Sentencia Civil 181/2023 Audiencia Provincial Civil de Sevilla nº 6, Rec. 8417/2020 de 11 de mayo del 2023

PRIMERO.- La representación procesal de doña Angelica, parte demandante en el juicio verbal 1294/2019 del Juzgado de Primera Instancia número 24 de Sevilla, interpone recurso de apelación contra la sentencia desestimatoria de la demanda presentada contra GENERALI ESPAÑA S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS.

En el escrito de demanda se había solicitado pronunciamiento de condena al pago de 5.116,36. Se explicaba que la madre de la demandantes doña Daniela, fallecida el 21 de agosto de 2015 con 71 años de edad como consecuencia de un carcinoma de pulmón diagnosticado en el mes de octubre de 2015, había concertado con la demanda póliza de seguro de decesos y asistencia familiar, de vigencia temporal anual a partir de 1 de septiembre de 2014, que daba cobertura a la gestión y gastos de sepelio por importe de 3.700 €, póliza en la que la demandante, en unión de su madre, que era la tomadora del seguro, figuraba como asegurada.

Se explicaba que, una vez acaecido el fallecimiento, la demandante lo puso en conocimiento de la aseguradora de 25 de agosto de 2015, que negó la cobertura del siniestro, con pago de los gastos de sepelio, aduciendo que el fallecimiento era consecuencia de patologías anteriores a la suscripción de la póliza. Una vez que se le pidió explicaciones a la compañía, por no existir esa relación causal entre padecimientos previos a la suscripción de la póliza y el fallecimiento, se le manifestó verbalmente que se había omitido en el cuestionario la existencia de un carcinoma de mama anterior a la fecha de la solicitud de la póliza.

Que con fecha de 28 de agosto de 2015 se presentó una Hoja de Reclamaciones (documento número 8 de la demanda) en la que hacía constar que la causa del fallecimiento era un cáncer de pulmón, y según consulta al propio Hospital, nada tiene que ver con el anterior de mama que no produjo metástasis y estuvo totalmente curado en 2005.

Que, ante el impago de los servicios funerarios por la aseguradora, la entidad de servicios funerarios MEMORA SERVICIOS FUNERARIOS interpuso demanda ante el Juzgado de Primera Instancia número 2 de Sanlúcar La Mayor (autos de juicio verbal 130/2017), en la que recayó el 23 de enero de 2019 sentencia íntegramente estimatoria de la demanda, por la que la aquí demandante doña Angelica resultó condenada al pago de 4.222,86 €, coste de los servicios funerarios según factura de la entidad demandante, más costas del procedimiento.

Que la demandante volvió a reclamar el pago de la factura a la entidad aseguradora, requerimiento nuevamente desatendido, lo cual dio lugar a que la entidad MEMORA ejecutara la sentencia, en reclamación del pago de los indicados 4.222,86 € y 893,50 € de costas tasadas en el procedimiento, cantidad que quedó abonada como consecuencia de embargo causado en cuenta corriente de la aquí demandante.

La aseguradora demandada se opone al recurso, solicitado la íntegra confirmación de la sentencia de primera instancia.

SEGUNDO.- En la sentencia apelada se razona que no hay prueba alguna de que en el momento de suscripción de la póliza la madre de la demandante pudiera siquiera sospechar que padecía cáncer de pulmón, por lo que resulta imposible con los datos obrantes en autos considerar acreditada la mala fe de la asegurada en esta cuestión.

No obstante lo anterior, se indica que a la fecha de contestar al cuestionario de salud, la madre de la demandante había padecido o padecía, según la enfermedad, distintas dolencias, reseñadas en informe clínico de exitus del Hospital San Lázaro, y no cuestionadas por parte demandate, que aportó dicho informe con su escrito de demanda.

Se señala en dicho informe sobre antecedentes personales de la fallecida: "Mujer de 71 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumadora, con antecedes de: - Hipertensión - Bocio dufuso-Dislipedia - Hipoerparatiroidismo secundario a déficit de cit D, pancreatitis aguda - AVC en agosto de 2014 (talámico derecho). - Ca de mama izquierda en 2005 (tratado con cirugía conservadora + RT +HT). Sin recidiva, libre de enfermedad y dada de alta. - Cirugias previas: Hernioplastia inguinal y umbilical, colecistectomía. Cia de neoplasia de mama izquierda con tratamiento radioterápico posterior hace 8 años, fractura de tibia y peroné derecha hace 8 años, cia de adenopatía axilar de hace 30 años. - Carcinoma micricítico de Pulmón diagnosticado en Octubre de 2014. Ingresa a principio de Diciembre en planta Oncológica, tras ser valorada en consultas externas (Dr. Jenaro). Inició QT (21 XII) estando ingresada se realizó Gammagrafía ósea en la que se aprecian mútiples metástasis óeseas. Ha recibido 3 ciclos (último 23/02/2015) de carboplatino etopósido. - Tras el último ingreso, en el que hijo tratamiento con amoxicilina-clavulánico presentó un episodio autolimitado de diarrea, secundario a clostridium difficile, que se trató quince días con metronizadol (actualmente sigue en tratamiento) - Tratamiento actual: ACETILSALICILICO ACIDO 100 MG, FETANILO 75 MCG/48 H, FETANILO 100 MCG COMPRIMIDOS SUBLINGUALES. Sevredol 20 rescate."

Se indica en sentencia para fundamentar el fallo desestimatorio que en el caso de autos se omitió información relevante sobre el estado de salud de la asegurada como el previo cáncer de mama y otras enfermedades que la aseguradora debió conocer para una valoración correcta del riesgo y que no pudo tener en cuenta por dicha omisión, por lo que debía desestimarse la demandada

TERCERO.- En momento previo a la expedición de la póliza, la tomadora fue sometida a un "cuestionario de salud de los asegurados" en el que se contenían 5 preguntas que debían ser respondidas afirmativa o negativamente marcando una cruz en casillas predispuestas. Las pregunstas eran las siguientes:

1.- ¿Alguno de los Asegurados ha sufrido o tiene pendiente alguna intervención quirúrgica?

2.- ¿Alguno de los asegurados ha estado hospitalizado en los doce últimos meses?

3.- ¿Alguno de los Asegurados en en los últimos años ha sido sometido a exámenes especiales de diagnóstico, tales como ecografías, pruebas de esfuerzo, eletrocardiogramas, angiografías, scanners, o TACm doppler, resonancia magnética, etc?

4.- ¿Alguno de los Asegurados sufre o ha sufrido enfermedades de sangre y del sistema inmunológico SIDA?

5.- ¿Alguno de los Asegurados padece o ha padecido cualquier otra enfermedad o accidente no mencionado?

Salvo en la segunda, constan respuestas negativas en las otras 4.

Seguía un apartado denominado "Aclaraciones del estado de salud", que quedó en blanco al no ser sometida doña Daniela a reconocimiento médico, y otro apartado denominado "Observaciones de la póliza", en el que se consignó manifestación de doña Daniela sobre "Ingreso por desvanecimiento del calor", lo cual parece dar explicación a la respuesta afirmativa que se consignó a la pregunta número 2.

CUARTO.- En el escrito de interposición del recurso de apelación la parte demandante cuestiona la apreciación probatoria de la sentencia de primera instancia que viene a sustentar el fallo desestimatorio. Esto es, la existencia de dolo o negligencia grave en la declaración del riesgo. Es decir, se niega que resulte de aplicación lo previsto en el tercer párrafo del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, al que se remite el artículo 89, sobre exoneración de la aseguradora si media dolo o culpa grave del tomador del seguro en la declaración de las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.

Sin negar que el cuestionario fuera firmado por doña Daniela y por la propia demandante en la forma en que el documento quedó confeccionado, se afirma por la recurrente que fue rellenado por el agente de seguros que le ofreció la póliza según las respuestas que le dio en previa conversación telefónica sostenida de manera informal, en afirmaciones que no vienen refrendadas por prueba alguna, dado que el juicio verbal se tramitó sin celebración de vista en la que pudieran articularse medios de prueba a tal respecto.

De otra parte, se llama la atención sobre la forma en que venía confeccionado el cuestionario, que determinaba la dificultad de entender que había de responderse también sobre enfermedades ya totalmente curadas, sin distinguir tampoco sobre enfermedades graves o menos graves que hubieran de ser declaradas. Y también sobre el hecho de que la aseguradora rehusó hacerse cargo del siniestro en carta fechada el 24 de agosto de 2015, tres días después del fallecimiento, aduciendo que "Las patologías que lo motivan tienen su origen en fecha anterior al efecto de la póliza suscrita", hecho que la propia sentencia considera como no acreditado. Es decir, que el siniestro no quedó rechazado inicialmente por haberse omitido algún dato relevante en el cuestionario de salud que pudiera haber dado lugar a la no emisión de la póliza de seguro de decesos.

La parte demandada, afirma al contestar el recurso de apelación que, aunque es cierto que el contrato de seguro se concertó sin reconocimiento médico de la tomadora, de haberse conocido los antecedentes que fueron omitidos por doña Daniela se hubiese remitido la declaración de estado de salud al departamento de selección de riesgo de la Compañía, que hubiera solicitado informes médicos y pruebas con los cuales la compañía habría rechazado la suscripción de la póliza.

Se argumenta que la jurisprudencia invocada por parte recurrente no resulta de aplicación al caso, porque doña Daniela era conocedora de los antecedentes que constan en el informe médico de exitus, por lo cual ha de concluirse que actuó con dolo o cuando menos con culpa grave al declarar sobre sus circunstancias personales, en forma tal que está justificado el rechazo del pago de la indemnización según las previsiones del artículo 10 de la Ley de Contratos de Seguro.

QUINTO.- A tenor de las alegaciones de parte demandada, que no cuestiona que el cáncer de pulmón que dio lugar al fallecimiento de la tomadora de seguro presentara síntomas o fuese diagnosticado antes de la declaración contenida en el cuestionario, ni tampoco la ausencia de relación entre este cáncer de pulmón y el carcinoma de mama izquierda por el que fue tratada en 2005 con cirugía conservadora + RT + HT, sin recidiva, siendo dada de alta libre de enfermedad, puede concluirse que la justificación de la falta de pago de la indemnización se articula simplemente al poner en relación los antecedentes personales que constan en el informe de exitus con una negativa por su parte a la contratación del seguro, resultado que se da por certero caso de haberse tomado conocimiento sobre tales antecedentes personales.

A tal respecto, debe llamarse la atención en primer lugar sobre el hecho de que, examinada de nuevo la prueba en esta alzada, se echa en falta sustento probatorio que respalde tal información. Esta prueba se aprecia como necesaria dado que, tomando en consideración la edad de la tomadora de seguro, y descartada la cuestión del carcinoma de mama izquierda, que fue enfermedad de la que se le dio por curada muchos años antes, no se aprecian en los antecedentes personales reflejados en el informe de exitus ninguna circunstancia especialmente significativa, que se aparte de los padecimientos que en un número elevado de casos padecen o puede haber afectado en un pasado a una persona de esa edad.

Por tanto, no se aprecia acreditado en qué medida podría haber influido el conocimiento de esos antecedentes personales que se dice indebidamente omitidos por la tomadora del seguro en una valoración distinta del riesgo que diera lugar, como alega la demandada, a la no expedición de la póliza solicitada.

SEXTO.- De otra parte, para valorar la concurrencia de dolo o culpa grave de esos antecedentes personales de necesario conocimiento para la valoración del riesgo, debe tomarse en consideración la forma en que la aseguradora cuestionó sobre ellos.

El artículo 89 de la Ley de Contrato de Seguro dispone que "en caso de reticencia o inexactitud en las declaraciones del tomador, que influyan en la estimación del riesgo, se estará a lo establecido en las disposiciones generales de esta Ley"; es decir a lo dispuesto en el artículo 10, en el que se indica que "El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que este le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo".

Como indica la sentencia 100/2020, de 18 de junio, de la Audiencia Provincial de A Coruña, Sección Sexta, "De la doctrina del TS sobre el art. 10 LCS (de la que son recientes ejemplos las sentencias 621/2018, de 8 de noviembre, 562/2018, de 10 de octubre, 563/2018, de 10 de octubre, 528/2018, de 26 de septiembre, 426/2018, de 4 de julio, 323/2018 de 30 de mayo, 273/2018, de 10 de mayo, 542/2017, de 4 de octubre, 222/2017, de 5 de abril, 726/2016, de 12 de diciembre, 157/2016, de 16 de marzo, y 72/2016, de 17 de febrero) se desprende, en síntesis: (i) que el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; (ii) que el asegurado no puede justificar el incumplimiento de su deber por la mera circunstancia de que el cuestionario sea rellenado o cumplimentado materialmente por el personal de la aseguradora o de la entidad que actúe por cuenta de aquella, sí está probado que fue el asegurado quien proporcionó las contestaciones a las preguntas sobre su salud formuladas por dicho personal; (iii) que el cuestionario no ha de revestir una forma especial de la que deba depender su eficacia (aceptándose también como cuestionario las "declaraciones de salud" que a veces se incorporan a la documentación integrante de la póliza); y (iv) que lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro."

En el presente caso, la aseguradora demandada no cuestiona la veracidad de la cuatro primera preguntas del cuestionario. Y en cuanto a la quinta, dado su carácter sumamente vago, sin especificación de algún elemento concreto comparativo referido a aquello sobre lo que se debía responder ("¿Alguno de los Asegurados padece o ha padecido cualquier otra enfermedad o accidente no mencionado? "), parece más que cuestionable afirmar que la tomadora pudiera formarse convicción de que, al no mencionar sus patologías presentes, nada anormales en persona de sus edad, estuviera ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo, que pudieran verse causalmente relacionados con el siniestro al que se daría cobertura.

Es más, teniendo en cuenta lo expuesto en el fundamento jurídico anterior, no puede afirmarse que la respuesta negativa a esa quinta pregunta evidencie una actuación dolosa o gravemente negligente, pues es aceptable que, dado los términos en que venía redactada, una respuesta positiva se representara mentalmente como requerida sólo por padecimientos poco habituales en una persona de 71 años, o que pudieran ser causa de un resultado luctuoso de manera probable. Es decir, dado el resultado acaecido, fallecimiento causado por carcinoma de pulmón, la única cuestión sobre la que se aprecia relación causal no es ninguna cuestión de salud presente o pasada no declarada al responder negativamente a esa quinta pregunta.

En conclusión, no puede afirmarse que la tomadora incumpliera con el deber de informar sobre circunstancias conocidas trasmitidas por la aseguradora como de necesario conocimiento para la valoración del riesgo a asegurar, por lo que, no constando la concurrencia de dolo o culpa grave que justifique la exoneración en el pago de la indemnización, el recurso debe ser estimado.

SÉPTIMO.- La estimación del recurso no puede ser íntegra, ya que la parte demandante no justifica por qué el importe de la condena ha de exceder el importe del capital asegurado, 3.400 €.

No hay motivo alguno para fijar la prestación que debe satisfacer la aseguradora demandada en cumplimiento de la póliza de seguros de decesos en la suma superior por la que la empresa encargada del servicio funerario, MEMORA SERVICIOS FUNERARIOS, expidió su factura. Y con menos razón, con inclusión de las costas soportadas por la demandante en el juicio verbal 130/2017 del Juzgado de Primera Instancia número 2 de Sanlúcar La Mayor.

Aunque la parte demandante hace referencia en la fundamentación jurídica de su demanda al artículo 1106 del Código Civil, del conjunto de sus argumentaciones se deduce que la causa de pedir de la pretensión de condena se residencia en el contenido de la póliza de seguro de decesos, por obligar esta al pago de unos gastos de sepelio que no se abonaron, no en una eventual obligación de resarcimiento de perjuicios causados por lo actuado por la aseguradora al rehusar la cobertura del siniestro.

OCTAVO.- No concurriendo en el presente caso ninguna de las circunstancias exoneratorias previstas en los apartados 3 y 8 del artículo 20 de la Ley 50/1980 de 8 de octubre del Contrato de Seguro, como justificativas de la no imposición del recargo por mora al asegurador, la indemnización a satisfacer ha de verse incrementada con los intereses previstos en el apartado 4º de dicho artículo 20, que se habrán de calcular tomando como fecha inicial de cómputo la del siniestro.

A tal respecto se razona en la sentencia 463/2017, de 13 de julio, de la Audiencia Provincial de Murcia, Sección Cuarta: "Téngase en cuenta como este Tribunal ha manifestado en precedentes sentencias, así en las de 6 junio 2013 y 3 enero y 2 de octubre 2014 siguiendo el criterio del Tribunal Supremo (sentencia de 3 abril y 12 noviembre de 2009), que la indemnización establecida en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro tiene desde su génesis un marcado carácter sancionador y una finalidad claramente preventiva, en la medida en que sirve de acicate y estímulo para el cumplimiento de la obligación principal que pesa sobre el asegurador, cual es la de oportuno pago de la correspondiente indemnización capaz de proporcionar la restitución íntegra del derecho o interés legítimo del perjudicado. Este carácter y finalidad, junto con la función económica a la que sirve, han propiciado una interpretación rigorista del precepto que se ha puesto de manifiesto, entre otros aspectos, a la hora de apreciar la concurrencia de una causa justificada capaz de excluir la mora del asegurador, justificación que debe apreciarse en cada caso, teniendo siempre en cuenta la finalidad del precepto. De esa forma, la existencia de causa justificada implica la excepción a una regla que opera cuando no existen este retraso culpable o imputable al asegurador en cumplimentar la obligación de satisfacer la indemnización en los plazos adecuados y, pese al indudable casuismo existente en la aplicación de la norma y a las soluciones distintas que se han dado sobre la consideración de la "causa justificada", lo cierto es que la jurisprudencia de esta Sala ha procurado objetivarla a partir de la evolución de la norma y de la propia jurisprudencia."

NOVENO.- En aplicación de lo dispuesto en el apartado 2 del artículo 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, no se emite pronunciamiento alguno sobre imposición de costas, ante la estimación sólo parcial de las pretensiones de la parte actora.

DÉCIMO.- Dada la estimación parcial del recurso interpuesto por parte demandante, no procede formular pronunciamiento de imposición de costas en relación a las causadas por el recurso de apelación ( artículo 398.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil).

Vistos los preceptos citados y demás concordantes de general y pertinente aplicación al caso.