Sentencia Civil 318/2024 Audiencia Provincial Civil de Lugo nº 1, Rec. 559/2022 de 11 de septiembre del 2024

No se acepta la fundamentación jurídica de la sentencia apelada en todo lo que se oponga a lo que a continuación se expone

PRIMERO.- El origen del conflicto está en la negativa de la entidad Mapfre Vida, S.A. de Seguros y Reaseguros, de proceder al pago del seguro de vida contratado por D. Artemio, fallecido el 6 de julio de 2018. Alega la compañía aseguradora que no procede el pago de la prestación solicitada por haber ocultado el tomador del seguro y asegurado padecimientos sufridos con anterioridad a la fecha de contratación y que no fueron indicados en la declaración de salud cumplimentada en el momento de la solicitud, en concreto patología de cirrosis hepática, lo que impidió conocer la verdadera entidad del riesgo, y ello en base al artículo 10 LCS.

La negativa al pago de la indemnización solicitada originó que Dña. Diana, viuda del Sr. Artemio y beneficiaria del contrato de seguro de vida concertado en fecha 5 de noviembre de 2015, inerpusiese demanda contra la compañía de seguros Mapfre reclamando el pago de la indemnización pactada en el contrato.

La sentencia de instancia estima la demanda, al considerar que existe un defecto de forma imputable a la compañía aseguradora, la falta de firma de la póliza, cuestionario de salud y condiciones particulares por parte del asegurado, Sr. Artemio, pese a que, siendo conocedor de las enfermedades que padecía, en concreto la cirrosis hepática y la diabetes, no las declaró, obviando información relevante sobre su estado de salud.

Contra dicha decisión judicial presentan recurso de apelación ambas partes.

SEGUNDO:Alega la compañía de seguros en su recurso de apelación:

1º) Alteración de la causa petendi. Mutatio libelli. Incongruencia extra petita constitutiva de indefensión.

2º) Error al revalorizar la prestación asegurada. Omisión de cualquier razonamiento o motivación respecto de esta cuestión controvertida. Carácter subsidiario de este motivo de recurso.

3º) Subsidiariamente, improcedencia de la condena al pago de intereses del artículo 20 LCS por la concurrencia de justa causa y razonable de oposición.

El recurso de apelación presentado por la parte actora contiene los siguientes motivos de apelación:

1º)Inexistencia de dolo en la formalización y declaración de salud de la póliza.

2º) Impugnación de la fecha de inicio del cálculo de intereses.

3º) Impugnación de las costas de primera instancia. En una estimación íntegra las costas ha de abonarlas la parte que ve desestimadas todas sus pretensiones ( artículo 394 LEC) .

TERCERO.-Comenzaremos analizando la primera de las alegaciones realizadas por Mapfre Vida en su recurso de apelación: alteración de la causa petendi. Mutatio libelli. Incongruencia extra petita constitutiva de indefensión.

Considera la compañía recurrente que ha habido una alteración sustancial de la causa petendi que afecta al objeto del proceso y genera real y efectiva indefensión, pues en su demanda la parte actora no alega esa falta de firma en la declaración de salud. No impugnó la autencididad, ni el contenido del cuestionario de salud que ella misma aportó con su demanda (doc. Num.5), ni la falta de firma constituyó objeto de debate ni cuestión controvertida.

Ha de darse la razón a esta parte por las razones que a continuación se exponen:

La propia Juzgadora de instancia reconoce en la sentencia impugnada que "el tema de la ausencia de firma de la declaración de salud pasó inadvertido como auténtica cuestión controvertida hasta que en fase de conclusiones el Letrado de la actora de forma expresa en la valoración de la prueba alude a este hecho, si bien, entendemos por lo razonado, que deriva de lo dispuesto en el artículo 3 de la LCS, y este artículo es oponible por el actor en su fundamentación jurídica, en cuanto "in fine", página 15 alega la falta de claridad y precisión, estar expresamente resaltada y ser aceptada especificamente por escrito, dado que no aparece la firma del asegurado tomador, circusntancia que refuerza la admisión de la demanda en la cuantía y con la revalorización interesada".

En primer lugar señalar que la cuestión controvertida quedó claramente definida en la audiencia previa, donde el Juzgador de Instancia dejó claro que no se discutía el contrato de seguro, y que básicamente se trataba de una cuestión relativa a si se había faltado a la verdad en el cuestionario de salud, asintiendo a esto ambas partes litigantes y añadiendo tan sólo que también existía controversia en relación a la cuantía de la actualización de la indemnización, que se limitaba a una diferencia de 20 €.

Pero es que durante todo el proceso, y en el acto del juicio, ninguna pregunta se realizó ni a testigos, ni a peritos relativa a la falta de firma del cuestionario de salud, ni de las condiciones particulares, ni de la póliza en general. De hecho, testificó el agente de seguros de Mapfre que había contratado con el asegurado, el Sr. Leopoldo, a quien el abogado de la demandante pregunto expresamente: "En el momento de firmarse la póliza estaba usted presente?", a lo que el testigo contestó afirmativamente. A continuación le pregunta si fue él quien rellenó el formulario de salud haciéndole al Sr. Artemio pregunta por pregunta, a lo que éste contestó afirmativamente de nuevo. Es más, el abogado de la actora solicitó se le exhibiese al testigo el documento num. 5 de la demanda, esto es, la póliza y el cuestionario de salud, que el testigo reconoció, centrando las preguntas en las tres últimas páginas del documento, en concreto en la penúltima y última pregunta del formulario: "¿Le han diagnosticado alguna enfermedad muscular, cardíaca, pulmonar, cerebral, hepática, psiquiátrica, endocrina (incluido diabetes), infecciosa (incluido VIH) o tumoral?SI" y "Por favor, especificar detalle.EPILEPSIA FOCAL, ANTECEDENTE DE HEMOPTISIS, INSUFICIENCIA VENOSA EN PIERNAS, TRASTORNO DEPRESIVO". Ante preguntas del abogado de la demandante el Sr. Leopoldo dijo claramente que el Sr. Artemio no había mencionado más enfermedades que las expresamente recogidas en el cuestionario , aclarando que tras hacerle cada una de las preguntas procedió a grabar en la web de Mapfre la declaración de salud realizada con la solicitud del seguro, que es objeto de estudio por la compañía, quien decide si se formaliza o no el contrato. Retuvieron la solicitud durante una semana y estudiaron los informes que el asegurado aportó de las dolencias que declaradas, concluyendo que podría contratarse el seguro de vida si el asegurado pagada una sobreprima, condición que el asegurado aceptó.

Tan sólo en conclusiones, tras alegar la buena fe del asegurado y la aportación de sus informes médicos hace referencia a la falta de firma de la declaración de salud, póliza y condiciones particulares, y señala expresamente: "No negamos que haya contrato. Al no estar firmado entendemos que las cláusulas limitativas no le pueden ser aplicadas". Esta afirmación está relacionada con lo recogido en la página 15 de la demanda, donde cita el artículo 3 LCS "sobre condiciones generales, la claridad y precisión con que deben estar redactadas y las cláusulas limitativas de las pólizas de seguro, las cuales deberán ser aceptadas por escrito. Es obvio que la exclusión alegada por la demandada es una cláusula limitativa, por lo cual debió ser redactada con claridad y precisión, estar especialmente resaltada y ser aceptada expresamente por escrito por el asegurado. Las condiciones particulares de la póliza indican que no se cubrirá una enfermedad preexistente a la contratación de la póliza, pero la enfermedad de mi mandante fue diagnosticada a los dos años de entrada en vigor de esta póliza.No es una preexistencia".

Es evidente, que la falta de firma, la alega el demandado en cuanto a la validez del apartado d) de la póliza "RIESGOS EXCLUIDOS: Los que sean consecuencia de enfermedad o accidente conocida por el Asegurado con anterioridad a la entrada en vigor de este seguro".Y tan sólo sobre esta cuestión se trató en el acto de juicio.

En ningún momento, a lo largo de todo el procedimiento, adujo la parte actora la existencia de un defecto de forma esencial para la validez del cuestionario de salud como era la ausencia de firma del documento, generando una indefensión a la entidad demandada, que no pudo realizar prueba alguna, ni testifical ni documental, que pudiese acreditar la existencia de firma por parte del asegurado.

Por todo ello entendemos que existe una alteración de la causa de pedir que supone una vulneración del artículo 218.1 LEC.

CUARTO.-Al disentir de la estimación de la demanda por las razones plasmadas en la sentencia impugnada vamos a entrar ahora en si ha existido ocultación maliciosa o dolo en la declaración del riesgo del asegurado, en los términos del artículo 10 LCS.

El asegurado, Sr. Artemio falleció a consecuencia de insufiencia hepática en probable relación con hepatocarcinoma, rápidamente progresivo y toxidad por sorafenib (medicamento utilido para tratar el cancer de hígado) en fecha 6 de julio de 2018,

Fue diagnosticado en julio de 2017 de hepatocarcinoma, esto es, veinte meses después de contratar un seguro de vida con Mapfre.

Sin embargo, el primer diagnóstico relativo a una enfermedad hepática data del año 2006, tal y como refleja el informe de Consultas Externas del Sanatorio Nosa Señora dos Ollos Grandes de 9 de junio de 2006 donde podemos leer que padece "síndrome ictérico (cirrosis, CA páncreas, etc...), etilismo crónico". Dicho diagnóstico fue confirmado días después, el 16 de junio, por el informe emitido por el Jefe clínico de medicina interna Dr. Leoncio, del Complexo Hospitalario Xeral Calde de Lugo: "CIRROSIS HEPÁTICA DE ETIOLOGÍA ENOLICA ESTADIO A DE CHILD".

El doctor Luis Pedro, médico de cabecera del Sr. Artemio desde el año 2006 hasta el año 2018 emitió informe pericial a petición de la familia donde resume los problemas de salud que aquejaban a su paciente: sufrió un atentado terrorista en el año 81 con traumatismo cráneo-encefálico, estrés postraumático, epilepsia, exfumador, exbebedor, diabetes mellitus II con buen control, tratamiento con insulina previo que no necesita posteriormente, hepatopatía crónica, cirrosis hepática alcohólica con diagnóstico en año 2006 (buen control gracias a disciplina terapéutica en seguimiento en consulta de medicina interna hasta el año 2017), coagulopatía secundaria, pluritratamiento, dianóstico en julio de 2017 con hepatocarcinoma, tratamiento con quimioembolización sin mejoría y posterior radiofrecuencia sin resultado positivo.

Este testigo perito señaló en el acto de juicio que el tratamiento del Sr. Artemio, en el año 2015, cuando se contrató el seguro era "un complejo vitamínico, un metabloqueante, medicación para la epilepsia y un diurético. Todo eso derivado de su hepatopatía, y por la epilepsia que tenía".

Por lo tanto, en el momento de contratación del seguro, y desde hacía años, concretamente desde que se le diagnosticó hepatopatía crónica, cirrosis hepática alcohólica en el año 2006, el asegurado era tratado y recibía medicación para su problema hepático.

Además, doctor Luis Pedro, como él mismo reconoció, es el autor de un artículo publicado en la web Fisterra en el que hablando de este tipo de pacientes señala que "son susceptibles de una gran variedad de complicaciones y su esperanza de vida se ve claramente reducida",afirmación que es confirmada por la perito de la parte demandada la Dra. Adela.

No cabe duda de que la cirrosis hepática es una patología grave, igual que la diabetes, enfermedad que también padecía el asegurado. Ysi bien de la segunda estuvo siendo tratado con insulina desde el año 2007 hasta el 2010, pudiendo posteriormente prescindir de ella, en todo momento desde su diagnóstico, lo que comprende también el año 2015, cuando contrató el seguro de vida, fue tratado y medicado de su enfermedad hepática.

Por ello, aunque contestó afirmativamente a la pregunta de si "¿Le han diagnosticado alguna enfermedad muscular, cardíaca, pulmonar, cerebral, hepática, psiquiátrica, endocrina (incluido diabetes), infecciosa (incluido VIH) o tumoral?,cuando le pidieron que especificase las enfermedades al detalle se limitó a citar: " EPILEPSIA FOCAL, ANTECEDENTE DE HEMOPTISIS, INSUFICIENCIA VENOSA EN PIERNAS, TRASTORNO DEPRESIVO".

El cuestionario de declaración recogía varios tipos de patologías de las que se le pregunta si fue diagnosticado, entre otras enfermedad hepática y endocrina (diabetes), dos patologías graves y relevantes, y sin embargo, pese a ser consciente de que padecía ambas, desde hacía años, y de que recibía tratamiento para su enfermedad hepática desde que fue diagnosticado de la misma en el año 2006, no mencionó ninguna de ellas cuando le piden que detalle aquellas de las que fue diagnosticado. No puede justificarse alegando un olvido o despiste, cuando se trata de patologías relevantes que necesariamente han de ser tomadas en consideración para la valoración del riesgo en un seguro de vida.

A todo ello hay que señalar que el cáncer de hígado, a consecuencia del cual falleció en 2018, y que le fue diagnosticado en 2017, guarda íntima conexión con su cirrosis hepática diagnosticada en el año 2006.

La conclusión alcanzada tiene su fundamento en la doctrina jurisprudencial de nuestro TS en sentencias como la Nº 1503/2023 de 27 de octubre en la que podemos leer: "CUARTO.- De la muy copiosa jurisprudencia de esta sala sobre la interpretación del art. 10 LCS en su redacción aplicable al presente caso por razones temporales (entre las más recientes, sentencias 839/2021, de 2 de diciembre , 785/2021, de 15 de noviembre , 235/2021, de 29 de abril , y 108/2021, de 1 de marzo , con cita de las sentencias 661/2020, de 10 de diciembre , 647/2020, de 30 de noviembre , 639/2020 y 638/2020, las dos de 25 de noviembre , 611/2020, de 11 de noviembre , 345/2020, de 23 de junio , y 333/2020, de 22 de junio ), resulta de interés para el recurso: (i) que el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; (ii) que el asegurado no puede justificar el incumplimiento de su deber por la mera circunstancia de que el cuestionario sea rellenado o cumplimentado materialmente por el personal de la aseguradora o de la entidad que actúe por cuenta de aquella, si está probado que fue el asegurado quien proporcionó las contestaciones a las preguntas sobre su salud formuladas por dicho personal; y (iii) que lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.

Sobre la validez formal del cuestionario, la jurisprudencia (p.ej. sentencias 378/2020, de 30 de junio , y 638/2020, de 25 de noviembre ) viene declarando que "la eficacia del cuestionario de salud a los efectos del art. 10 LCS no depende, ni de la forma que revista, ni de quien lo cumplimente materialmente (tomador o un empleado de la aseguradora o de la entidad que actuara por cuenta de ella -como ocurre normalmente con seguros vinculados a préstamos, con el personal de la entidad bancaria, a veces del mismo grupo), sino de que el cuestionario se redacte con las respuestas facilitadas por el tomador/asegurado. De manera que lo verdaderamente relevante para descartar la infracción del deber de declarar el riesgo por parte del tomador es que, "por la forma en que se rellenó, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante" ( sentencias 72/2016, de 17 de febrero ; 726/2016, de 12 de diciembre ; 562/2018, de 10 de octubre ; y 222/2017, de 5 de abril )". Sobre su validez material, esta jurisprudencia también precisa que lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad" ( sentencia 333/2020 ) y, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto ( sentencia 345/2020 , con cita, entre otras, de las sentencias 323/2018 de 30 de mayo , y 53/2019, de 24 de enero ), que el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS precisa que concurran los siguientes requisitos: "1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; 2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; 3) que el riesgo declarado sea distinto del real; 4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; 5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto".

La referida jurisprudencia ha llevado a esta sala a distintas soluciones, justificadas en cada caso por las diferencias de contenido de la declaración-cuestionario, siendo conveniente recordar que, en función de las concretas circunstancias concurrentes, esta sala ha apreciado la infracción del deber de declaración del riesgo tanto en virtud del carácter no impreciso del cuestionario -porque se preguntó al asegurado específicamente acerca de enfermedades concretas- como también, pese a su generalidad, en virtud de la existencia de "suficientes elementos significativos que el asegurado debía representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo" ( sentencia 542/2017, de 4 de octubre , y posteriores). Por lo que respecta al nexo causal entre los antecedentes de salud omitidos y el riesgo cubierto, también debe recordarse que cuando no es posible conocer con absoluta certeza cuál fue la causa mediata de la muerte, esta sala, acudiendo a un juicio de probabilidad cualificada, ha considerado en ocasiones (como fue el caso de la sentencia 108/2021 ) que basta con la existencia de una base fáctica que permita al tribunal "apreciar con un grado de convicción suficiente la influencia decisiva que tuvieron los antecedentes de salud ocultados".

Como hemos comprobado, se ha omitido un dato relevante por parte del asegurado (enfermedad hepática y diabetes), pese a que fue preguntado por las enfermedades específicas que tenía, de las que era consciente, dado que estaba siendo medicado concretamente por su cirrosis, desde el año 2006.

Y como ya hemos referido existe nexo causal entre los datos de salud omitidos, hepatopatía crónica, y la causa de la muerte, cáncer de hígado, pues aunque no pueda afirmarse con absoluta certeza que el cáncer que padecía fuese ocasionado por su cirrosis hepática, es incuestionable la influencia que esta tuvo en su padecimiento.

Al estimarse el recurso de apelación presentado por la parte demandada, no es necesario entrar a conocer de los motivos de apelación de la parte actora relativos a la fecha de inicio del cálculo de intereses, ni la relativa a las costas.

QUINTO.-Pese a revocar la sentencia de primera instancia, persisten dudas acerca de los informes médicos aportados por el asegurado a la compañía de seguros, que justifican la no imposición de costas de primera instancia, ni de apelación.