Sentencia Civil 676/2025 Audiencia Provincial Civil de Barcelona nº 1, Rec. 941/2023 de 25 de julio del 2025

PRIMERO.- Planteamiento del litigio en primera instancia. Resolución apelada. Recurso de apelación.

Formuló la parte actora, Doña Pura, contra la demandada, CLINICA DENTAL IGUALADA S.L., Doña Sandra y ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA, demanda de juicio ordinario en la que solicitaba que se dictase sentencia que contuviese los siguientes pronunciamientos: (1) Declarar el derecho de la actora a ser indemnizada como consecuencia de los daños sufridos a consecuencia de tratamiento odontológico recibido con fundamento en culpa contractual y, subsidiariamente, extracontractual; (2) Valorar los daños sufridos por la actora en la cantidad de 35.374,75 €; (3) Declarar el derecho de la actora a ser indemnizada en dicha cantidad y condenar a las demandadas al pago solidario de la misma; (4) Condenar a CLINICA DENTAL IGUALADA S.L. y a Doña Sandra al pago de intereses legales de esa cantidad desde la reclamación judicial y de los intereses del art. 576 a partir de la sentencia; (5) Condenar a ZURICH al pago de los intereses moratorios del art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro desde la fecha del siniestro el 2/10/17; e (6) Imponer solidariamente las costas a los demandados.

Alegó la parte demandante que antes de ser tratada por las demandadas había sido tratada en Clínica Dental Vitaldent de Igualada donde se le practicó un tratamiento de rehabilitación implantológica en la arcada inferior mediante colocación de seis implantes con coronas de metal porcelana siendo la última visita a ese centro en junio de 2015. El 19/7/16 acudió a la Clínica Dental Igualada con problemas de masticación siendo atendida por la Sra. Sandra, que le dio como única y principal alternativa terapéutica retirar los implantes que hicieran falta de los colocados por la Clínica Vitaldent e implantar los que hicieran falta. En las siguientes visitas y hasta el 11/10/16 se retiraron los implantes 42, 43 y 36 y se le colocaron el 42 y 43 al no ser el 36 un implante osteointegrado. Ese mismo día se atornilló una nueva prótesis, no ajustada al 100% por lo que tenía cierta movilidad, siendo retirada la sutura sin mayor problema el 18/11/16. El 25/10/16 la actora acudió con inflamación facial manifestándole la doctora que era por problemas de higiene. Como la inflamación no remitía hubo de acudir a urgencias del Hospital de Igualada el 26/10/16 donde estuvo ingresada 4 días derivándola al Hospital de Belvitge el 31/10/16 siendo dada de alta el 8/11/16. El 17/11/16 acude a revisión a éste Hospital y es derivada al Hospital Universitario Fundación Josep Finestres donde se le realiza un TAC que revela perforación del hueso mandibular por la cara interna que recomienda la extracción de los implantes colocados por la Clínica Dental Igualada. El Dr. Victorino, de Clínica Dental Anoia, tras visitarla y a la vista del TAC, concluye que debido a la pérdida severa del hueso existe alto riesgo de fractura mandibular en caso de intervención quirúrgica por lo que deriva a la actora al cirujano máxilo-facial Dr. Tomás, de Centro Médico Mips, para la explantación de los implantes foco de la infección siendo intervenida con éxito el 22/12/16. El 2/2/17 acude a urgencias a éste centro médico por la aparición de hueso necrótico en la zona del implante lo que requiere una nueva intervención del Dr. Tomás debido a la persistencia del granuloma infeccioso el 9/2/17, realizándosele la extracción de los implantes, legrado óseo y eliminación del hueso necrótico ya que el mismo estaba manteniendo el foco infeccioso y provocando una continua fistulación de pus en la cavidad oral. Tras estos tratamientos la actora se sometió a un nuevo tratamiento en Clínica Dental Anoia consistente en la realización de un puente sobre los implantes que se pudieron conservar y un esquelético removible para las piezas posteriores que le ha restado calidad y capacidad masticatoria en relación con los implantes anteriores colocados por Vitaldent.

Entiende la actora, con base en informe pericial que acompaña a la demanda, que los problemas que sufrió derivan en relación causa-efecto del diagnóstico inicial de la Dra. Sandra en relación con los implantes colocados en Vitaldent, y falta de información sobre las alternativas terapéuticas, ya que la única solución que se le propuso a su problema de masticación fue extraerle parte de los implantes que traía y sustituirlos por otros, cuando este era el tratamiento más agresivo y peligroso para la paciente, descartando otras alternativas como la revisión de la prótesis que llevaba, su ajuste o la realización de una nueva prótesis, siendo la ortopantomografía (prueba en dos dimensiones) una prueba inhábil para determinar que los implantes existentes eran inválidos para anclar sobre ellos una nueva prótesis. En caso de entenderse que concurría una posible periimplantitis también es negligente retirar los implantes por existencia de infección y sustituirlos por otros en el mismo lecho quirúrgico sin eliminar antes la infección. Denuncia falta de consentimiento informado como constitutiva de mala praxis que determina responsabilidad. Y sostiene que, si se entendiera que los implantes estaban mal colocados, la ortopantomografía no es una prueba adecuada para confirmar tal cosa, la demandada no desatornilló la prótesis para ver el estado de la mucosa ni de los implantes y éstos llevaban un año funcionando.

Reclama indemnización por 342 días de incapacidad (13 de ellos hospitalarios, 10 impeditivos y 319 no impeditivos); lesiones permanentes consistentes en pérdida ósea en la arcada inferior que impidió rehabilitación mediante prótesis fija osteointegrada (10 puntos) y perjuicio estético ligero derivado de la necesidad de utilizar prótesis removible (4 puntos); por intervenciones por desbridamiento y de explantación y legrado del hueso; por lucro cesante; por tratamiento fallido en la clínica demandada, retirada quirúrgica de implantes en Clínica Mips y rehabilitador en Clinica Dental Aloia.

La parte demandada, CLINICA DENTAL IGUALADA, S.L., contestó a la demanda, oponiéndose y solicitando la desestimación de la misma y la condena en costas a la parte actora.

La Clínica demandada se allanó a la demanda en cuanto a la cantidad de 3.458,36 €, no porque entienda que existe algún tipo de responsabilidad por una deficiente actuación profesional, lo que expresamente se niega, sino porque a resultas de la complicación existente no pudo ejecutarse todo el tratamiento propuesto lo que determinó la existencia de un saldo a favor de la demandante que, incluso antes de la presentación de esta demanda, le fue ofrecido. Niega la falta de diligencia. Alega que la actora acudió con problemas de masticación y gran dolor, parestesia en el cuarto cuadrante e imposibilidad de llevar a término funciones bucales básicas. Se le ofrecieron alternativas terapéuticas como consta en el consentimiento informado. Una de ellas era retirar los implantes que presentaban una perimplantitis avanzada y su posterior reposición, lo que no supone un tratamiento excesivo y/o innecesario, sino al contrario. La única opción terapéutica de continuar con un prótesis fija era mediante la colocación de implantes. Cualquier otra posibilidad, suponía la utilización de prótesis removibles, que por concepto ofrecen un menor confort, y la paciente había manifestado expresamente su rechazo. El tratamiento propuesto suponía la repetición de la parte fracasada del tratamiento previamente ejecutado en Vitaldent. No hubo falta de diligencia sino una evolución tórpida de una infección, que no se corresponde con una mala praxis, en la que tuvo su incidencia el hecho de que la actora era diabética y alérgica a la penicilina. No tuvo intervención la Clínica demandada en los hechos cuarto a noveno del relato de la demanda si bien señala que en la visita efectuada al Hospital de Igualada 27/10/16 el facultativo actuante, al igual que lo habían hecho los profesionales de la demandada, observaron la existencia de acumulo de comida en la zona quirúrgica, lo que favorecía la infección. No resulta de la documentación acompañada a la demanda qué tratamiento se le realizó en la Clínica Dental Anoia y si dicho tratamiento ejecutado aprovechó alguno de los implantes colocados por la Dra. Sandra. En cualquier caso, el indicado tratamiento tiene su origen y causa inmediata, en una infección que en ningún caso se puede relacionar con una mala praxis profesional e, indirectamente en la misma ausencia de piezas dentales previa al tratamiento discutido. Impugnó la pericial contraria y se opuso a la indemnización solicitada alegando pluspetición.

La parte demandada ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA y la Sra. Sandra contestaron por separado a la demanda, oponiéndose y solicitando la desestimación de la misma y la condena en costas a la parte actora.

Las demandadas se opusieron por los mismos motivos, alegando, en síntesis, lo siguiente: 1. El 19/7/16, la paciente y hoy actora acude a la Clínica Dental Igualada demandando una rehabilitación bucal porque no puede comer bien y sufre dolor generalizado, procedente de otra clínica e insiste en que se gastó mucho dinero y no puede masticar, refiriendo también parestesia en el cuarto cuadrante; se realizó cuestionario médico y se firmaron los consentimientos necesarios; la actora es alérgica a la penicilina, tiene diabetes tipo 2 e hipotiroidismo y está en tratamiento con Levotroid 175mg, Vit D3, Orfidal y Metformina; en una primera exploración clínica se realiza ortopantomografía (en adelante, OPG), toma de imágenes y valoración clínica de signos y síntomas como se refleja en historia clínica; tras hacer valoración, exploración e informar a la paciente de las diferentes opciones, se decide el plan de tratamiento, que se inicia en julio de 2016 con fase de higienización y desinfección mediante higiene y raspados mandibulares, encontrando una complicación derivada de lo que ya portaba la paciente: la prótesis no se podía retirar, aunque la paciente reiteraba que sí, los tornillos estaban rotos y los hexágonos defectuosos, complicación derivada de un tratamiento previo realizado en otro centro, solucionando el problema en la visita del 5/7/16 insistiendo a la paciente en la importancia de una buena higiene; después de acondicionar prótesis y tejidos, el 10/10/16 (dice 10/11/16, entendemos que por error) se receta Clindamicina 300mg vía oral durante 10 días; el día 11/10/16 se realiza la cirugía sin ningún tipo de complicación clínica, se retira implante de 35 marca 3i desinfectando la zona de manera adecuada, y después se retiran los implantes Phibo de 41 y 43, colocándose 2 implantes Naturactis de 4.0 x 10, se regenera esa zona para reparar los defectos de la explantación, se cierra colgajo con sutura simple y se dan instrucciones post quirúrgicas; el 25/10/16 (14 días después de la intervención inicial), la paciente acude a la clínica por molestias en tercer cuadrante, sin haber notado absolutamente ninguna sintomatología, se limpia la prótesis y en la radiografía no se aprecia infección periimplantaria, informándole de que simplemente con el tratamiento dental no se va a solucionar e indicándole Clindamicina 300mg vía oral además de insistirle en que fuera al hospital para poder administrársela por vía parenteral; los implantes explantados de la arcada inferior fueron el 42 y el 43 que presentaban periimplantitis avanzada con más de 50% de pérdida de hueso, sangrado y dolor, y el tercer implante retirado fue en el tercer cuadrante y no estaba integrado; se hizo desinfección y limpieza de la zona infectada; en cuanto a la pérdida severa de masa ósea, la paciente ya sufría con anterioridad una severa pérdida, presentaba periodontitis crónica y periimplantitis; en el tratamiento de autos se ha realizado un procedimiento de historia clínica, exploración, diagnóstico, pronóstico, planificación, ejecución y seguimiento, rigurosos; 2. La actuación profesional de la demandada se ajustó a la normopraxis asistencial; la paciente y hoy actora acude a la Clínica Dental Igualada siendo atendida por la Dra. Sandra, en busca de una mejora en su estado bucal, después de haber sido rehabilitada con prótesis sobre implantes en otro centro, tratamiento con el que no estaba ni a gusto ni satisfecha; el día de la primera visita con la Dra. Sandra realizada el 19/7/16, tras la exploración y la realización de una ortopantomografía la doctora hizo una orientación diagnóstica tanto a nivel mandibular como maxilar, pendiente de confirmar con la realización de un TAC; la paciente llevaba consigo un TAC que fue valorado por la Dra. Sandra y con anterioridad a la cirugía de explantación de los implantes inferiores se hizo un nuevo TAC; en la exploración y valoración de la ortopantomografía se pudo comprobar la pérdida de osteointegración del implante en posición 35 y pérdida de soporte óseo de más del 50% por periimplantitis en los implantes 42 y 43, por lo que no se trataba de un problema leve como la demanda quiere dar a entender; no existía otra alternativa de tratamiento; había implantes que habían perdido el soporte óseo por lo que era necesario su explantación y recolocación de nuevo y al colocar de nuevo los implantes, no era posible mantener la misma prótesis; el motivo de la explantación no fue porque estuvieran mal colocados, tal y como defiende la Dra. Isabel en su informe, sino por periimplantitis y pérdida de soporte óseo suficiente que justificaba su explantación; ante implantes con mal pronóstico no hubiera sido ético confeccionar una nueva prótesis sabiendo de antemano que su duración iba a ser breve; la actora tenía como antecedente la alergia a la penicilina; los antibióticos que se dan en estos casos como alternativa no tienen la misma eficacia frente a las infecciones como la penicilina; no se puede afirmar que la perforación de la rama mandibular a la que hace referencia la demanda se produjera durante la cirugía pudiendo haberse producido como consecuencia de la infección sufrida con posterioridad; y 3. Alegaron la excepción de pluspetición remitiéndose al ulterior informe pericial propuesto que valoraría el supuesto daño sufrido.

Celebradas la correspondiente audiencia previa y juicio oral, se dictó sentencia por el Juzgado de Primera Instancia nº 5 de Igualada el 1 de julio de 2022 por la que se estimó sustancialmente la demanda condenando a la demandada al pago, solidario, de la cantidad de 30.043,89 € más intereses y costas.

La resolución de primera instancia asumiendo prácticamente el relato fáctico realizado en el escrito de demanda razona en cuanto a la causa de los daños por los que se reclama, lo siguiente, "...puede darse por sentado que la paciente tenía problemas orales en el momento de la primera visita, lo que resulta notorio pues nadie acude a un profesional sanitario si no tiene un problema de salud, y que tales problemas causaban dolor en la zona del segundo y cuarto cuadrantes, así se refiere en el informe de D.ª Sandra sin que haya sido contradicho, razón por la que se resolvió la extracción de los implantes y la colocación de otros nuevos.

No obstante lo anterior, lo cierto es que la realización de una ortopantomografía como única prueba diagnostica resulta, en esto se coincide con la Sra. Isabel, insuficiente, toda vez que no deja de ser una imagen bidimensional que no permite hacerse una idea completa sobre el estado de la boca, por lo que habría sido adecuado realizar alguna prueba complementaria. Asimismo, con relación a que se informó de otros tratamientos posibles resulta que no se ha aportado información al respecto, pues toda referencia a tal cuestión se realiza en el consentimiento informado que recoge tal actuar en una única frase, completamente estandarizada, sin referencia a cuáles son esos otros tratamientos posibles...".

En cuanto a los problemas (la infección) que sobrevinieron con posterioridad a la intervención del día 11/10/16 "... se ha de señalar que cada parte entiende que tal problema deriva de la actuación de la otra en tanto que, estando de acuerdo en que la causa de la infección podía ser que se hubiera metido comida entre la prótesis y la boca entendiendo la demandante que el problema deriva de que la prótesis no era fija en tanto que las demandadas achacan la problemática a una falta de higiene en la demandante, no obstante, no puede obviarse que en ninguno momento anterior se hizo referencia a una mala higiene de la misma como se constata del documento cinco de la demanda...".Y sigue, "...Como se ha señalado, resulta evidente que la primera infección deriva de la presencia de restos de comida en el espacio existente entre la prótesis y la mandíbula y es que, en relación con esta cuestión, resulta evidente que la responsabilidad no puede atribuirse a la demandante, sino que corresponde a las demandadas, toda vez que la presencia de restos de comida en la boca no puede considerarse que tenga su origen en una falta de higiene de la demandante, sino que su génesis se encuentra en el hecho de que la prótesis no se fijó definitivamente, sino que bailaba, permitiendo que se introdujeran restos de comida. En este orden de cosas, no puede obviarse que tal hecho es consustancial a la cirugía que nos ocupa en el modo que se ha practicado, si se deja espacio entre la prótesis y la boca indefectiblemente la comida se va a introducir ahí, sin embargo, resulta igualmente evidente que este perjuicio se podía haber evitado si se hubiese pautado algún tipo de dieta a tal fin, lo que no se hizo, se hubiese informado a la demandante sobre tal riesgo, lo que tampoco consta acreditado, o se hubiesen realizado más revisiones, que igualmente consta no se efectuó.

Resulta relevante hacer referencia a la desconexión temporal entre la intervención y la infección, pero la misma tiene una explicación muy sencilla. La demandante es alérgica a la penicilina, razón por la que, cuando fue operada, se le pautó, como a todo el mundo, la toma de antibióticos a fin de prevenir infecciones, sin embargo, aunque los mismos pudieron evitar una infección grave inicial, no impidió que la misma se manifestase con posterioridad, cuando se retiró el tratamiento con antibióticos, pues estos, por la alergia antedicha, no poseían la potencia suficiente para vencer a las posibles bacterias existentes, siendo esta la causa de las posteriores infecciones y de toda la tórpida evolución subsiguiente de la demandante.

Por último, se considera importante señalar que siendo una obligación de medios la asumida por la parte demandada, resulta obvio que no empleó toda la diligencia necesaria para evitar el perjuicio de la demandante pues, la falta de un consentimiento realmente informado sobre las alternativas del tratamiento, de las posibles consecuencias del que se adoptó, de las medidas de prevención, higiene y salud subsiguientes al tratamiento, de la consideración del estado previo de la demandante, de sus circunstancias particulares de salud, de las condiciones particulares de su prótesis y las restantes que se han ido mencionando a lo largo del presente expositivo determina que no pueda sino considerarse la mala praxis de D.ª Sandra en relación con el tratamiento de D.ª Pura y su responsabilidad por los perjuicios ocasionados lo que determina, en lógica coherencia, la responsabilidad de la clínica y aseguradora demandadas...".

Contra esta sentencia ha formulado la parte demandada, CLINICA DENTAL IGUALADA, S.L., recurso de apelación alegando como motivos de apelación los que, de forma sucinta, se exponen a continuación: 1º En la demanda se alegaba la existencia de error en la indicación terapéutica prueba de lo cual sería la insuficiencia de los medios diagnósticos utilizados como la ortopantomografía, sin que la sentencia se refiera a tal error en la indicación terapéutica, que no analiza ni examina si el tratamiento propuesto para solucionar el problema era el adecuado, condenando por una supuesta falta de un medio diagnóstico sin cuestionar la propuesta de tratamiento; 2º No existe en el escrito de demanda ni en el informe pericial nada referido a la falta de prescripción de una dieta especial y/o a que se deberían haber pautado más visitas, cuestiones éstas a las que la demandada nada ha podido oponer al aparecer ex novoen la sentencia; 3º No existe en la sentencia la más mínima referencia a la existencia de un error en la indicación terapéutica que es lo que se denunció en la demanda, no habiéndose alegado por nadie que la explantación de los implantes colocados por Vitaldent se efectura por una mala posición de los mismos sino por la existencia de una perimplantitis; error en la valoración de la prueba en relación con la corrección del tratamiento partiendo de la situación física de la paciente, habiendo quedado acreditado que los tres implantes tenían pérdidas óseas superiores al 50% por lo que las alternativas explicitadas por la perito de la parte actora para salvar los implantes eran inviables; tampoco se denuncia en la demanda la necesidad de dieta especial y/o necesidad de revisiones, lo que tampoco se indicó por ninguno de los peritos, siendo el reproche relacionado con haber eliminado los implantes infectados y sustituido por otros de forma inmediata sin eliminar la infección, no siendo posible establecer con pruebas objetivas si en el momento de la intervención existía una infección activa, habiendo la doctora demandada puesto los medios idóneos para que la infección no apareciera; en cuanto al consentimiento informado insiste en que a la vista de la inviabilidad de los implantes la única opción para la colocación de una prótesis fija era la implantológica lo que reconoció la actora en conclusiones como su opción; no concurre relación causal entre la negligencia y el daño; 4º Para el caso de apreciarse que existe negligencia entiende que la cantidad reclamada es excesiva toda vez que todos los daños estimados están relacionados con las consecuencias de la infección y no con una supuesta falta de información de alternativas, por lo que la valoración del daños debería referirse a la pérdida de oportunidad y no a los daños físicos, sin dejar de tener en cuenta que la actora era la segunda vez que se sometía a este tipo de tratamiento siendo razonable pensar que en todo caso su decisión habría sido la misma aun cuanto hubiese sido informado de más alternativas; y 5º Solicitó la no imposición de costas por dudas de hecho para el caso de no estimarse el recurso.

También ha recurrido en apelación la demandada, Sra. Sandra y ZURICH, alegando como motivos de apelación los que, de forma sucinta, se exponen a continuación: 1º Error en la valoración de la prueba sin que la sentencia ni siquiera mencione las periciales realizadas a instancias de las demandadas y omitiendo la pericial de la parte actora pronunciarse sobre la forma en que la perito tuvo conocimiento del estado que presentaba la boca de la actora con anterioridad a la cirugía; y 2º Denuncian los recurrentes errores de bulto de la perito de la parte actora en relación con el posicionamiento de los implantes que portaba la actora realizados por otra Clínica y sobre la colocación de los implantes sobre un campo quirúrgico infectado; en cualquiera caso, la complicación surgida con posterioridad al tratamiento de autos fue la infección sufrida por la actora que no fue sino una complicación propia de cualquier cirugía y suficientemente informada, no una mala praxis, siendo el tratamiento proporcionado el único posible dada la patología existente y que la paciente deseaba que se le colocara una prótesis fija.

La parte demandante se opuso a los recursos e impugnó la resolución recurrida en relación con la desestimación de los daños por intervención quirúrgica por la cantidad de 1203 €.

SEGUNDO.- Tratamiento odontológico. Obligación de medios.

La clásica distinción doctrinal entre medicina curativa o asistencial (la que tiene por objeto curar al paciente que presenta una alteración patológica de su organismo) que da lugar a obligaciones de medios, y la denominada medicina voluntaria o de satisfacción (cuyo fin no era curar propiamente, sino que actúa sobre un cuerpo sano para mejorar su aspecto estético ) que da lugar a obligaciones de resultado, fue utilizada por la Sala Primera del Tribunal Supremo a la hora de calificar la obligación del médico en cada supuesto, si bien en la actualidad esta doctrina ha sido dogmáticamente superada, por cuanto, según se razona en sentencias posteriores del Alto Tribunal, en la actividad del médico, sea la tradicionalmente denominada medicina curativa o la llamada voluntaria, se halla siempre presente un elemento aleatorio, en el sentido de que el resultado buscado no depende exclusivamente de su proceder, sino también de otros factores, endógenos y exógenos a su actuación, que escapan a su control.

A partir de la sentencia del Alto Tribunal (Sala Primera) de 21 octubre 2005, se inicia una nueva etapa en que se aprecia un notorio cambio en la jurisprudencia, postulándose que la obligación del médico también en la medicina voluntaria es de medios, excepción hecha de aquellos supuestos en que hubo por parte del médico un aseguramiento del resultado o la información facilitada al paciente fue sesgada e inadecuada, pudiendo entonces calificarse de resultado.

En este sentido se pronuncian las sentencias del Tribunal Supremo, de la Sala Primera, de 20 de noviembre de 2009, y reiteran las de 3 de marzo de 2010, 19 de julio 2013 y 7 de mayo de 2014, entre otras muchas. En los mismos términos en la sentencia del mismo Tribunal núm. 330/2015, de 17 de junio, en un supuesto de responsabilidad civil médica derivada de intervención odoltológica.

Según se expresa en todas ellas, la responsabilidaddel profesional médico es de mediosy como tal no puede garantizar un resultadoconcreto. Obligación suya es poner a disposición del paciente los mediosadecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médicaadecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención. Los médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médicaestá sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidadde naturaleza objetiva derivada del simple resultadoalcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médicaajustada a la lex artis,cuando está reconocido científicamente que la seguridad de un resultadono es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual ( SSTS 12 de marzo 2008 y 30 de junio 2009, entre otras).

Es, por tanto, de aplicación un criterio de responsabilidad subjetiva y no por el resultado.

En los litigios sobre responsabilidadcivil profesional médico-sanitaria, por otro lado, la carga de la prueba le corresponde a quien reclama, al quedar descartada cualquier manifestación de responsabilidadobjetiva ( sentencias 992/2005, de 24 de noviembre; 508/2008, de 10 de junio; 778/2009, de 20 de noviembre; y 908/2024, de 24 de junio, entre otras muchas). Como razona esta última sentencia, no es al médico a quien corresponde demostrar su ausencia de contribución personal en la génesis del resultado producido, a modo de inversión de la carga de la prueba, sino que quien reclama debe acreditar cumplidamente la infracción de la lex artis ad hocpor parte del personal sanitario que prestó la asistencia médicadispensada, así como la relación causal entre su intervención y el desenlace dañoso producido.

TERCERO.- Consentimiento informado.

El consentimiento informado es un presupuesto y elemento integrante de la lex artis.Se trata de un acto o proceso clínico más de entre los que forman parte de la actuación médica, cuyo incumplimiento puede ser causa de responsabilidad cuando se materializan los riesgos típicos de los que el paciente no ha sido informado.

Ha dicho el Tribunal Supremo con reiteración, que el consentimiento informadoes presupuesto y elemento esencial de la lex artisy como tal forma parte de toda actuación asistencial ( SSTS 29 de mayo ; 23 de julio de 2003; 21 de diciembre 2005; 15 de noviembre de 2006; 13 y 27 de mayo de 2011, y 12 de abril de 2016), constituyendo una exigencia ética y legalmente exigible a los miembros de la profesión médica,antes con la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y ahora, con más precisión, con la ley 41/2002, de 14 de noviembre de la autonomía del paciente, en la que se contempla como derecho básico a la dignidad de la persona y autonomía de su voluntad.

La ausencia o deficiencia del consentimiento informado per seconstituye título suficiente de imputación de responsabilidad, al lesionar y restringir el poder de la persona de autodeterminación, derivado del libre desarrollo de la personalidad, siempre que tras el acto médico en cuestión se materialice un riesgo típico del mismo y se origine, por tanto, algún daño. Se entiende, en caso de infracción de la obligación de información, vulnerado el derecho a la autonomía del paciente y derecho a decidir libremente sobre la decisión más conveniente para su salud física y síquica y a su dignidad.

En el ámbito de la Comunidad autónoma de Catalunya, rige la Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y la documentación clínica. El artículo 2 de esta Ley establece que "2. La información debe formar parte de todas las actuaciones asistenciales, debe ser verídica, y debe darse de manera comprensible y adecuada a las necesidades y los requerimientos del paciente, para ayudarlo a tomar decisiones de una manera autónoma. 3. Corresponde al médico responsable del paciente garantizar el cumplimiento del derecho a la información. También deben asumir responsabilidad en el proceso de información los profesionales asistenciales que le atienden o le aplican una técnica o un procedimiento concreto",siendo el paciente (artículo 3) el titular del derecho a la información. Y el artículo 6 dispone en relación con el consentimiento informado que "1. Cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su consentimiento específico y libre y haya sido previamente informada del mismo, de acuerdo con lo establecido por el artículo 2. 2. Dicho consentimiento debe realizarse por escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos invasivos y, en general, cuando se llevan a cabo procedimientos que suponen riesgos e inconvenientes notorios y previsibles susceptibles de repercutir en la salud del paciente. 3. El documento de consentimiento debe ser específico para cada supuesto, sin perjuicio de que se puedan adjuntar hojas y otros medios informativos de carácter general. Dicho documento debe contener información suficiente sobre el procedimiento de que se trate y sobre sus riesgos. 4. En cualquier momento la persona afectada puede revocar libremente su consentimiento".

La exigencia escrita de la información ostenta, sin embargo, según viene desarrollando la jurisprudencia del Tribunal Supremo, un mero valor probationem,pues puede acreditarse por otros medios que dicha información se ha prestado verbalmente, siempre que tal hecho conste en la historia clínica del paciente como exige el art. 4 Ley 41/2002 ( STS 27 mayo 2004 y 29 julio 2008).

Como ha dicho la sentencia del Tribunal Supremo núm. 240/2016, de 12 de abril, entre otras, el consentimiento informado "...Es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente y que obliga tanto al médico responsable del paciente, como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial, como uno más de los que integran la actuación médicao asistencial, a fin de que pueda adoptar la solución que más interesa a su salud. Y hacerlo de una forma comprensible y adecuada a sus necesidades, para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y en su vista elegir, rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto, aún en aquellos supuestos en los que se actúa de forma necesaria sobre el enfermo para evitar ulteriores consecuencias ( SSTS 4 de marzo de 2011 , 8 de septiembre de 2015 ).

3.- Con la misma reiteración ha declarado esta Sala que la información por su propia naturaleza integra un procedimiento gradual y básicamente verbalque es exigible y se presta por el médico responsable del paciente ( SSTS 13 de octubre 2009 ; 27 de septiembre de 2010 ; 1 de junio 2011 ). Es, además, acorde con el contenido del derecho fundamental afectado y con la exigencia de una interpretación de la legalidad en sentido más favorable a su efectividad, como exige la STC de 29 de marzo de 2010 , con independencia del cumplimiento del deber de que la intervención en si misma se desarrolle con sujeción a la lex artis ( STS 19 de noviembre de 2007 ), pues una cosa es que la actuación del médico se lleve a cabo con absoluta corrección y otra distinta que la reprochabilidad pueda basarse en la no intervención de un consentimientodel paciente o sus familiares debidamente informadopor el médico...".

Como último apunte, y como recuerda la sentencia del Alto Tribunal núm. 698/2016, de 24 de noviembre "El consentimiento informado,según reiterada jurisprudencia de esta Sala, incluye el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, con sus riesgosy beneficios, pero presenta grados distintos de exigencia según se trate de actos médicos realizados con carácter curativo o se trate de la llamada medicina satisfactiva. En relación con los primeros puede afirmarse con carácter general que no es menester informar detalladamente acerca de aquellos riesgosque no tienen un carácter típicopor no producirse con frecuencia ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcional o no revistan una gravedad extraordinaria ( SSTS de 28 de diciembre de 1998 , 17 de abril de 2007, rec. 1773/2000 , y 30 de abril de 2007, rec. 1018/2000 ). El art. 10.1 de la Ley 41/2002, de 24 de noviembre , reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (LAP), incluye hoy como información básica los riesgoso consecuencias seguras y relevantes, los riesgospersonalizados, los riesgos típicos,los riesgosprobables y las contraindicaciones...".

CUARTO.- Hechos relevantes. Valoración de la prueba.

1. La demandante había sido tratada en la clínica Vitaldent desde el 25/9/08 hasta el 30/6/15, como afirma la Sra. Pura, donde se le habían colocado implantes que fracasaron antes de haber sido cargados con sus coronas, otro implante que lesionó el nervio dentario derecho y que fue explantado y finalmente fue rehabilitada con una prótesis sobre implantes inferior (Dra. Elsa y Dr. Jeronimo, peritos de los demandados).

2. El 19/7/16 la actora acude a Clínica Dental Igualada. En la hoja de anamnesis clínica que rellena la Sra. Pura indica que es alérgica a la penicilina y derivados, diabética y presentaba patología tiroidea.

Según la historia clínica que aporta la actora, el motivo de la primera visita el día 19/7/16, fue por dolor en el primer cuadrante, infección sinusal por fracaso de implante del segundo cuadrante y parestesia en el cuarto cuadrante. Tras la evaluación de la paciente la Dra. Sandra anota en la historia clínica como plan previsto de intervención: en mandíbula retirar la prótesis y valorar qué implantes se podían colocar, explantar/implantar lo que haga falta y prótesis híbrida (fija, que se atornilla sobre implantes), y en el maxilar se realizaría un TAC del segundo cuadrante y cambiar puente sobre dientes que le duelen, es decir, primero retirar y hacer prótesis provisional y evaluar los dientes.

Se le realiza ortopantomografía (OP) en la que, según la doctora Sandra (Doc. 15 acompañado a la demanda), pudo observar imágenes radiolúcidas alrededor de los implantes 43, 42 y 35, por lo que propone plan de tratamiento con híbrida inferior mediante extracción de implantes. Se realiza presupuesto (doc.2 demanda) que prevé ortopantomografía, higiene dental, sondaje periodontal, curetaje, raspado alisado de un cuadrante, levantar puente externo, prótesis híbrida inferior, compostura de prótesis removible metálica, implante en 46, radiología, explantación de implantes, implante en 41, injerto óseo, prótesis removible estética flexite de 1 a 5 piezas, por un total de 6.028 €, que es aceptado por la paciente.

El día de la primera visita se observa en la imagen radiológica de la OP (Dra. Elsa y Dr. Jeronimo), además de otras patologías en la boca, "Pérdida de prácticamente todo el soporte óseo en el implante en posición 35"y "Pérdida de más del 50% del soporte óseo por periimplantitis en los implantes 43 y 42".La periimplantitis (cuya causa principal es la higiene oral deficiente), según la Dra. Elsa, son "Reacciones inflamatorias patológicas en el tejido blando y duro que rodea a un implante osteointegrado"con la consecuente pérdida de hueso de soporte y de la osteointegración, siendo esta patología una de las principales causas de la pérdida implantaria. En definitiva, los implantes 35, 41 y 42 (según la historia clínica) presentaban afectación periimplantaria avanzada con pérdida de más del 50% del soporte óseo lo que obligaba a su explantación. Insisten ambos doctores en que así se observaba en la OP y en la exploración.

El 28 de julio se inician los trabajos de curetaje inferior y a finales de agosto se retira la prótesis inferior y se coloca de nuevo provisionalmente, atornillándola sólo en las coronas correspondientes a los implantes 42, 32 y 46, habilitando la prótesis para facilitar su higienización hasta que se le colocase la definitiva. Siguen las visitas los días 23 y 30 de agosto, anotándose en esta última que se procederá a la explantación de 41 y 42 solicitando TAC inferior.

El 11/10/16 se realizó la explantación de los implantes 35, 41 y 42, y, en la misma cirugía, se colocaron dos implantes en las posiciones 41 y 42. Se hizo también regeneración ósea y se recolocó la prótesis inferior, administrándole durante 10 días Clindamicina 300mg.

El 18/10 se realiza una primera visita de control sin incidencias.

El 25/10 la actora acude a la clínica con el cuello inflamado, se realizó una ortopantomografía y se pautó de nuevo tratamiento antibiótico. El día 26/10 acude nuevamente a la clínica y es atendida por el Dr. Bienvenido. Según la historia clínica presentaba dolor intenso y celulitis en cuello y tejidos adyacentes con tumefacción y cambio de coloración. El doctor desmontó la prótesis, retirando los restos alimentarios acumulados debajo de la prótesis y observó dehiscencia de la herida (apertura de la herida quirúrgica) y acúmulo de restos de comida en la dehiscendia, remitiendo a la paciente al CAP para recibir tratamiento antibiótico endovenoso.

3. Ese mismo día 26/10/16 es ingresada la Sra. Pura en el Hospital de Igualada donde permaneció 4 días y ante la persistencia del cuadro es derivada al Hospital de Bellvitge el 31/10/16 siendo dada de alta el 8/11/16.

El 17/11/16 es visitada en el Hospital Universitario Fundación Josep Finestres donde se le realiza una OP y un TAC que revelan "zona apical perforada por lingual"y la Dra. Mónica (doc. 18) recomienda explantación, ver necesidad de regeneración, hacer un nuevo TAC a los 2/3 meses y buscar la mejor localización para nuevos implantes, y la remite al Dr. Victorino de Igualada.

El 30/11/16 (doc.32) la Sra. Pura fue atendida en la Clínica Dental Anoia por el Dr. Victorino, que refiere indicaciones de la doctora del Hospital para la explantación de implantes inferiores. En la ortopantomografía realizada el doctor observó gran pérdida ósea con poco hueso basal remanente, solicitando scanner, prescribiendo tratamiento antibiótico con Dalacin 300 mg por nueva infección. Recibido scanner se confirma la pérdida ósea. Y, ante el riesgo de fractura mandibular durante la extracción de los implantes, el doctor derivó a la paciente al Dr. Tomás, especialista en cirugía maxilofacial.

El Dr. Tomás, de Centro Médico Mips, interviene a la actora el 22/12/16 por fracaso implante mandíbulas e infección avanzada (doc. 24 a 26 interpretados por los Dres Elsa, Jeronimo, y Isabel). De esa primera intervención se ignora el detalle de la misma por no ser legible el informe que obra en autos (doc. 25). La Dra. Isabel dice que se legró la zona afectada y se vio el alcance de la lesión ósea, y el Dr. Jeronimo y la Dra. Elsa nada pudieron informar por ser ilegible el documento, aunque en el documento de consentimiento informado de esa intervención (doc. 24) se alude a fracaso implante mandibular e infección, y en la factura inicial (doc 36) se indica Retirada de 2 implantes y colocación de 3 o 4 implantes. El 2/2/17 la actora acude a urgencias (doc.26) a éste centro médico por la aparición de hueso necrótico en la zona del implante y persistencia de granuloma lo que requiere una nueva intervención del Dr. Tomás (doc. 27 y 28) el 9/2/17. Consta en el consentimiento informado retirada de implante y legrado mandibular y en el informe de cirugía retirada de implante 42 por haber perdido hueso y legrado.

En febrero de 2017 el Dr. Victorino una vez solucionado el problema (doc. 32) coloca una prótesis provisional inferior y en mayo de 2017 un puente fijo sobre implantes que ya llevaba en el tercer cuadrante y un esquelético inferior.

4. Se alega en la demanda, con base en el informe pericial de la Dra. Isabel, como constitutivo de negligencia por parte de la Dra. Sandra un error en el diagnóstico inicial y el no haber proporcionado a la paciente alternativas terapéuticas distintas a las ofrecidas ya que la única solución que se le propuso a su problema de masticación fue extraerle parte de los implantes que traía y sustituirlos por otros, cuando este era el tratamiento más agresivo y peligroso para la paciente, descartando otras alternativas como la revisión de la prótesis que llevaba, su ajuste o la realización de una nueva prótesis. Añade la demanda que, además, la ortopantomografía realizada (prueba en dos dimensiones) era una prueba inhábil para determinar que los implantes existentes eran inválidos para anclar sobre ellos una nueva prótesis. Y que, en caso de entenderse que concurría una posible periimplantitis también es negligente retirar los implantes por existencia de infección y sustituirlos por otros en el mismo lecho quirúrgico sin eliminar antes la infección. Denuncia falta de consentimiento informado como constitutiva de mala praxis que determina responsabilidad. Y, si se entendiera que los implantes estaban mal colocados, la ortopantomografía no es una prueba adecuada para confirmar tal cosa, la demandada no desatornilló la prótesis para ver el estado de la mucosa ni de los implantes y éstos llevaban un año funcionando.

Pues bien, de la prueba practicada resulta que debemos descartar, ya de entrada, la afirmación de la Dra. Isabel de que los implantes que portaba la paciente, que habían sido colocados en la clínica Vitaldent, estuviesen mal colocados. Tal cosa, que solo se afirma en la demanda como una hipótesis ("Para el caso de que se alegare que los implantes de VITALDENT estaban mal colocados"),no la alegan las demandadas, no resulta de ninguna de las pruebas practicadas y se refiere en el informe de dicha Dra. por referencia de la paciente, por tanto, no tiene sustento probatorio de clase alguna.

Sí resulta probado que cuando la Sra. Pura acude a la clínica demandada presentaba en el cuadrante inferior izquierdo y derecho afectación periimplantaria avanzada (inflamación de los tejidos que rodean el implante osteointegrado) con pérdida de más del 50% del soporte óseo. Así resulta de la documentación que obra en autos y del informe de los Dres. Elsa y Jeronimo (la Dra. Isabel no valora la situación previa de la paciente).

La idoneidad de la ortopantomografía (además de la exploración de la facultativa) para observar la situación a que acabamos de aludir está fuera de toda duda como afirman los Dres. Elsa y Jeronimo. Es más, si se lee el informe de la Dra. Isabel para lo que ésta dice que dicha prueba (OP) es inhábil es para visualizar una incorrecta colocación de los implantes que, como hemos dicho, no se ha probado, no para visualizar la situación referida en el párrafo anterior.

También resulta probado que esa situación obligaba a su explantación y sustitución por otros implantes por fracaso de los implantes previos. La alternativa que refiere la demanda, siguiendo el informe de la Dra. Isabel, como la revisión de la prótesis que llevaba, su ajuste o la realización de una nueva prótesis, a la vista de los informes periciales resulta muy poco realista. En contra de lo que refiere la Dra. Isabel, sí se desatornilló la prótesis que portaba. El 28 de julio se inician los trabajos de higiene dental, curetaje inferior y a finales de agosto se retira la prótesis inferior, se habilita la prótesis para poder higienizarla correctamente y se coloca de nuevo provisionalmente, atornillándola sólo en las coronas correspondientes a los implantes 42, 32 y 46, hasta que se le colocase la definitiva. Pretender realizar una nueva prótesis y colocarla sobre unos implantes fracasados con afectación periimplantaria avanzada con pérdida de más del 50% del soporte óseo tampoco parece una opción a considerar.

Insisten ambos doctores Jeronimo y Elsa en que el tratamiento era necesario y no había otra opción terapéutica habida cuenta de que la paciente no quería una prótesis removible sino fija como la que portaba y de la pérdida ósea de los implantes afectados debido al proceso de periimplantitis.

También se alega en la demanda, siguiendo a la Dra. Isabel, la incorrección de extraer y colocar nuevos implantes en una misma intervención pues la bacteria que estaba colonizando los implantes colocados en Vitaldent pasaría a colonizar los nuevos. Tampoco podemos compartir dicha valoración. La infección presente en los implantes en la fecha de la primera visita el 19/7/16 se fue tratando en los meses siguientes a través de higiene dental, curetaje e higienización y la paciente no es intervenida hasta el 11/10/16, casi tres meses después, sin que se haya probado de ningún modo que el día de la cirugía, donde se le administra tratamiento antibiótico durante 10 días, hubiese una infección activa en la zona que aconsejase otra alternativa. Es más, no había en ese momento sintomatología alguna de infección, ni siquiera una semana después (18/10/16) cuando la actora realiza la primera visita de revisión postoperatoria. La alternativa referida por la Dra. Isabel en el acto de juicio oral de intervención secuenciada (curetaje, sacar la protesis, limpiar, hacer seguimiento y mantenimiento para resolver la periimplantitis, explantar los implantes, esperar cicatrización de forma natural y al cabo de 2/3 meses colocar los nuevos implantes), se hizo durante los meses de julio, agosto y septiembre hasta la intervención, y no podemos considerar más adecuada la separación en el tiempo entre la explantación y la implantación. Al contrario, la inserción inmediata es la opción más adecuada porque se consigue reducir los tiempos de espera, los costes, las cirugías y la morbilidad en los tratamientos, y dados los antecedentes de la paciente, alérgica a la penicilina y diabética, hubiera supuesto someter a la paciente a un mayor riesgo de infección. Y, en cualquier caso, esa secuenciación tampoco hubiese evitado la infección sufrida por la actora (Dres. Elsa y Jeronimo).

En efecto, lo cierto es que la infección grave que sufrió la actora y que cursó de forma tórpida no deriva de ninguna actuación (u omisión) de la demandada, sino que fue una complicación asociada a este tipo de intervenciones que, en el caso de la actora, que era alérgica a la penicilina y diabética, contaba con el agravante de que los antibióticos que podían suministrársele no tenían tan alto espectro como la penicilina (tampoco existe el riesgo cero con la penicilina).

Si la infección tuvo su causa, precisamente, en la presencia de restos de comida en boca, como dice la sentencia, o no, no es algo que se pueda saber con tal seguridad. Ninguna prueba lo dice ni lo puede decir, aunque es evidente y se repite en diferentes momentos de la historia clínica y está, como veremos, en el documento de consentimiento informado, que una deficiente higiene favorece las infecciones (aunque puede haber infección también con una buena higiene bucal).

5. Llegados a este punto y analizado el consentimiento informado que firmó la actora (doc.3) se trata de un documento elaborado por el Colegio Oficial de Odontólogos de Catalunya, firmado por la actora en el que ésta dice haber recibido todas las explicaciones facilitadas, haber podido aclarar dudas y explicaciones sobre la intervención y las posibles complicaciones del tratamiento escogido. En dicho documento se indica, en el apartado referido a la periodoncia (cuyo objeto es la eliminación de factores irritativos o infecciosos) "Sovint i especialment després de les sessions de cirurgia periodontal, apareixerà inflamació a la zona de la intervenció, i fins i tot a la cara, i alteracions a la mucosa del paladar i de la llengua, que remeten amb la medicació adequada. Com en tot procés de cicatrització, s'ha de mantenir la millor higiene oral possible i l'èxit del tractament dependrà del manteniment estricte de la millor higiene possible, segons les tècniques indicades pel professional.

...

L'èxit del tractament recau en un correcte manteniment posterior...

Malgrat que no és freqüent, hi ha casos que no evolucionen correctament...".

En el referido a los implantes dentales, "...En el postoperatori es pot produir inflamació a la zona de la boca o cara, dolor, lesions a la geniva del paladar o llengua o afectar-se el si maxil·lar, amb l'aparició de sinusitis o de les fosses nasals, que les haurà de tractar un especialista... Existeix un percentatge de fracassos del 5 al 10 %, amb la pèrdua d'algun implant o de la pròtesi que suporta. Aquest fet pot comportar la repetició de la intervenció. En casos excepcionals, la col·locació o l'extracció de l'implant pot comportar la fractura maxil·lar. És obligat un seguiment a llarg termini i seguir escrupolosament les normes d'higiene donades...".

También en el apartado de la cirugía periapical se hace referencia, como intervención destinada a eliminar un proceso infeccioso a la posibilidad de que un tratamiento perfectamente efectuado no sea del todo efectivo y se produzca recidiva.

Eso fue lo que pasó, la paciente sufrió una infección que se manifestó a los 14 días de la intervención, que cursó de forma tórpida (muy raro, según el Dr. Jeronimo), probablemente debido a que la medicación que se le prescribió consecuencia de su alergia a la penicilina, sin que dicha infección traiga causa de actuación u omisión de la demandada y sin que se pueda descartar una infección aun cuando hubiese podido serle administrada penicilina. A decir del Dr. Jeronimo todo parece indicar que se trató de una sobreinfección. Obsérvese que la infección aún estaba presente después del paso de la actora por dos Hospitales cuando la ve el Dr. Victorino (doc. 32) que anota administración de Dalacin 300 por nueva infección (30/11/16) y el Dr. Tomás (22/12/16) según el cual la intervención es por fracaso óseo mandibular e infección ósea avanzada. En definitiva, estaba informado el riesgo de infección y la necesidad de higiene bucal rigurosa, que no debían ser ajenas a la actora puesto que venía de otro centro en el que se le había realizado el mismo tratamiento, siendo la infección un riesgo asociado a este tipo de intervenciones pues, como dijo el Dr. Jeronimo, la boca es una cavidad séptica donde están presentes millones de bacterias y en la cirugía de implantes el riesgo de infección ocurre en el 5-15% de los casos con independencia de la praxis médica.

Por tanto, ni la infección, causante del fracaso del implante y pérdida ósea, se produjo por negligencia de la Dra. demandada, ni ocurrió ningún evento no informado previamente a la paciente que deba ser asumido por la facultativa, razón por la cual no podemos apreciar responsabilidad alguna de la Dra. Sandra.

QUINTO.- Costas de primera instancia y de apelación.

Como dice la sentencia del Tribunal Supremo de 13/3/17 "lo que exceptúa la aplicación del principio del vencimiento objetivo no es la simple existencia de dudas sino que el tribunal aprecie, y así lo razone, que se trata de serias dudas de hecho o de derecho ( sentencia 298/2016, de 5 de mayo ), lo que no puede deducirse automáticamente de la mera complejidad del asunto ( sentencia 675/2015, de 9 de diciembre )".

En relación con las dudas de hecho, decíamos en la sentencia de 18/11/15 ( R.186/14), que " tiene(n) que ver con los hechos constitutivos de la pretensión, su carácter dudoso y las dificultades probatorias, o cuando la labor de apreciación de las pruebas haya resultado especialmente compleja, intensa y difícil ( SAP Baleares 4 diciembre 2006 , Avila 27 octubre 2006 , 11 diciembre 2007 y 15 abril 2008 ), debiendo ponderarse la racionalidad de haber traído a juicio a quien después resulta absuelto, o lo que es igual, si de principio resulta o no idóneo su llamada al proceso, en función de la intervención material en los hechos y al ser la relación jurídico procesal reflejo de la jurídico-material ( SAP Salamanca 12-4-97 , 20-10-97 y 27 febrero 2003 ), revelándose el proceso como imprescindible puesto que sin él hubiese sido imposible establecer los hechos relevantes para la resolución del litigio (Ávila,27 octubre 2006), o, en fin, la existencia de dudassobre el origen del acto culposo lesivo ( SAP Córdoba, 14 enero 2003 )".

En definitiva, hemos dejado de aplicar la regla general del artículo 394 de la ley de Enjuiciamiento Civil de imposición de costas a la parte vencida, en supuestos en los que el caso presentaba inicialmente razonables dudas de hecho y/o complejidad, lo que revelaba la documentación médica y el propio informe pericial acompañado a la demanda, dudas que solo el procedimiento había ayudado a aclarar, y que justificaban, como ocurre también en el caso de autos, el apartamiento del criterio del vencimiento objetivo.

Por todo lo cual, estimamos el recurso de apelación formalizado por las demandadas y desestimamos la impugnación formulada por la parte actora y, en consecuencia, con revocación de la resolución de primera instancia, que dejamos sin efecto, desestimamos la demanda y absolvemos a los demandados de los pedimentos de la misma, sin que proceda condenar en las costas de primera instancia a ninguna de las partes, y tampoco se condena en las costas del recurso de apelación y de la impugnación a ninguno de los litigantes, de conformidad con lo establecido en los artículos 394 y 398 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.