Sentencia Civil 80/2023 Audiencia Provincial Civil de Santa Cruz de Tenerife nº 3, Rec. 717/2021 de 06 de marzo del 2023

PRIMERO.- Se alza la representación de la parte demandante frente a la sentencia de instancia alegando, en primer lugar, error en la valoración de la prueba en cuanto a la existencia de negligencia médica por retraso en el diagnóstico; así como la absoluta ausencia de motivación de la sentencia recurrida. Aduce que la juzgadora a quo no ha valorado en momento alguno la prueba practicada, sino que se limita a realizar genéricamente meras conclusiones subjetivas carentes de justificación. Considera esta representación que junto con la demanda aportó un conjunto de informes médicos desde el ingreso de la paciente en urgencias, así como el informe del médico forense Don Rosendo y el informe pericial de Don Santiago, que entiende constituye prueba más que suficiente para determinar la responsabilidad del Hospital demandado por la negligencia profesional ante el retraso en el diagnóstico de su representada. En cuanto al relato fáctico, expone que desde un primer momento, el día 18 de octubre de 2015, su representada refirió que, además del dolor en el codo, también sufría importantes dolores en la muñeca izquierda -lo que no es hecho controvertido, por cuanto todos los especialistas que declararon en el acto del juicio confirmaron conocer dicho extremo-. La médico de urgencias, a pesar de las indicaciones de la paciente, no realiza prueba alguna para descartar una posible fractura de muñeca; por lo que, se le diagnostica únicamente fractura de húmero izquierdo (codo) y es derivada para intervención quirúrgica de dicha lesión. En fecha 19 de octubre de 2015, su representada es intervenida quirúrgicamente de la fractura de húmero, realizándose osteotomía, reducción y osteosíntesis e inmovilización con férula braquiopalmar de yeso; siendo dada de alta en fecha 21 de octubre de 2015, según consta en informe de alta hospitalaria acompañado a la demanda. A su entender, de la documental médica obrante en autos quedó debidamente acreditado que, ante la persistencia del dolor en la mano y en la muñeca izquierda, presentando gran inflamación y limitación funcional -apreciable incluso visualmente-, Dña. Marí Trini acude en varias ocasiones al médico. En las dos primeras ocasiones que va al médico tras la intervención, a pesar de ser evidente el edema en la mano izquierda, y de los fuertes dolores que refiere, se le indica que es normal. No es sino hasta la tercera consulta, en fecha 17 de diciembre de 2015, cuando, tras realizar las pruebas correspondientes, le diagnostican la fractura de la muñeca izquierda (fractura de radio distal izquierdo con leve acortamiento y fractura del extremo distal del cúbito). Es entonces cuando es derivada al Servicio de Cirugía de la Mano. Con fecha 29 de diciembre de 2015, la actora acude al traumatólogo Don Victorino, quien, a la vista de la prueba de Rayos X realizada en muñeca y mano, diagnostica "fractura de radio distal izquierda consolidado con leve acortamiento", lesión no diagnosticada en el momento inicial. Este retraso injustificado en el diagnóstico tuvo como consecuencia la consolidación de la lesión, circunstancia que dificultó enormemente la curación, teniendo que sufrir la paciente dolores injustificados durante dos meses. Añade que la actora tuvo que seguir un tratamiento en la Unidad de Cirugía de la mano y Microcirugía, y se remite al Informe de dicha unidad de fecha 20 de enero de 2016 y al estudio neurofisiológico de 28 de enero de 2016 y el informe de rehabilitación. El 10 de enero de 2017, se vuelve a emitir informe por la Unidad de Cirugía de la mano y Microcirugía, en el que se advierte que la actora "Presenta una movilidad en la muñeca de 50º de extensión y 35º de flexión", debiendo continuar con seguimiento médico, reiterándose dicho extremo igualmente en el informe del médico forense y en el dictamen pericial de esta parte.

Analiza seguidamente la parte apelante los informes periciales, destacando que en el Informe del médico forense Don Rosendo se expone que el hecho de que no se practicase la reducción del foco de fractura al no diagnosticarse, conllevó a que ésta consolidase con un ligero acortamiento. Circunstancia esta que puede haber determinado que la limitación de la movilidad de la muñeca sea mayor que la que hubiese presentado la informada de haber sido reducida la fractura antes de consolidarse. Concluye que la fractura de la muñeca no fue diagnosticada, por lo que no se instauró tratamiento directo de la misma. En el informe ampliatorio de 28 de agosto de 2017 determina que el hecho de que no fuese diagnosticada -y en consecuencia tratada-, determinó que la limitación de la movilidad que presenta actualmente sea mayor que la que cabría esperar de haberse instaurado tratamiento indicado en estos casos (reducción del foco de fractura e inmovilización del mismo). En el mismo sentido, informa el médico perito que valoró a la paciente que expone que "El tratamiento de esta fractura hubiera sido de carácter conservador con inmovilización del foco durante 4-6 semanas y si se hubiera realizado correctamente no tendría que haber causado ni limitaciones en la movilidad de la muñeca ni acortamiento del hueso en la consolidación". El informe médico pericial del perito D. Santiago, establece que Dña. Marí Trini tuvo que ser intervenida quirúrgicamente, dado que, al haber transcurrido tanto tiempo, el tratamiento conservador tuvo escasos resultados, además de tratamiento rehabilitador y farmacológico. Este perito médico en la "conclusión segunda" de su Informe precisa que: "la actuación médica de urgencias y especialmente de traumatología, es contraria a la lex artis y no se puede justificar, por la mayor entidad de la fractura intercondílea de húmero, la no realización de una exploración clínica completa del miembro superior derecho y de una radiografía de muñeca en una paciente que refería clínica dolorosa en la muñeca".

Razona la recurrente que la prueba practicada de contrario no desvirtúa lo expuesto y que en la propia sentencia se hace constar que el propio Dr. D. Luis Pablo reconoció que, al no realizarse la prueba diagnóstica en el momento inicial, evidentemente se produjo un aumento del riesgo, impidiendo una correcta curación de las lesiones que la paciente presentaba desde un primer momento -extremo que, insiste, no es controvertido-.

Critica la recurrente que la Juzgadora a quo, sin justificación ni motivación, al referirse al testimonio de la perito Dña. Irene, únicamente recoge en la sentencia (F.J.4º) que la misma afirmó "de manera categórica que el diagnóstico fue correcto"; cuando la propia perito reconoce expresamente en su Informe que "La primera referencia a una posible lesión del nervio cubital corresponde a la consulta de 26 de octubre de 2015 (1 semana después de la cirugía). La paciente acude por edema de ventana en dedos por la férula braquiopalmar, y refiere hipoestesia en 4º y 5º dedos". Es decir que, ya se conocía dicha lesión de muñeca desde el mes de octubre, no siendo sino hasta el mes de diciembre cuando se procede a realizar la prueba diagnóstica.

Recuerda esta parte que es a la entidad demandada a quien corresponde en todo caso acreditar que dicha prueba -que se le realizó dos meses después- no era relevante para la limitaciones y secuela que posteriormente sufrió la paciente al no haberla diagnosticado a tiempo.

En la alegación segunda de su escrito de interposición del recurso de apelación aduce la parte recurrente la infracción del artículo 1902 del Código Civil y del criterio jurisprudencial sobre la obligación de utilizar todos los medios al alcance de la entidad demandada, con cita de la STS 33/2015, de 18 de febrero de 2015. Concurren en este caso todos y cada uno de los presupuestos para apreciar la responsabilidad civil de la entidad demandada ( STS 508/2008, de 10 de junio de 2008, entre otras); a saber:

1º Una omisión voluntaria, consistente en no haber realizado la prueba diagnóstica necesaria atendiendo a las circunstancias concretas, teniendo en cuenta que la paciente refirió fuertes dolores en su mano izquierda desde un principio según consta en los informes médicos adjuntos.

2º La producción de un daño, puesto que la demandante va a padecer una limitación en la movilidad de su mano izquierda de por vida, siendo imposible su recuperación total, que sí habría sido posible de haberse realizado las pruebas necesarias y haberse pautado el tratamiento correspondiente.

3º La relación de causalidad entre la omisión y el daño causado, que queda constatada en el hecho de que, las secuelas irreversibles que presenta su mandante en su mano izquierda se deben únicamente al retraso en el diagnóstico de la lesión al omitir la realización de las pruebas diagnósticas pertinentes. Ello supuso, evidentemente, la consolidación de la lesión, perdiendo así la posibilidad de curación completa, al no instaurarse el adecuado y temporáneo tratamiento clínico.

En la alegación tercera de su escrito de interposición del recurso de apelación se aduce por la representación de la apelante la infracción de la jurisprudencia relativa a la negligencia profesional por pérdida de oportunidad. Critica así que la sentencia afirme, sin valorar prueba alguna de la practicada y aportada por esta parte sino tomando únicamente la prueba de contrario, que no es relevante el momento en que se diagnosticó la fractura de la muñeca. Como consecuencia de la caída de fecha 18 de octubre de 2015, Doña Marí Trini sufrió una fractura de muñeca, que no fue diagnosticada hasta transcurridos tres meses de la mencionada caída, y ello pese a haber estado en tratamiento y seguimiento por el traumatólogo adscrito al Hospital demandado. Por la demandada se argumenta que el retraso en el diagnóstico de la fractura de la muñeca no es el causante de las secuelas que la paciente presenta, sino que la causa fue el retraso en el diagnóstico del Síndrome Doloroso Regional Complejo. En este sentido, dicho retraso también pudo evitarse, pues a la semana de la caída, ya existía la sospecha del mismo -tal y como consta en la página 16 del informe pericial de la Dra. Irene. No puede, a su juicio, considerarse lo manifestado por la perito de la contraparte en su informe, que estando inmovilizada la fractura, ya se la estaba tratando, pues antes de la inmovilización, -tal y como expuso en su informe el médico forense, en su día, y explicó el Dr. Santiago en el acto del juicio- hay que reducir la fractura, esto es, alinear el hueso y colocarlo en su sitio, porque si no se hace esa reducción, el hueso suelda, pero suelda mal.

Cita en su apoyo la doctrina del Tribunal Supremo en Sentencias de 19 de octubre de 2011, reiterada en la de 7 de febrero de 2012, en relación a la pérdida de oportunidad, entre otras muchas. Concluye que, en el presente supuesto, existió un retraso en la realización de la prueba diagnóstica pertinente con el consiguiente perjuicio a la paciente, en este caso la prueba de rayos X, por lo que el hospital debe correr con la carga de probar que esa prueba era irrelevante y que no hubiera cambiado el resultado dañoso a la paciente. Fue precisamente esa prueba la que finalmente tuvo que realizarse para determinar el diagnóstico, y el hecho de no haberse realizado en el momento adecuado supuso que el tratamiento no surtiera los efectos que hubiera tenido de haberse aplicado desde el inicio.

Finalmente, y para el caso de que no se estime el fondo del recurso, recurre la imposición de costas que realiza la sentencia de instancia, por no ser ajustado a Derecho, pues si bien la no imposición es una prerrogativa discrecional, lo cierto es que existen dudas de hecho o de derecho que justifican la improcedencia de la condena en costas.

Termina suplicando a la Sala que estimando el presente recurso, revoque la sentencia que se recurre en los términos interesados en este, dictando otra más ajustada a Derecho que estime la pretensión solicitada en la demanda interpuesta por esta parte, con imposición en costas a la parte apelada. Subsidiariamente, en caso de confirmación de la sentencia de instancia, declare no haber lugar a la imposición de costas.

La representación de la demandada se opone al recurso de apelación interesando su desestimación y la confirmación de la sentencia dictada por sus propios y acertados fundamentos, con imposición de costas a la parte apelante. En particular, considera correctamente valorada la prueba y estima que es la parte recurrente quien pretende una valoración subjetiva y sacando de contexto la interpretación de la prueba practicada. Pone de relieve que aportó con la contestación a la demanda la Hª Clínica completa de la actora y el análisis del médico de urgencias. Realiza esta parte un análisis completo de cuanto se desprende de la Historia Clínica. En especial y respecto a la aparición de un síndrome de dolor regional complejo (SDRC), expone que se trata de una complicación poco frecuente pero grave, que se relaciona con fracturas, cirugía, inmovilización y causas desconocidas. La Sra. Marí Trini tenía, por tanto, varios factores de riesgo para sufrir esta complicación. Refiere que las afirmaciones realizadas en el recurso que destaca la parte apelante no tienen en cuenta que la fractura de la muñeca izquierda, a pesar no de estar diagnosticada, estaba siendo tratada con inmovilización del codo a la muñeca desde que fue intervenida. Considera que la sentencia realiza un exhaustivo análisis de la prueba y que, en definitiva, no existió falta de seguimiento posoperatorio y desatención médica tras la caída que sufrió la demandante, bastando para esta conclusión la lectura de la documental. Al entender de esta parte la sentencia en los fundamentos jurídicos tercero y cuarto analiza conforme a las reglas de la sana crítica, las periciales practicadas en el acto del juicio. Respecto de la infracción que de contrario se afirma del artículo 1902, razona la apelada que la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio ex post, sino ex ante, es decir si con los datos disponibles en el momento en que se realiza un tratamiento o el diagnostico puede considerarse que tal práctica fue la adecuada a las necesidades y sintomatología de la paciente, quien no se quejó de dolor en la muñeca hasta el 17 de diciembre de 2015. No puede admitirse una responsabilidad objetiva en los profesionales sanitarios y no actúa la inversión de la carga de la prueba de manera que pesa sobre el demandante de la responsabilidad médica, la carga de la prueba u «onus probandi» del daño, la culpa, y la relación de causalidad entre ambos, siendo requisitos necesarios para que pueda declararse una responsabilidad civil médica. Todos los facultativos que trataron a la paciente adecuaron su conducta a los síntomas detectados a través de las pruebas necesarias y correctas para determinar y dar un diagnóstico adecuado. Por lo que se refiere a la "negligencia profesional por perdida de oportunidad", alega la representación de la apelada que esta es una cuestión nueva que no fue planteada por la apelante en la demanda principal, siendo por tanto que está vetada su planteamiento en este momento procesal, vulnerando el principio dispositivo y el de igualdad de las partes, con flagrante vulneración del derecho a la tutela judicial efectiva. En todo caso, sostiene que, de la prueba practicada, quedó acreditado que la fractura de muñeca, pese a no estar diagnosticada, estuvo correctamente tratada puesto que desde el momento de la intervención quirúrgica la Sra. Marí Trini fue tratada con la inmovilización con la férula braquiopalmar que le fue colocada tras la intervención. El tratamiento, tal y como expuso la Dra. Irene, fue conservador, esto la inmovilización, y no hubiera sido distinto si se hubiera diagnosticado con anterioridad. Añade que, aunque se alegue en este momento una pérdida de oportunidad, la indemnización no ha sido rebajada reclamándose por los días hospitalarios e impeditivos, siendo que estos fueron precisamente días necesarios para curar la lesión y no derivan de ninguna mala actuación de los profesionales médicos sino que fue el tiempo adecuado del tratamiento para solucionar la dolencia a consecuencia de la caída, considerando que el tiempo de curación es el normal e inevitable para la solución de la lesión y por tanto no son indemnizables, y las secuelas no han de ser indemnizadas por su representada porque no es responsable de las mismas.

Finalmente, aduce esta representación que la confirmación de la sentencia apelada debe acarrear la imposición a la recurrente de las costas de la presente alzada, en aplicación de lo dispuesto en el artículo 398.1 LEC. Y en cuanto a la petición de la no imposición de las costas al entender que existen dudas de hecho y derecho, considera que la misma debe ser desestimada.

SEGUNDO.- Para la adecuada resolución del presente recurso de apelación debe realizarse un nuevo examen de la prueba practicada en las actuaciones. Con la demanda se presentan 10 documentos:

1.- Condiciones particulares de la póliza de seguro Caser Salud Integral suscrita por la actora.

2.- Informe médico de urgencias relativo a la demandante del día 18/10/2015 en Hospiten Bellevue. Consta: «RESUMEN DE ANAMNESIS

MUJER DE 71 AÑOS quien es traída en SVB desde vía pública tras sufrir caída accidental desde su altura con contusión directa en codo izquierdo

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Buenas condiciones generales TA 150/78 mmHg Fe 87x' SAt 02 99% basal Se aprecia deformidad de codo izquierdo muy doloroso a la palpación con impotencia funcional Neurovascular conservado CV RsCsRs / Tórax nonnoexpansible RsR simétricos sibilantes aislados

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

RX codo se aprecia trazo de fractura distal de humero desplazado fuera de articulación del codo Analítica preoperatoria - Rx tórax EK.G

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

812 .FRACTURA DE HUMERO»

3.- Informe de alta del Departamento de Traumatología y Cirugía ortopédica del Hospital Bellevue de fecha 21 de octubre de 2015. Consta en el mismo:

«MOTIVO DE INGRESO:

Ingreso procedente de urgencias

H.aª CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA:

ANAMNESIS: dolor e impotencia funcional de codo Izquierdo tras caída casual

EXPLORACION FISICA: tumefacción de codo. Dolor a la palpación, crepitación. Control NV correcto

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Rx: fractura supraintercondílea conminuta esplazada

ingresa con inmovilización, analgesia y estudio preoperatorio (EKG, Rx de tórax y analítica). Explicamos seriedad

de la fractura. El 19/10/15 se realiza osteotomía de olécranon, reducción abierta y osteosíntesis mediante placas

(Acumed Hexalobe) + inmovilización con férula braquiopalmar de yeso. Postoperatorio inmediato sin incidencias.

Control radiológico posterior correcto. Control neurovascular dentro de la normalidad. Profilaxis antibiótica.

Analgesia efectiva. Evolución correcta por lo que es alta a fecha de hoy.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

Fractura cerrada supraintercondílea conminuta de codo izquierdo

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS:

Reducción abierta y osteosíntesis + férula de yeso

MOTIVO DEL ALTA Y DESTINO DEL PACIENTE:

Mejoría / domicilio»

4.- Tres informes de consultas externas del Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica de Hospiten. El primero, del Doctor D. Julián, de fecha 26/10/15:

«intervenida el dia 19.10.15.

fractura de codo Dr Fabio

acude por edema en dedos.

ligero edema se libera en muñeca presión y refiere mejoría clínica

hipoestesi del 4to-4to dedo referidas.

contol programado Dr Fabio 05.11.15»

El segundo, del Doctor D. Fabio, de 19/11/15:

«Persiste edema de mano.

Rx: se manitene reducción

Retiro yeso. Herida muy bien.

Plan: autoRHB suave una semana, luego iniciar RHB asistida progresiva, sin forzar

Control clínico y Rx en mes»

El tercero, también del Doctor D. Fabio, de 17/12/15:

«Clínicamente mejora codo. Pero gran edema de mano y muñeca. Limitación funcional. Signos de Sdme DRC.

Extensión codo -80°, flexión 20°. Pronosupinación limitada por codo y muñeca

Rx. consolidación avanzada, completa en olécranon

Rx muñeca: fractura consolidada de características antiguas, lisis de estiloides cubital

Plan: aumento progresivo de carga en RHB

En espera de segunda opinión por cirujano de mano»

5.- Informe de 29/12/15 del Traumatólogo Doctor D. Victorino de CECOTEN:

«Paciente de sexo FEMENINO de 71 anos de edad que es remitido para consulta de traumatología

Anamnesis:

18/10/15 accidente con traumatismo en codo izquierdo y muñeca izquierda, intervenida el 19 de octubre en Hospiten Bellevue para realizar reducción y osteosíntesis de fractura de humero distal.

Refiere que estuvo inmovilizada con férula de yeso durante 5-6 semanas y posteriormente a la retirada de dicha inmovilización presenta mano izquierda con mucha inflamación y dolor y limitación funcional.

Está en tratamiento rehabilitador.

Refiere cambios de temperatura y aumento de sudoración en mano izquierda y aunque ha mejorado la inflamación persisten el aumento de volumen en dorso de mano y la limitación funcional importante.

Exploración:

mano izquierda edematizada con signo de fóvea positiva, con posición defensiva con piel brillante con alodínia a la palpación, con rigidez articular de las MCF y de las IF de todos los dedos, con dolor a la movilización pasiva y activa de dedos y muñeca. Muñeca con deformidad en leve desviación cubital. Rigidez de codo izquierdo

Exploración compatible con postoperatorio de fractura compleja de codo complicada con SDRC.

Pruebas complementarias:

. RX MIEMBRO SUPERIOR: Codo

. Resultado del día 29/12/2015: osteosíntesis de humero distal sin complicaciones

. RX MIEMBRO SUPERIOR: Muñeca y Mano

. Resultado del día 29/12/2015: Fractura extraarticular de radios distal izquierdo en

fase de consolidación con acortamiento leve

Diagnóstico:

Sd dolor regional complejo. Postoperatorio de fractura de paleta humeral.

Fractura de radio distal izquierda consolidado con leve acortamiento».

6.- Informe de fecha 20/1/16 del Doctor D. Martin, especialista en cirugía ortopédica y traumatología de la Unidad de Cirugía de la Mano y Microcirugía GECOT S.L. relativo a la actora. Relata que «sufre un traumatismo a nivel de su extremidad superior izquierda resultando en fractura de codo y al parecer fractura de muñeca izquierda. La paciente presentó una fractura intercondilia de húmero distal, de la paleta -humeral, a la cual se le realizó una osteosíntesis con osteotomía de olécrano y se le realiza fijación con dos placas a nivel de la paleta humeral más agujas y cerclaje en obenque a nivel del cúbito proximal.

Tras dicho tratamiento la paciente refiere que tras el postoperatorio presentaba un intenso dolor en el borde cubital de la muñeca en zona dorsal y en borde del IV y V dedo con parestesia y anestesia a nivel del mismo e intenso dolor que se ha ido manteniendo hasta ahora.

Es remitida por Unidad del Dolor con tratamiento pautado de Minipres y Gabapentina refiriendo que en los últimos quince días le ha aliviado algo el dolor intenso que presentaba a nivel de la mano. Presenta a nivel de su extremidad superior derecha déficit de movilidad a nivel del hombro, déficit de movilidad a nivel del codo, déficit de pronosupinación y déficit a la hora de cerrar la mano con contractura extrínseca de la misma en garra». Se hace constar el resultado de exploración clínica en hombro y muñeca, así como el resultado de la exploración neurológica. En la parte final del informe establece recomendaciones, entre ellas un estudio Neurofisiológico de la extremidad superior izquierda para valorar la lesión del nervio cubital. Expone como juicio diagnóstico:

«1. Mano extrínseca postraumática.

2. Posible lesión del N. Cubital por tracción o por compresión Vs posible lesión por

tomillo.

3. Codo rígido postquirúrgico.

4. Hombro congelado.

5. SDRC tipo I a nivel de la extremidad superior izquierda (síndrome de hombro-mano) y no se descarta la posible coexistencia de un SDRC tipo II por lesión neurológica a nivel del N. Cubital»

7.- Informe Neurofisiológico de la extremidad superior izquierda de la demandante del Doctor Norberto, especialista en Neurofisiología Clínica, de fecha 28/1/16. Establece como conclusión:

«Estudio Neurofisiológico sugestivo de:

1. Neuropatía del nervio Mediano Izquierdo, de carácter axonal e intensidad muy severa, de probable localización en el antebrazo

2. Neuropatía del nervio Cubital Izquierdo, de carácter axonal e intensidad muy severa, de probable localización en el segmento del codo y con signos agudos de denervación en su musculatura tributaria

3. Neuropatía del nervio Radial Izquierdo, de carácter axonal e intensidad muy severa, de probable localización en el antebrazo y con signos agudos de denervación en su musculatura tributaria

4. Aunque en los tres nervios se observa una afectación severa de los mismos, está más acusada en el nervio Cubital y Mediano izquierdos

5. Impresiona de mal pronóstico

6. Se sugiere control evolutivo».

8.- Auto de sobreseimiento provisional de 25 de abril de 2018 dictado en las Diligencias Previas 400/2016 por el Juzgado de Primera Instancia e Instrucción n.º 1 de Puerto de la Cruz seguidas por denuncia de la demandante frente a Clínicas del Sur S.L.U.

9.- Informe de 13 de marzo de 2017 del médico forense efectuado en las Diligencias Previas 400/2016 antes citadas, en el que hace constar de forma detallada los antecedentes médicos de la actora tras el accidente. Además, expone:

«CONSIDERACIONES RELATIVOS A LAS FRACTURAS Y COMPLICACIONES LESIONALES PRESENTADAS:

. La informada sufrió una fractura muy complicada el día 18 de octubre de 2015, consistente en una fractura múltiple con desplazamientos de fragmentos óseo a nivel del codo (extremo proximal del húmero) izquierdo. Esta fractura también ocasionó un daño neurológico con afectación de los nervios mediano, radial y especialmente el nervio cubital.

. Por otra parte, la informada sufrió también otra fractura que pasó desapercibida durante su asistencia en el Servicio de Urgencias y durante su estancia hospitalaria: una fractura de la muñeca izquierda (fractura del radio con leve acortamiento de este hueso y fractura del estiloides cubital -extremo distal de este hueso-).

. Durante la evolución de las fracturas, la informada presentó una complicación lesiona! consistente en un síndrome de dolor regional complejo o síndrome de Sudek, diagnosticado el 17 de diciembre de 2015. Este síndrome consiste en un conjunto de síntomas (dolor intenso, hinchazón y cambios tisulares) que se presenta generalmente en una extremidad tras un traumatismo intenso (con mayor frecuencia una fractura ósea). Su origen se relaciona con la afectación neurológica en casos de traumatismos. La sintomatología dolorosa se inicia en el foco de la lesión y avanza hacia el resto del miembro. El cuadro álgico se crónica, determinando limitación funcional de la movilidad, afectando en este caso a la articulación de la mano.

. Por otra parte, la grave afectación neurológica que sufrió la informada al lesionarse los nervios cubital, mediano y radial a nivel del antebrazo determina en la actualidad una limitación importante de la movilidad y destreza de la extremidad superior izquierda.

CONSIDERACIONES RELATIVOS A LA ASISTENCIA MÉDICA PRESTADA A LA INFORMADA:

. Los antecedentes traumáticos que se facilitaron al Servicio de Urgencia (caída 3 accidental con contusión directa en codo izquierdo) y la gravedad de la fractura sufrida en dicha articulación, determinaron que la asistencia facultativa en urgencias se centrase en la articulación del codo; restando atención a otras regiones anatómicas, que aunque dolorosas, la sintomatología de las mismas debía ser de mucho menos intensa.

. Esta circunstancia motivó que pasase desapercibida una fractura de la muñeca izquierda, que hubiese precisado como tratamiento la reducción del foco de fractura (sin intervención quirúrgica) y tratamiento ortopédico (colocación de yeso braquial para garantizar la consolidación ósea en posición correcta). El hecho de que a la informada, tras la osteosíntesis del codo se le colocase un yeso braquiopalmar, determinó secundariamente que la muñeca fracturada no se movilizase -por lo que puede afirmarse que la fractura no se agravó después de producirse-; pero el hecho de que no se practicase la reducción del foco de fractura al no diagnosticarse, conllevó a que ésta consolidase con un ligero acortamiento. Circunstancia ésta que puede haber determinado que la limitación de la movilidad de la muñeca sea mayor que la que hubiese presentado la informada de haber sido reducida la fractura antes de consolidarse.

. Por otra parte, el hecho de haberse diagnosticado un síndrome de dolor regional complejo en dicha extremidad, enmascaró la sintomatología de la fractura de la muñeca al presentar síntomas comunes. No obstante, en la consulta externa del día 26 de octubre de 2015 se procedió a liberar la presión de la muñeca al sospecha que un vendaje demasiado apretado era la causa de la sintomatología que presentaba la informada; lo cual es acorde con la Lex Artis.

CONCLUSIONES:

1ª) Que la informada sufrió el día 18 de octubre de 2015 una fractura del codo izquierda compleja con afectación neurológica y una fractura de la muñeca izquierda.

2ª) Que la fractura del codo fue correctamente diagnosticada y tratada.

3ª) Que la fractura de la muñeca no fue diagnosticada, por lo que no se instauró tratamiento directo de la misma.

4ª) Que valorando las características del caso (los antecedentes traumáticos que se facilitaron, la gravedad de las lesiones diagnosticadas, los tratamientos instaurados, etc.), desde un punto de vista médico legal y pese a la existencia de una omisión diagnóstica, no se aprecia en la asistencia médica recibida por la informada acciones u omisiones dolosas, ni una falta de asistencia imprudente o negligente que haya podido ocasionarle un daño mayor a la misma o una mayor gravedad que la ya inherente a las fracturas sufridas».

10.- Informe médico pericial del facultativo D. Santiago en el que, en primer lugar, se detalla la totalidad de la historia clínica y documentación examinada. En segundo lugar se expone el resultado de la exploración física que se verifica el 7 de febrero de 2019. Se hace constar: «Anamnesis

Nos refiere dolor a nivel de muñeca y antebrazo izquierdo que se acompaña calambres y rigidez en mano y muñeca con sudoración de la extremidad. Refiere rigidez tras los movimientos de agarre y en las posiciones mantenidas de las manos.

Exploración

Flexión dorsal de muñeca 55°, flexión palmar de muñeca 40°, desviación radial 10° y desviación cubital 10°, disminución significativa de la fuerza en la mano izquierda con respecto a la derecha, pronosupinación completa. Piel brillante con signos de distrofia».

Las conclusiones son las siguientes: «Primera: Se trata de una lesionada de 71 años de edad en el momento del accidente, que sufrió una caída accidental en la vía pública y como con secuencia de la misma presentó una fractura intercondílea de húmero de tipo conminuta en el codo izquierdo. Para el tratamiento de sus lesiones precisó tratamiento quirúrgico. Como consecuencia de la intervención quirúrgica desarrolló un Síndrome de Distrofia 'Simpático Reflejo Complejo y un atrapamiento del nervio cubital del miembro superior izquierdo. Así mismo en el seguimiento del proceso se detectó la presencia de una fractura de muñeca izquierda definida en la documentación médica por el cirujano tratante como de características antiguas. Para la corrección del síndrome distrófico precisó tratamiento rehabilitador y para la corrección del atrapamiento del nervio cubital tratamiento quirúrgico.

Segunda: Tras el análisis de la documentación médica aportada consideramos que la lesionada presentó un SDRC cuyo origen parte por un lado del atrapamiento de nervio cubital tras el tratamiento quirúrgico realizado el día 19 de octubre de 2015 en el centro Hospiten Bellevue, sin que pueda descartarse la influencia de una fractura de muñeca no detectada en los servicios de urgencias de dicho centro hospitalario y en los seguimientos médicos de traumatología de 26 de octubre, 5 y 19 de noviembre y rehabilitación de 20 de noviembre y 12 de noviembre de 2015. En este centro se detectó de una fractura de muñeca izquierda, tras estudio radiológico, el día 17 de diciembre de 2015 que fue calificado como fractura de carácter antiguo por el traumatólogo tratante pero no por los traumatólogos especialistas en mano que valoraron a la lesionada con posterioridad. Por todo ello nuestra conclusión es que a la lesionada no se le detectó una fractura de radio distal izquierda hasta que ya estuvo prácticamente consolidada por parte del personal facultativo de Hospiten Bellevue y Tamaragua. El tratamiento de esta fractura hubiera sido de carácter conservador con inmovilización del foco durante 4-6 semanas y si se hubiera realizado correctamente no tendría que haber causado ni limitaciones en la movilidad de la muñeca ni acortamiento del hueso en la consolidación. En la documental consultada no se aprecia que por parte del personal facultativo de Hospiten se hayan instaurado medidas para el tratamiento del SDRC que presentaba la lesionada y solo existen instrucciones claras tras la valoración por parte de los dos traumatólogos especialistas en mano. Consideramos la actuación médica de urgencias y especialmente de traumatología, es contraria a la lex artis y no se puede justificar, por la mayor entidad de la fractura intercondílea de húmero, la no realización de una exploración clínica completa del miembro superior derecho y de una radiografía de muñeca en una paciente que refería clínica dolorosa en la muñeca. Esta situación perduró en el tiempo a pesar de que, según la paciente refirió dolor en la muñeca de forma continuo durante todo el proceso.

Tercero: Consideramos que la lesionada ha tardado en alcanzar la estabilización un total de 816 días de los cuales 3 días fueron días impeditivos de carácter hospitalario (entre el 18/10/2015 hasta el 21/10/2015), 447 días impeditivos de carácter no hospitalario (21/10/2018 hasta el 17/01/2018) y 366 días fueron no impeditivos de carácter no hospitalario.

Cuarto: Como consecuencia del proceso la lesionada presenta secuelas que encuadramos en las siguientes:

- Limitación de la extensión de la muñeca izquierda de 20° con respecto a la normalidad que es de 70°, que se encuadra en el baremo considerado en una secuela denominada 45043: Limitación de la movilidad de la muñeca: Extensión (70°) valorable entre 1 y 8 puntos y valoramos en 5 puntos.

- Limitación de la flexión de la muñeca de 45° con respecto a la normalidad que es de 80°, que se encuadra en el baremo considerado en una secuela denominada 45042: Limitación de la movilidad de la muñeca: Flexión (80°) valorable entre 1 y 7 puntos y valoramos en 5 puntos.

- Presenta dolor importante en la muñeca acompañado de síntomas de SDRC que se encuadra en baremo considerado en una secuela denominada 46030: Síndrome residual postalgodistrofia de mano valorable entre 1 y 5 puntos y que valoramos como de carácter importante y por tanto valoramos en 5 puntos».

El total de puntuación de secuelas concurrentes para este perito es de 15 puntos.

La representación de la parte demandada aporta 22 documentos junto con su escrito de contestación a la demanda, siendo el primero el poder de representación, y el segundo el mismo parte de urgencias ya aportado como documento 2 de la demanda.

3.- Hoja de Enfermería del Servicio Médico de Urgencias del Hospiten Bellevue sobre la actora de 18/10/15. Consta que se le efectúa análisis de sangre y una Radiografía.

4.- Resultados de la analítica de sangre efectuados a la actora el 18/10/15.

5.- Hoja de control preoperatorio de la actora de 19/10/15 de la intervención de fractura de húmero miembro superior izquierdo.

6.- Informe de la Doctora especialista en Anestesiología relativo a la actora, de 19/10/15.

7.- Hoja de consentimiento informado suscrita por la paciente relativa a la intervención quirúrgica de 19/10/15. Entre las posibles complicaciones aparece el Síndrome Compartimental.

8.- Informe de interconsulta para anestesia y reanimación de la actora, 19/10/15.

9.- Consentimiento informado sobre anestesia de cirugía urgente suscrito por la actora el 19/10/15.

10.- Hoja de información legal al paciente ingresado, Hospiten Bellevue, de 18/10/15 autorizando al servicio de traumatología y ortopedia a su ingreso, suscrito por la actora.

11.- Hoja de enfermería de control postoperatorio y medición de constantes de la actora, 19/10/15.

12.- Gráfica de constantes de la actora de los días 18 al 26 de octubre de 2015.

13.- Protocolo de intervención de la operación quirúrgica que se le efectuó a la demandante el 19/1/15. Constan los profesionales, el diagnóstico preoperatorio y el protocolo completo de la intervención: «Decúbito prono. Isquemia neumática. Asepsia y entallado. Vía longitudinal posterior. Osteotomía en V del olécranon. Reflexión tricipital. Reducción humeral. Osteotomía con doble plaza Acumed Hexalobe y tornillos. Control Rx final de reducción y estabilidad. Obenque de olécranon. Transposición anterior del nervio cubital. Lavado profuso. Cierre por planos. Piel grapas. Férula posterior de yeso. Cabestrillo. Control vascular correcto, neuro no valorable».

14.- Imágenes radiológicas de la actora tras la intervención quirúrgica.

15.- Informe de evolución médica realizado por el traumatólogo que intervino a la actora, Doctor Fabio, desde el 19 de octubre hasta el alta hospitalaria el 21 de octubre de 2015.

16.- Informe de evolución de enfermería de la actora desde el 19 de octubre hasta el alta hospitalaria el 21 de octubre de 2015.

17.- Informe de alta hospitalaria suscrito por el Doctor Fabio el 21 de octubre de 2015. Consta como diagnóstico: Fractura cerrada supraintercondílea conminuta de codo izquierdo. Se describe la evolución y el procedimiento quirúrgico así como las recomendaciones dietéticas y terapéuticas.

18.- Documento informe de consultas externas Hospiten Bellevue sobre la actora, sin firmar, que detalla las consultas en traumatología tras el alta hospitalaria, los días 26/10/15 (acude por edema en dedos, hipoestesia), 29/10/15 (misma situación hipoestesia del 4to-4to dedo), 5/11/15 (misma situación hipoestesia), 19/11/15 (Se retira yeso, persiste edema de mano) y 17/12/15 (clínicamente mejora codo. Pero gran edema de mano y muñeca. Limitación funcional. Signos Sdme DRC. Extensión codo -80º, flexión -20º. Pronosupinación limitada por codo y muñeca. Rx. Consolidación avanzada completa en olécranon. Rx muñeca: fractura consolidada de características antiguas, lisis de estiloides cubital (antigua caída refiere)).

19.- Hospiten Bellevue, ficha de rehabilitación relativa a la actora, 10 sesiones, fecha autorización de 30/11/15. Se refleja la rigidez de muñeca y dedos, el tratamiento comienza teniendo la mano edematizada y rígida, y la muñeca con poca movilidad y sin sensibilidad, y que la paciente el 22 de enero de 2016 (hay un error en el año) acude a consulta con especialista de la mano.

20.- Es un CD que contiene las imágenes de las radiografías efectuadas a la actora el 19/11/2015 y el 17/12/2015.

21.- Informe de la Directora Territorial del SUC de Santa Cruz de Tenerife de 14 de marzo de 2016 sobre el traslado urgente que prestó el Servicio de Urgencias Canarios a la actora el 18 de octubre de 2015, alertado el servicio envió al lugar una Ambulancia de Soporte Vital Básico y llegados al lugar el personal del mismo informó al médico coordinador del estado de Dña. Marí Trini (la paciente presentaba traumatismo en la extremidad superior izquierda a la altura del codo) y procedió al traslado urgente de la misma a Hospiten Bellevue.

22.- Auto dictado por la Sección 2ª de la Audiencia Provincial de Santa Cruz de Tenerife de 25 de julio de 2018 en el rollo 657/2018, desestimando el recurso de apelación frente al auto de sobreseimiento de 25 de abril de 2018 dictado en las Diligencias Previas 400/2016 por el Juzgado de Primera Instancia e Instrucción n.º 1 de Puerto de la Cruz. En este auto se confirma que ha podido existir un desafortunado error de diagnóstico pero se considera que de la falta de acierto de un médico en un caso concreto no cabe derivar sin más responsabilidad penal, determinando la falta de relevancia penal de la conducta, aunque se recoge expresamente que en este caso pasó desapercibida una lesión menor que también presentaba la lesionada en la muñeca.

Además, por la parte demandada, se aportan dos informes médicos periciales en escrito posterior; el primero efectuado por la Doctora Dña. Irene, especialista en cirugía ortopédica y traumatología, de fecha 23 de octubre de 2019, cuya conclusión final es que la asistencia recibida por la actora fue acorde a la Lex artis. Las conclusiones generales de este informe son las siguientes:

«1. El diagnóstico de fractura supraintercondílea de húmero izquierdo, la indicación quirúrgica y la técnica empleada fueron correctos. La paciente fue informada de la gravedad de la fractura y firmó el consentimiento informado.

2. El seguimiento postoperatorio fue correcto y permitió detectar la aparición de las complicaciones acontecidas: lesión del nervio cubital, SDRC y rigidez de codo.

3. Todas las complicaciones ocurridas son complicaciones conocidas del tratamiento de las fracturas de húmero distal, como se desprende a la bibliografía aportada. Se pusieron los medios adecuados para el correcto seguimiento y tratamiento de las mismas.

4. No hay referencias a la presencia de dolor en la muñeca izquierda en el momento de ser atendida por la ambulancia, en Urgencias, durante el ingreso, ni tampoco en las primeras consultas de revisión.

5. La fractura de radio distal se diagnosticó a los 2 meses, tras realizar radiografía de muñeca cuando se le diagnostica el SDRC. No obstante, estuvo correctamente inmovilizada con la férula braquiopalmar que se le había colocado tras la cirugía de la fractura supraintercondílea, y consolidó en buena posición.

6. Las secuelas sobre la mano son derivadas del SDRC y no de la fractura de radio distal.

7. La segunda intervención quirúrgica se realizó con el objetivo de revisar el nervio cubital y mejorar la rigidez del codo, no tiene relación con la fractura de radio distal.

8. Las secuelas no pueden ser atribuidas a un incorrecto seguimiento, indicación ni actuación médica o quirúrgica. Las secuelas finales se desconocen en el momento de emitirse este informe, al no constar información clínica posterior a la segunda cirugía.

9. En todo momento la actuación médica se ajustó a los protocolos reconocidos para este tipo de lesiones».

El segundo informe pericial se emite por el Doctor D. Luis Pablo, sobre la valoración del daño corporal. Las conclusiones del informe son:

«PRIMERA.- Que Dª Marí Trini sufrió caída el día 18/10/2015, diagnosticándose fractura de codo. No se diagnosticó fractura dista de radio, cuyo retraso diagnóstico se reclama.

SEGUNDA.- Que el retraso diagnóstico no supuso una modificación del tiempo esperable de consolidación de la fractura.

TERCERA.- Que la paciente desarrolló un síndrome de dolor regional complejo, que es intrínseco a factores de la propia paciente, y no puede relacionarse con los hechos objeto de demanda».

Por último, la prueba practicada en el acto de la vista consistió en la declaración del médico forense que realizó el informe de la lesionada en la causa penal, la declaración del testigo perito D. Fabio, y la declaración de los peritos médicos propuestos por cada una de las partes, por la parte demandante D. Santiago, y por la parte demandada Dña. Irene y D. Luis Pablo.

En cuanto al médico forense D. Rosendo, se afirma en su informe. Manifiesta que el médico de urgencias realiza un reconocimiento del paciente encaminado a lo que el propio paciente refiere y los antecedentes médicos de que dispone el propio médico de urgencias; si una persona se presenta con dolor en una región anatómica, aunque se haga una anamnesis y un examen general, el estudio se centra en la sintomatología dolorosa y las limitaciones funcionales que pueda presentar en esa región anatómica. Preguntado si después de la caída a la actora se debía haber revisado el miembro superior izquierdo completo, responde que el caso es complejo. Esta persona tiene una fractura muy complicada, conminuta, que es muy dolorosa, en el codo izquierdo. Entiende que toda la sintomatología dolorosa se centraría de forma muy significativa en ese codo izquierdo. Lógicamente regiones anatómicas cercanas, como la muñeca, también tendrían sintomatología dolorosa, pero a la hora de estudiar si la persona tiene fracturas no se hace de todo el miembro, sino de la zona en que se sospecha se localiza la fractura, en este caso, el codo. Seguro que si hubieran realizado una radiografía de la muñeca habrían apreciado que tenía una segunda fractura mucho menos complicada que la primera, y si le hubieran hecho del hombro no habrían encontrado nada; en este caso no se radiografía el cuerpo completo, ni las articulaciones anexas, sino donde se sospecha que está la lesión. Entiende que la prueba diagnóstica que se hace en esos casos es de la zona donde se sospecha la lesión. Y aunque tuviera dolor en todo el miembro, entiende que la sintomatología está más intensificada en el codo. Es importante la información previa, y en el parte de la ambulancia medicalizada, donde ya ha sido examinada por facultativo, consta "lesión en el codo" y eso hizo todavía más que el médico de urgencias se centrara en el codo como lesión principal. El letrado le pone de relieve al perito que el traslado se hizo por un Soporte Vital Básico, que no tiene médico, solo hay un técnico camillero y un conductor. El perito reconoce que es cierto, se recogía en la hoja de asistencia "deformidad en codo izquierdo muy dolorosa con limitación funcional" y le hace pensar que el médico de urgencias va a centrar su diagnóstico en la lesión el codo que, por sus características, sería la más dolorosa y la más grave. Que tuviera dolor en extremos distales es compatible con una lesión tan grave porque el dolor se irradia.

Es verdad que puede venir un diagnóstico del técnico y luego se haga otro con la radiografía, que aquí es lo fundamental para saber si existe o no fractura.

Preguntado si se produce un retraso de diagnóstico de la fractura de la muñeca, dice que es obvio, el diagnóstico se produce el 7 de diciembre de 2015. Lo que en su informe dice es que hay razones que justifican el retraso del diagnóstico. Preguntado por el tratamiento de esta fractura dice que la actora sufrió una fractura de los extremos distales de los dos huesos largos, el cúbito y el radio. El radio se desplaza, se acabalga un poco. Entonces el tratamiento indicado es una leve tracción para que los dos focos de fractura coincidan, es decir, que no haya acabalgamiento, y luego poner un yeso. En este caso, curiosamente el tratamiento que le pusieron para el codo, primero la operaron, era poner un yeso que también afectaba a la muñeca, o sea que realmente esa muñeca no se movilizó más. Secundariamente, el tratamiento que pusieron ortopédico de yeso en el brazo hizo que la muñeca, aunque no estaba diagnosticada, no se movilizase, el problema es que como en esa fractura ya hubo un acabalgamiento, los huesos consolidaron no exactamente regulares como tenía que haber sido, ahí sí quedó una secuela que no hubiera quedado, o hubiera sido muchísimo menor, si en un primer momento se diagnostica y no existe ese acabalgamiento de los dos focos fractuarios del radio. La palabra técnica es que se tracciona y al traccionarse el acabalgamiento desaparece y los dos focos de fractura ya son lineales y en ese momento se pone el yeso. Aquí se puso el yeso sin hacer esa tracción porque no se diagnosticó la fractura. La paciente tuvo muchísimas complicaciones lesionales y dentro del desarrollo, la más importante es que tuvo una lesión neurológica, una neuropatía de los nervios que pasan por el codo. No queda bien especificado en el tratamiento si fue como consecuencia de que un nervio queda comprimido en el foco de fractura, se plantea incluso la posibilidad de que el material de osteosíntesis uno de los tornillos estuviera presionando el nervio cubital; aparte de esto la señora desarrolla un síndrome que suele aparecer en traumatismos graves con destrucción de hueso y de tejidos, como es el Síndrome Doloroso Regional con edema e inflamación, y como secuela menor indudablemente ese acabalgamiento produce cierta limitación del movimiento de la muñeca que cabe esperar que de haberse hecho esa tracción y no haber ese acabalgamiento o no hubiera tenido esa limitación o hubiera sido menor.

Tanto la lesión del nervio como el SDR fueron debidos a la fractura del codo. Si la persona hubiera tenido solo la fractura de la muñeca no hubiera tenido ni el SDR ni la lesión del nervio. En definitiva, que no se diagnosticase en urgencias hizo que no se realizara la tracción para eliminar el acabalgamiento y que presente una limitación de movilidad de la muñeca.

Se fracturó el cúbito y el radio, el cúbito no se desplazó pero en el radio hubo ese acabalgamiento. El yeso que le pusieron le inmovilizaba la muñeca. La reducción de la fractura, al menos intentarlo, es una indicación en todo tratamiento inicial, la fractura se tiene que reducir, es decir, hay que alinear los dos fragmentos de hueso. En este caso faltó la tracción que le afecta a la movilidad de la muñeca, pero todas las demás secuelas están relacionadas con la fractura del codo que en este caso era inevitable. El SDR no se puede evitar y aparece estadísticamente en fracturas complejas como la del codo. La misma fractura múltiple de los huesos podría haber lesionado un nervio porque pasa precisamente por esa zona.

Este es un tema civil, no penal, él se pronunció en el tema penal y tenía que pronunciarse si había habido una negligencia, atención o agravación dolosa de las fracturas, y el concluyó que la actuación era acorde con la lex artis, no había imprudencia, negligencia ni omisión dolosa en la actuación de los médicos del servicio de urgencias y del servicio de traumatología. Preguntado dice que siempre es el médico el que activa a la ambulancia medicalizada pero lógicamente él no está en el lugar de los hechos. Lo que se hace constar en el parte de asistencia es un precedente relevante para el médico de urgencias, el diagnóstico de este servicio, que solo recoge la lesión en el codo, ya orientó la actuación del médico de urgencias y toda su asistencia, era además la lesión más significativa y de mayor gravedad, y que le hiciera pensar incluso que el dolor de muñeca era un dolor referido de la lesión grave que tenía en el codo.

Declaración del perito señor Santiago, se ratifica en su informe. Manifiesta que es un caída desde la propia altura de la señora en la vía pública, y lo normal, si ella se venía quejando de patología a nivel del miembro superior izquierdo, es hacer una exploración completa del miembro superior. Que siempre hay que hacer una valoración, aparte de centrarte donde manifiesta la patología hay que hacer una valoración general porque puede haber otro sitio que una lesión pudiera objetivarse. Preguntado si el retraso de diagnóstico afectó al pronóstico, responde que cuando se hizo el diagnóstico en ese momento ya estaba consolidada la fractura con lo cual se había eliminado la posibilidad de hacer el tratamiento correcto de la fractura de muñeca. El tratamiento de la lesión en el momento en que se detecta es reducir la fractura, en este caso había una fractura de estiloides en la muñeca. Lisis es rotura, es una fractura con origen en un apoyo o cualquier golpe de entidad. La falta de reducción implica más limitaciones de las que pueden ser habituales en una fractura de muñeca, normalmente, en una fractura de muñeca de este tipo, porque no era intra-articular, se reduce, se recolocan los huesos que están fracturados, se alinean y normalmente no suelen quedar secuelas. En este caso se obvió ese tipo de tratamiento: la reducción e inmovilización posterior. Se inmoviliza pero no se reduce, el tratamiento es la reducción, comprobar que todos los huesos que se han roto quedan bien alineados, que no hay afectación vasculo-nerviosa y después se hace la inmovilización. En este caso la inmovilizó se hizo porque se había operado en el codo y es necesario que las articulaciones próximas no se movilicen, y se pone un yeso hasta la base de los dedos. Preguntado por el Síndrome Doloroso Regional Complejo dice que suele aparecer en fracturas o patologías traumáticas tanto de miembros superiores como inferiores. En relación con los miembros superiores este tipo de dolor es de dos tipos, puede haber afectación nerviosa y no afectación nerviosa. La afectación nerviosa no es la que vemos aquí por atrapamiento, que afectó al nervio cubital por atrapamiento a nivel del codo, no, es una afectación de las raíces terminales de los nervios que no se detectan en una electromiografía, pero puede ser la causa de todo esto. Se describe que muchos de estos Síndromes a nivel de miembro superior en un 60% o 70% son producidos por traumatismos en muñeca. Esta lesión de muñeca es supersencilla de detectar con una radiografía anteroposterior, lateral u oblicua, perfectamente cualquier médico de urgencias la detecta. Preguntado si las quejas de la actora desde la primera semana por inflamación, edema, tumefacción es un signo de alarma, responde que es un síntoma para comprobar cómo está esa mano, el médico puede pensar que es una compresión por el yeso pero ella estaba manifestando dolor a ese nivel con lo cual no había habido una exploración de la muñeca y no costaba nada hacer una radiografía, continuó el seguimiento médico hasta el mes de diciembre y ante la persistencia de la sintomatología a nivel de la mano, el traumatólogo que estaba haciendo el seguimiento le hizo una radiografía y ya detectó una fractura que ya estaba consolidada a nivel de la muñeca. Estamos hablando de una fractura que tarda entre 4 y 6 semanas en consolidar y. A su juicio afectó rotundamente a las secuelas, porque es una fractura que se reduce y no tiene por qué dejar ningún tipo de secuelas. Actualmente tiene limitación a la movilidad tanto de flexión como de extensión de la muñeca y la presencia de dolor en la mano que es lo que pericialmente llamamos síndrome de algiodistrofia.

A su juicio la actuación no fue conforme a la lex artis porque se ha obviado hacer una exploración completa en el momento de urgencias. Sencillamente, la presión de la zona donde puede estar la fractura ya da dolor, y hay que hacerla. Aunque tengas esto que te enmascare, una fractura a nivel del codo que te enmascare el resto de lesiones posibles, simplemente con una presión el dolor es insoportable, además inmediatamente producido, entonces en urgencias no se trató convenientemente. Además la paciente ingresó tres días en el servicio de traumatología y se centraron en curar y tratar solo la lesión del codo y no parece que se haya explorado, porque a una traumatólogo más aún que a un médico de urgencias es difícil que se le haya escapado esta fractura. Preguntado sobre el diagnostico del técnico, dice que el técnico sanitario detecta la lesión como mínimo la más evidente y supone que la inmovilizaría, porque era una servicio básico. Por la edad de la paciente también había posibilidad de fractura de cadera.

A preguntas de la letrada de la demandada sobre si el técnico informa a un médico de la Sala, dice que desconoce el parte de ambulancia. Cuando se habla de consolidación de la fractura quiere decir que se ha producido una osificación, el concepto "curado" es distinto de "consolidación", quiere decir que ya no está abierta la fractura. La fractura era desplazada porque ha quedado una consolidación con desplazamiento. El tratamiento no es el mismo que el recibido por la señora porque no se le hizo la reducción, si te inmovilizan la mano así no te la han curado. El tiempo de curación de una fractura de muñeca es entre 4 y 6 semanas, aquí estamos hablando de dos meses hasta el diagnóstico, 8 o 9 semanas. Preguntado si el Síndrome de Dolor Regional Complejo puede provenir de la fractura del codo, dice que no, que en el tema del codo lo que se produjo fue un atrapamiento del nervio cubital. Que estamos en el puede ser, pero básicamente a su criterio fue por la muñeca, porque lo que tenía afectada era la muñeca, la tenía desviada con lo cual todo eso empezó a consolidar, no se bajó el edema, no se bajó la hinchazón y esa hinchazón, el síndrome se produce precisamente por la compresión de las estructuras nerviosas y de tejidos. La fractura del codo le puede afectar al resto del brazo pero a su criterio no es lo fundamental para el Síndrome distrófico. Preguntado contesta que en el hombro no hay patología y no puede contestar sobre el hombro. El hombro lo que le podría haber afectado fue la inmovilización que llevara del brazo. Sabe que después vieron a la actora dos especialistas de mano. La intervención que se le hizo después tiene relación con el atrapamiento del nervio cubital en el codo. Él sí visitó a la señora, una vez nada más, porque no es un seguimiento. Los antecedentes que reseñó fueron los que la señora le refirió y los que figuraban en la documentación médica de Hospiten que examinó. La señora en cuanto vio que la estaban tratando mal se fue de Hospiten. Ella volvió a que la viera la doctora de rehabilitación y a que le hicieran una prueba neurológica, y a partir del 8 de marzo y no acude a consulta según informa la Doctora Lucía.

Corrige los días de su informe, los números en la conclusión tercera están trastocados, son los mismos días pero al trascribir las fechas cometió un error, y lo corrige en ese acto. Se le pregunta si los días son del codo o de la muñeca y contesta que no se puede separar, que la señora tiene una fractura de codo, una fractura de muñeca y un síndrome distrófico.

Preguntado por SSª si todos esos días impeditivos no hospitalarios que recoge provienen de que no se le realizó esa reducción de la factura de la mano, responde que no, que básicamente es por el síndrome distrófico simpático reflejo, por el síndrome doloroso, porque de hecho, hasta que no ve al doctor Severiano en el hospital a ella no se le aplica ningún tratamiento precisamente para ese síndrome, que es el tratamiento con los vasodilatadores y la Gabapentina. Se le pregunta si el mayor importe de esa cuantificación, las lesiones que se le producen o que tiene la señora le impedían realizar su actividad contesta que le impedía realizar muchas de sus actividades de la vida diaria, tenga en cuenta que la mano estaba inflamada, dolorosa, ella no podía coger cosas, le afectaba a una gran parte de las actividades. Los no impeditivos era porque podía hacer bastantes más cosas, él escogió como fecha, por una razón médica, el 10 de enero de 2017 que es cuando la empezó a ver el Doctor Martin, que llevaba dieciocho meses desde la cirugía y ya le habían retirado el material de osteosíntesis, seguía con el síndrome y presentaba ya una evolución neurológica positiva de todos los nervios, cubital, mediano y radial, y en función de eso ya lo cambia.

Declaración de Dña. Irene, se ratifica en su informe. Es especialista en cirugía ortopédica y traumatología y trabaja en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Tuvo a mano toda la documentación médica de la actora que dice en su informe. Considera que el diagnóstico fue correcto, la paciente refería una contusión en el codo por traumatismo directo, así constaba también en el informe de la ambulancia, se realizan radiografías, y se le diagnostica una fractura del codo supraintercondílea, una fractura fractura grave, desplazada, conminuta, con múltiples fragmentos. No consta que presentara ninguna otra fractura, la paciente durante el ingreso, no consta en la historia clínica ninguna referencia a dolor en otra localización. No, el personal de la ambulancia que la atendió el 18 de octubre informó que la paciente había sufrido un traumatismo a la altura del codo, y refirió como mecanismo causal una contusión directa en el codo, no refirió dolor en la muñeca y el mecanismo de contusión directa en el codo no puede generar una fractura de muñeca. Preguntada por el tratamiento de la muñeca, tras la intervención quirúrgica se puso una férula braquiopalmar, desde la raíz de los dedos hasta por encima del codo, que inmoviliza la muñeca también. En este caso ha podido apreciar las radiografías que constan en el expediente, las del diagnóstico dos meses después del traumatismo, el tratamiento debía ser conservador, tiene un mínimo desplazamiento y una mínima desviación, teniendo en cuenta además que el problema importante era el del codo que precisaba de una intervención quirúrgica, el tratamiento de la muñeca hubiera sido conservador si se hubiera diagnosticado de inicio, y hubiese servido con la férula que se le ponía para el codo. Preguntada si había que reducir esa fractura responde que no, hay una serie de criterios que si cumple una radiografía de muñeca se puede considerar aceptable el tratamiento conservador. Y a la vista de la radiografía esta fractura podía tratarse de forma conservadora con inmovilización sin cirugía. Preguntada si pese a que no se le diagnosticó se le trató adecuadamente, responde que sí. Preguntada por el Síndrome Regional Complejo, responde que la causa real es desconocida en este paciente y en todos, pero sí que se sabe que puede ocurrir después de fracturas, de inmovilizaciones y de cirugías. En este caso tanto la fractura, la cirugía y la inmovilización que se le hizo a la paciente hacen que la aparición de este síndrome no puede atribuirse a la asistencia médica. En cuanto al acortamiento, le iba a quedar acortada, porque esa fractura se podía tratar de forma conservadora y le iba a quedar acortada de forma leve como se ve en la radiografía, es una cosa aceptable, una vez que alguien se rompe un hueso ya nunca vuelve a quedar igual, se haga lo que se haga. En este caso el acortamiento que le queda es aceptable, si ella se hiciera esa fractura ella no se operaría, se pondría una escayola. El atrapamiento del nervio tiene relación con la fractura intercondílea, con el problema del codo, no tiene nada que ver con la muñeca. Sobre el examen que debe hacerse en el servicio de urgencias refiere que un paciente que llega a urgencias consciente se le hacen las radiografías y la exploración donde refiere el traumatismo o dolor, pero no del resto del cuerpo. Considera que eso sería mala praxis, radiar a un paciente por todo el cuerpo. Sobre los días de curación y secuelas y si se deben a mala intervención de los servicios de Hospiten, dice que no, que se debe a la lesión que tuvo en el codo y a la complicación que tuvo del Síndrome de dolor complejo. La asistencia sanitaria fue correcta en todo momento. Que tiene experiencia en fracturas de miembro superior, de codo y de radio.

A preguntas del Letrado de la actora, preguntada si viene una persona mayor de setenta años por un traumatismo si es asistida por el médico de urgencias, dice que no, que en su hospital un traumatismo entra directamente en urgencias de traumatología, no en medicina general. De todas formas esta señora estuvo unos cuantos días ingresada en traumatología, de forma que fue vista por traumatólogos. Preguntada si el médico especialista corrige o puede corregir un diagnóstico del médico de urgencias, responde que sí que los diagnósticos se van haciendo según la evolución del paciente. Dice que en la documentación médica que ha examinado no consta que la paciente tuviera dolor o se quejara de dolor de la muñeca. Preguntada si el médico de urgencias debiera haber valorado por lo menos el miembro superior completo de la lesionada por la caída, dice que si el mecanismo es una contusión en el codo y se veía que en el codo es donde tenía la deformidad, uno no se pone a explorar en el hombro o en la muñeca, si no refiere dolor, porque la factura es muy dolorosa. De hecho es que no se explora, no se hace balance articular, etc, una vez que se sospecha de esa fractura, directamente se coloca una férula y se hacen pruebas diagnósticas. El técnico de ambulancia no hizo un diagnóstico, simplemente expone donde la paciente refiere el dolor y el mecanismo. Preguntada entonces si ella no reduciría una fractura antes de la inmovilización, como antes ha dicho, responde que no, que una fractura supraintercondílea de codo no. El letrado dice que habla de la fractura de muñeca, responde que a esa fecha en las urgencias no había fractura de muñeca y no se podía diagnosticar. Que si a ella le llega esa fractura de muñeca aislada y sin la del codo pues eso son cosas hipotéticas, nos tenemos que centrar en este caso. El letrado le lee su informe (lisis de estiloides cubital), dice que sí, que una imagen antigua. Dice que no es una fractura, es la secuela de una fractura antigua. Es una fractura de radio distal, es uno de los tipos de fractura de muñeca más habitual. Preguntada si una fractura con desplazamiento precisa reducción es lo mismo reducirla que no, responde que no. Que en cada fractura puede suceder una cosa, unas se desplazan, otras no, unas se acortan y otras no. En este caso en el momento en que se diagnostica la fractura a los dos meses la fractura presentaba unas características anatómicas aceptables. No había suficientes datos en la anamnesis ni la paciente refirió dolor y por eso no se le realizaron las radiografías. Si se hubiera hecho una radiografía y se hubiera visto la fractura se hubiera colocado la misma férula, con ligera tracción, pero habría quedado igual. En este caso cuando se le diagnosticó la fractura de muñeca a los dos meses estaba curada, consolidada, y en una posición aceptable. Se le hace ver que ya desde la primera semana después de la intervención había edema y dolor y manifiesta que el edema no es consecuencia de la fractura sino del Síndrome Regional Complejo y de la cirugía anterior, que un paciente operado de codo de esa fractura tan grave es normal que tenga edema en la mano y dolor. La lesión del nervio cubital, el tratamiento inicial para una lesión del nervio cubital postquirúrgica es conservador, hay que esperar por lo menos seis meses para ver si el nervio se recupera. No se puede establecer una causa única o clara del Síndrome, todos los factores aumentan el riesgo, un porcentaje amplio es después de fracturas. Preguntada si hubiera habido un diagnóstico precoz en la lesión nerviosa habría influido en las secuelas, responde que no. Preguntada si la reducción se hubiera hecho por ver la fractura en ese momento habría tenido menos secuelas, responde que esa fractura no precisaba reducción porque quedó aceptable. Preguntada si sabe que fue operada en dos ocasiones más, dice que sabe que le hicieron una liberación del nervio con retirada de material de osteosíntesis, pero no tuvo nada que ver con la muñeca.

Declaración de D. Fabio, minuto 80, es cirujano ortopédico y traumatólogo y trabaja para la demandada en Hospiten. Una vez ingresada en planta de traumatología examina a la paciente, es el cirujano que la operó, al día siguiente del ingreso. Coincidió el diagnóstico de urgencias con el suyo, fractura conminuta supraintercondílea de codo grave, una vez en planta. Ella en todo momento se quejó solo del codo, fue vista por seis médicos de los cuales cuatro traumatólogos y seis enfermeras. La primera vez que se queja de la muñeca a los 17 minutos se le hace el diagnostico. Cuando le quitó el yeso le dijo mira Marí Trini ahora vas a empezar a manipular el codo despacito y dentro de una semana empiezas con el fisioterapeuta, se le dijeron los movimientos que tenía que hacer y ya sin yeso en ningún momento se quejó de la muñeca, si no, se hubiera registrado en la historia clínica. Se va a su casa, vuelve a la consulta, se le pide una radiografía del codo de control, y vuelve a consulta y le dijo Doctor cuando me hacían la radiografía del codo me ha molestado la muñeca, entonces a él le preocupó ese dolor y se le hace la radiografía y se comprueba que tiene la muñeca rota. Es la primera manifestación, después de seis médicos, uno de urgencias, cuatro traumatólogos y una rehabilitadora, incluso con los fisioterapeutas que ya le estaban movilizando el codo, y en ningún momento les dijo que le molestaba la muñeca. Esa fractura simple extraarticular muy común, se ve cada semana, en una persona mayor osteoporósica y tenía un colapso esperable, este tipo de fracturas cuando se rompe el foco quedan como con migajas en medio y entonces hay un cierto colapso, un colapso tolerable, si hubiera sido una fractura consolidando en una posición incorrecta hay que esperar que termine de consolidar y hacer una nueva cirugía y llevarla a posición anatómica. Esta fractura es un desplazamiento tolerable, no todo en medicina hay que tratarlo, cuando la anatomía es incompatible con una buena función se actúa, cuando tú intentando corregir algo mínimo haces más mal que bien, pues se evita, después de dos meses no tiene ningún sentido hacerle tracción, aparte es imposible. Preguntado dice que si la paciente hubiera manifestado que tenía una fractura de muñeca en urgencias, se podía haber considerado pero no es imprescindible, es un desplazamiento tolerable, pero no puedes diagnosticar ni puedes tratar lo que alguien no manifiesta. Con el tratamiento con yeso quedó en una posición anatómicamente aceptable, no perfecta, pero correcta. Aparte, estamos hablando de una entidad privada, si hubieramos hecho un gesto sobre la muñeca hubiéramos facturado otra cosa más, ya desde el punto de vista crematístico. Desde el punto de vista médico no tiene ningún sentido, insiste en que no puedes tratar algo que el paciente no te manifiesta. El atrapamiento del nervio es una complicación muy común en este tipo de fracturas, fue en el codo. En la muñeca no hubo atrapamiento, se hizo un electromiograma que había atrapamiento a nivel del codo y un poquito más abajo, que es muy habitual. Ella tuvo dos traumatismos, el primero la contusión directa y el segundo la cirugía, al reparar, la reparación biológica provoca inflamación, provoca fibrosis y ese nervio muchas veces queda con unas secuelas esperables, que con los meses se van resolviendo o puedes intentar una solución quirúrgica si el electromiograma lo permite. Aquí se hizo de forma correcta, esperando un tiempo prudencial por el compañero que la operó. Preguntado por el Síndrome Regional Complejo dice que tuvo un traumatismo tan grave en el codo, fractura supraintercondílea conminuta del codo, que con la mayor de las probabilidades viene de aquí. Que tuvo otro traumatismo de fractura de radio, puede ser otro tema; que fue operada, que es otro traumatismo provocado buscando el bien, y causa de distrofia, sí, que llevó yeso y es causa de distrofia, sí, caída, operación y yeso son causas del síndrome de dolor regional complejo, en cualquier traumatismo puede aparecer, cuanto más grave el traumatismo más riesgo de aparecer. Preguntado por la fractura de la mano dice que es la menor de las causas. El simple hecho de poner un yeso, aunque sea un esguince de tobillo, puede desencadenar un síndrome simpático reflejo. La recuperación de la fractura tarda meses, es una articulación que los médico tenemos mucho respeto porque siempre hay rigidez, hay muchas consideraciones. Si ves que está desarrollando una distrofia simpático refleja te interesa quitar yeso para empezar a mover. Hay que ir midiendo cada paso que das. La fractura de mano tarda unas cuatro o seis semanas, hay quien la deja dos meses, cuanto más tiempo dejas el yeso más fuerte es el hueso pero puede haber más rigidez, es el equilibrio, darle tiempo a que consolide y no te pases. Citó a la señora después para hacer un seguimiento y ya no aparece. Después vio por informes de otros compañeros que la señora tenía ansiedad y era asmática. Lo más grave de la señora es el codo, es una fractura terrible, y siempre cura con secuelas, lo más habitual es que tenga un déficit de movilidad y luego el nervio. El codo es una de las articulaciones de las que más rigidez da en traumatología. Cuando es una contusión directa, como la señora manifiesta, el codo rompe. El 100% de los pacientes con este tipo de fractura del codo se inflama en mano y dedos.

Al letrado de la actora, les llega con un diagnóstico presunción de urgencias pero siempre comunican con un compañero que lo certifica y hace el ingreso, y luego tú vuelves a mirar a la paciente y las placas y confirmas o cambias el diagnóstico. Preguntado afirma que se le hizo la exploración completa del miembro superior izquierdo en urgencias, y queda registrado en el informe de urgencias y en el de planta, que tiene un neurovascular correcto, porque aparte de mirar de la articulación del codo si hay una lesión arterial o venosa que impide la circulación tú miras el control neurológico, eso significa la sensibilidad, motor, si mueve los dedos, entonces si le duele la muñeca lo dice, si no lo manifiesta la doctora de urgencias no lo registra. Preguntado si el dolor del codo pudiera haber enmascarado el de la muñeca, responde que sí, pero que una vez en planta inmovilizada, en consulta, o en fisio, eso no se produjo, lo manifiesta a los dos meses, y es cuando se le presta atención. Si revisó el miembro superior izquierdo íntegro antes de operarla, dice que está inmovilizada pero se le dice si nota algo, si mueve los dedos. Considera que irradiar a una persona por gusto es mala praxis, no se hace si la persona no manifiesta dolor. Preguntado si le hubiera palpado la médico de urgencias no le hubiera dolido, responde que dada la fractura que tuvo le dolería todo. Preguntado nuevamente si específicamente se le hubiera presionado la muñeca no habría manifestado dolor, contesta que podría perfectamente venir de la fractura del codo porque provoca inflamación. La articulación del codo comprende también la muñeca, de manera que cuando mueve la muñeca también mueve el codo. A la preguta de si hubiera conocido el diagnóstico habría realizado la tracción, dice que a los dos meses ya no era posible. Refiere que las fracturas cubitales no se operan salvo un 1%. Dice que si ella lo hubiera manifestado le habría gustado explorarlo y radiografiarlo y no transcurridos dos meses después de haber pasado por varios compañeros y compañeras.

Declaración de D. Luis Pablo, quien se afirma y ratifica en su informe y aclara que es exclusivamente sobre valoración del daño, no sobre la praxis. El nexo de causalidad es uno de los pilares de la valoración del daño corporal. La paciente tiene unas secuelas que consisten en el síndrome postalgiodistrofia o Síndrome de Dolor Regional Complejo, pero él considera que esa patología no guarda relación causal con un retraso diagnóstico de la fractura, se debe a factores intrínsecos del paciente. Cuando se diagnostica la fractura en la radiografía de diciembre ya consta consolidada, por lo que el retraso no causa este síndrome. Hay varias circunstancias que pueden producir el síndrome, una es la fractura de la muñeca, otra la fractura del codo, otra es la cirugía del codo pero lo que no puede producirlo es el retraso en el diagnóstico de la fractura. Preguntado si existe nexo de causalidad entre las secuelas de la actora y la fractura no diagnosticada en el momento del ingreso, insiste en que la fractura de codo es de más entidad, si la de la muñeca tuvo o no incidencia, no lo puede afirmar con rotundidad, pero lo que no tiene influencia es el diagnóstico tardío. El riesgo al no diagnosticar es que la fractura se hubiera movilizado, pero cuando se diagnostica en diciembre ya está consolidada, de forma que no se ha modificado el tiempo de curación y estabilización de la fractura de muñeca, no hubo retardo. Los hechos que se reclaman no han supuesto un aumento en el tiempo de curación. A preguntas del Letrado de la actora sobre si valoró físicamente a la actora, responde que no. Hay varias circunstancias que pueden desencadenar el síndrome, tanto las fracturas como las cirugías. Preguntado si esa fractura de muñeca se hubiera reducido en el primer día se habría alterado las secuelas dice que entiende que no, porque en ningún caso ha tenido conocimiento de que el síndrome regional complejo se produja por un acortamiento. Repite que podría haberse desplazado la fractura por no estar diagnosticada pero eso no se produjo. Sobre el edema en dedos desde la primera semana entiende que están relacionados con la escayola, y en todo caso excede de la valoración del daño corporal.

TERCERO.- En atención a la prueba practicada, la Sala no comparte en su integridad la valoración que efectúa la Juez a quo, lo que conlleva la estimación parcial del recurso y de la demanda inicial del procedimiento.

Considera la Sala que en absoluto existe respaldo probatorio objetivo en autos que permita afirmar, como lo hace la perito de la demandada, que la actora refiriera como mecanismo causal "una contusión directa en el codo". A los autos no se ha aportado el informe de la ambulancia, únicamente se aporta como documento 21 el informe de la Directora territorial del SUC en el que consta: "la paciente presentaba traumatismo en la extremidad superior izquierda a la altura del codo", es decir, lo que se refleja no es el relato de la actora sobre cómo sucedió la caída, o el mecanismo y secuencia de la misma, sino el diagnóstico inicial del técnico que la asiste. Sí se hace constar en el informe de urgencias "Mujer de 71 años quien es traída en SVB desde vía pública tras sufrir caída accidental desde su altura con contusión directa en codo izquierdo", pero esta apreciación de la médico de urgencias no recoge el relato íntegro de la paciente.

No es correcto, además, tener por probado que la actora no refiriera dolor en la muñeca, pues lo probado es que lo único que se hizo constar en el parte es el "se aprecia deformiadad de codo izquierdo muy doloroso a la palpación", cuando el dolor se extendía a toda la extremidad y a la muñeca, extremo que ha sido mantenido en todo momento por la actora. En el presente caso, la fractura del codo, que presentaba deformidad, era tan dolorosa, evidente y de tal gravedad, que desde un primer momento focalizó la intervención de los sanitarios, tanto el técnico de la ambulancia, como la médico de urgencias y los traumatólogos, como refiere en su informe y su declaración el médico forense. No consta palpación en muñeca en la exploración, y pese a que la demandante sostiene e insiste que en todo momento le dolió la muñeca, esta información no fue considerada relevante por los facultativos pues, como han declarado, la fractura del codo era de tal gravedad que el dolor de la muñeca podía provenir de aquella. Es decir, en este caso los peritos y facultativos que declaran a petición de la demandada incurren en una "petición de principio" porque, por un lado, imputan la falta de diagnóstico a que la propia paciente no refiriera la fractura o el dolor de la muñeca y, por otro, indican que lo normal dada la gravedad de la fractura del codo es que la paciente tuviera dolorimiento en todo el miembro, incluso la muñeca, por lo que el dolor de muñeca se habría también imputado a la lesión del codo, que afecta también, provocando inflamación, a la muñeca (explica el doctor como por gravedad se genera inflamación y edema en la mano y que el retorno venoso está dificultado precisamente por la fractura del codo). De hecho, en la hoja de enfermería consta desde el ingreso en urgencias "refiere dolor" en muchas de las anotaciones, antes y después de la intervención quirúrgica, y el hecho de que no se haga constar dónde no significa que la actora no lo expresara, simplemente se da por supuesto por parte de todos los sanitarios que la atienden que el dolor proviene de la fractura grave del codo, evidente y diagnosticada. El doctor Fabio: "Preguntado si le hubiera palpado la médico de urgencias no le hubiera dolido, responde que dada la fractura que tuvo le dolería todo. Preguntado nuevamente si específicamente se le hubiera presionado la muñeca no habría manifestado dolor, contesta que podría perfectamente venir de la fractura del codo porque provoca inflamación". Se reconoce además que el dolor del codo podría haber enmascarado el de la muñeca. De hecho la paciente, y ya consta en la Historia, se quejó en muchas ocasiones de la muñeca, pero siempre se atribuyó a la lesión del codo, a la intervención quirúrgica, a la escayola, etc. Únicamente se atiende a esa queja después de retirar la escayola en la visita del día 17, en la que además se observa que clínicamente mejora del codo pero persiste gran edema de mano y muñeca. Este edema existía también cuando se le retira la escayola el día 19 de noviembre.

En este supuesto, efectivamente, no existe mala praxis médica desde el punto de vista penal, y la denuncia fue archivada penalmente. Sin embargo, considera la Sala acreditado que se omitió la realización de una prueba diagnóstica a la paciente -la radiogradía de muñeca-, de escaso coste y muy poco invasiva, que sí habría sido pertinente y razonable en este específico supuesto, con todos los datos de los que disponían los facultativos, ya en urgencias, ya en el servicio de traumatología al ingresar y antes de la operación, que habría determinado un correcto diagnóstico de la fractura de radio y un adecuado tratamiento de la misma a través de la tracción para corrección de la desviación (o acabalgamiento a que se refiere el perito forense) y el alineado de ambos etremos del hueso fracturado antes de la inmovilización, lo que con una muy alta probabilidad habría evitado las secuelas de limitación de movilidad de la muñeca que presenta la demandante.

Como recoge la Seentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo, sección 1, del 18 de febrero de 2015, número 33/2015, recurso 194/2013: «En una medicina de medios y no de resultados - STS 10 de diciembre 2010-, la toma de decisiones clínicas está generalmente basada en el diagnóstico que se establece a través de una serie de pruebas encaminadas a demostrar o rechazar una sospecha o hipótesis de partida, pruebas que serán de mayor utilidad cuanto más precozmente puedan identificar ó descartar la presencia de una alteración, sin que ninguna presente una seguridad plena.

Implica por tanto un doble orden de cosas:

En primer lugar, es obligación del médico realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias, atendido el estado de la ciencia médica en ese momento, de tal forma que, realizadas las comprobaciones que el caso requiera, sólo el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de base para declarar su responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles. En segundo, que no se pueda cuestionar el diagnostico inicial por la evolución posterior dada la dificultad que entraña acertar con el correcto, a pesar de haber puesto para su consecución todos los medios disponibles, pues en todo paciente existe un margen de error independientemente de las pruebas que se le realicen ( SSTS 15 de febrero 2006 ; 19 de octubre 2007 ; 3 de marzo y 10 de diciembre de 2010 )».

En el presente caso, como decimos, la Sala entiende que era exigible la realización de la prueba diagnóstica de la radiografía a la altura de la muñeca izquierda, por las concretas y específicas circunstancias concurrentes. Tales circunstancias son la edad de la paciente de 71 años, osteoporósica (según reconoce el traumatólogo que la operó), la frecuencia extraordinaria de fracturas de muñeca como la que presentaba (como reconoce el doctor Fabio) y la caída de su altura sobre el lado izquierdo, pues inconscientemente al caer tendemos a buscar el apoyo de la mano en el suelo o, en todo caso, a protegernos con las extremidades para evitar lesiones en órganos vitales. Como refiere el perito de la actora, una simple presión o palpación en la zona de esta fractura habría generado un dolor intenso en la actora, en principio superior al dolor reflejo de la fractura del codo, y el especialista conoce por experiencia que puede quedar enmascarada la fractura menor de forma que pudo y debió descartarla. Ha de atenderse a lo alegado por la parte actora y su perito de que en la ambulancia medicalizada no atiende un médico, sino un técnico, y en este caso, tanto por ese diagnóstico inicial del técnico, como por la gravedad de la fractura del codo, se focalizó como única prueba diagnóstica la radiografía de esa parte del miembro superior izquierdo, atribuyendo los facultativos cualquier manifestación de la actora tanto de dolor de mano y muñeca, como de edema e inflamación en la mano a la fractura principal. Considera la Sala que no es argumento bastante el no radiar a la paciente, puesto que la prueba diagnostica se efectuó en todo caso, aunque de forma tardía, el 17 de diciembre de 2015, y no se justifica su no realización ni por coste ni por la naturaleza de la prueba, teniendo en cuenta la edad, la osteoporosis de la paciente y la forma de caída. Tampoco es argumento el "coste crematístico", al que se refiere el traumatólogo, por tratarse de una entidad médica privada, respecto a la realización de la prueba diagnóstica y posterior tratamiento de la lesión con una leve tracción para que los dos focos de fractura coincidan antes de colocar el yeso. Precisamente la actora es trasladada a dicho centro médico privado porque tiene contratado un seguro médico. Y es realmente significativo como tanto la perito Doctora Irene, como el traumatólogo Doctor Fabio evitan las reiteradas preguntas directas del Letrado de la parte actora sobre si el tratamiento adecuado de la fractura de radio que presentaba la actora para el caso de que se hubiera diagnosticado en el momento de su ingreso era la previa rectificación o tracción para alinear los dos fragmentos del hueso antes de la inmovilización, respondiendo ambos algo distinto a cuanto se les pregunta y que no se discute en autos, y así dicen que cuando se diagnosticó ya estaba consolidada, que es una fractura que no requiere intervención quirúrgica, o que la forma en que consolidó era "aceptable", afirmaciones que no impiden considerar que la falta de diagnóstico y tratamiento adecuado le ha ocasionado las secuelas en la muñeca que se denuncian en la demanda. El tratamiento "conservador" no está reñido con haber realineado el hueso antes de la inmovilización, máxime cuando se le realizó una intervención quirúrgica a la actora, momento en el que, tras la fijación de la lesión del codo, habría sido muy sencilla la leve tracción (como refiere el médico forense) precisa para esa realineación del radio antes de la colocación del yeso.

CUARTO.- En la demanda inicial e informe del perito de la parte actora se recogen tres secuelas por un total de 15 puntos referidos al baremo de tráfico:

- Limitación de la movilidad de la muñeca: Extensión (70°) valorable entre 1 y 8 puntos, que se valora en 5 puntos.

- Limitación de la movilidad de la muñeca: Flexión (80°) valorable entre 1 y 7 puntos, que se valora en 5 puntos.

- Síndrome residual postalgodistrofia de mano valorable entre 1 y 5 puntos y que valora como de carácter importante en 5 puntos.

La Sala estima que únicamente las dos primeras secuelas, relativas a la limitación de la movilidad de la muñeca en extensión y flexión, tienen relación causal con la falta de diagnóstico temprano de la fractura de radio que sufrió la demandante en la caída y que llevó a una consolidación de dicha fractura (al inmovilizarse con el yeso el miembro tras la intervención quirúrgica del codo) sin la previa y necesaria rectificación. Sin embargo, no existe un nexo causal probado entre la secuela que presenta la apelante de Síndrome residual postalgodistrofia (SDRC) y la falta de diagnóstico de la fractura de muñeca y rectificación antes de su consolidación, ya que esta secuela tiene como causa más probable las propias lesiones sufridas en el accidente, o incluso la intervención quirúrgica y subsiguiente necesaria inmovilización con la escayola, de forma que no existe prueba alguna de que Dña. Marí Trini no hubiera padecido este síndrome en el hipotético caso de que la misma hubiera sido diagnosticada también de la fractura del radio el día del accidente, 18 de octubre de 2015, y se hubiera procedido por el facultativo, de forma previa o simultánea a la intervención quirúrgica en el húmero, a la rectificación de esta fractura, con anterioridad a la inmovilización de la extremidad mediante el yeso.

En cuanto a la reclamación de los días de curación, no cabe acoger lo interesado en la demanda, puesto que la parte demandante computa como indemnizables todos los días transcurridos desde el accidente, cuando las lesiones que sufrió la demandante no proceden de ninguna mala praxis médica sino de la caída casual de la actora en la vía pública. En el informe pericial acompañado con la demanda se habla de la existencia de un retraso en el diagnóstico y tratamiento del SDRC, sin embargo, no existen datos objetivos que permitan realizar tal afirmación, pues ya se advierte por el doctor Fabio el 17 de diciembre de 2015, en que se realiza la radiografía de muñeca y se diagnostica la fractura de radio. Los peritos coinciden en que es correcto que se le realiza a la actora el estudio neurofisiológico en Hospiten Bellevue, y el día 15 de junio de 2016, transcurrido un tiempo prudencial, se le realiza la segunda intervención quirúrgica (en otro centro médico) para la liberación del atrapamiento y neurolisis del nervio cubital y la retirada de material de osteosíntesis. Es con posterioridad a esta intervención cuando se realiza el tratamiento fisioterápico para el SDCR que, como decimos, no es imputable causalmente a la actuación médica, de forma que el período de curación de este SDCR no resulta indemnizable, como tampoco lo es el tiempo de curación (hospitalario y no hospitalario) de la fractura del húmero, ni la del radio que consolidó (aunque con secuelas) en el período de inmovilización postquirúrgico con el yeso braquiopalmar colocado a la demandante.

En consecuencia, únicamente resultan indemnizables los 10 puntos de secuela conforme al baremo de la Ley de 2015 y atendida la edad de la lesionada, que suponen 7.645,33 €.

Por todo lo anteriormente expuesto, procede la estimación parcial del recurso y de la demanda, condenando a la demandada a indemnizar a la actora en la cantidad de 7.645,33 €, más los intereses legales de la expresada suma devengados desde la fecha de presentación de la demanda.

QUINTO.- La estimación parcial de la demanda lleva consigo que no se haga pronunciamiento en costas de la primera instancia, como establece el artículo 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

Al estimarse parcialmente el recurso de apelación, no procede hacer expresa imposición de las costas causadas en esta alzada, conforme establece el artículo 398 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, decretando la restitución del depósito que se hubiere constituido de conformidad con lo previsto en la Disposición Adicional decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial.

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.