Sentencia Civil Audiencia Provincial de Valencia, Sección 6, Rec 195/2013 de 14 de Mayo de 2013

Encabezamiento

Audiencia Provincial

de Valencia

Sección Sexta

ROLLO nº 195/2013

SENTENCIA Nº 263

ILUSTRÍSIMOS

PRESIDENTE

Don Vicente Ortega Llorca

MAGISTRADOS

Doña María Mestre Ramos

Don José Francisco Lara Romero

En la ciudad de Valencia, a catorce de mayo de 2013.

La Sección sexta de la Audiencia Provincial de Valencia, integrada por los señores y la señora del margen, ha visto el presente recurso de apelación, interpuesto contra la sentencia de fecha 16 de enero de 2013, recaída en autos de juicio ordinario nº 50/2012, tramitados por el Juzgado de Primera Instancia nº Seis de los de Lliria , sobre reclamación de cantidad.

Han sido partes en el recurso, como apelante, la parte demandada COMPAÑÍA SANITAS S.A. DE SEGUROS, representada por D. José Antonio Navas González, Procurador de los Tribunales, y asistida de Dª. Ana Yepes Eugercios, letrada, y, como apelada, la demandante Dª. Irene , representada por Dª. Ana María Peris García, Procurador de los Tribunales, y asistido de D. Manuel Quijano Tomás, Letrado.

Es Ponente Don José Francisco Lara Romero, quien expresa el parecer del Tribunal.

Antecedentes

PRIMERO.- La parte dispositiva de la sentencia apelada dice: " Que estimando íntegramente la demanda interpuesta por Irene contra COMPAÑIA SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS, debo condenar y condeno a COMPAÑÍA SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS a abonar a Irene las cantidades devengadas como consecuencia de los gastos hospitalarios, prestados por el Hospital 9 de Octubre, a la actora, Dña. Irene y a su hijo, Germán , derivados del parto y asistencia sanitaria al neonato, en cuantía de 10 961 ,58? euros, y todo ello con expresa imposición a la demandada de las costas procesales."

SEGUNDO.- La parte demandada interpuso recurso de apelación, alegando, 1.- Frente al criterio mantenido por la sentencia que ahora se recurre esta parte entiende que no se ha valorado adecuadamente el contenido de la póliza suscrita por las partes con relación a los períodos de carencia y a este respecto la cláusula G) del condicionado de la póliza (página 53 del documento n° 1 del escrito de demanda) es claro: 'Si la asistencia de la madre biológica en el parto se realiza con cargo al seguro de Sanitas de la que aquella fuese asegurada, los hijos recién nacidos podrán ser incluidos en fa póliza con todos sus derechos cuando el alta de la madre biológica en la póliza haya tomado efecto con al menos 300 días de antelación al parto. Para ello, el tomador deberá comunicar a Sanitas tal circunstancia dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha del nacimiento...'.

En el presente procedimiento no se ha superado el plazo de los 300 días exigidos contractualmente, la fecha de alta en la póliza es 1/11/2010 y el nacimiento NUM000 /2011 y la asistencia a la madre biológica se hace con cargo al seguro de Sanitas.

La Juzgadora de instancia, por el contrario aplica para estimar la demanda la página 38 del condicionado '240 días para hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias incluida la asistencia al parto', con lo que esta parte muestra su disconformidad ya que SANITAS sí atendió a la madre asegurada y asumió el coste de las facturas del parto y todo ello teniendo el cuenta el apartado de servicios que cubre el seguro que en la página 37 de la póliza recoge apartado 6.6.- Hospitalización obstétrica (parto normal en sanatorio) atendido por tocólogo e incluyendo los gastos de paritorio.

Con relación a la asistencia la recién nacido, el condicionado de la póliza también es claro y a este respecto, página 31 de la póliza establece que la asistencia al recién nacido comprende la asistencia prestada en centros concertados por la entidad y los gastos derivados de la misma siempre y 'cuando el recién nacido esté dado de alta en la Aseguradora', alta que en el caso que nos ocupa no se pudo producir por aplicación del período de carencia de la madre biológica (300 días) No se ha valorado por el Juez a quo que las condiciones de la póliza están firmadas por la actora lo que supone aceptar las limitaciones de la misma tal y como exige la jurisprudencia SENTENCIA PE LA AUDIENCIA PROVINCIAL DE HUESCA DE FECHA 27 DE DICIEMBRE DE 1,994 (REPERTORIO LAL LEY 1079121/1994).

' La enumeración de riesgos concretos excluidos de la póliza son cláusulas limitativas y una vez aceptadas esas cláusulas limitativas en la forma prevista en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro pasan a formar parte integrante del contrato, junto con el resto de las condiciones o cláusulas generales, especiales o particulares, que configuran los derechos y obligaciones de las partes contratantes, de conformidad con lo establecido en los artículos 1.089 , 1.255 y 1.256 del Código Civil '.

La Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 27 de Noviembre de 1.991 destaca que cuando surjan problemas de interpretación de los pactos se tiene que optar por lo más favorable para el asegurado pero teniéndose en cuenta la totalidad del clausulado, conforme a los artículos 1.281 y 1.285 del Código Civil y sin olvido del elemento intencional, que no ha de coincidir precisamente con las voluntades íntimas y recónditas, de difícil acceso, sino con las de matiz también interno pero que puedan inferirse de lo exteriorizado en el documento que refleja el contrato'.

SENTENCIA DE LA AUDIENCIA PROVINCIAL DE VALLADOLID DE FECHA 4 DE JULIO DE 2.000 (REPERTORIO LA LEY 205622/2000).

'El clausulado contractual que delimita el riesgo no limita los derechos de la asegurada sino que delimita el riesgo asumido en el contrato, su ámbito y su contenido, no constituyendo excepción que el asegurado pueda oponer al asegurador, sino que excluye la acción del asegurado que no ha nacido, no pudiendo reclamarse un derecho al margen del contrato'.

En el mismo sentido y por razones de economía procesal sentencia de la Audiencia Provincial de Guipúzcoa de fecha 6 de Marzo de 2.000 (La Ley 176921/2000), Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 28 de Julio de 1,994 (La Ley 16340-R/1994) y ( STS, Sala de lo Civil de fecha 28 de Noviembre de 2011 , RJ 2012/3403).

2.- Asimismo no se ha valorado por el Juez a quo el hecho de que en el momento de dar el alta al recién nacido suscribiendo el correspondiente impreso de solicitud, la actora hace caso omiso al hecho de que el recién nacido estaba hospitalizado, omisión de datos de salud que llevan aparejada por cumplimiento de la póliza la baja del asegurado.

Terminaba suplicando que, previos los trámites legales, se revocara la sentencia de instancia con condena en costas a la recurrida.



TERCERO.- La defensa de Dª. Irene presentó escrito de oposición al recurso, interesando que se dictara sentencia que ratificara íntegramente, en todos y cada uno de sus términos, la dictada por el Juzgado de instancia, condenándose expresamente a las recurrentes al pago de las costas de la alzada.



CUARTO.- Recibidos los autos por este Tribunal, se señaló deliberación el día 8 de mayo de 2013, en el que tuvo lugar.



QUINTO.- La Sala, en ejercicio de sus facultades revisoras ha tomado en consideración la siguiente actividad probatoria practicada toda ella en primera instancia: Interrogatorio de la parte demandante.

Documental.

Fundamentos

Se aceptan los de la resolución impugnada, sólo en cuanto no se opongan a los de ésta.


PRIMERO.- La sentencia de primera instancia determinó las respectivas posiciones mantenidas por las partes: 'La actora pretende una reclamación de cantidad frente a la entidad aseguradora SANITAS en el- marco de un seguro de asistencia sanitaria. Alega la parte actora que la misma es beneficiaría del seguro 'Pro Pymes' contratado con la compañía Sanitas, desde la fecha 11 de noviembre de 2010, con vigencia de la cobertura a la fecha del siniestro. Que vigente la cobertura, y hallándose la beneficiaría encinta, dicha circunstancia fue puesta en conocimiento de la compañía. El embarazo se desarrolló de manera normal y culminó con el parto el día NUM000 /2011, siendo asistida la madre en el hospital 9 de Octubre, hospital concertado con la póliza de referencia. El parto fue tradicional, y se prolongó, lo que obligó a utilizar el vakum, generando una pérdida de oxígeno y de bienestar fetal al neonato que obligó, automáticamente y sin solución de continuidad a la adopción de los correspondientes protocolos y ser asistido en la UCI a los efectos de salvar la vida así como evitar cualquier tipo de lesión. Tal asistencia generó unos gastos de 10.961,58?, los cuales fueron requeridos a la actora. Que notificada esta cuestión a la compañía aseguradora, a los efectos de cubrir el siniestro y abonar las cantidades correspondientes, la citada compañía le comunicó la negativa a hacerse cargo del siniestro, excusándose en una 'información incorrecta acerca del estado de salud de Germán ', concluyendo que, de haber sabido el riesgo, no hubieran aceptado el mismo.

La entidad demandada, por su parte, niega que el siniestro tenga cobertura por dos motivos. El primero de ellos porque en el presente procedimiento no se cumple el periodo de carencia de los 300 días estipulado, ya que Dña. Irene se dio de alta en SANITAS con fecha 1/11/2010 y la inclusión en la póliza del recién nacido es con efectos NUM000 /2011. El segundo consiste en que en el momento de dar el alta al recién nacido a través de la suscripción del impreso de solicitud de inclusión de beneficiario, en el momento de declaración de salud, se obvia el hecho de que el recién nacido está ingresado en el hospital, con lo que esta ausencia de información lleva aparejada la baja del asegurado que se comunica a la actora mediante carta certificada en fecha 8/08/2011'.

Y razonó la estimación integra de la demanda, en su fundamento jurídico primero, indicando que: 'Nos encontramos que, en el presente caso, de conformidad con la doctrina jurisprudencial antes expuesta, la asistencia médica procurada al neonato fue consustancial a la asistencia al parto, al producirse la misma sin solución de continuidad con el mismo, como consecuencia de las complicaciones producidas durante el parto, y durante los nueve días siguientes, hasta el alta de Germán el día 29/07/2009, según resulta del documento número 3 de la demanda, informe clínico del servicio de pediatría del hospital, no impugnado por la parte demandada Respecto al periodo de carencia, opone la parte demandada que según el contenido del apartado G de la página 53 de la póliza, en el apartado de derechos y deberes, se recoge que 'Si la asistencia a la madre biológica en el parto se realiza con cargo al seguro SANITAS de la que ella fuera asegurada, los hijos recién nacidos podrán ser incluidos en la póliza con todos sus derechos cuando el alta de la madre biológica en la póliza haya tomado efecto con al menos 300 días de antelación al parto', entendiendo que en el presente procedimiento no se cumple dicho período de carencia.

Ha resultado acreditado que Irene se dio de alta en Sanitas con efectos 1/11/2010 (a pesar de que en la demanda se afirme que fue el día 10/11/2010), tal y como resulta del documento 2 de la contestación a la demanda (condiciones particulares de la póliza), y es un hecho no controvertido, en cuanto admitido por ambas partes, que el parto tuvo lugar el día NUM000 /2011. De manera que, en el momento de ocurrir el siniestro (asistencia sanitaria prestada al menor entre el NUM000 /2010 y el 29/07/2011) habían transcurrido 261 días desde el alta de la beneficiaría.

Sin embargo, no debe entenderse de aplicación a los gastos derivados de la asistencia sanitaria al neonato tras el parto el plazo de carencia de los 300 días, que se refiere al periodo preciso para poder ser dados de alta los recién nacidos con todos sus derechos, sino el plazo de carencia de 240 días establecido en el folio 38 de la póliza para hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias, 'incluida la asistencia al parto', dado el carácter consustancial de la asistencia al neonato a la asistencia al parto, conforme a la doctrina antes expuesta.

Tampoco debe estimarse de aplicación la necesidad de cumplimentar un cuestionario de salud para que el riesgo pueda ser objeto de cobertura, dado que dicha obligación, establecida en el apartado G, página 53 de la póliza, se refiere al supuesto antes indicado, esto es, a los efectos de poder ser dados de alta los recién nacidos con todos sus derechos, pero en modo alguno a la cobertura de la asistencia prestada al recién nacido derivada de las complicaciones del parto.

Por tanto, siendo un hecho no controvertido, en cuanto admitido por la entidad demandada, que la actora solicitó el alta del recién nacido el mismo día de su nacimiento, esto es, el NUM000 /2011 (si bien no ha resultado acreditado si fue telefónicamente o por escrito sí ha sido admitida su comunicación por la demandada), y , habiendo resultado acreditado que la asistencia prestada al mismo desde el mismo momento del parto hasta su alta hospitalaria el día 29/07/2011 fue consustancial a la asistencia al parto de la beneficiaría, así como que éste era una garantía cubierta por el seguro concertado entre las partes (apartado 6, páginas 36 y 37 de la póliza) y, una vez transcurrido el periodo de carencia fijado a estos efectos (en la página 38, apartado 11, 240 días), y que tal asistencia generó unos gastos de 10.961,58?, procede estimar íntegramente la demanda'.



SEGUNDO.- Reitera la parte recurrente en esencia aquello que sostuvo en primera instancia, en su contestación a la demanda, manteniendo que no se había respetado ni el periodo de carencia de la madre, para poder dar de alta al recién nacido, ni afrontar los gastos médicos que su cuidado requirieron, y que se habría faltado a la obligación de hacer indicación de que estaba ingresado el nacido en el correspondiente impreso de solicitud de inclusión de beneficiario (folio 35).

Sobre la interpretación de los contratos de seguro, y de sus concretas cláusulas, dijimos, en nuestra sentencia de 16 de febrero de 2010, ( ROJ: SAP V 784/2010) Recurso: 825/2009 Ponente: Vicente Ortega Llorca que: 'Aparte de las normas de interpretación de los contratos, artículos 1281 y siguientes CC , el contrato de seguro se asienta sobre unas premisas interpretativas específicas de las que se puede destacar: 1) Como ya se ha expresado su interpretación participa de las reglas de la interpretación legal y contractual, 2) interpretación conjunta y no aislada de las cláusulas aisladas, preferencia de la intención sobre las palabras pero entendida la intención de un modo general a todos los contratos semejantes, 3) interpretación de buena fe ( art 57 C. Com .). El principio de buena fe o 'uberrimae fidei' tiene en el seguro una importancia singular. Se tiene en cuenta la desigual posición económica de las partes para dulcificar una interpretación rigurosa en contra del asegurado y para interpretar en cambio contra el asegurador las cláusulas oscuras. Como medio de interpretación se tendrán en cuanta los prospectos publicados por la empresa, la proposición del contrato, las condiciones de otros contratos semejantes pactados por las mismas partes, etc.

En este aspecto de interpretación contractual en el ámbito del seguro puede señalarse en el plano jurisprudencial la sentencia del T.S. Sala 1ª de 18 de Julio de 1988 en donde escuetamente entresacada puede leerse '... las dudas que puedan surgir en la interpretación de las relaciones aseguradoras deben ser resueltas aplicando el principio in dubio pro asegurado ...'. En la sentencia de 9 de mayo de 1991 '... los hechos impeditivos u obstativos de la obligación de responder civilmente de los daños son una carga procesal que afecta a la Compañía Aseguradora según se desprende del art. 1214 del Código Civil ...'. Por otro lado puede destacarse la Sentencia de 20 de Julio de 1990 '... La interpretación de los contratos de seguro, que son vínculos de adhesión redactados por la compañía aseguradora, se ha de efectuar de modo que en los casos de duda ha de estarse a lo más favorable al asegurado, debiéndose tener en cuenta las prevenciones de los arts. 1281 , 1285 y 1288 del C.C . ...'. Sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona de 19 noviembre de 1985 '... El contrato de seguro, por ser prácticamente de los llamados de adhesión, en caso de duda sobre la significación de las cláusulas de una póliza redactados por las compañías sin intervención alguna de sus clientes, se ha de adoptar la interpretación mas favorable al asegurado, ya que la oscuridad es imputable a la empresa aseguradora, la cual debería haberse expresado con mayor claridad ...'. Criterios que aun cuando se refieren a cláusulas, son sintomáticas en una interpretación general como acontece al presente supuesto. Se ha de destacar además la realidad y determinación del contrato incluso por encima de la voluntad de las partes. Por otro lado es necesario y ha de ser traída a colación la doctrina jurisprudencial del 'onus probandi' consagrada en el artículo 1214 del C.C . (hoy el artículo 217 LEC ) en virtud del cual es el litigante que reclama quien debe probar los hechos normalmente constitutivos de su pretensión así como los necesarios para el nacimiento de la acción ejercitada, mientras que a su oponente le corresponde la prueba de los hechos extintivos y obstativos a la misma, debiendo la deficiencia de prueba pesar sobre aquel a quien corresponda la carga de la misma, incumbiendo al juzgador la valoración y ponderación de la prueba según las distintas posiciones procesales y el peso específico (credibilidad, verosimilitud, coherencia) de su cantidad o extraer conclusión por inducción de la falta de la prueba ( Sentencias del T.S. de 25 de abril y 12 de noviembre de 1990 y de 28 de enero y 28 de febrero de 1991 ).

A su vez y en referencia a la doctrina aplicable en torno al artículo 3 de la LCS , cabe recordar que, como se declara en Sentencia de la Audiencia Provincial de Vizcaya de 29 de enero de 2002 , 'es cierto que en la actualidad cobran especial importancia las posiciones doctrinales referidas a la distinción o a la indiferenciación de las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de derechos, es decir, si se trata de dos tipos diferentes de cláusulas, o si por el contrario las cláusulas delimitadoras del riesgo son también cláusulas limitativas de derechos. La transcendencia de dicha distinción proviene del hecho de que si se considera que las primeras suponen una solapada limitación de derechos de los asegurados, ambas deberían recibir idéntico tratamiento, debiéndoseles aplicar los requisitos recogidos en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro , de forma que tendrían que ser especialmente destacadas y específicamente aceptadas por escrito. 'Sensu contrario', si las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de derechos son tipos diferentes, las exigencias estipuladas en el precitado artículo 3 de la LCS , Ley 50/1980, no serían aplicables a las primeras.

Sobre la diferenciación o no de estos dos tipos de cláusulas hay que resaltar que la prestación del asegurador depende precisamente de una delimitación del riesgo que, además, es la base ineludible para el cálculo de la prima. Por lo tanto, en principio puede afirmarse que se trata de cláusulas distintas porque, mientras las cláusulas delimitadoras definen el riesgo cubierto con carácter previo, las limitativas son las que vienen a establecer excepciones a dicha cobertura o bien las que imponen limitaciones de derechos que con carácter dispositivo establezcan las leyes a favor de los asegurados, o incluso aquéllas que imponen nuevas obligaciones a los asegurados. No obstante, es cierto que esta distinción teórica puede palidecer en la práctica en la medida en que se trate de cláusulas delimitadoras del riesgo inusuales o infrecuentes, o, en definitiva, que sean susceptibles de ser ignoradas o desconocidas por el asegurador, convirtiéndose de hecho en estipulaciones limitativas de derechos. Es decir, que tratándose en principio de conceptos diferentes, en ocasiones las cláusulas delimitadoras del riesgo pueden llegar a convertirse en verdaderas cláusulas limitativas de derechos.

Como mantiene la Sentencia del Tribunal Supremo de 31 de mayo de 1988 , en relación al artículo 3 LCS , la conclusión sobre lo recogido en dicha norma es obvia 'Ya se suscriban las condiciones generales específicamente, ya en un negocio de los denominados 'per relationem' (documento complementario) lo que la norma está disponiendo es de cierta manera no una hermenéutica restrictiva, sino una efectiva exigencia de constatación del contenido contractual. Sólo y únicamente lo 'cubierto' con la suscripción manifestada por la firma (específica o por relación) se puede estimar como fuente obligatoria derivada de la autonomía de la voluntad'.

En todo caso, la teórica distinción entre ambos tipos de cláusulas, en la práctica y según cada caso en concreto, nos conduce a afirmar que 'una estipulación delimitadora del riesgo puede llegar a convertirse en una limitación de los derechos del asegurado'.

La STS de 18 de septiembre 1999 recuerda la jurisprudencia reiteradísima consistente en diferenciar entre aquellas cláusulas destinadas a delimitar el riesgo, de aquellas otras que restringen los derechos del asegurado, por eso dice la STS. de 16 de octubre 1992 que la exigencia de que deberán ser aceptadas por escrito que impone el artículo 3 LCS no se refiere a cualquier condición general del seguro o sus cláusulas excluyentes de responsabilidad para la aseguradora, sino en concreto, a aquellas cláusulas que son limitativas de los derechos de los asegurados, por lo que no les alcanza esa exigencia -de la aceptación expresa mediante suscripción- a aquellas cláusulas que definen y delimitan la cobertura del seguro. Y así, insistiendo en que se trata de una interpretación no de una cláusula restrictiva, sino de la propia delimitación del riesgo, la jurisprudencia de forma unánime afirma que el primer medio hermenéutico es el de la interpretación literal del contrato. Esta prevalencia, que consagra el párrafo primero del artículo 1281 CC , significa que unos términos claros son expresivos de la voluntad o intención común de las partes, pero el párrafo 2º del mismo precepto atiende a la eventualidad de que sea 'evidente' una discrepancia de aquélla con los términos literales, y entonces obliga a atenerse a la primera. Por lo tanto ante términos claros no debe buscarse ninguna voluntad que no aparece expresada. El precepto es rotundo al hablar de intención 'evidente' de los contratantes, en otras palabras, que se debe imponer por su claridad y nitidez ( STS de 19 de junio 1999 .



TERCERO.- En el caso que estudiamos, es altamente significativo que la parte recurrente no haga mención alguna al razonamiento de la sentencia que consideró la asistencia del recién nacido consustancial a la asistencia al parto de la madre, ni se ha negado o desvirtuado las afirmaciones de la demanda, de que fue una complicación en el parto lo que generó y requirió de una inmediata asistencia en UCI del recién nacido.

Es indudable esa vinculación que realiza la sentencia, se constata la inmediata tramitación del alta del recién nacido Germán , y que a tenor de lo establecido en los derechos y deberes del asegurado, al dar de alta al recién nacido, prevé la cumplimentación del cuestionario tan sólo cuando se comunique el alta, pasado el plazo establecido en el apartado 1. G) de la información de la póliza.

Hemos de hacer nuestro los razonamientos de la sentencia recurrida, indicando por otra parte que la información de la póliza antes citada, en el apartado 'Sanitas Pro Pymes, ¿Qué cubre su seguro? (folio 31 del folleto), indica que comprende 1.2.1. Asistencia al recién nacido. Y comprende la asistencia sanitaria al recién nacido comprendido en centros concertados por la entidad y los gastos derivados de la misma, siempre y cuando el recién nacido esté dado de alta en la Aseguradora.

Por tanto, la posible inobservancia del plazo de alta de la madre, con relación al parto, entendemos que no puede esgrimirse como causa obstativa a la reclamación de Dª. Irene , dada la confusión que puede generar dicha información tan rotunda, que luego pretende ser matizada, limitada y restringida a través del apartado 1.g del mismo folleto (pág. 53).

Entendemos por tanto que el recurso debe ser desestimado.



CUARTO.- Conforme a lo dispuesto por los artículos 394 y 398 LEC , las costas de esta alzada deben imponerse a la parte recurrente.

En nombre del Rey, y por la autoridad que nos confiere la Constitución aprobada por el pueblo español

Fallo

Desestimamos el recurso interpuesto por COMPAÑÍA SANITAS S.A. DE SEGUROS.

Confirmamos la sentencia impugnada.

Imponemos a la parte recurrente el pago de las costas de esta alzada.

Decretamos la pérdida del depósito constituido para recurrir, al que se dará el destino legalmente previsto.

A su tiempo, devuélvanse al Juzgado de procedencia los autos originales, con certificación de esta resolución para su ejecución y cumplimiento.

Contra la presente sentencia podrán las partes interponer recurso extraordinario por infracción procesal, o de casación por interés casacional.

Así , por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.