PRIMERO.-Se aceptan los fundamentos jurídicos de la sentencia apelada en cuanto no se opongan a los de la presente resolución.
SEGUNDO.-Recurre la actora la sentencia de instancia que desestima la demanda interpuesta contra su Aseguradora Pelayo por la que solicitaba: (I) la declaración de nulidad por abusividad de la cláusula de limitación cualitativa y cuantitativa de la garantía de protección jurídica y honorarios de profesionales de libre designación,contenida en la póliza de "seguro de hogar" contratada por su esposo con fecha 9 de mayo de 2022; y (II) la condena de aquella al pago de la suma de diez mil doscientos ochenta y cinco euros con dieciocho céntimos (10.285,18€), a la que ascendió el "coste" del proceso judicial que promovió reclamando indemnización por los daños y perjuicios derivados del accidente que sufrió el 26 de abril de 2018, al caer al suelo cuando transitaba por las instalaciones de un establecimiento comercial de esta capital.
La cantidad reclamada se desglosa en la demanda en los siguientes conceptos y cuantías: (I) "Informe médico pericial y defensa en juicio"; facturas por importe de 1.598,25€; (II) Primera instancia: factura de letrado y procurador por importe de 2.594,93€; (III) Segunda instancia: factura de letrado y procurador, por importe 2.343€; y (IV) Condena en costas en segunda instancia, 3.749,20€.
Ya mucho antes de promoverse el litigitio y poco después de ocurrido el accidente, en mayo de 2018, contestando a su reclamación, la Aseguradora demandada comunicó por carta al tomador del seguro y esposo de la aquí demandante la inexistencia de cobertura de "protección jurídica", haciéndole saber que sólo cubría las reclamaciones de daños y perjuicios "cuando los daños sean causados por terceros que actúan como particulares en su vida privada"...,y que "en el caso que nos ocupa, los daños y perjuicios que se han causado y que nos tiene declarados, se han producido por hechos cuya responbabilidad ha sido distinta de un particular".No obstante, y "por motivos comerciales de manera excpecional",Pelayo le ofreció la posibilidad de realizar gestiones "amistosas" para obtener la indemnización, "bien entendido que si no obtuviéramos el resultado esperado, y decidiera seguir en trámite judicial, de querer continuarlo sería por su exclusiva cuenta; no pudiendo hacernos cargo de los gastos de comporte."
Con todo, la actora decidió emprender por su cuenta la reclamación judicial y cuatro años después, en mayo de 2022, el mismo despacho de abogados que asume la defensa de la actora en este pleito, dirigió email a la Cía Pelayo comunicando que Dª. Carla les había "designado como letrado particular con cargo a la cobertura de la póliza...para formular reclamación por las lesiones sufridas en accidente ocurrido en 26/04/18".
Varios meses después, el 1 febrero de 2023, el mismo letrado remite nuevo email a Pelayo comunicando la finalización del procedimiento judicial y reclamando el abono de los "gastos" ocasionados por ello; email que es contestado el 8 de febrero por la demandada adjuntándole la carta antes mencionada, remitida al tomador en mayo de 2018 informándole de la falta de cobertura y ofreciéndole "sólo vía amistosa".
La actora hizo caso omiso a dicha comunicación y continuó con sus reclamaciones vía email, hasta que el 19 de febrero de 2024, Pelayo remite nuevo correo recordando que en fechas pasadas ya se le comunicó la falta de cobertura.
Tras ello, el 27 de mayo de 2024, se interpuso la demanda origen del presente juicio, que es desestimada al rechazar la juzgadora de instancia los argumentos que se esgrimen para instar la nulidad de las cláusulas contenidas en las Condiciones Generales referidas a la cobertura de "Protección Jurídica", cuya redacción la actora considera "ambigua, oscura y contradictoria", de forma que "introduce una limitación absolutamente sorpresiva y ambigua,...,dejando en manos del seguro una vez ocurrido el siniestro lo que decide cubrir y lo que no."
La sentencia apelada no lo consideró así, entendiendo que lo que hacían las Condiciones Generales era "delimitar el riesgo", precisando con claridad en qué supuestos se cubre la reclamación de daños y perjuicios y cuáles no; resultando, a su entender, que el que es objetio de litigio quedaba claramente fuera de cobertura.
El recurso se articula por "error", tanto en la aplicación del derecho, como en la valoracion de la prueba, en cuatro apartados, en gran medida reiterativos, que enuncia como sigue:
"Primero.- Error en la aplicación del derecho. Error en la valoración de la prueba. Interpretación del art. 3 LCS en el ámbito de consumidores y condiciones generales de contratación.
Segundo.- Error en la aplicación del derecho y en la valoracion de la prueba. No aplicación de la doctrina de cláusulas abusivas a los contratos de seguro. Jurisprudencia del Pleno de la Sala Civil.
Tercero.- Error en la aplicación del derecho y en la valoracion de la prueba. No aplicación doctrina de contenido natural del contrato para valorar si es una cláusula limitativa.
Cuarto.- Error en la aplicación del derecho y en la valoracion de la prueba. La cláusula es lesiva art. 82 LGDCU ."
La demandada se opone al recurso interpuesto, solicitando la confirmación íntegra de la sentencia, con condena en costas al apelante.
TERCERO.-En las Condiciones Particulares de la póliza, al enumerar las "garantías cubiertas" específicamente se incluye la de "Protección Jurídica",en el doble concepto de "Defensa Penal"y "Reclamación de Daños";fijándose en ambas el mismo límite de cobertura, tanto para "vivienda"como para "enseres";6.551,95€.
Por su parte, en las Condiciones Generales, en el apartado referido a "Protección Jurídica",cuando define la cobertura de "Reclamacion de daños",establece:
"Cuando se asegura la vivienda, Pelayo cubre la reclamación de daños y perjuicios que sufra el asegurado por:
-Daños causados a la vivienda asegurada con motivo de obras ajenas a la propia vivienda y realizadas por un tercero.
-Incumplimiento de los contratos de servicios de reparación o mantenimiento de la vivienda asegurada, siempre que estos servicios correspondan íntegramente y hayan sido satisfechos por el asegurado.
Cuando se aseguren enseres, Pelayo cubre la reclamación de daños y perjuicios que sufra el asegurado siempre y cuando sean causados:
-Por terceros personas físicas, actuando como particulares en su vida privada, excepto accidentes de circulación. No obstante si se garantiza la reclamación cuando el asegurado sea peatón.
-Por animales domésticos propiedad de terceras personas.
-Por embarcaciones de recreo sin motor o bicicletas tripuladas o guiadas por terceras personas.
-Como consecuencia de intoxicaciones alimentarias causadas por terceros.
-Las reclamaciones derivadas de la adquisición de bienes que formen parte de los Enseres asegurados, siempre que estos servicios correspondan íntegramente y hayan sido satisfechos por el asegurado."
Y Sigue diciendo:
"La reclamación comprende:
-Los trámites y gestiones en vía amistosa.
-La asistencia jurídica para la reclamación vía arbitral o judicial, en aquellos casos en que la cuantía de los daños o reclamación es superior a 600 euros.
-Atención directa de los daños materiales reclamados, cuando Pelayo haya obtenido la conformidad de pago de la entidad aseguradora del responsable.
-La peritación de los daños materiales."
Al final de la cláusula, aparecen una serie de exclusiones específicas que, además, se destacan especialmente en negrilla. Y así, se dice:
"¿Qué no cubre?
El pago de indemnizaciones, multas o sanciones así como de impuestos u otros pagos de carácter fiscal.
Los gastos que procedan de una acumulación o reconvención judicial, cuando se refieran a materias no comprendidas en las coberturas garantizadas.
Los gastos de habilitación o colegiación del letrado o procurador y sus gastos de viaje, hospedaje y dietas.
Las reclamaciones y recursos inviables o temerarios. Podrá continuarlas el Asegurado por su exclusiva cuenta, pagando PELAYO los honorarios de los profesionales en el caso de que el Asegurado obtuviera, por su cuenta, un resultado más beneficioso.
Los relacionados con vehículos a motor y sus remolques que sean propiedad del Asegurado o estén bajo su responsabilidad, aunque sea ocasionalmente.
Los que tengan su origen o estén relacionados con el proyecto, construcción, transformación o derribo del inmueble o instalaciones donde se halle ubicado el riesgo y los originados por canteras, explotaciones mineras e instalaciones fabriles.
Los que se produzcan en el ejercicio de la profesión liberal del Asegurado o deriven de cualquier actividad ajena al ámbito de su vida particular.
Las reclamaciones que puedan formularse entre sí los Asegurados en esta garantía o por cualquiera de éstos contra PELAYO.
Los siniestros que se declaren después de transcurrir dos años desde la fecha de rescisión o anulación de este contrato."
En base a ello, como ya se ha dicho, la Cía Aseguradora rechazó la cobertura, argumentando literalmente lo siguiente: "Como se recoge en las Condiciones Generales del contrato por Vd. suscrito, es objeto del seguro para la garantía de Protección Jurídica, en el apartado de daños, la reclamación de daños y perjuicios cuando los daños sean causados por terceros que actuán como particulares en su vida privada. En el caso que nos ocupa, los daños y perjuicios que le han causado y nos tiene declarados, se han producido por hechos cuya responsabilidad ha sido distinta de un particular."(sic., carta enviada en mayo de 2018 al tomador del seguro, D. Fausto; incorporada al Anexo nº16 de la demanda como "Gestiones Previas"; acontecimiento 17 del expediente digital).
La actora no niega tal circunstancias -incuestionable, por otra parte-, pero considera que tal previsión no puede serle esgrimida para rechazar la cobertura, al tratarse de una "cláusula límitiva" de sus derechos -que no "delimitativa del riesgo"-, que no fue ni conocida ni aceptada por el asegurado; vulnerándose con ello la normativa imperante en la materia y, en particular, la que expresamente cita, el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, en relación con la LGDDCU, la Directiva 93/13 y el Principio de Efectividad.
La sentencia apelada no lo considera así, entendiendo que "resulta evidente que se está delimitando el riesgo", de forma que "sólo se incluyen los daños provenientes de personas físicas", y que "nada tiene que ver con las caídas accidentales que se puedan producir en establecimientos públicos". La sentencia "concluye" señalando que "se cubren los daños causados por una persona física, actuando en su vida privada. Es decir, no se incluirían los daños causados por una persona jurídica, o si son causados por una persona física, ésta debería estar actuando como particular."
CUARTO.-El Artículo 3 de la LCS establece: "Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo.
Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito.
Las condiciones generales del contrato estarán sometidas a la vigilancia de la Administración Pública en los términos previstos por la Ley. Declarada por el Tribunal Supremo la nulidad de alguna de las cláusulas de las condiciones generales de un contrato la Administración pública competente obligará a los aseguradores a modificar las cláusulas idénticas contenidas en sus pólizas".
En relación a dicho precepto y, en particular, sobre la clásica distinción entre claúsulas delimitativas del riesgo y limitativas de derechos del asegurado, citamos la interesante sentencia del Tribunal Supremo nº473/12, de 9 de julio, que establece:
"Esta Sala, en la jurisprudencia más reciente, que recoge la sentencia de 30 de diciembre de 2005 , viene distinguiendo las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado -las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 LCS EDL 1980/4219-, de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado.
Según la STS de 16 octubre de 2000 , "la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato.
Esta distinción ha sido aceptada por la jurisprudencia de esta Sala (sentencia de 16 de mayo de 2000 y las que cita)".
Las cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla.
La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial ( SSTS 2 de febrero 2001 ; 14 mayo 2004 ; 17 marzo 2006 ).
Ello permite distinguir lo que es la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada, de las cláusulas del contrato que limitan los derechos de los asegurados, una vez ya se ha concretado el objeto del seguro, por cuanto nada tienen que ver con éstas, sino con las delimitativas, en cuanto pertenecen al ámbito de la autonomía de la voluntad, constituyen la causa del contrato y el régimen de los derechos y obligaciones del asegurador, y no están sujetas a los requisitos impuestos por la Ley a las limitativas, conforme el art. 3, puesto que la exigencia de este precepto no se refiere a una condición general o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad de la aseguradora, sino a aquéllas que son limitativas de los derechos del asegurado ( STS 5 de marzo 2003 , y las que en ella se citan).
"(...) Ahora bien, Póliza y Condiciones Generales no son la misma cosa, distinción que es manifiesta en el art. 3 de la Ley ( STS 26 febrero 1.997 ). Y si el contrato se integra con condiciones generales, éstas habrán de incluirse necesariamente en la Póliza, como auténticas cláusulas contractuales, cuya fuerza vinculante para el tomador radica en la aceptación y mutuo acuerdo de voluntades ( SSTS 31 mayo , 4 y 9 junio ; 23 diciembre 1988 ; 29 enero 1.996 ; 20 de marzo 2003 ).
Las condiciones particulares, especiales y generales del contrato señalan el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura de forma positiva -determinados daños- y de forma negativa - ciertos daños o, mejor, ciertas causas del daño- quedando así delimitado el riesgo, como cláusula "constitutiva del objeto o núcleo del seguro, pues concreta exactamente hasta donde puede alcanzar la acción indemnizatoria" ( STS 7 julio 2003 ).
Son por tanto cláusulas que, aun delimitativas, son susceptibles de incluirse en las condiciones generales para formar parte del contrato, quedando sometidas al régimen de aceptación genérica sin la necesidad de la observancia de los requisitos de incorporación que se exigen a las limitativas, como con reiteración ha señalado la jurisprudencia de esta Sala, de una forma directa o indirecta (17 de abril de 2001; 20 de marzo de 2003; 14 de mayo 2004 y 30 de diciembre 2005).
Sin duda, esta doctrina no sería posible si no se dieran determinados presupuestos que tienen que ver con el control de la inclusión, a que se refiere el artículo 3 de la LCS ,respecto de todas las condiciones generales, atendiendo el carácter inexcusable de estos contratos como contratos masa y de adhesión, a los fines de facilitar al adherente su efectivo conocimiento y de que quede vinculado por su contenido. Y ello exige que su redacción sea clara y precisa, y que sean conocidas y aceptadas por el asegurado para lo cual resulta suficiente que en las condiciones particulares, por él suscritas, se exprese, de la misma forma clara y precisa, que conoce y ha recibido y comprobado las condiciones generales, cuando no se trata de condiciones que restringen los derechos del asegurado".
Por otro lado, hay que tener en cuenta, que el control de transparencia, tal y como ha quedado configurado por el TS], resulta aplicable a la contratación seriada que acompaña al seguro, particularmente de la accesibilidad y comprensibilidad real por el asegurado de las causas limitativas del seguro que respondan a su propia conducta o actividad, que deben ser especialmente reflejadas y diferenciadas en la póliza" ( SSTS 1ª Pleno 402/2015, 14.7 y 661/2019, 12.12 )."
QUINTO.-Pues bien, aplicando la citada doctrina al caso enjuiciado, la Sala comparte el parecer expuesto en la sentencia apelada, considerando que la claúsula en cuestión debe efectivamente considerarse como delimitativa del riesgo y no limitativa de derechos del asegurado.
El que nos ocupa, como ya hemos dicho, es un Seguro de Hogar. La garantía de "Protección Jurídica" que genéricamente se incluye dentro de las Condiciones Particulares de la póliza, prescisaba necesariamente de una delimitación dentro del Condicionado General, como así expresamente se decía en aquellas ("Estas Condiciones Particulares se complementan con el Condicionado General, módelo número...",figura al pie del documento).
Y en esas Condiciones Generales (que, recordamos, aportó la propia demandante), se describen -entendemos- con rigor y claridad, los riesgos que aparecen cubiertos. Es más, sin esas específicas menciones y atendiendo sólo a las Condiciones Particulares, en aboluto cabría entender que dentro de las garantías incluidas en la póliza se encontraba la de reclamación de daños para supuestos como el que nos ocupa, de lesiones sufridas por el asegurado, pues, recordamos, éstas -las Condiciones Particulares- aludían únicamente a "reclamación de daños"en "vivienda"y "enseres".
Es precisamente en las Condiciones Generales donde, para el caso de contar con la cobertura de "enseres", se INCLUYE "la reclamación de daños y perjuicios que sufra el asegurado",pero únicamente en cinco supuestos bien definidos que describe a continuación; y en ninguno de ellos tiene encaje el accidente padecido por la demandante, al sufrir una caída en el establecimiento El Corte Inglés de Vitoria, como consecuencia del mal estado del pavimento (así se decía literalmente en la sentencia que recayó).
Lo cubría el Seguro (entre otros supuestos que nada tienen que ver con el que ahora nos ocupa), era la "reclamación de daños y perjuicios que sufra el asegurado siempre y cuando sean causados por terceros personas físicas, actuando como particulares en su vida privada".
Y en este supuesto, clara e incuestionablemente, no tiene cabida el siniestro padecido por la actora.
No hay, por tanto, limitación alguna de derechos, sino "delimitación del riesgo", que se hace, además, INCLUYENDO supuestos que no cabría entender comprendidos dentro de las garantías especificadas en las condiciones particulares.
SEXTO.-Procede, en consecuencia, desestimar el recurso interpuesto, confirmando la sentencia apelada en todos sus pronunciamientos, con imposición al apelante de las costas procesales devengadas en esta alzada ( artículo 398 de la LEC) .
Vistos los artículos citados y demás disposiciones de general y pertinente aplicación
