Sentencia Civil 202/2023 Audiencia Provincial Civil de Valencia/València nº 11, Rec. 197/2022 de 10 de mayo del 2023

SE ACEPTAN los fundamentos de derecho de la sentencia apelada salvo en lo que se opongan a lo que se dirá en la presente, haciéndolos propios en lo que resulten contestes con esta resolución, y dándolos por reproducidos como si formaran parte de la presente, sin necesidad de reiterarlos en su literalidad en evitación de inútiles repeticiones.

PRIMERO.-

Habiendo contratado Dª Antonia a la "Clínica Dental Dentoestetic Centro de Salud y Estética Dental S.L.", en adelante "Dentix", para que le hiciera un tratamiento de implantología dental, consistente en protesis removibles por medio de barras, con una financiación del "B.B.V.A. S.A.", como quiera que realizadas trece extracciones de piezas dentales, y colocados cuatro implantes inferiores y cuatro implantes superiores, y colocadas las barras para las sobredentaduras, el resultado no fuera satisfactorio, pues las protesis le causaron dolores, quedándole un problema de oclusión III o prognatismo por sobresalir la mandibula inferior a la superior, y dicha paciente considerara que el tratamiento dispensado no fue acorde o conforme a la "lex artis", por la misma se planteó demanda contra "Dentix" y contra su aseguradora "XL Insurance Company SE" en reclamación de 10.638'10 € en indemnización de daños y perjuicios, más intereses, por responsabilidad civil profesional.

A tal pretensión indemnizatoria se opusieron ambas entidades codemandadas. "Dentix", porque el tratamiento dispensado fue correcto y conforme a la "lex artis". Y la aseguradora, por ese mismo motivo de oposición, y por falta de legitimación pasiva, de un lado, porque concurría la causa de exclusión de cobertura prevista en el art. 8.16 de la póliza, y, de otro lado, porque había una franquicia de 7.000 € para supuestos de responsabilidad civil profesional.

Planteado el litigio en los términos indicados, la sentencia recaída en la instancia estimó íntegramente la demanda condenando al pago de los 10.638'10 € reclamados, más los intereses del art. 20 de la L.C.S., todo ello con fundamento en la prueba pericial médica que había practicado el odontólogo D. Santos al haberse producido un resultado manifiestamente inadecuado e insatisfactorio, no obstante las repetidas composturas realizadas, con problemas de oclusión de grado III, que no ha conseguido un resultado satisfactorio ni funcional, ni estéticamente.

Contra dicha resolución se alzó únicamente en apelación la aseguradora codemandada, insistiendo en la exclusión de cobertura, en la existencia de una franquicia de 7.000 €, en que la actora fue debidamente informada, en que no se produjo infracción de la "lex artis", y en que no debían aplicarse los intereses del art. 20 de la L.C.S.

SEGUNDO.-

Independientemente de que el tratamiento quirúrgico aplicado a la Sra. Antonia lo fue tanto curativo, para recuperar su correcta función masticadora, como satisfactivo para reponer su aspecto físico, dado el deplorable estado bucal que presentaba al inicio del tratamiento, se ha de precisar que son principios jurisprudenciales a tener en cuenta los siguientes:A) que dicha relación entre paciente y médico, suponga una relación contractual o extracontractual, no implica una obligación de resultado, sino una obligación de medios, es decir la labor del facultativo no tiene por objeto necesario la curación del paciente, que normalmente nadie puede asegurar, sino el compromiso de proporcionarle todos los cuidados que se requieran, según el estado de la ciencia y la denominada "lex artis ad hoc" ( Ss. T.S. 26-3-86, 13-7-87, 12-7-88, 12-2-90, 6-11-90, 11-3-91, 8-11-91, 20-2-92, 13-10-92, 23-3-93, 7-7-93, 26-9-94, 16-2-95, 31-7-96, 13-10-97, 9-12-98, 29-6-99, 12-3-99, 7-4-03, 17- 1-05, 26-5-05...), "lex artis ad hoc" que comprende las técnicas, procedimientos y saberes de la profesión ( S.T.S. 18-10-01) y los métodos conocidos por la ciencia médica actual en relación con un enfermo concreto ( S.T.S. 7-5-97...); B) que esa obligación de medios comprende: 1) la utilización de cuantos medios y remedios conozca la ciencia médica, que estén a disposición del facultativo en el lugar en que se produce el tratamiento médico o quirúrgico; 2) la información al paciente o, en su caso, a sus familiares, siempre que ello sea posible, del diagnóstico de la enfermedad o de las lesiones, del pronóstico que del tratamiento pueda normalmente esperarse, de los riesgos que puedan derivarse de ese tratamiento, sobre todo si es quirúrgico, y de la posibilidad de un tratamiento mejor en otro lugar; 3) la continuidad y vigilancia del tratamiento del paciente hasta el momento en que pueda ser dado de alta, advirtiendo de los riesgos que puedan derivarse de su abandono; y 4) en los supuestos de enfermedades crónicas, o recidivas, o evolutivas, la información al paciente de la necesidad, en su caso, de someterse a pruebas analíticas o cuidados que resulten necesarios para evitar el agravamiento o la repetición de la dolencia; C) que la responsabilidad civil del facultativo ha de basarse en culpa patente que revele el desconocimiento o la omisión de ciertos deberes, sin que le imponga la obligación de vencer dificultades que puedan equipararse a la imposibilidad ( S. T.S. 2-2-93); D) que la culpa del médico, la infracción de la "lex artis" y la relación de causa a efecto entre la culpa y el daño producido incumbe probarla al paciente ( Ss. T.S. 13-7-87, 12-2-88, 12-6-88, 7-2-90, 8-11-91, 8-10-92, 24.11.05, 10.6.08..); E) que en este tipo de responsabilidad médica queda descartada toda idea de responsabilidad más o menos objetiva, y no opera la inversión de la carga de la prueba ( Ss. T.S. 7-2-90, 8-11-91, 2-2-93, 4-3-93, 15-3-93, 29-3-94, 1-6-94, 12-7-94, 24-9-94, 31-7-96, 12-3-99, 7-4-03, 22-11-07); y F) que lo acabado de exponer ha de ser matizado, de un lado, por el principio de disponibilidad y de facilidad probatoria que establece el art. 217.6 de la L.E.C., en el sentido de que el profesional médico puede estar obligado a probar las circunstancias en que el daño se produjo, si se presenta en la esfera de su actuación y no es de los que habitualmente se originan sino por razón de una conducta negligente, cuyo enjuiciamiento debe realizarse teniendo en cuenta, como máxima de experiencia, la necesidad de dar una explicación que recae sobre el que causa un daño no previsto ni explicable, de modo que la ausencia u omisión de la misma puede determinar la imputación ( Ss. T.S. 23.5.07, 8.11.07, 10.6.08, 23.10.08...); y de otro y excepcionalmente por la doctrina del daño desproporcionado o culpa virtual, que entra en juego cuando el resultado dañoso provocado por la intervención médica es desproporcionado o incompatible con la consecuencia de una terapéutica normal, siempre que sea apreciable, al menos, una mínima negligencia médica, ( Ss. T.S. 2.12.96, 29.6.99, 9.12.99, 31.7.02...) entendiéndose por daño médico desproporcionado aquel no previsto ni explicable en la esfera de la actuación profesional médico-sanitaria ( Ss. T.S. 23.5.07, 8.11.07...).

TERCERO.-

Pero es que, además, con relación al consentimiento informado, que jurisprudencialmente se precisa, sobre todo en este tipo de intervenciones quirúrgicas bucodentales que tienen un indudable fin eclectico curativo y satisfactorio, se ha de partir de la consideración de que para que una intervención médica sea correcta se precisan, sin ánimo de exhaustividad, tres requisitos: a) que dicha intervención sea terapéuticamente la indicada; b) que esa intervención médica se adecue a la "lex artis ad hoc"; y c) que se actúe con el consentimiento del paciente, salvo en supuestos excepcionales de urgencia, incapacidad o de salud pública. Ahora bien, este consentimiento también ha de presentar unas características esenciales para su validez: de un lado, que quien ha de prestar el consentimiento tenga capacidad para hacerlo; de otro, que el consentimiento se dé con anterioridad a la actuación médica; de otro, que el consentimiento se preste sin vicios que lo invaliden (error, dolo, violencia o intimidación); y finalmente que el consentimiento sea informado, como derecho del paciente que aparece contemplado en el art. 2.3 de la Ley estatal 41/02 de 14 de noviembre de 2002 reguladora de la autonomía del paciente, y en el art. 3.7 de la Ley autonómica 1/03 de 28 de enero de la Generalitat Valenciana sobre derechos e información al paciente. Así, la Ley 41/02 define el consentimiento informado como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud". Siendo consideraciones legales y jurisprudenciales sobre la información a dar por el facultativo actuante, cuando de medicina curativa se trata, cual es el caso, las siguientes: 1) que la información ha de ser veraz, comprensible, razonable y suficiente, es decir, se ha de dar de forma comprensible y adecuada a las necesidades del paciente, para permitirle hacerse cargo o valorar las consecuencias que la intervención pueda tener sobre su salud, y en su vista elegir, rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos, o en su caso acudir a un especialista o a un centro hospitalario distinto ( Ss. T.S. 15-11-06, 21-12-06, 4-10-07, 22-9-10...); 2) que la información al paciente debe hacerse efectiva con tiempo suficiente, para que éste pueda decidir libremente con conocimiento de causa Ss. T.S. 21-12- 06. 21-1-09, 22-9-10...); 3) que la información al paciente obliga tanto al médico que lo trate o intervenga, como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial ( Ss. T.S. 21-1-09, 22-9-10...); 4) que la información deberá tener por objeto el diagnóstico, pronóstico, tratamiento, alternativas al mismo, riesgos previsibles, riesgos frecuentes y riesgos poco frecuentes que sean de especial gravedad o significación, pero no riesgos imprevisibles o nada frecuentes o extraordinarios, ni riesgos atípicos, ello conforme al estado actual de la ciencia, como así se desprende de los arts. 10.5 de la Ley General de Sanidad, art. 11. de la Ley autonómica citada y de la jurisprudencia ( Ss. T.S. 28-12-98, 17-4-07, 30.4.07 4-10-07...); 5) que el consentimiento habrá de exteriorizarse de forma expresa por escrito, como así se desprende de los arts. 10.6 de la Ley General de Sanidad, 2.2, 8.2 y 10 de la Ley estatal 41/02 y 8.1 y 13 de la Ley autonómica 1/03, si bien, según jurisprudencia reiterada, dicha exigencia tiene mero valor "ad probationem" ( Ss. T.S. 2-10-97, 10-11-98, 2-11-00, 29-7-08, 22-9-10...), con lo que la información verbal es plenamente factible y especialmente aconsejable en la relación médico-paciente, pero debiendo quedar constancia de la misma en la historia clínica del paciente y documentación hospitalaria que le afecte ( art. 4.1 Ley 41/02 y Ss. T.S. 29-5-03, 22-9-10...); 6) que la carga de la prueba de haberse cumplido con el consentimiento informado, sea escrito o verbal, corresponde al facultativo que afirma haberlo hecho: de un lado, porque la prueba de un hecho negativo, como sería exigirle al paciente probar que no se le ha informado, es perversa ( Ss. T.S. 18-5-06); de otro, por el principio de facilidad probatoria que contiene el art. 217 de la LEC, ya que es el profesional de la medicina quien se haya en situación mas favorable para conseguir su prueba ( Ss. T.S. 28-12-98, 19-4-99, 4-10-07...);y finalmente porque la jurisprudencia es unánime y reiterada en tal sentido ( Ss. T.S. 26-9-00, 12-1-01, 29-5-03, 29-10-04, 29-9-05, 26-6-06, 19-7-07, 23-11-07...); 7) que si bien es cierto que conforme a cierta jurisprudencia ( Ss. T.S. 27-9-01, 10-5-06, 23.10.08, 4-3-11, 8-9-15...) la falta de información no es "per se" una causa de resarcimiento pecuniario, es decir, no da lugar a una indemnización si no hay un daño derivado, evitable de haberse producido, también lo es que si da lugar a tal resarcimiento cuando se materializa un riesgo del que no había sido debidamente informado el paciente; 8) que la falta de consentimiento y la ausencia, insuficiencia o deficiencia de la información puede "per se" conformar, según los casos, una actuación médica negligente, ya que el consentimiento informado, como antes se ha adelantado, forma parte de toda actuación asistencial, constituyendo una exigencia ética, legalmente exigible, a los miembros de la profesión médica, que se contempla como derecho básico de la dignidad de la persona y de la autonomía de su voluntad ( Ss. T.S. 21-12-06, 4-10-07, 22-9-10...); 9) que abundando en lo anterior, la exigencia del consentimiento informado, tanto si existe un vínculo contractual , como si opera una relación meramente extracontractual, debe considerarse con independencia del cumplimiento del deber de que la intervención se desarrolle con sujeción a la "lex artis" ( Ss. T.S. 19-11-07, 22-9-10...), pues una cosa es que la actuación del médico se lleve a cabo con absoluta corrección y otra distinta que la reprochabilidad pueda basarse en la no intervención de un consentimiento del paciente o de sus familiares debidamente informado por el médico ( S.T.S. 22-9-10); 10) y ello porque el consentimiento informado es presupuesto y elemento esencial de la "lex artis" para realizar la actividad médica ( Ss. T.S. 2-10-97, 23-7-03, 21-12-05, 27-5-11, 23-10-15, 24-11-16...), ya que como tal forma parte de toda actuación asistencial y está incluido dentro de la obligación de medios que asume el médico ( Ss. T.S. 25-4-94, 2-10-97 y 24-5-99 23-7-03, 15-11-06, 13-5-11, 12-4-16 ...), de forma que la falta de información implica por si misma una "mala praxis" médica que es relevante desde el punto de vista de la imputación y de la responsabilidad civil ( Ss. T.S. 2-7-02, 10-5-06...).

CUARTO.-

Sentado todo lo anterior, es patente que la infracción de la "lex artis ad hoc" por parte de la clínica codemandada deviene irrebatible por las acertadas consideraciones que al respecto recoge la sentencia apelada en su fundamentación jurídica que en este extremo se hace propia y se da por incorporada a la presente, dándola por reproducida, sin necesidad de reiterarla en su literalidad en evitación de inútiles y ociosas repeticiones. Solo cabe abundar lo siguiente: que el consentimiento informado no fue practicado en las condiciones que se han expuesto, aunque se le diera copia de la hoja correspondiente, y no realizado, ni obtenido en tiempo y forma tal consentimiento informado, se ha de tener por conculcado tal requisito y por tanto infringida la "lex artis ad hoc"; y que mal puede afirmarse que se cumplió con la "lex artis" cuando su infracción e incumplimiento está suficientemente acreditado con la prueba pericial médica que a instancia de la parte actora realizó el Dr. D. Santos, cuyo dictamen es suficientemente expresivo del mal hacer en que incurrió la clínica Dentix, habiendo causado un problema de prognatismo por defectuosa oclusión de las sobredentaduras, todo ello provocado por una incorrecta medición que dió lugar a un deficiente encaje de las sobredentaduras, sin pruebas suficientes para conseguir una buena oclusión mediante una adecuada dimensión vertical, lo cual se nos antoja no un defecto de la protesis, sino fruto de una negligencia achacable a los facultativos de la clínica "Dentix" que atendieron a la demandante.

QUINTO.-

Siguiendo el hilo de lo que se acaba de exponer, es precisamente el origen negligente de la mala praxis médica imputable a la clínica "Dentix", lo que motiva que devenga inviable aplicar la cláusula de exclusión de cobertura prevista en el art. 8.16 de la póliza de seguros. Y esto porque tal cláusula excluye la responsabilidad civil derivada de "los daños ocurridos en los propios productos, trabajos realizados o servicios prestados por el asegurado (o encargados por él o realizados o prestados por su cuenta por terceros) siempre y cuando la causa del daño se encuentre en la realización o en la prestación misma"; y en el caso enjuiciado el daño causado a una paciente de la clínica asegurada lo fue no por daños en la protesis, ni por daños en los trabajos o servicios prestados, sino por una patente deficiencia de los facultativos en la oclusión y en la medición a la que debían responder las protesis. Debiendo, además, tenerse en cuenta que ante la interpretación liberatoria que de esa cláusula pretende realizar la aseguradora codemandada, se ha de significar: de un lado, que

cualquier duda interpretativa que al respecto pueda presentar tal cláusula ha de interpretarse "pro asegurado", pues es reiterada la jurisprudencia que sienta que ante una cláusula que pueda presentar dudas, su interpretación ha de serlo en el sentido más favorable al asegurado, ya que en este punto es unánime la jurisprudencia que establece que las cláusulas oscuras se han de interpretar a favor del asegurado ( Ss. T.S 12-5-83, 16-3-84, 22-2-85, 13-4-86, 22-7-92... ), y que las dudas sobre la interpretación no deben resolverse a favor de la parte que las ha originado ( Ss. T.S. 17-1-01, 25-2-02...), lo cual no es más que fiel trasunto doctrinal de lo dispuesto en el art. 1288 del C.C., como cláusula "contra proferentem"; y de otro lado, porque siendo las cláusulas lesivas las que reducen considerablemente y de manera desproporcionada el derecho del asegurado, vaciándolo de contenido, de manera que es practicamente imposible acceder a la cobertura del siniestro, siendo, por tanto, inválidas ( S.T.S. 22-4-16), la interpretación literal y estricta que pretende la parte apelante de la cláusula en cuestión nos lleva a su nulidad, pues mas que una cláusula limitativa de derechos o delimitadora de riesgo sería una cláusula lesiva, por desproporcionada y sorpresiva, que haría inviable la aplicación del seguro por falta de riesgo precisamente contratado.

SEXTO.-

En lo que sí se estima el recurso es en el extremo relativo a la aplicación de la franquicia de 7.000 € que hace valer la codemandada-apelante, pues si bien el art. 76 de la Ley de Contrato de Seguro (L.C.S) dispone que "la acción directa es inmune a las excepciones que puedan corresponder al asegurador contra el asegurado", no hay que olvidar que conforme ya tiene dicho esta Sección (A. 17-7-03, Ss. 29-11-07, 10-01-08, 20-7-20....) la doctrina científica más unánime y la última corriente jurisprudencial han entendido que la inoponibilidad al perjudicado de las excepciones que puedan corrresponder al asegurador contra el asegurado hay que referirlas a las excepciones personales que el primero albergue contra el segundo, y no a aquellas eminentemente objetivas que emanan de la Ley o de la voluntad paccionada de las partes ( Ss. T.S. 29.11.91, 31.12.92...)Si a ello se une que la propia Ley de Contrato de Seguro, al establecer los presupuestos del seguro de responsabilidad civil, indica que el asegurador se obliga, "dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato" ( art. 73 L.C.S.) o "dentro de los límites pactados" ( art. 1 L.C.S.), a indemnizar al tercero perjudicado por los daños que se le deriven de actos de los que resulte civilmente responsable el asegurado, claro es que la franquicia ha de interpretarse como una limitación objetiva de la prestación del asegurador que consta en la póliza contractual, fundamento mismo de la exigencia de responsabilidad, susceptible de ser opuesta al tercero en virtud de los presupuestos legales sobre los que la Ley hace descansar la posible indemnización ( art. 1 y 73 de la L.C.S.). En el caso de autos, presente en el contrato de que se trata entre las codemandadas, una voluntaria limitación cuantitativa de la prestación que incumbe a la aseguradora, que supuso una correlativa disminución de la prima a pagar, entiende la Sala que lo opuesto por la aseguradora no se trata de una excepción personal al tercero, sino de una excepción objetiva que descansa en el contrato mismo, que impide que el tercero pueda obtener de la aseguradora una indemnización mayor de la derivada de su correcta interpretación, con lo que cifrada la franquicia en siete mil euros (7.000 €), en supuestos de responsabilidad civil profesional, la responsabilidad de la aseguradora queda limitada a la suma de tres mil seiscientos treinta y ocho euros con diez céntimos (3.638'10 €), que es la diferencia entre la cantidad pactada como franquicia y el importe de los daños y perjuicios indemnizables que sufrió la demandante, siendo la otra codemandada la que habrá de responder del resto hasta la total indemnización concedida.

SEPTIMO.-

Finalmente, pretende la parte recurrente no se le apliquen los intereses moratorios del art. 20 de la L.C.S., pero los motivos expuestos a tal fin han de repelerse, pues si, por un lado, podía tener causa justificada para no abonar el íntegro reclamado, por otro, bien podría haber procedido al pago del importe mínimo que estimara indemnizable, y no habiéndolo hecho incurrió en mora conforme a lo dispuesto en el art. 20.3 de la L.C.S.

OCTAVO.-

La estimación parcial del recurso determina que no se haga expresa imposición de costas en esta alzada ( art. 398 L.E.C.).

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación, así como jurisprudencia.