Sentencia Civil 797/2024 Audiencia Provincial Civil de Córdoba nº 1, Rec. 630/2024 de 03 de septiembre del 2024

Se aceptan los Fundamentos Jurídicos de la Sentencia en cuanto no se opongan a los de ésta, y

PRIMERO.- En relación a contrato de seguro que se califica de accidentes en la demanda con la entidad demandada de fecha 15.5.1996, se reclama en este procedimiento la indemnización que con arreglo a aquél le correspondía a la demandante por haber sido declarada su invalidez permanente total para su profesión habitual, por razón de accidente no laboral ocurrido el 28.6.2018, por resolución del INSS de 4.6.2020 y efectos el 29.5.2020 y confirmada por nueva resolución de 1.12.2020, y que en fase previa le fue denegada por la demandada por haber transcurrido un año desde el accidente al margen de las fechas de las resoluciones indicadas con la particularidad de que hasta la última de aquéllas esa declaración de incapacidad acordada por el INSS podía ser dejada sin efecto.

La sentencia apelada viene a entender aplicable la normativa específica de las Mutualidades de Previsión Social, concretada en la Ley de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras y su Reglamento aprobado por RD 1430/2002 de 27.12 por el que se aprueba el Reglamento de mutualidades de previsión social (documento n. 6 de la contestación, en adelante el Reglamento de 2002), y en cuanto a la relación jurídica entre las partes el Reglamento de Prestaciones Básicas de 2012 (en adelante RPB) que era el vigente a la fecha del siniestro, 2018, que establece en su artículo 66, con las exigencias del artículo 28.3 del Reglamento de 2002 citado, esa limitación de un año de la incapacidad permanente total para su oficio del cubierto, y el accidente, momento temporal en el que la demandante aun seguía siendo tratada, produciéndose, por lo tanto, aquélla después de ese periodo de tiempo. De ahí que no se consideran aplicables las condiciones generales y particulares aportadas con demanda por estar fechados en el año 2021 -extremo no impugnado e incluso reconocido en cuanto a ser esa la fecha de su entrega-, ni el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, no emitiéndose en esa fecha pólizas sino que existían reglamentos de prestaciones, siendo de aplicación el citado artículo 28.3 del Reglamento nacido de la Asamblea General, y sus exigencias se cumplen sin necesidad de distinguir entre cláusula limitativa de derechos y delimitadora remitiéndose a las SsTS 1046/2006 de 9.10 y 24.9.2007, y entendiendo que la estabilidad de las lesiones sufridas por el accidente sufrido por la demandante se produjo después de ese año que contempla el artículo 66 del Reglamento

El recurso de apelación se funda en los siguientes motivos:

.-primero,al margen de las disgresiones normativas y el hecho no discutido de que la demandada ya no es una Mutua de Prevision Social, sino una Mutua de Seguros desde 2021, discrepa de la remisión que hace la sentencia al RPB de 2012 como reguladora de la relación de aseguramiento y vigente a la fecha del accidente, negando la aplicación de la de la Ley de Contrato de Seguro, para concluir que se ha de valorar la oposición del RPB con la LCS, mas aun cuando pasa a ser la demandada Mutua de Seguros tras la Orden ETD/1034/2021 de 17.9, sin que el asegurado sepa el régimen jurídico de la mutualidad ni a qué atenerse ante los documentos recibidos que entiende contradictorios, discrepando de lo dice la sentencia por que "atribuye al reglamento interno del 2012 la entidad demandada todo el régimen jurídico a discutir..../.... omitiendo que nuestra representada y demandante lo hace como tomadora/asegurada, y no como mutualista";

.-segundo,parte de que con fecha 1.5.1996 la demandante se afilió a la entidad demandada y que contrató el producto "prestaciones básicas" y de que no se discute la incapacidad permanente declarada por el INSS, pero si la aplicación del RPB citado que exige que la incapacidad permanente sea declarada dentro del año desde el accidente, y que entiende que es una cláusula limitativa de derechos, cláusula que "no se destacó en ninguno de los documentos remitidos a la interesada y aportados con la demanda"aparte de que la fecha de inicio del cómputo ha de ser desde la declaración de la incapacidad por el INSS, momento a partir del que no empieza el plazo para reclamar la prestación, remitiéndose a las condiciones particulares de prestaciones básicas acompañadas con la demanda (n. 4) y que dice "enviado a nuestra representada/aseguradora[sic] en escrito de fecha 26 de mayo del 2021",antes de la transformación de la demandada en Mutua de Seguros y que serían las vigentes a la fecha del accidente y la declaración de incapacidad y que hablan de aseguradora y de contrato de seguro, y sin que hasta que fuera firme la resolución del INSS declarando la incapacidad no podía reclamar a la aseguradora, citando aquí las SsTS 2.3.2017 y 10.2.2023, la primera que aplica el articulo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, y la segunda que se remite a la fecha del reconocimiento de la incapacidad por organismo del INSS;

.-tercero,carácter de cláusula limitativa de derechos a los efectos del articulo 3 de la Ley de Contrato de Seguro de la cláusula, ni firmada, ni aceptada por la asegurada que exige la declaración de incapacidad dentro del año siguiente al accidente remitiéndose a diversas resoluciones que ese plazo anual se computaba que apoyarían su tesis, y a la cláusula 8.6 de las condiciones generales aportadas con demanda (documento n. 2) sobre la necesidad de que las secuelas sean definitivas, irreversibles y estén estabilizadas sin previsión de agravamiento o mejoría;

.-cuarto,sobre la procedencia del pago de la indemnización solicitada con los intereses del articulo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, alude a que la interpretación mantenida por la demandada resulta ilógica y deja vacía de contenido tras los numerosos años de pago de la prima.

SEGUNDO.- SOMETIMIENTO A LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO Y AL REGLAMENTO DE PRESTACIONES BÁSICAS DE 2012.- I.- La entidad demandada pasó de ser una Mutualidad de Previsión Social a una Mutua de Seguros por la Orden ETD/1034/2021, de 17 de septiembre, lo que evidentemente no deja sin contenido el marco jurídico en el que se había desenvuelto la relación jurídica entre las partes iniciada en 1996 cuando era una Mutualidad de Previsión Social que, en este caso, suponía que no había póliza de seguros, y sí Reglamento de Prestaciones Básicas que era el soporte jurídico de esa relación de aseguramiento, lo que no quita para que, en lo que pudiera corresponder, fuera de aplicación la Ley de Contrato de Seguros, pero sin olvidar que existían previsiones específicas en ese Reglamento de 2002 que podían tener incidencia en lo que se plantea en la demanda al considerar que esa limitación de cobertura de la incapacidad permanente ocurrida en el año siguiente al accidente, como cláusula limitativa. Esto nos remite a los artículos 28.3 del Reglamento de 2002, que sería el equivalente al artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro, y 66 del Reglamento de Prestaciones Básicas en cuanto describe el riesgo de incapacidad permanente total a que nos referimos, materia ésta propia del segundo y tercer motivo.

Por lo tanto, el tema no es que la relación jurídica entre las partes sea de aseguramiento aparte de afiliación de la demandante de la entidad demandada como mutualista en virtud de la solicitud de afiliación que suscribió con fecha 1.5.1996 (documento n,. 4 de la contestación) en el que ya se hablaba de PRESTACIONES BASICAS- AMPLIACION VOLUNTARIA DE AUXILIO POR FALLECIMIENTO", hablándose de inicio de cobertura -con ello de aseguramiento- "una vez vez admitida la adscripción, después de evaluarse el riesgo asumido por la Mutualidad a tenor de las declaraciones complementarias realizadas por el solicitante",y, limitándonos a lo esencial, concluye ese documento con el siguiente tenor:

"Solicita se admite como socio mutualista a la persona cuyos datos figuran en el apartado 1º de conformidad con lo establecido en los vigentes Estatutos de la Mutualidad y Reglamento de Prestaciones, cuyo contenido conoce".

Dicho esto y como quiera que la limitación temporal del año que motiva este procedimiento está establecido en ese Reglamento de 2012, necesariamente hemos de referirnos a como se elabora y publica el mismo en el sentido de la entonces Mutualidad de Previsión Social que era hasta 2021 la entidad demandada. Se aportó con la contestación publicación en el BORME de 25.5.2012 (documento n. 7 de la contestación) de convocatoria de asamblea general de la demandada para el 29.6.2012, en la que se incluían varias propuestas de actualización (puntos octavo y noveno) del Reglamento de Prestaciones Básicas, incluyéndose en el apartado de "Derecho de información" se indica que "los documentos relativos a la Asamblea General de Mutualistas, los anexos al Reglamento de Prestaciones Básica sy al Reglamento de Mutilrriesgo Personal que se proponen actualizar"que se podrán consultar en el área del mutualista en la zona privada de la página web de la entidad que se identifica, aparte de poder solicitar por escrito las explicaciones o aclaraciones que estimen convenientes.

El artículo 1 del RD 2615/1985 de 4.12, que aprobó el Reglamento de Entidades de Previsión Social, dispone que "se entenderán por Mutualidades de Previsión Social las Entidades privadas que operan a prima fija o variable, sin ánimo de lucro, fuera del marco de los sistemas de previsión que constituyen la Seguridad Social obligatoria y ejercen una modalidad aseguradora de carácter voluntario, encaminada a proteger a sus miembros o a sus bienes contra circunstancias o acontecimientos de carácter fortuito y previsible, mediante aportaciones directas de sus asociados o de otras Entidades o personas protectoras, y cumplan los requisitos y no sobrepasen los límites que se establecen en el artículo 16 de la Ley 33/1984 ". No cabe, pues, duda alguna de que estamos hablando de entidades que realizan, en esas condiciones, una actividad de aseguramiento

En el Reglamento de la entidad en 1996 en los artículos 7 y siguientes bajo la rúbrica "DE LOS SOCIOS DE LA MUTUALIDAD", indica que los socios mutualistas habrán de tener la condición de "asegurado"y éste "beneficiará de la cobertura de riesgos y contingencias protegidas por la Mutualidad"pudiendo "[p]ercibir por su condición de asegurados las prestaciones que les correspondan previa solicitud con arreglo a lo establecido en los presentes Estatutos y supeditado ello, a que acrediten y concurren en los mismos, las condiciones que se determinan específicamente para el otorgamiento de cada prestacion"(artículo 19.1) e "[i]mpugnar los acuerdos de la Asamblea Directiva que sean contrarios a la Ley, a estos Estatutos o lesionen en beneficio de uno o varios socios los intereses de la Mutualidad...."(artículo 19.e), siendo la Asamblea Directiva un órgano de gobierno, junto a la "Junta Rectora" cuyos vocales se elegirán por los socios en cada Delegación, en elecciones convocadadas por al Junta Rectora (artículo 32) correspondiendo a esa Asamblea "[a]cordar la variación la variación de las prestaciones determinadas en los presentes Estatutos y establecer otras prestaciones y beneficios en favor de los mutualistas"y, entre otras, "[a]probar y modificar los Reglamentos de Prestaciones, estableciendo los condicionamientos para la concesión o denegación de las mismas"(art 43.10 y .13), y las prestaciones que procedan "deberán solicitarse siempre por escrito, debiendo el solicitante cumplir los requisitos establecidos en el Reglamento específico de cada una de ellas"(artículo 76), y dentro de los plazos especificados en el Reglamento de cada prestación" (artículo 79) , previéndose la realización de "operaciones de seguros de accidente e invalidez para el trabajo, enfermedad, defensa jurídica y asistencia"(artículo 78).

Consta la existencia de Reglamento de 1996 (documento n. 8 de la contestación) en el que se indica (norma preliminar primera) que el mismo se rige por los Estatutos de la Mutualidad, por la Ley 30/1995, Reglamentos de aplicación y por la la Ley de Contrato de Seguro, y demás normas que regulan la actividad aseguradora, previéndose (norma preliminar tercera, página 9) que las relaciones entre la mutualidad y sus socios se regirá por el artículo 24 de la Ley de Contrato de Seguro, el derecho del mutualista de pedir que se subsanen las diferencias entre el Reglamento de Prestaciones, en el mes siguiente a su entrega, entre éste y la proposición que se le hubiere realizado (norma preliminar séptima, página 10), la aplicabilidad del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro (norma preliminar novena, página 11), y en el artículo 1 fija que las prestaciones se regirán por lo establecido en ese Reglamento (página 12), y ha para riesgo a que se refiere este procedimiento (artículo 66 y siguientes, página 33 y siguientes), recogiéndose en el último párrafo del artículo 66 que "[l]a cobertura de riesgo de esta prestación solo comprenderá las incapacidades que se produzcan dentro del plazo de un año a contar desde que ocurrió el accidente causante de las mismas, excluyéndose en consecuencia las que se declaren o agraven o después de dicho periodo",debiendo de solicitarse la prestación dentro de los treinta días en que se produjo la incapacidad y previa notificación del accidente en los quince días siguientes a su acaecimiento (artículo 70, página 34), acompañándose "informe médico u hospitalizario o cualesquiera otros informes, declaraciones o historiales clínicos que expresen la fecha del accidente, la de la incapacidad, así como la descripción de las lesiones y secuelas invalidantes origen de la misma" (artículo 71, página 34).

II.- Es ilustrativo sobre el régimen de este aseguramiento al ATS 4.11.2015, recurso 1969/2014, que remitiéndose a la Sentencia 1046/2006, de 19 de octubre, en relación con una reclamación de indemnización a una mutualidad de previsión social, indica:«...como ha señalado la reciente Sentencia de 23 de febrero de 2.006 , entre la Mutualidad recurrida y sus asociados no se suscribe un contrato particularizado, pues las condiciones son las mismas para todos los mutualistas, siendo los estatutos y reglamento de prestaciones de la mutualidad, aprobados por el Ministerio de Hacienda, los elementos normativos que determinan el devengo de las correspondientes prestaciones ...».Ya la STS 1158/2007 de 8.11 indicaba que, a falta de póliza -como aquí ocurre-, se tenía que estar al RPB, en ese caso, a propósito de la identificación del beneficiario que era lo que se discutía en ese caso concreto.

La sentencia de esta sección 1ª de esta Audiencia Provincial de Córdoba 508/2016 de 4.10, remitiéndose a la STS 23.2.2006, decía, en supuesto similar, que entre la Mutualidad y sus asociados no se suscribe un contrato particularizado, toda vez que las condiciones son las mismas para todos los mutualistas, siendo los estatutos y reglamento de prestaciones de la mutualidad los elementos normativos que determinan el devengo de las correspondientes prestaciones, que son aceptados por el mutualista por el hecho de la voluntaria afiliación.

III.- No hay pues póliza y las condiciones particulares que se han aportado con la demanda son la que regirían por razón de su fecha ya con la entidad convertida en Mutua de Seguros, no antes, en todo caso inaplicables a accidente anterior a su propia fecha, 2021.

Todo ello es fruto también de que la Disposición Transitoria Primera de la Ley 20/2015 de 14.7 ,de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, prevenía que las Mutualidades de Previsión Social a prima variable "no podrán seguir ejerciendo actividad aseguradora con esa forma jurídica"previniéndose en la Disposición Transitoria Quinta que las mismas que con anterioridad a esa ley vinieron realizando operaciones, entre otras, de "subvenir necesidades motivadas por hechos o actos jurídicos que impidan temporalmente el ejercicio de la profesión, podrán seguir realizando estas operaciones con carácter indefinido" (subrayado añadido), aun sin tener autorización para ampliación de prestaciones, sin que puedan incorporar nuevos mutualistas a esas pólizas o reglamentos de prestaciones ni superar en el aumento o revaloración de sus prestaciones los límites establecidos en el artículo 44.1 de la misma Ley. En este sentido el artículo 43 de esa misma Ley define a las mutualidades de previsión social como "entidades aseguradoras que ejercen una modalidad aseguradora de carácter voluntario complementario al sistema de Seguridad Social obligatoria, mediante aportaciones de los mutualistas..."

De esa normativa se infiere que podrían continuar su actividad aseguradora de esas prestaciones con el contenido antes indicado y a que se refiere este procedimiento (incapacidad permanente para su trabajo), y ello, lógicamente, conforme al régimen jurídico que le fuera propio, sin más limitaciones que las de no revalorizar prestaciones en los términos que antes se han indicado.

Esta actividad tiene especificado un determinado régimen conforme al Reglamento de esas mutualidades de 2002, que comprende también la aplicación complementaria de la Ley del Contrato de Seguro a lo previsto en sus pólizas, de existir, o Reglamento de Prestaciones (como es el caso), con previsión para esto de exigencia de destacar las cláusulas limitativas de derechos "de los asegurados, que se considerarán aceptadas al aprobarse el correspondiente reglamento" (artículo 28.3 ).

Por lo tanto, en tanto que lo efectivamente pretendido por este primer motivo es que se establezca que el aseguramiento quedaba sometido a las condiciones particulares que ha aportado con la demanda, ha de ser desestimado.

TERCERO.- APLICACIÓN DEL ARTÍCULO 3 DE LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO. - I.- Es aquí donde la parte recurrente discrepa y entiende aplicable el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro, pero con olvido de que aquí no hay póliza sino Reglamento de Prestaciones Básicas que sustituye a aquélla en la actividad aseguradora de la entidad demandada conforme está autorizada y también existe un Reglamento de 2002 con previsiones especificas, en este caso el articulo 28.3 que es del tenor siguiente:

"En caso de que se utilicen reglamentos de prestaciones, éstos deberán destacar de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que se considerarán aceptadas al aprobarse el correspondiente reglamento".

La diferencia está en la aceptación expresa del asegurado propia de la póliza que se ve sustituida en el caso del citado reglamento por estar resaltada y la aprobación del correspondiente reglamento, según se ha visto y autoriza la STS 1046/2006 de 9.10 conforme señala la sentencia apelada, de tal forma que la regulación del seguro opera aquí, podríamos decir, como si de un seguro colectivo se tratase, asumiendo el asegurado lo que consta en el Reglamento vigente a su afiliación y las modificaciones del mismo que vaya aprobando la Asamblea de la entidad en la que participa como mutualista formando la voluntad de la entidad. Ya en concreto sobre la aplicación del artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro que se postula, lo cuestiona la STS 24.12.2007, aludiendo a la singularidad de esas mutualidades y a la finalidad de transparencia perseguida con las exigencias que el citado articulo 3 impone, e indica que se ven sustituidas por la intervención de los socios a la aprobación de esos Reglamentos y sus modificaciones solo impugnables por aquéllos cuando lo acordado sea lesivo para los intereses de la mutualidad en perjuicio de los derechos de unos determinados mutualistas en beneficio de otros. Esto es, al margen de la exigencia para las cláusulas limitativas de que estén resaltadas y aquí lo está (documento n. 6 de la contestación, página 22), la firma expresa del asegurado propia de las pólizas conforme al artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro, se ve sustituida por por la aprobación de la asamblea de esos Reglamentos. No se trata de la voluntad de una parte concurrente en los términos de la póliza con la de la otra, con las especiales exigencias del artículo 3 citado, sino de la adhesión a la autoregulación colectiva existente y a los acuerdos de modificación de la misma que sobre la misma tenga la asamblea de socios mutualistas, que brinda esa transparencia a la que van dirigidas las exigencias del citado artículo 3 cuando se trata de póliza.

No resulta aquí irrelevante el que la demandante tuviera como profesión la de agente de seguros tal y como resulta del dictamen propuesta de incapacidad permanente indica como profesión la de agente de seguros (documento n. 5 de la demanda, página 3), pues, en principio, no se trataba de materia a la que podía considerarse extraña, sin perjuicio de las consecuencias de su afiliación en 1996 cuando tenía 18 años, pero entonces había otro RPB. Esto es, se considera que aun no al tiempo de la afiliación, el desempeño profesional de la demandante le hubo de brindar conocimiento de la peculiaridad del aseguramiento que solicitó y obtuvo en 1996, en el que ha continuado sin objeciones.

Por lo tanto, se ha de estar a lo previsto en el Reglamento de Mutualidades de Previsión Social de 2002, siendo la Ley de Contrato de Seguro de 1980 una norma complementaria de aquél, y de preferente aplicación del primero en su artículo 28.3, en detrimento del artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro por razón de especialidad, al dar respuesta aquél a la específicas características de esta relación de aseguramiento, que no es la de tercera entidad aseguradora con la que alguien extraño a ella contrata una póliza con determinados riesgos y prestaciones, y una determinada prima, sino de una adhesión por la asegurada, y como mutualista, a la entidad que cubre unos concretos riesgos propios de su actividad de previsión social complementaria a la Seguridad Social con unas concretas prestaciones y que aparece en el RPB vigente en cada momento. Por lo tanto, el marco a tener en cuenta, hemos de repetir, sería el Reglamento de Prestaciones vigente a la fecha del accidente, el de 2012, en su artículo 66, y el Reglamento de las Mutualidades de Previsión Social con igual vigencia en cuanto a las exigencias de cualquier limitación de derechos al asegurado, artículo 28.3.

Aquí lo del plazo de un año está resaltado y el RPB de 2012 que resulta aplicable, no se discute que está aprobado por la asamblea de la demandada en su momento.

II.- Habrá que ver además si esa limitación de incapacidad existente dentro del año siguiente al accidente sufrido por la demandante contenida en el artículo 66 del RPB, es una cláusula limitativa de derechos, conforme entiende la parte recurrente, o una delimitadora de riesgo, como entiende la demandada.

La cláusula a que se refiere la demanda como base de la denegación por la demandada de la prestación reclamada, se encuentra en el artículo 8,b1,b apartados 2 y 3 de las condiciones generales aportadas con demanda (documento n. 2, página 9) que textualmente dice que:

"2. Para la concesión de la prestación por incapacidad permanente derivada de accidente se requerirá un periodo carencial mínimo de seis mensualidades de permanencia y cotización con anterioridad a la fecha en que se produjo el accidente.

3. Se entiende como fecha del siniestro, la fecha de ocurrencia del accidente causante de la incapacidad. Por ello, la indemnización a satisfacer será la del importe y cuantía vigente en el momento de ocurrencia del accidente causante de la incapacidad."

El articulo 66 del RPB en su párrafo tercero dispone:

"La cobertura del riesgo de esta prestación solo comprenderá las incapacidades que se produzcandentro del plazo de un año a contar desde que ocurrió el accidente causante de las mismas, excluyéndose en consecuencia las que se produzcan después de dicho período."

Con arreglo a lo anterior el que esa clausula que fija en un año después del accidente la situación de incapacidad (articulo 66), no aparezca en las condiciones particulares remitidas, no supone nada puesto que, como antes se ha indicado, aquéllas por su fecha, 2021, no pueden regir el supuesto de autos que tiene su origen en accidente ocurrido en 2018.

El que se le entregaran por la demandada no supone un acto propio de ésta que le obliga a estar al contenido de esas condiciones particulares como las aplicables al siniestro acaecido en 2018, puesto que ni estas eran aplicables a aquél, ni cabe pensar razonablemente que hayan hecho pensar a la demandante que sustituía a la anterior regulación, creando en la misma una situación de confianza que ahora la demandada no podría desconocer por exigencias del principio de buena fe, más aun cuando, como hemos dicho, profesionalmente es agente de seguros. Esto es así porque también tenía noticias la demandante de la posición de la demandada sobre este tema cuando recibe esos documentos. Así en la comunicación cursada a la demandada sobre el cambio a Mutua de Seguros (documento n. 11 de la contestación) se le dicen que los "mutualistas de Divina Pastora quedarán incorporados a la Mutua, pasando a ser asociados de pleno derecho de ésta, manteniendo las prestaciones que tuvieran vigentes a la fecha de efectividad de la transformación....".Buena muestra de la no aplicación al caso de las condiciones generales y particulares aportadas con la demanda, es que supone el paso de regulación por RPB a póliza y sometimiento directo sin más a la Ley de Contrato de Seguro de 1980 como se indica en el articulo preliminar (documento n. 2 de la demanda), pero no para las relaciones sometidas al régimen jurídico, sobre todo por razón de la fecha del siniestro, 2018, cuando no consta que hubiera póliza y si el RPB de 2012.

El que la declaración por la Seguridad Social se pueda demorar en el tiempo no quita ni pone nada aquí, puesto que para percibir la prestación prevista no se exige esa resolución de ese organismo para que se pueda afirmar la situación de incapacidad total permanente para el trabajo del asegurado, simplemente que las lesiones derivadas del accidente se hayan estabilizado dejando a aquél en esa situación, no habría inconveniente en que la resolución administrativa a que nos referíamos se demore más o menos en el tiempo, más allá de esa situación, siempre que esa estabilización se haya producido en ese plazo de un año, lo que en el caso de autos no se ha producido.

En el presente caso, según se ha dicho, el accidente ocurrió el 28.6.2018, y la situación de incapacidad por considerar estabilizada la situación sin posibilidad de mejoría o empeoramiento fue reconocida por resolución del INSS de 4.6.2018 con efectos 29.5.2021 y confirmada en resolución de 1.12.2021 cuando fue objeto de revisión. No consta que la estabilización fuera de fecha anterior, ni en el año posterior al accidente que se discute.

Lo que se viene a afirmar en la demanda como base de su reclamación es, primero, que la cláusula es cuestión es limitativa de derechos, y en este caso no está ni resaltada ni firmada por la demandante conforme al artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, y segundo, que es un sinsentido jurídico esa limitación temporal puesto que el procedimiento ante la Seguridad Social para su reconocimiento puede llegar hasta los dieciocho meses, al margen del periodo de suspensión de plazos por el COVID19, dejando vacía de contenido esta prestación cubierta por el aseguramiento concertado.

Comencemos indicando que para nuestra jurisprudencia la cláusula limitativa es aquella que opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla.

En este caso lo que venimos a decir es que lo que efectivamente cubre el aseguramiento vigente entre las partes a la fecha del accidente, 2018, en cuanto al riesgo de incapacidad permanente para el trabajo del mutualista, era la que se producía en el plazo de un año desde ese accidente, para lo que no precisa ni reconocimiento de la Seguridad Social sino pura y simplemente que las lesiones derivadas de aquél se vengan a detener en su evolución o mejoría pasando a estabilizarse en una situación que sea de esa incapacidad permanente. Si esto es así el riesgo concretado en la demandante quedaría fuera de cobertura.

No obstante, también se dice que en el caso de tratarse de una cláusula sorpresiva en cuanto que venía a delimitar el riesgo en términos que no esperaba razonablemente que lo hiciera el propio asegurado por no corresponder al contenido ordinario de la cobertura del tipo de riesgo que se trate, o también, añadimos, como pudiera ser de haberle dicho al asegurado en condiciones particulares que cubría ese riesgo de incapacidad permanente sin mayor detalle, y luego, como a las condiciones generales, resulta que estaba cubierto si se producía, como aquí ocurre, en un breve lapso temporal durante el que no es que no se haya obtenido la declaración correspondiente de la Seguridad Social, sino que las lesiones no se han estabilizado. En estos casos se viene a decir ( SsTS 58/2019 de 931 y 661/2019 de 12, 12 a las que se remite la 1312/2023 de 27.9) que esa cláusula inicialmente delimitadora del riesgo se convierte con cláusula limitativa de derechos sometida a su especial régimen ( articulo 3 de la Ley de Contrato de Seguro) .

Lo que sucede es que aquí no hay condiciones particulares que hablen de cobertura de la incapacidad total permanente para su trabajo, sino que, repetimos, hay una afiliación a la Mutualidad demandada en 1996, momento en el que existía un determinado Reglamento de Prestaciones Básicas que es el que viene a corresponderle por el mero hecho de afiliarse sin mas y con el contenido que le es propio.

No es éste tampoco el caso en el que se discute qué seguro, cuando pueden concurrir varios, y se dice que se ha de estar a la fecha del accidente, cuando éste es su origen, siendo diversa la respuesta de cuanto se produce por enfermedad común, por no poderse acreditar el nexo causal con la situación final (ver STS 129/2023 de 31.01).

Tampoco se puede hablar de que la incapacidad para el trabajo sea ya desde el accidente en tanto, como aquí ocurre, se da una situación de incapacidad temporal que se va prorrogando hasta la declaración administrativa de incapacidad total permanente que aquí se da, ya que el articulo 66 del RPB que no solo indica esa exigencia de que tiene que producirse en el año siguiente al accidente (párrafo 3) sino que también dice que "se produce cuando las secuelas son definitivas y están estabilizadas, circunstancia que se considera desde el momento en que no hay médicamente previsión de agravamiento o mejoría" (párrafo 4).No solo esa situación objetiva de poder desarrollar la actividad profesional propia, sino que las lesiones que la producen se hayan estabilizado, por lo que el presupuesto no se da con la mera incapacidad temporal que el asegurado puede sufrir desde la fecha del accidente y que continúa.

Pero es que en estos supuestos, de entenderse, a efectos hipotéticos, que estamos en presencia de una clausula limitativa por sorpresiva, no rige el articulo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, sino el articulo 28.3 del Reglamento de 2002 que meramente exige que la cláusula este resaltada que se entiende aceptada con la aprobación del RPB por la asamblea, circunstancia que aquí se da.

No se comparte el criterio de la SAP de Valencia, sección 7ª, 703/2011 de 21.12, citada en el recurso, recaída en supuesto similar contra la misma entidad demandada ya que se remite, para justificar su posición, a la STS 1334/2007 de 10.12 que no se refiere a un su puesto de aseguramiento por Mutualidad de Previsión, sino una aseguradora y viene a decir que "el riesgo objeto de cobertura es la producción de un accidente causante de incapacidad permanente, y la sujeción del riesgo a la condición de que la incapacidad haya de producirse dentro del periodo de un año desde que tuviera lugar el accidente ha de tener el tratamiento de cláusula limitativa de derechos"en el que la enfermedad desencadenante fue una enfermedad coronaria "a lo que se añade que las lesiones arterioescleróticas evolucionan en años, como se manifiesta en el informe pericial",excluyendo de la consideración de accidente el infarto padecido por el asegurado en tanto no consta derivado de algo externo, teniendo la consideración de obiter dicta ("a los meros efectos de verificación de una correcta aplicación del derecho")lo que se dice allí sobre la consideración de esa cláusula, similar a la de autos, como una cláusula limitativa.

Tampoco resulta contrario lo que aquí se entiende al criterio expuesto en la SAP Asturias, sección 5, 273/2001 de 18.5, pues allí se entiende que la situación de incapacidad se produjo ab initiodesde el mismo accidente aunque la resolución administrativa que la declaró fuera posterior a ese plazo de un año desde el accidente, supuesto similar al que trató la STS 129/2023 de 31.01. Aquí ha existido una evolución con intervenciones y con empeoramiento de la situación inicial, al menos no se ha acreditado otra cosa, esto es una estabilización de la situación de la demandante en ese plazo de un año lo que permitiría distinta respuesta aun cuando se exigiera resolución administrativa que la declarase, como vino a indicar la citada STS 129/2023 citada.

Desde otro punto de vista contamos con resoluciones de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo (Ss. 2.2.2000, recurso 1985/1999, 26.11.1999, recurso 1437/1999, 8.6.1998, recurso 2611/1997, 29.12.1997, recurso 1064/1997, y 1.10.1996, recurso 3657/1995) que validan esta cláusula que establece ese intervalo entre el accidente y la incapacidad permanente.

Por lo tanto, se han de desestimar los motivos segundo y tercero del recurso.

CUARTO.- Si se tiende que no hay póliza y sí RPB, y que la cláusula en cuestión que exige que la incapacidad permanente se produzca en el año siguiente al accidente, es meramente delimitadora, y de considerarse limitativa de derechos, se cumplen las exigencias del Reglamento de Mutualidades de 2002 de estar resaltada e incluida en RPB aprobado por la Asamblea, no hay obligación a cargo de la entidad demandada, por lo que no cabe entrar en lo tratan los motivos cuarto y quinto, a propósito de la indemnización procedente y la aplicación de los intereses del articulo 20 de la Ley de Contrato de Seguro.

Por lo tanto, el recurso ha de ser desestimado.

QUINTO.- COSTAS DE SEGUNDA INSTANCIA.- Desestimado el recurso, procede la imposición a la recurrente de las costas de esta instancia con pérdida del depósito ( artículos 394 y 398 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y D. Adicional 15 de la Ley Orgánica del Poder Judicial).

VISTOS los preceptos mencionados y los demás de general y pertinente aplicación.