de la doctrina respecto a la existencia de dolo o culpa grave en la conducta del asegurado ( artículo 10 de la Ley del Contrato de Seguro), considerando que la vinculación entre el contrato de seguro y el de préstamo no exime al asegurado del deber de declarar el riesgo, que existe nexo causal entre los padecimientos omitidos y la casa que determina la incapacidad, considerando inaplicable el artículo 89 de la LCS al existir dolo. La parte actora se opuso al recurso presentado por la entidad bancaria.

SEGUNDO. - Como ya hemos dicho en anteriores resoluciones, el contrato de seguro es un contrato aleatorio, configurado en consideración a un riesgo concreto, por lo que resulta esencial la información que el asegurado o tomador del seguro proporcione al asegurador al suscribir el contrato. A esa información se refiere el artículo 10 de la Ley del Contrato de Seguro que, ubicado en el Título I, referido a las Disposiciones Generales, es de aplicación a toda clase de seguros.

El artículo 10 establece: "El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo".

El artículo impone al asegurador una concreta actuación que es la de someter al tomador del seguro a un cuestionario con las preguntas que considere necesarias para valorar, en vista de las respuestas del tomador, la importancia del riesgo cuyas consecuencias se dispone a asumir y, por otro lado, impone al tomador del seguro el deber de declarar, como respuesta a las preguntas formuladas cuanto sepa que pueda afectar a la valoración del riesgo.

Como indica la Sentencia del Tribunal Supremo de 2 de diciembre de 2014 "a través del deber de la declaración del tomador del seguro de las circunstancias que delimitan el riesgo que se quiere que sea cubierto por el asegurador, aflora de manera nítida el carácter del contrato de seguro como de máxima buena fe. En efecto, se sabe que, siendo tan importante la delimitación del riesgo, ésta no puede llevarse a efecto sin la colaboración del futuro contratante, que es quien únicamente conoce ciertas circunstancias y detalles. El asegurador, sólo con mucha dificultad y dentro de un ámbito limitado, puede procurarse una información directa sobre el concreto riesgo que pretende asumir, por lo que necesita la ayuda de ese futuro contratante y requiere de él la información precisa para la concreción y valoración del riesgo. Se manifiesta la buena fe precisamente en que el asegurador ha de confiar en la descripción del riesgo que hace la otra parte. La actividad aseguradora necesita de la colaboración leal de todos los que deseen la cobertura de los aseguradores. Estos sólo mediante una exacta apreciación del riesgo pueden decidir justamente si asumirlo o no, y en el caso de que decidan por la celebración del contrato, determinar el justo precio o prima que debe pagar el asegurado".

Las consecuencias del incumplimiento de la obligación que el artículo 10 impone al asegurado son, según indica el mismo precepto:

a) La facultad del asegurador de rescindir el contrato mediante la declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro.

b) La reducción de la prestación del asegurador proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo, si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a que se refiere el supuesto anterior; y

c) La liberación del asegurador del pago de la prestación en su caso de que en la declaración previa de riesgos haya mediado dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro.

Como consecuencia de lo anterior, en el ámbito de los seguros de vida como especialidad y concreción el artículo 89 añade que: "Sin embargo, el asegurador no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un año, a contar desde la fecha de su conclusión, a no ser que las partes hayan fijado un término más breve en la póliza y, en todo caso, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolo".

Sobre la valoración del deber y exigencia de la buena fe que debe concurrir en el tomador del seguro que concierta con la entidad aseguradora al facilitar los datos del cuestionario de salud, debe atenderse a la Sentencia del Tribunal Supremo de 4 de octubre de 2017, que realiza una síntesis de la evolución jurisprudencial sobre la cuestión, indicando: "2ª. Según constante jurisprudencia, que aparece sintetizada en las recientes sentencias 726/2016, de 12 de diciembre , 72/2016, de 17 de febrero, mencionadas por la parte recurrida , y 222/2017, de 5 de abril , el deber del tomador de declarar el riesgo se configura como un deber de contestación o respuesta a lo que le pregunte el asegurador, sobre el que recaen las consecuencias que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto.

Además de reconocerse validez a la declaración de salud contenida en la póliza, con independencia de su forma ( sentencias 157/2016, de 16 de marzo , y 726/2016, de 12 de diciembre ), para resolver la cuestión que plantea el recurso, esto es, si la declaración de salud, formalmente válida como cuestionario, lo era también materialmente (es decir, si por su contenido podía concluirse que era conducente a que el asegurado pudiera conocer su salud y si las preguntas que se le hicieron eran bastantes para que pudiera ser consciente de que, al silenciar su tratamiento con «Lioresal», estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo), hay que partir de la doctrina general contenida en la sentencia 726/2016, de 12 de diciembre , luego reiterada por la más reciente de 222/2017, de 5 de abril :

Configurado jurisprudencialmente el deber del tomador de declarar el riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que le pregunta el asegurador, y recayendo en este las consecuencias que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto (en el que se omitan circunstancias que puedan influir en la exacta valoración del riesgo), la controversia finalmente se contrae a determinar si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida por el asegurador) "fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas" ( sentencia 72/2016, de 17 de febrero ).

3ª. Partiendo de esa doctrina general, su aplicación concreta ha llevado a esta Sala a distintas soluciones, justificadas por las diferencias de contenido de la declaración- cuestionario.

La sentencia 157/2016, de 16 de marzo , valora el contenido la declaración de salud, en concreto la circunstancia de que se tratara de una cláusula «estereotipada acerca de la salud general que presenta el asegurado» en el momento de suscribir el seguro, en la que no se concretaban preguntas relevantes acerca de la determinación del riesgo objeto de cobertura, y por eso descarta que en ese caso el asegurado hubiera infringido el deber de contestación o respuesta que le imponía el art. 10 LCS al no mencionar la enfermedad (cáncer) que padecía. En concreto declara lo siguiente:

Como se observa de la póliza suscrita, lejos de interesar alguna respuesta acerca de enfermedades relevantes del asegurado, caso del cáncer padecido, resulta claramente estereotipada acerca de la salud general que presenta el asegurado, sin individualizar o concretar preguntas relevantes acerca de la determinación del riesgo objeto de cobertura. De forma que no puede considerarse que el asegurado, al no mencionar dicha enfermedad padecida, infringiera el deber de contestación o de respuesta que le impone el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro .

Por el contrario, en el caso analizado por la sentencia 726/2016, de 12 de diciembre, la Sala sí aprecia infracción del deber de declarar el riesgo porque en las condiciones particulares se incluyó una declaración de salud según la cual, a diferencia del caso examinado por la sentencia 157/2016 , no se le preguntó al tomador de forma meramente genérica si se encontraba en buen estado de salud o si había padecido o padecía en ese momento cualquier enfermedad o lesión, sino que se le preguntó específicamente acerca de patologías concretas (cardiacas, circulatorias, oncológicas, infecciosas del aparato digestivo o endocrinas -diabetes-) que además hubieran precisado tratamiento médico, constando al respecto que el asegurado sabía, al menos desde el año 1997, que sufría una patología cardiaca y respiratoria grave, para la que se le prescribió como tratamiento oxígeno domiciliario y que terminó siendo la causa de su invalidez. En atención a ello la sentencia concluye que, con independencia de la forma elegida por el asegurador para dar cumplimiento a su obligación de someter al tomador/asegurado a un cuestionario, lo relevante era que las cuestiones integrantes de la «Declaración de salud» fueron suficientemente claras para que el tomador pudiera razonablemente advertir, ser consciente y, por tanto, no ocultar la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que debía percibir como objetivamente influyentes para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas, máxime cuando a continuación de la declaración sobre su salud, pero también como declaraciones del asegurado, se incluyeron las relativas al no ejercicio de determinadas profesiones y actividades de riesgo y, en último lugar, la relativa al no consumo de tabaco y/o bebidas alcohólicas, con una precisión para esta última («salvo uno o dos vasos de vino o cervezas al día») que apoyaba más la tesis del tribunal sentenciador sobre la participación consciente del asegurado en su declaración.

La misma sentencia 726/2016 se apoyaba a su vez en la sentencia 72/2016, de 17 de febrero , que también confirmó la existencia de una actuación dolosa del asegurado/tomador por ocultar a sabiendas datos sobre su salud (antecedentes sobre depresión y posterior trastorno bipolar, que precisaron tratamiento con medicación) conocidos por él y que guardaban relación con las preguntas de los cuestionarios y con la naturaleza y cobertura de los seguros de vida e invalidez suscritos. Aunque en este caso, a diferencia del anterior, no se le formularon preguntas sobre una patología o enfermedad en particular, la sentencia 72/2016, de 17 de febrero , concluyó que, teniendo el asegurado antecedentes de enfermedad psíquica (depresión) que venían mereciendo atención y tratamiento continuado desde al menos doce años antes de su adhesión, «nada justificaba que respondiera negativamente a la pregunta de si había tenido o tenía alguna limitación psíquica o enfermedad crónica, y menos aún que también negara haber padecido en los cinco años anteriores alguna enfermedad que precisara tratamiento médico».

4ª. El presente asunto presenta una mayor similitud con el analizado por esta última sentencia 72/2016, de 17 de febrero , y, en consecuencia, la solución ha de ser la misma. Es verdad que no se le formularon al asegurado preguntas concretas sobre una patología o enfermedad en particular, pero esto no es suficiente para justificar sus reticencias porque, aunque no fuera plenamente consciente de la concreta enfermedad que padecía o de su gravedad, indudablemente sí que era conocedor de que padecía importantes problemas de salud de presumible evolución negativa por los que había precisado consulta médica y la realización de diversas pruebas, y, por tanto, de que esos problemas eran los que le habían llevado a estar bajo tratamiento médico con «Lioresal», que es el dato cuya ocultación a la aseguradora no puede tener cabida en la buena fe («canon de la buena fe» según sentencia 1373/2007, de 4 de enero ) que preside la relación contractual de seguro, por cuanto no se trataba de un medicamento indicado para problemas de salud cotidianos, comunes o habituales que el asegurado pudiera representarse como desvinculados del riesgo asegurado, sino de un medicamento de prescripción, indicado para enfermedades graves como la esclerosis múltiple, que el asegurado además no tuvo reparo en mencionar tan solo unos días antes en la revisión médica de la empresa. En consecuencia, la pregunta de si padecía alguna enfermedad que necesitara tratamiento puede considerarse genérica pero, por la naturaleza de los padecimientos que venía sufriendo el asegurado desde años antes, que afectaban a su movilidad y tenían un pronóstico de evolución negativa, por el carácter específico para el tratamiento de tales padecimientos que tenía el concreto medicamento que se le había prescrito (según el vademécum, su dispensación exige prescripción médica), por la advertencia que aparecía en el propio boletín de adhesión (en el sentido de que una respuesta positiva determinaría la necesidad de responder a un cuestionario más exhaustivo) y, en fin, por las coberturas del seguro contratado, que incluía la invalidez, existían suficientes elementos significativos que el asegurado debía representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo cubierto, máxime si se tiene en cuenta que entre el reconocimiento médico laboral en el que sí mencionó el tratamiento que seguía desde años antes y sus respuestas al cuestionario, en las que negó cualquier tipo de tratamiento, mediaron tan solo unos días.

5ª. En consecuencia, la sentencia recurrida no infringe los arts. 10 y 89 LCS , porque aun cuando el recurrente no fuera plenamente consciente de la gravedad de su enfermedad, razón por la que la sentencia de primera instancia rechazó aplicar en su contra el art. 10 LCS , su silencio acerca del tratamiento que seguía por una patología que se había manifestado dos años antes y que empeoraba progresivamente siempre sería subsumible en el concepto de «culpa grave» como negligencia inexcusable".

Más recientemente, la Sentencia n.º 647/2020, de 30 de noviembre ha resumido la doctrina jurisprudencial que se ha venido configurando en relación al citado artículo 10 señalando: "(i) que el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; (ii) que el asegurado no puede justificar el incumplimiento de su deber de respuesta por la sola circunstancia de que el cuestionario sea rellenado o cumplimentado materialmente por el personal de la aseguradora o de la entidad que actúe por cuenta de aquella si está probado que fue el asegurado quien proporcionó las contestaciones a las preguntas sobre su salud formuladas por dicho personal; (iii) que el cuestionario no ha de revestir una forma especial de la que deba depender su eficacia, admitiéndose también como cuestionario las 'declaraciones de salud' que a veces se incorporan a la documentación integrante de la póliza; y (iv) que lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro".

En idéntico sentido la STS 235/2021, de 29 de abril, citando otras anteriores, declara: " (...) (i) el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; y (ii) lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro."

La sentencia 611/2020, con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio, y 345/2020, de 23 de junio, reitera, en primer lugar, que del art. 10 LCS resulta claramente que lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, " la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad", y en segundo lugar, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto, que como resulta de la 345/2020, y de las sentencias 562/2018, de 10 de octubre, 307/2004, de 21 de abril, y 119/2004, de 19 de febrero, el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS precisa que concurran los requisitos siguientes:

"1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; 2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; 3) que el riesgo declarado sea distinto del real; 4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; 5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto".

Ello no obstante, la misma sentencia indica que la jurisprudencia viene entendiendo que el asegurado infringe su deber de declaración del riesgo cuando, pese a la generalidad del cuestionario, existen elementos significativos que el asegurado debía representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiese valorar el riesgo.

TERCERO. - Se fundamenta la pretensión del demandante en una póliza de contrato de seguro suscrito con la entidad aseguradora CxG AVIVA Corporación Caixa Galicia de Seguros y Reaseguros, SA (hoy ABANCA VIDA Y PENSIONES DE SEGUROS Y REASEGUROS SA) el día 11 de mayo de 2005 en la que figuraban como garantías aseguradas las de fallecimiento, y la invalidez absoluta y permanente, siendo el capital asegurado de 12.000 euros.

En la póliza, no impugnada y reconocida como válida por ambas partes, firmada por el actora, aparece como beneficiarios: en caso de fallecimiento: Caja de Ahorros de Galicia, con carácter irrevocable por el saldo pendiente de la operación vinculada; y por la diferencia positiva si existiera, los siguientes: 1º Cónyuge, 2º hijos por partes iguales, 3º padres por partes iguales y 4º herederos legales. En caso de invalidez absoluta y permanente: Caja de Ahorros de Galicia con carácter irrevocable por el saldo pendiente de la operación vinculada, y por la diferencia positiva si existiera, el propio asegurado. El seguro estaba vinculado al crédito solicitado por el actor (préstamo de garantía personal número 500/0461/249-0) formalizado por un importe total de 24.790,57 euros, concertado el mismo día 11 de mayo de 2005. El crédito se canceló el 3 de junio de 2013 según certificación de la propia entidad bancaria (documento n.º 15).

Aporta la entidad demandada el cuestionario de salud y actividad, de 12 puntos en los que se recoge:

1.- ¿Está usted de baja por enfermedad o accidente?

2.- ¿ha padecido padece alguna enfermedad que le haya obligado a interrumpir su actividad laboral durante más de 15 días en el transcurso de los últimos 5 años?

3.-¿padece o ha padecido cualquier infección de sangre, enfermedades de hígado con enfermedad infecto contagiosa, como hepatitis( cualquier tipo) pon enfermedades de transmisión sexual, infecciones VYH(como SIDA o relacionadas)?

4.- ¿Tiene alguna alteración física o funcional, ha sufrido algún accidente grave, ha sido intervenido quirúrgicamente o ha recibido transfusión de sangre?

5.-¿me han recomendado consultar a un médico, hospitalizarse, someterse a algún tratamiento o intervención quirúrgica?.

6.- ¿fuma más de 40 cigarrillos al día?

7.- ¿me ha hecho o recomendado un test del SIDA?

8.- ¿consume a consumir habitualmente bebidas alcohólicas, ansiolíticos, estupefacientes o algún otro tipo de medicación con o sin prescripción médica?.

9.- en conclusión, ¿su estado de salud es bueno y sin enfermedad?

A todas estas preguntas el solicitante contesta que no.

Posteriormente recoge la tensión arterial y el peso y altura, afirma que como deporte o actividad física CUALQUIER TIPO DE DEPORTE NO AGRAVADO y como profesión CUALQUIER PROFESION NOAGRAVADA (TL3).

En fecha 4 de agosto de 2009 el INSS emite informe por el Equipo de Valoración de Incapacidades considerando que el cuadro clínico residual de Saturnino consistente en: CERVICOARTROSIS. LUMBOARTROSIS. CANAL ESTRECHO SINTOMÁTICO, le provoca las limitaciones orgánicas y funcionales de: "canal estrecho pendiente de cirugía, lo que supone una limitación para la reincorporación laboral en la actualidad", y concluye "la calificación del trabajador como incapacitado permanente en grado TOTAL. En fecha 20 de agosto de 2009 aprueba la prestación que le corresponde.

En fecha 2 de febrero de 2011 se emite dictamen por el Equipo de Valoración de Incapacidades en el que se revisa la incapacidad, reflejando el informe: "determinado el cuadro residual y las limitaciones orgánicas y funcionales siguientes: ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR. ELA. Y, analizadas las secuelas descritas en relación con las que originariamente dieron lugar a la incapacidad permanente reconocida, así como la capacidad laboral del trabajador consecuencia de la posible evolución e influencia de las citadas lesiones. Propone a la dirección provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, la modificación del grado de incapacidad que tiene reconocida, toda vez que las secuelas residuales que presenta tienen entidad suficiente para generar una incapacidad en el grado de absoluta derivada de enfermedad común".

La revisión se interesa al producirse una agravación en sus problemas físicos.

El informe médico de 20 de enero de 2011 establece que "sin modificar el diagnóstico previo, añaden el de enfermedad de motoneurona-ELA, desprogramándose la cirugía", y, refiere que el cuadro se diagnostica hace unos dos años, con un "cuadro general de adelgazamiento y amiotrofias más evidentes en cuello, extremidad superior derecha distal y proximal y extremidad inferior derecha...". El informe de 14 de septiembre de 2011 establece como antecedentes "IP TOTAL para carpintero año 2008 por cervocartrosis, lumboartrosis, canal estrecho sintomático, ABSOLUTA en 2001 (debe ser 2011) por diagnóstico de ELA."; de forma que lo que determina que se le reconozca la incapacidad absoluta es el diagnostico de ELA.

Dicha enfermedad no existía en el año 2005, y tampoco en el año 2008 cuando se determina que tiene una IP total, por cuanto en aquel momento no se consideró que el demandante pudiera estar incurso en causa de invalidez permanente, tal y como recogen todas las resoluciones que obran en las actuaciones del INSS.

De la documentación médica obrante en las actuaciones se desprende que el demandante no tenía antecedentes de interés ni tratamientos habituales (informe médico de 05/07/2005), cuando acude al médico por dolores lumbares mecánicos con irradiación a (no se percibe con claridad lo que escribe el médico, pero probablemente ponga miembros inferiores o superiores, en ningún caso miedo a morir, habida cuenta de ser así lo hubieran derivado a psiquiatría).

Todos los informes médicos que obran en las actuaciones indican que la objetivación del diagnóstico se produce al menos 3 años después de contratada la póliza. Que el hecho de que D. Saturnino hubiera acudido al médico por dolor de lumbago no pueden determinar que tuviera la ELA que posteriormente le diagnostican, por cuanto ninguno de los informes que obran en autos permiten deducirlo. El cuestionario no reflejaba "tiene dolor en los huesos, en las piernas o en la espalda", y suponer que el demandante, sin ningún tipo de informe médico que lo determinara, sabía que padecía ELA en el momento en el que contesta al cuestionario, es excederse en cuanto a su deber de comunicación de riesgos.

En el momento en el que contrata el seguro no estaba sometido a ningún tipo de tratamiento, ni le había sido diagnosticada ninguna de las enfermedades que se recogen en el cuestionario, siendo que la objetivación de las mismas, y la imposibilidad de mantener su trabajo habitual se producen 3 años después de firmada la póliza.

Así mismo, no debemos obviar que la invalidez permanente absoluta, deriva del diagnóstico de ELA que en ningún caso existían con anterioridad a la fecha de contratación del seguro, sin que haya antecedentes o conste que hubiera sido tratada por ello, con anterioridad a 2008, y es el informe de 2 de febrero del 2011 en el que se recoge que las nuevas secuelas y su evolución (enfermedad de ELA) tienen la entidad suficiente para generar una incapacidad absoluta.

La cuestión que se plantea es si existió una actuación dolosa del asegurado/tomador por ocultar a sabiendas datos sobre su salud conocidos por él y que guardaban relación con las preguntas de los cuestionarios y con la naturaleza del seguro de vida e invalidez suscrito con la demandada. De lo analizado, las respuestas a los cuestionarios de salud resultan veraces. La facultad del asegurador de rechazar el siniestro y de liberarse de la obligación de indemnizar solamente puede ejercitarse en caso de que en la declaración previa de riesgos haya mediado dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro, concurriendo dolo o culpa grave en las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador, aunque no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte ( arts. 1260 y 1261 CC), y en las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario. En relación al dolo o culpa grave a que se refiere el artículo 10 de la LCS en la delación, la STS de 29 de abril de 2008, declara:

"La Ley, en este caso, se refiere a los dos conceptos, mientras que en otros se alude únicamente al dolo o, con terminología insegura, de la que había pretendido huir el Proyecto de Ley, a la "mala fe". El elemento intencional al que es tan sensible el contrato de seguro, ha querido extenderse en este caso del artículo 10 a esos dos supuestos. Comprende así el caso de declaraciones inexactas o recientes por dolo, es decir, cuando esas declaraciones tienen como finalidad el engaño del asegurador, aun cuando no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte ( artículo 1.260 y 1.269 del Código civil y, también, aquellas declaraciones efectuadas por culpa grave, esto es, con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario. La precisión de si un determinado supuesto es meramente culposo por parte del tomador, o bien se ha debido a culpa grave no es tarea fácil, en que la línea divisoria entre la culpa leve y la grave es sutil. Sólo a la vista de cada caso concreto podrá determinarse si nos encontramos ante un supuesto de culpa grave o no. Todo ello es de libre apreciación del Tribunal sentenciador en cuanto, siendo conceptos jurídicos, han de resultar de lo actuado como hechos, conductas y circunstancias que el órgano judicial interpreta y valora, para decretar su concurrencia. ( Sentencias del Tribunal Supremo de 12 de agosto de 1.993 y 24 de junio de 1.999 )".

Es indiferente, por cuanto tampoco lo entiende así la demandada que se opone al pago, la profesión del tomador del seguro, sin que sea el elemento en el que se centra la omisión del riesgo, ni tampoco donde se hubiera suscrito la póliza o por quién, toda vez que tampoco es objeto de discusión, sino si existió culpa grave o dolo del demandante a la hora de contratar el seguro por omisión de enfermedades y sintomatología previa a la contratación de la póliza.

En este caso, analizadas las actuaciones, consideramos que no ha existido dolo o culpa grave que permita al demandado liberarse del pago de la prestación, estimando con ello la pretensión formulada por la actora y revocando la sentencia.

CUARTO. - En relación a los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro que reclama la actora. El juez de instancia consideró que no procedía el abono de los mismos al entender que "no constaba acreditado que el beneficiario hubiera facilitado en la fecha que se la solicitaba la documentación que la entidad le había requerido" y niega la demandada entendiendo que procede la aplicación del artículo 20.8 de la citada Ley.

Este artículo regula la mora de las compañías aseguradoras, como resulta de lo dispuesto en el párrafo primero, de dicho precepto, al establecer que "si el asegurador incurriere en mora en el cumplimiento de la prestación, la indemnización de daños y perjuicios, no obstante entenderse válidas las cláusulas contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado, se ajustará a las siguientes reglas". Dentro de esas reglas, la cuarta señala que la indemnización por mora consistirá en " [...] el pago de un interés anual igual al del interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue, incrementado en el 50 por 100; estos intereses se considerarán producidos por días, sin necesidad de reclamación judicial. No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no podrá ser inferior al 20 por 100".

Como ha declarado reiteradamente el Tribunal Supremo, el artículo 20 es una norma de marcado carácter sancionador con una finalidad preventiva, sirviendo de estímulo para el complimiento de la obligación principal que pesa sobre el asegurador, que es hacer el oportuno pago de la correspondiente indemnización restitutoria de forma íntegra del derecho o interés legítimo del perjudicado ( SSTS 13 de junio de 2007, 26 de mayo y 20 de septiembre de 2011, y 14 de julio de 2016).

En definitiva, su función radica en excitar el celo de las compañías en la liquidación de los siniestros cubiertos por las pólizas suscritas, evitando demoras en el cumplimiento de tal obligación, que es su principal deber contractual ( artículos 1 y 18 de la LCS). Por ello se impone una interpretación restrictiva de los casos de exoneración del deber de indemnizar, al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados ( SSTS 8 de febrero de 201; 18 de enero de 2018; 25 de enero de 2019; 22 de octubre de 2019, entre otras).

La regulación legal sobre la mora de las compañías aseguradoras incluye, no obstante, una exoneración a la obligación indemnizatoria, que se contiene en la regla 8ª del mismo artículo 20 de la LCS, que dispone: "No habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo esté fundada en una causa justificada o que no le fuere imputable" .

La jurisprudencia ha abordado, en muchas ocasiones la interpretación de tal precepto, a los efectos de determinar cuando concurre una causa de tal naturaleza que disculpa la obligación legal de las aseguradoras de liquidar puntualmente los siniestros. En este sentido la sentencia del Tribunal Supremo núm. 47/2020, de 22 de enero, declara: "Para que nazca el derecho del asegurado a cobrar es necesario no sólo verificar la realización de un evento dañoso, sino también que el mismo constituya un riesgo objeto de cobertura en la póliza suscrita. En principio, la obligación de pago se presume existente desde la realización del siniestro típico, si bien es natural que la compañía se cerciore de su existencia, de las circunstancias en que se produjo y de hallarse cubierto por el contrato suscrito, así como, en su caso, de cuantificar el daño; pero dichas comprobaciones han de ser llevadas con celeridad y diligencia, respetando las normas legales de liquidación a los efectos de evitar incurrir en mora."

Por otra parte, como señalan las SSTS 252/2018, de 10 de octubre; 56/2019, de 25 de enero y 556/2019,de 22 de octubre, entre otras muchas, concurre la causa justificada del art. 20.8 de la LCS, cuando se hace necesario acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar, esto es, cuando la resolución judicial es imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura. Insistiendo en tal doctrina, se expresa con claridad la STS 570/2019, de 4 de noviembre, cuando nos explica que:

"[...] ha lugar a la aplicación de la excepción legal del art. 20.8 LCS , cuando de las circunstancias concurrentes, en el siniestro o del texto de la póliza, surge una incertidumbre sobre la cobertura del seguro, que hace precisa la intervención del órgano jurisdiccional ante la discrepancia existente entre las partes al respecto, en tanto en cuanto dicha incertidumbre no resulte despejada por la resolución judicial ( SSTS 31/2018, de 30 de mayo , 29/2019, 17 de enero , 35/2019, de 17 de enero etc.)".

Sin embargo, como es natural, la mera circunstancia de judicializarse la reclamación, ante la negativa de la aseguradora de hacerse cargo del siniestro, no puede dejar sin efecto la aplicación del art. 20 de la LCS, pues en tal caso su juego normativo quedaría desvirtuado, su finalidad frustrada y su aplicación subordinada a la oposición de la aseguradora a asumir su compromiso contractual; es decir la judicialización habrá de hallarse fundada en razones convincentes que avalen la reticencia de la compañía a liquidar puntualmente el siniestro. Acudir al proceso no permite presumir la racionalidad de la oposición. Bajo dichos postulados deberá resolverse la casuística propia de cada litigio. Como señala la STS 317/2018, de 30 de mayo: "[...] habiendo declarado esta Sala -STS 19 de junio 2008 - que "la oposición que llega a un proceso hasta su terminación normal por sentencia, que agota las instancias e incluso acude a casación, no puede considerarse causa justificada o no imputable, sino todo lo contrario [...]", solamente cuando la intervención judicial sea necesaria para fijar el derecho a la indemnización y razonable la oposición de la compañía, ante la situación de incertidumbre concurrente, podrá nacer la causa justificada a la que se refiere el art. 20.8 LCS ."

Las circunstancias concurrentes en el presente caso conducen a la estimación del recurso, considerándose que las razones esgrimidas por la aseguradora no se reputan como causa justificada para exonerar a la aseguradora del pago de los intereses de mora previstos en el artículo 20 de la LCS.

Estimando con ello el recurso presentado por la parte actora en este punto e imponiendo a la compañía aseguradora los intereses del artículo 20 de la LCS.

QUINTO. - Finalmente discrepa también la apelante del pronunciamiento por el que no se le imponen las costas procesales a la compañía aseguradora, al entender el juez a quo que no procede la imposición de las costas por cuanto la estimación de la demanda es parcial al no haberse impuesto los intereses del artículo 20 de la LCS. Se alza en apelación la parte actora al entender que se ha producido una estimación sustancial de la demanda.

Estimado el recurso presentado por la parte actora, y considerado que sí debe existir imposición de los intereses del artículo 20 de la LCS, no existe duda alguno en cuanto a la imposición de las costas, por cuanto la demanda se estima íntegramente.

De acuerdo con el artículo 394 de la Ley de Enjuiciamiento civil, cuando la estimación de la demanda sea total, las costas deben ser impuestas, por regla general, a la parte demandada. Pero, aun cuanto se hubiera desestimado el recurso de la parte actora y se mantuviera la no imposición de los intereses, debería analizarse la cuestión relativa a la estimación sustancial. El Tribunal Supremo, a efectos de imposición de costas, ha equiparado la estimación sustancial de la demanda a la estimación total. Así, la STS de 21 de octubre de 2003 recoge que " para la aplicación del principio general del vencimiento ha de considerarse que el ajuste del fallo a lo pedido no ha de ser literal sino sustancial, de modo que, si se entendiera que la desviación en aspectos meramente accesorios debería excluir la condena en costas, ello sería contrario a la equidad, como justicia del caso concreto, al determinar que tuvo necesidad de pagar una parte de las costas quién se vio obligado a seguir un proceso para ser realizado su derecho".

La estimación sustancial de la demanda tiene lugar cuando la diferencia, cualitativa o cuantitativa, entre lo solicitado y lo concedido, es escasa. Por lo tanto, cuando la petición de la parte actora es acogida en lo sustancial, al tiempo que se desestiman las alegaciones de la parte demandada. De forma tal que la comparación entre el suplico de la demanda y el fallo de la sentencia resulta que nos hallamos ante un supuesto de estimación sustancial.

El juez acoge la acción principal ejercitada, entiende que procede abonar la cantidad estipulada en el contrato al considerar que no ha existido dolo o culpa grave del tomador del seguro, y establece la condena al abono de los 12.000 euros más los intereses del artículo 1.108 del Código Civil, acogiendo todas las pretensiones de la parte actora y rechazando los argumentos esgrimidos por la parte demandada; siendo sólo discordante el relación a los intereses del artículo 20 de la LCS.

En cualquier caso el que se aprecie o hubiera apreciado el juez de instancia, a los efectos de no imponer la indemnización por mora, que concurría una causa justificada para no satisfacer la indemnización o el pago del importe mínimo, no es motivo suficiente para no imponer las costas a la aseguradora vencida. Tampoco concurren dudas de derecho ya que sobre la cuestión litigiosa existe una abundante y consolidada doctrina jurisprudencial.

SEXTO. - De conformidad con lo establecido en el artículo 398 de la LEC, se imponen a la apelante demandada las costas del recurso de apelación por ella interpuesto y no se efectúa imposición de las costas devengadas por el recurso interpuesto por la apelante actora, al estimarse el mismo.

Procede la pérdida de la totalidad del depósito constituido para apelar por ABANCA VIDA Y PENSIONES SA DE SEGUROS Y REASEGUROS, de conformidad con la Disposición Adicional 15ª de la Ley Orgánica del Poder Judicial.

Procede la devolución del depósito constituido para apelar por Nazario.