Sentencia Civil 134/2024 Audiencia Provincial Civil de Valencia/València nº 11, Rec. 931/2022 de 26 de marzo del 2024

Se comparten los razonamientos jurídicos de la resolución recurrida, y.

PRIMERO. - Antecedentes sucintos.

1- Este procedimiento se inició por demanda en reclamación de 70.000€ más intereses legales del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro, importe adeudado por la entidad aseguradora demandada por el contrato de "Seguro de Protección de Empresa Advance", ante la incapacidad permanente absoluta del tomador del seguro, suscrito en fecha 21 de marzo de 2017.

2- La Aseguradora demandada se opuso al amparo del artículo 10 de la LCS y concordantes, en base a que el tomador del seguro incumplió la obligación de declaración del riesgo prevista en dichos preceptos legales, ello, al haber ocultado/omitido al tiempo de contratar padecer enfermedades o patologías preexistentes a la contratación que impidieron la adecuada valoración del riesgo asegurado y que, de haber sido conocidas, hubieran determinado el rechazo de su cobertura.

3- Se dictó Sentencia estimando la demanda al explicar: "...Y se llega a la conclusión expuesta, determinante de la estimación de la demanda, toda vez que, respecto de la salud mental del actor consta; en el año 2016 un contacto puntual que no precisó de seguimiento ni de tratamiento y que no fue constitutivo de una limitación personal, social, familiar o laboral y, en el mes de septiembre del año 2018, una agravamiento de su patología mental en relación con un accidente de tráfico sufrido el 22 de septiembre de 2018 y, sobre las patologías y padecimientos previos o coetáneos a la contratación litigiosa, aunque al tiempo de contratar la póliza, estaba en proceso diagnóstico y pendiente de evolución a los tratamientos instaurados de patología degenerativa cervical y de etiología neuropsiquiátrica en tal tiempo desempeñaba con normalidad sus ocupaciones habituales, siendo a raíz del precitado accidente de tráfico, posterior a la contratación, cuando se agravan las patologías previas que desembocan en el siniestro garantizado por la póliza de seguro concertada con la aseguradora demandada, Incapacidad Permanente Absoluta, a la que, por todo lo expuesto, debe de darse la cobertura contratada en los términos demandados...".

4- Ante esta resolución la parte demandada considerándola no ajustada a derecho y lesiva a sus intereses, al amparo del artículo 458 y ss de la LEC, impugnó todos los pronunciamientos de la Sentencia interponiendo recurso de apelación al defender la existencia de error en la valoración de la prueba, ya que a su juicio se incumplió la obligación que impone el artículo 10 de la LCS, al contestar las preguntas del cuestionario de salud, produciéndose vicio en la contratación, que implica como consecuencias la reducción de la prestación o en su caso de apreciar dolo o culpa grave la liberación del pago de la misma.

SEGUNDO. -

La demandada ha planteado, como elemento obstativo a la pretensión del actor, en el recurso de apelación, error en la valoración de la prueba, defendiendo el incumpliendo por el asegurado de la obligación que le impone el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro: "El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él".

Se tienen en consideración los siguientes antecedentes fácticos:

1º) Las partes con fecha de 21 de marzo de 2017 concertaron póliza nº NUM000, denominado "Póliza de Seguro De Protección Empresa Advance", que entre los riesgos asegurados incluía: fallecimiento e invalidez permanente absoluta, aseguramiento que nacía de la relación crediticia existente del actor con el Banco Santander, por el cual se le configuraba a esta mercantil como primer beneficiario, en la cuantía de los saldos de los préstamos; suscribiéndose en la misma fecha la declaración de salud, para la anterior póliza, contestando negativamente a las cuatro cuestiones que contenía.

2º) El asegurado fue declarado en situación de incapacidad permanente absoluta por la Sentencia nº 188/2019 del Juzgado de lo Social nº 18 de Valencia, dado que examinado por el equipo de valoración de incapacidades, el 25 de enero de 2018, éste emitió informe apreciando el cuadro clínico residual de: protrusiones difusas desde la C2 a la C7, estenosis sin signos de mielopatía y depresión mayor recidivante. El INSS por resolución, de 12 de febrero de 2019, había denegado dicha calificación. Esta sentencia fue confirmada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, en la Sentencia número 2649/2019 desestimatoria del recurso de suplicación.

Para el análisis de estos hechos se atiende a que el Tribunal Supremo sobre estas cuestiones ha sostenido de manera continuada: " .... de la doctrina de esta sala sobre el art. 10 LCS (sentencias 106/2019, de 19 de febrero , 81/2019, de 7 de febrero , 53/2019, de 24 de enero , 37/2019, de 21 de enero , 621/2018, de 8 de noviembre , 562/2018, de 10 de octubre , 563/2018, de 10 de octubre , 528/2018, de 26 de septiembre , 426/2018, de 4 de julio , 323/2018 de 30 de mayo , 273/2018, de 10 de mayo , 542/2017, de 4 de octubre , 222/2017, de 5 de abril , 726/2016, de 12 de diciembre , 157/2016, de 16 de marzo , y 72/2016, de 17 de febrero , entre otras) se desprende, en síntesis: (i) que el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; (ii) que el asegurado no puede justificar el incumplimiento de su deber de respuesta por la sola circunstancia de que el cuestionario sea rellenado o cumplimentado materialmente por el personal de la aseguradora o de la entidad que actúe por cuenta de aquella si está probado que fue el asegurado quien proporcionó las contestaciones a las preguntas sobre su salud formuladas por dicho personal; (iii) que el cuestionario no ha de revestir una forma especial de la que deba depender su eficacia, admitiéndose también como cuestionario las "declaraciones de salud" que a veces se incorporan a la documentación integrante de la póliza; y (iv) que lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.... ". Como recuerdan las citadas sentencias, la aplicación concreta de dicha jurisprudencia ha llevado a distintas soluciones, justificadas en cada caso por las diferencias de contenido de la declaración-cuestionario, resultan de aplicación las sentencias 37/2019, de 21 de enero, 621/2018, de 8 de noviembre, 563/2018, de 10 de octubre, 273/2018, de 10 de mayo, 542/2017, de 4 de octubre, 726/2016, de 12 de diciembre, y 72/2016, de 17 de febrero. Todas ellas (a diferencia de las sentencias 157/2016, de 16 de marzo, 222/2017, de 5 de abril, 323/2018, de 30 de mayo, y 562/2018, de 10 de octubre, que no apreciaron la infracción del deber de declarar el riesgo) declararon la existencia de ocultación dolosa o, cuando menos, gravemente negligente ( sentencia 542/2017), atendiendo no solo al hecho de que en algunos de esos casos el cuestionario no era impreciso (porque se preguntó al asegurado específicamente acerca de enfermedades concretas), sino también a que en otros casos, pese a la generalidad del cuestionario, existían "suficientes elementos significativos que el asegurado debía representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar" ( sentencia 621/2018 , con cita de la 542/2017 )...." , (Sentencia del Tribunal Supremo número 7/2020 de 8 de enero).

En esta idea, en la Sentencia nº 235/2021 también se afirma lo siguiente: "La sentencia 611/2020 , con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio , y 345/2020, de 23 de junio , reitera, en primer lugar, que del art. 10 LCS resulta claramente que lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad", y en segundo lugar, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto, que como resulta de la 345/2020, y de las sentencias 562/2018, de 10 de octubre , 307/2004, de 21 de abril , y 119/2004, de 19 de febrero , el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS precisa que concurran los requisitos siguientes: "1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; 2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; 3) que el riesgo declarado sea distinto del real; 4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; 5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto". En particular, cuando lo que resulta controvertido, como acontece en este caso, es el valor material de un cuestionario o declaración de salud conformado por preguntas excesivamente genéricas, la jurisprudencia de esta sala viene declarando, en síntesis, que "el asegurado infringe su deber de declaración del riesgo cuando, pese a la generalidad del cuestionario, existen elementos significativos que el asegurado debería representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo" (la citada sentencia 235/2021 ). Este fue el caso, p.ej., de las sentencias 108/2021, de 1 de marzo , 661/2020, de 10 de diciembre , y 647/2020, de 30 de noviembre , con cita de las sentencias 390/2020, de 1 de julio , 572/2019, de 4 de noviembre , 37/2019, de 21 de enero , 621/2018, de 8 de noviembre , 563/2018, de 10 de octubre , 273/2018, de 10 de mayo , 542/2017, de 4 de octubre , 726/2016, de 12 de diciembre , y 72/2016, de 17 de febrero , todas las cuales apreciaron dolo, o cuando menos culpa grave ( sentencia 542/2017 ) al responder a preguntas no rigurosamente precisas o específicas, por concurrir elementos objetivos sobre el estado de salud del asegurado que este tenía que representarse necesariamente como influyentes para valorar el riesgo". ( Sentencia del Tribunal Supremo nº 1149/2023 de 3 de febrero).

La aplicación de anterior doctrina atiende a los siguientes presupuestos:

1º) Con anterioridad a la firma del cuestionario de salud el demandante, según el listado de procesos de baja, que se intercala en el recurso de apelación, las bajas laborales estuvieron vinculadas a cervicalgia y degeneración del disco intervertebral, debemos acudir al 2019 cuando la cuando ya se introduce los trastornos depresivos no clasificados como causa de baja.

2º) Según los partes aportados por la demandada, con anterioridad a la suscripción de la póliza, en diciembre de 2016, consta que fue atendido por cefaleas, cervicalgia y contracción muscular por lo que fue remitido a traumatología (documento 3 de la contestación), en enero de 2017, es remitido a psiquiatría (documento 4 de la contestación), siendo atendido el 24 de enero por trastorno depresivos relacionado con problemas personales y laborales (documento 5 de la contestación) y el 21 de febrero, con posterioridad a la firma de la póliza, es atendido en psiquiatría por trastorno depresivo (documento 6 de la contestación).

3º) En el cuestionario de salud se dividieron las preguntas en 3 apartados:

3.1. Enfermedades y tratamiento médico, con dos preguntas:

3.1.a. ¿Ha padecido o padece alguna enfermedad, infección VIH o ha sufrido algún accidente que le haya obligado a interrumpir su actividad laboral durante más de 15 días naturales en los últimos 5 años o a recibir algún tipo de tratamiento médico continuado?. Por favor ignore cualquier dolencia leve, por ejemplo, resfriados, fiebre del heno, enfermedades infantiles como varicela, fracturas curadas y secuelas.

3.1.b. ¿Ha sido sometido o lo han recomendado seguir algún tipo de tratamiento médico o quirúrgico o está pendiente de recibir alguna prueba médica?. Por favor, ignore intervenciones leves sin secuelas como amigdalitis, apendicitis, rinoplastia, quistes sebáceos, etnias inguinales con vesícula y extracción dental simple.

3.2. Enfermedades crónicas y hospitalización también con dos preguntas: a- ¿Padece alguna enfermedad crónica o minusvalía física o mental?; y b- ¿tiene previsto someterse a ingreso hospitalario?.

3.3. A continuación se incluyen, dos apartados en referencia a sus datos físicos, peso y estatura, a sus hábitos respecto a consumo de alcohol, consumo de cigarrillos, drogas y estupefacientes, siendo todas ellas contestadas en sentido negativo, con un peso de 76 kg y una altura de 178 cm.

4º) En primera instancia se aportaron dos dictamenes periciales:

4.1. El dictamen del doctor don Justo que explicó: 1. desde el punto de vista psiquiátrico, el actor presenta inicio de seguimiento psiquiátrico regular y mantenido en marzo 2018 por un trastorno distímico leve y en 17 marzo 2018 por un trastorno depresivo mayor. Existe constancia respecto a la salud mental del peritado que: - En el año 2016, un contacto puntual, autolimitado, que no precisa seguimiento ni tratamiento y no constitutivo de ninguna limitación funcional, personal, social, familia o laboral. - En septiembre 2018, existe agravamiento de su patología mental en relación al accidente de tráfico (22 septiembre de 2018) y a la pérdida de la condición laboral del peritado. 2. Desde el punto de vista social, fue declarado en situación de ILP en grado absoluto, en lo recogido en el citado documento, respecto a que "la patología mental está siendo tratada desde hace tres años con evolución tórpida", es necesario decir que esta aseveración no es correcta en relación a la información psiquiátrica emitida por el dr. Mateo, siendo la información clínica recogida por el psiquiatra tratante como garante de la precisión temporal más exacta del inicio de la patología mental. Asimismo, la sentencia 188/2019, recoge como causa fundamental del grado de limitación laboral para cualquier profesión, la enfermedad mental filiada y las limitaciones clínico-funcionales derivadas de la misma. 3. El fármaco lioresal (baclofeno), no es un fármaco utilizado en psiquiatría como antidepresivo, ni ansiolítico. No es un fármaco que actúe sobre el sistema nervioso central, sino en el sistema nervioso periférico. Las indicaciones terapéuticas recogidas son: tratamiento de la espasticidad y tratamiento sintomático de los espasmos musculares.

4.2. La pericial medica de don Ovidio: la valoración de la documentación clínica nos indica el proceso fisiopatológico que se desarrolla y que: -en fecha 30/07/2016 el EMG constata un proceso de afectación neurógena de etiología cervical y túnel carpiano; - en fecha 16/05/2017 la RM de columna revela afectación cervical estenótica y con protrusiones discales; - en fecha de diciembre de 2016 consulta de psiquiatría y posteriores revisiones hasta concluir un padecimiento por trastorno afectivo con signos de ansiedad y somatizaciones agravado desde el accidente. Este complejo cuadro clínico no le impedían al sr Leoncio el desempeño de su profesión habitual como director comercial que requiere una actividad laboral de viajes continuados, actividad física de deambulación, bipedestación, sedestación (manejo constante del ordenador), actividad mental importante. Concluyendo que: Los informes relatados nos indican que don Leoncio, aunque estaba en proceso diagnóstico de patología degenerativa cervical y de etiología neuropsiquiátrica a la fecha de la suscripción de una póliza que cubría las garantías de fallecimiento e invalidez permanente, venía desempeñando las funciones propias de su ocupación habitual. Existe evidencia científica que a raíz del accidente del 22/09/2018 es cuando se agravan esas patologías previas y que desembocan en el reconocimiento de incapacidad permanente total por pluripatología que le impiden afrontar un puesto de trabajo con mínimo de asiduidad, profesional, rendimiento y eficacia. El carácter generalista del cuestionario de salud no cuestiona la validez del contrato dado que en esas fechas se encontraba en proceso diagnóstico y pendiente de evolución a los tratamientos instaurados. Sólo cabe valorar al agravamiento del proceso tras el accidente como causa de su situación actual de invalidez permanente absoluta.

El recurrente ha defendido que todos los problemas de cervicalgia proviene de un accidente del año 2010, y que por tanto la preexistencia de esta dolencia implica concluir que el actor los conocía al momento de contestar el cuestionario de salud.

La Sala no comparte esa idea, pues desde el punto de vista médico los peritos han concluido que el actor, al suscribir el cuestionario de salud, estaba en proceso diagnóstico de patología degenerativa cervical y de etiología neuropsiquiátrica y venía desempeñando las funciones propias de su ocupación habitual. Téngase presente que la Sentencia del Juzgado de lo Social nº 18, fija la incapacidad el 12 de febrero de 2018, recogiendo un cuadro clínico que le produce: limitaciones físicas, crónicas e irreversibles a nivel de articulaciones, muñeca izquierda, patologías metabólicas crónicas, hipercolesterolemia, litiasis renal, adenoma prostático y limitaciones mentales propias de un trastorno afectivo con depresión mayor de evolución tórpida; ninguna de estas lesiones se aprecian en los en los partes médicos anteriores al momento de la firma del cuestionario de salud. Si esta realidad la relacionamos con las preguntas de cuestionario de salud, de carácter bastante genérico, no puede asumirse que le exigiesen aportar dicho dato, que no fue requerido de manera clara y expresa en ninguna de ellas, pues como explico el perito en la fecha de la firma del cuestionario estaba en: "proceso diagnóstico de patología degenerativa cervical". No pudiendo ocultar la relevancia del accidente de tráfico del año 2018 como expuso también el perito en su informe, para la declaración del ILP, siendo éste un acontecimiento que el demandante no podía conocer al momento de la contratación del seguro. Partiendo por tanto que, la única dolencia previa era la derivada de la cervicalgia, por la que no recibió un tratamiento médico continuado, sino atenciones puntuales, ya que aquella a no le impedía mantener su actividad laboral. Realidad física que a juicio del Sala impide concluir que el demandante conociese su transcendencia a los efectos del seguro al momento de realizar la declaración; y por tanto, en la medida que lo determinante para la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador, defendida por el recurrente, no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad", que por lo expuesto no se aprecia, se concluye desestimando el recurso de apelación.

TERCERO. -

Habiéndose desestimado el recurso de apelación se impone a la parte apelante el pago de las costas procesales devengadas en esta segunda instancia, artículo 398 de la LEC.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general pertinente aplicación.