PRIMERO .- La representación procesal de doña Otilia formuló demanda de juicio ordinario contra Santander Seguros Generales reclamando el pago de 20.000.-€, así como los intereses moratorios del artículo 20 de la LCS, al amparo del contrato de seguro suscrito entre las partes denominado <> con número de póliza NUM000.
Sustenta su pretensión en que el 18 de noviembre de 2019, previa oferta de los empleados de la entidad bancaria, la actora suscribió el citado contrato de seguro.
El día 22 de octubre de 2020, sobre las 8.30 horas, la demandante salió de su casa para ir al gimnasio y cuando bajaba las escaleras sitas en la vía pública ubicada frente a su domicilio, AVENIDA000, frente al número NUM001, de Valencia, tropezó en uno de los escalones cayendo al suelo y fracturándose la rótula derecha.
Inmediatamente fue trasladada al hospital IMED de Valencia y se le inmovilizó la pierna durante 41 días, siendo dada de alta el 1 de diciembre de 2020.
La fractura de la rótula sufrida es una de las lesiones que se halla amparada por la póliza. La actora ha reclamado a la demandada el pago de la correspondiente indemnización negándose, injustificadamente, a su abono.
La representación procesal de Santander General Seguros y Reaseguros,Compañía Aseguradora SA, se opuso a la pretensión actora alegando que era cierta la contratación de la póliza y el accidente sufrido por la actora, pero la lesión sufrida no se hallaba amparada por la póliza pues la actora sufrió una fractura marginal de rótula derecha y la póliza ampara la fractura-luxación de rodilla, pero no la simple fractura, es decir, la póliza no ampara la fractura ni la luxación sufridas de forma aislada, sino que ampara la fractura-luxación de forma conjunta.
La sentencia de instancia estima la demanda.
Contra dicha resolución s e alza la parte demandada invocando diversos motivos que pasamos a examinar.
SEGUNDO . En la resolución del presente recurso de apelación hemos de partir de las siguientes consideraciones:
I) Lo dispuesto en el artículo 465 de la Ley de Enjuiciamiento Civil en su número 5, conforme al cual <>
II) El Tribunal Supremo, entre otras, en la Sentencia de 4 de febrero de 2009, dictada en el recurso de Casación 794/2003, Pte. Marín Castán, Francisco, Cendoj: STS 255/2009 nos dice: <>
III) Que este Tribunal de apelación es soberano para valorar la prueba practicada en la instancia y, por lo tanto, apreciarla, de forma divergente, a la efectuada por la Jueza de Primera Instancia. Ello es así, dado que la apelación se configura como "revisio prioris instantiae" o revisión de la primera instancia, que atribuye al tribunal de la segunda, el control de lo actuado en la primera, con plenitud de cognición, tanto en lo que afecta a los hechos (quaestio fácti) como en lo relativo a las cuestiones jurídicas oportunamente deducidas por las partes (quaestio iuris) y, en este sentido, podemos citar las SSTS de 15 de junio y 15 de diciembre de 2010, 7 de enero y 14 de junio de 2011 entre las más recientes. En definitiva, como señala la STS de 21 de diciembre de 2.009: < < el órgano judicial de apelación se encuentra, respecto de los puntos o cuestiones sometidas a su decisión por las partes, en la misma posición en que se había encontrado el de la primera instancia> >". Criterio reiterado por la Sentencia del Tribunal Supremo de 7 de enero de 2011, Número de Recurso, 1272/2007, Ponente don Francisco Marín Castán y la de 14/06/2011 (rec. 699/2008).
En fechas más recientes, el Tribunal Supremo, en la Sentencia del 14 de junio de 2011, ( ROJ: STS 4255/2011), Sentencia: 392/2011, Recurso: 699/2008, Ponente: RAFAEL GIMENO-BAYÓN COBO, nos dice: < artículo 456.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil "En virtud del recurso de apelación podrá perseguirse, con arreglo a los fundamentos de hecho y de derecho de las pretensiones formuladas ante el tribunal de primera instancia, que se revoque un auto o una sentencia y que, en su lugar, se dicte otro u otra favorable al recurrente, mediante nuevo examen de las actuaciones llevadas a cabo ante aquel tribunal y conforme a la prueba que, en los casos previstos en esta Ley, se practique ante el tribunal de apelación", lo que ha sido interpretado por la doctrina en el sentido de que, como indica el apartado XIII de la Exposición de Motivos de la Ley de Enjuiciamiento Civil "La apelación se reafirma como plena revisión jurisdiccional de la resolución apelada", afirmándose en la sentencia 798/2010, de 10 diciembre , que el recurso de apelación se configura en nuestra Ley de Enjuiciamiento Civil como una revisio prioris instantiae o revisión de la primera instancia, que atribuye al tribunal de la segunda el control de lo actuado en la primera con plenitud de cognición "tanto en lo que afecta a los hechos como en lo relativo a las cuestiones jurídicas oportunamente deducidas por las partes (quaestio iuris [cuestión jurídica]), para comprobar si la resolución recurrida se ajusta o no a las normas procesales y sustantivas aplicables al caso".
22. Esta revisión comprende la valoración de la prueba por el tribunal de apelación con las mismas competencias que el tribunal de la primera instancia, sin que quede limitada al control de racionalidad que opera en el ámbito del recurso extraordinario por infracción procesal, razón por la que la Audiencia Provincial en modo alguno se excedió al valorar la prueba testifical de forma diferente a la de la sentencia del Juzgado.>>
Por último, el Tribunal Supremo, en la Sentencia del 28 de septiembre de 2018, Roj: STS 3262/2018, Nº de Recurso: 1082/2016, Nº de Resolución: 536/2018, Ponente: PEDRO JOSÉ VELA TORRES: <<1. - Como hemos declarado en la sentencia 414/2018, de 3 de julio , el principio de justicia rogada se suele identificar como la suma del principio dispositivo y del principio de aportación de parte y se configura legalmente como una exigencia para el tribunal en el art. 216 LEC , al decir:
"Los tribunales civiles decidirán los asuntos en virtud de las aportaciones de hechos, pruebas y pretensiones de las partes, excepto cuando la ley disponga otra cosa en casos especiales".
La manifestación última de estos principios en el proceso civil es la vinculación del órgano judicial a las peticiones formuladas por las partes, de manera que su decisión habrá de ser congruente con las mismas, sin que pueda otorgar cosa distinta a la solicitada, ni más de lo pedido, ni menos de lo resistido. Por ello, la sentencia 795/2010, de 29 de noviembre , recordó la correlación entre el principio de justicia rogada ( art. 216 LEC ) y la congruencia de la sentencia ( art. 218.1 LEC ).
2.- A su vez, el recurso de apelación permite una revisión de la totalidad de las cuestiones que constituían el objeto litigioso resuelto en primera instancia, pero con un doble límite para el tribunal de segunda instancia. En primer lugar, conforme al art. 456.1 LEC, el ámbito de conocimiento en apelación debe ser acorde con los fundamentos de hecho y de derecho de las pretensiones formuladas ante el tribunal de primera instancia. En segundo lugar, a tenor del art. 465.5 LEC, la resolución de apelación "deberá pronunciarse exclusivamente sobre los puntos y cuestiones planteadas en el recurso y, en su caso, en los escritos de oposición o impugnación a que se refiere el art. 461".>>
TERCERO .- Como primer motivo de su recurso, la parte demandada apelante invoca que el juzgado yerra al interpretar la póliza de seguro dado que en la misma, en la página número 5 de 22, en la que recoge el Baremo de lesiones, expresamente se hace constar que la lesión que se indemniza es la fractura-luxación de rodilla.
El juzgado considera que no existe una lesión simultánea de fractura con luxación de rodilla, pero se equivoca al valorarlo dado que en la póliza se cubre una combinación de ambas, lo que supone una lesión mucho más grave que una simple rotura o una luxación.
Los términos pactados son claros, y se exige la concurrencia simultánea de ambas lesiones. La clasificación internacional de las enfermedades es orientativo y lo pactado en la póliza es literal. La póliza no cubre la fractura o la luxación de forma separada.
La parte apelada opone que en la póliza de seguro se establece un baremo de lesiones que se divide en fracturas, quemaduras, etc, y en el apartado de fracturas, se encuentra bajo el código CIE 836 la fractura-luxación de rodilla. El código 836 no recoge una fractura, y pese a ello, en la póliza se incluye en el apartado de fracturas.
En los CIE 9 y 10 no existe ninguna lesión que sea fractura-luxación, y en la propia póliza se indica, en la página 2 de 20, que se remite a los CIE.
Una cláusula oscura, oscuridad provocada por la propia parte, no puede interpretarse favorablemente para la demandada.
Esta Sala considera que el recurso debe desestimarse.
Analizada toda la prueba obrante en autos, concretamente todos los documentos aportados a las actuaciones, llegamos a la misma conclusión que el juzgador de instancia dado que basta leer la póliza para concluir que su remisión a la Clasificación Internacional de Enfermedades no es como mera referencia orientativa, como ahora sostiene la parte, sino que se trata de una remisión concreta y determinada, haciendo constar en la misma póliza que quedan excluidos todos los diagnósticos que no se encuentren en la citada clasificación.
Así, en la póliza, expresamente se establece:
<<¿Qué sé entiende por Accidente a los efectos de este seguro?
Toda lesión corporal prevista en el Baremo de esta Póliza que derive de una causa violenta súbita, externa y ajena a la voluntad del Asegurado que genera un estado que afecta al normal desarrollo de su vida diaria. Dicha situación se verificará mediante un diagnóstico médico, el cual deberá estar incluido en el Baremo que se recoge en esta Póliza.
Se entiende por Baremo la relación de diagnósticos médicos cubiertos, y en la que se indica el importe de la indemnización que le corresponde a cada uno de ellos, clasificados bajo los epígrafes Fracturas; Quemaduras; Traumatismos graves; Pérdidas sensoriales y/o de movilidad; y Amputaciones. En dicho Baremo, junto a los diagnósticos cubiertos encontrará el Código Diagnóstico CIE* (Clasificación Internacional de Enfermedades) que tienen asignados. Este dato permite clasificar y codificar los diagnósticos de forma que sean fácilmente identificables, al contar cada diagnóstico con un código único, reconocido y utilizado por el Sistema Nacional de Salud y la Seguridad Social.
En caso de sufrir un accidente, si dispone de un diagnóstico médico que esté recogido en el Baremo usted cobrará una indemnización igual al importe que se indique en él para dicho diagnóstico, una vez entregada y verificada la documentación necesaria, sin tener que esperar hasta el alta médica. La indemnización se abonará en un único pago.
*Baremo realizado en base a la versión CIE 9. Dicha versión puede ser actualizada por el/los organismo/s competente/s, en cuyo caso pueden variar tanto el código numérico asignado a un diagnóstico, como la descripción de éste. En caso de que en el momento de tramitar la solicitud de las coberturas de esta Póliza, conste en la información médica que nos facilite un diagnóstico basado en una versión CIE actualizada, la Compañía Aseguradora procederá a realizar su conversión para determinar el CIE aplicable en el Baremo de la Póliza. En caso de que no fuera posible realizar la conversión, la Compañía Aseguradora aplicará el diagnóstico incluido en el Baremo de la Póliza que más se asemeje.
¿Cómo se interpreta el Baremo?
En caso de que existiera más de un diagnóstico médico incluido en el Baremo por causa de accidente cubierto por esta Póliza, Santander Generales pagará la suma de las indemnizaciones correspondientes a dichos diagnósticos, con el máximo de 100.000 € por anualidad de seguro.
Los diagnósticos médicos que no aparecen en el Baremo no están cubiertos y por tanto no darán derecho a indemnización.
La Póliza tiene un límite máximo de indemnizaciones para toda su vigencia de 300.000 € por lo que en caso de que se trate del último pago antes de consumir el capital máximo asegurado, el importe de la indemnización sería por el capital remanente disponible. Una vez abonada dicha indemnización, la Póliza quedará automáticamente extinguida.
Tanto los diagnósticos médicos que aparecen en el Baremo como las indemnizaciones correspondientes a cada uno de ellos, podrán actualizarse anualmente, en ese caso, Santander Generales comunicará al Tomador las modificaciones al menos dos meses antes de la renovación anual de la Póliza>>
En el presente caso, como detalla el juzgador de instancia, la referencia 836 que consta en la póliza, y por la que se excluye la cobertura, en el Baremo citado se refiere a la luxación de rótula, mientras que la fractura aparece en la referencia 822, no existiendo en la clasificación internacional una lesión que consista en fractura-luxación de rótula, por tanto, la parte demandada, pese a que en la póliza se remite al citado Baremo y establece la exclusión de las lesiones que no aparezcan incluidas en él, no se ajusta al mismo cuando confecciona el listado de lesiones, lo que no puede perjudicar al asegurado, en el presente caso, a la actora.
Sobre la interpretación de las cláusulas del contrato de seguro, al minucioso examen que realiza el juzgador de instancia, basta añadir lo indicado por el Tribunal Supremo en su sentencia de 24 de abril de 2023, Roj: STS 1701/2023 - ECLI:ES:TS:2023:1701, Nº de Recurso: 3133/2019, Nº de Resolución: 599/2023, Ponente: JOSE LUIS SEOANE SPIEGELBERG:
< sentencias de esta sala 419/2020, de 13 de julio y 626/2020, de 25 de noviembre :
"Es reiterada jurisprudencia la que sostiene que las contradicciones y correlativas dudas existentes sobre el alcance e interpretación de las condiciones generales de la póliza pesan contra la compañía aseguradora, en tanto en cuanto las predispuso e impuso en sus relaciones contractuales con terceros.
"Pueden consultarse al respecto, entre otras, la STS 498/2016, de 19 de julio , cuando señala que toda la normativa de seguros está enfocada a la protección del asegurado, resolviéndose a su favor las dudas interpretativas derivadas de la redacción del contrato o de sus cláusulas oscuras o confusas. O más recientemente, la STS 31/2020, de 21 de enero , cuando establece que:
""[...] la técnica de las condiciones generales impuestas y predispuestas por las compañías determinan la vigencia de la interpretación contra proferentem (contra el proponente), conforme a la cual 'la interpretación de las cláusulas oscuras de un contrato no deberá favorecer a la parte que hubiese ocasionado la oscuridad' ( SSTS 248/2009, de 2 de abril ; 601/2010, de 1 de octubre ; 71/2019, de 5 de febrero y 373/2019, de 27 de junio , entre otras)"".>>
CUARTO.- Por todo lo expuesto, y haciendo nuestros los razonamientos de la resolución de instancia, a los que nos remitimos, como así nos permite la jurisprudencia del Tribunal Supremo, entre otras Sentencia de 22/5/2000 Recurso: 19/1996, Resolución: 501/2000, Ponente: ROMÁN GARCÍA VARELA, con cita de la de 16 de octubre de 1992, cuando dispone que: << si la resolución de primer grado es aceptada, la que confirma en apelación no tiene por qué repetir o reproducir los argumentos, debiendo, en aras de la economía procesal, corregir solo aquellos que resulte necesario ( STS de 16 de octubre de 1992 ), amén de que una fundamentación por remisión no deja de ser motivación, ni de satisfacer la exigencia constitucional de tutela judicial efectiva>> debemos concluir con la desestimación del presente recurso y la confirmación de la resolución de instancia.
QUINTO.- En materia de costas de acuerdo con lo establecido en los artículos 398 y 394 de la de la Ley de Enjuiciamiento Civil, al desestimarse el recurso, condenamos a la parte apelante al pago de las costas causadas en esta alzada.
SEXTO.- Recursos: El art- 477 de la LEC, según la redacción establecida por el art. 225.7 del Real Decreto-ley 5/2023, de 28 de junio, que entró en vigor el 29 de julio de 2023, dispone:
<<1. Serán recurribles en casación las sentencias que pongan fin a la segunda instancia dictadas por las Audiencias Provinciales cuando, conforme a la ley, deban actuar como órgano colegiado y los autos y sentencias dictados en apelación en procesos sobre reconocimiento y ejecución de sentencias extranjeras en materia civil y mercantil al amparo de los tratados y convenios internacionales, así como de Reglamentos de la Unión Europea u otras normas internacionales, cuando la facultad de recurrir se reconozca en el correspondiente instrumento.
2. El recurso de casación habrá de fundarse en infracción de norma procesal o sustantiva, siempre que concurra interés casacional. No obstante, podrá interponerse en todo caso recurso de casación contra sentencias dictadas para la tutela judicial civil de derechos fundamentales susceptibles de recurso de amparo, aun cuando no concurra interés casacional.
3. Se considerará que un recurso presenta interés casacional cuando la resolución recurrida se oponga a doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo o resuelva puntos y cuestiones sobre los que exista jurisprudencia contradictoria de las Audiencias Provinciales o aplique normas sobre las que no existiese doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo.
Cuando se trate de recursos de casación de los que deba conocer un Tribunal Superior de Justicia, se entenderá que existe interés casacional cuando la sentencia recurrida se oponga a doctrina jurisprudencial, o no exista doctrina del Tribunal Superior de Justicia sobre normas de Derecho especial de la Comunidad Autónoma correspondiente, o resuelva puntos y cuestiones sobre los que exista jurisprudencia contradictoria de las Audiencias Provinciales.
4. La Sala Primera o, en su caso, las Salas de lo Civil y de lo Penal de los Tribunales Superiores de Justicia, podrán apreciar que existe interés casacional notorio cuando la resolución impugnada se haya dictado en un proceso en el que la cuestión litigiosa sea de interés general para la interpretación uniforme de la ley estatal o autonómica. Se entenderá que existe interés general cuando la cuestión afecte potencial o efectivamente a un gran número de situaciones, bien en sí misma o por trascender del caso objeto del proceso.
5. La valoración de la prueba y la fijación de hechos no podrán ser objeto de recurso de casación, salvo error de hecho, patente e inmediatamente verificable a partir de las propias actuaciones.
6. Cuando el recurso se funde en infracción de normas procesales será imprescindible acreditar que, de haber sido posible, previamente al recurso de casación la infracción se ha denunciado en la instancia y que, de haberse producido en la primera, la denuncia se ha reproducido en la segunda instancia. Si la infracción procesal hubiere producido falta o defecto subsanable, deberá haberse pedido la subsanación en la instancia o instancias oportunas
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación,
