Sentencia Civil 466/2025 Audiencia Provincial Civil de Jaén nº 1, Rec. 49/2024 de 09 de abril del 2025

PRIMERO.-La litis trae causa del hecho de que la demandante contrató un seguro de accidentes individual con la demandada el 3 de mayo de 2007, figurando como beneficiario en la póliza D. Juan Miguel.

El beneficiario sufrió un accidente laboral el día 13 de julio de 2018, habiendo sido declarado su incapacidad laboral transitoria.

Habiéndose concedido el alta por Resolución de 7 de febrero de 2020, la misma fue impugnada por el asegurado ante la jurisdicción social, habiéndose dictado Sentencia el 17 de septiembre de 2021 en la que se declaró la invalidez permanente del beneficiario de la póliza.

En base al contrato firmado la parte demandante reclamaba la indemnización de la cantidad de 62.992,25 € por la invalidez permanente por accidente que era objeto de cobertura, habiendo indemnizado la aseguradora, por este concepto, la cantidad de 2.245,49 € en fecha de 12 de septiembre de 2019, cantidad esta que se correspondía con la aplicación de un baremo existente en las condiciones generales del contrato; y la cantidad de 76.334,25 € por la invalidez permanente total para la profesión habitual de albañil, reclamándose en total la cantidad de 139.346,50 €, más intereses del art. 20 de la LCS.

La sentencia de instancia desestima la demanda al apreciar la falta de legitimación activa, y es que la cantidad no era reclamada por el asegurado sino antes bien por el tomador de la póliza, siendo así que el único que podría reclamar la indemnización, era el titular del derecho, asegurado, y no tomador.

Contra la sentencia de instancia se alza la parte demandante alegando infracción de los arts. 7 de la Ley de Contrato de Seguro en relación con el art. 1.257 cc, 10 de la LEC y 24 de la CE, y es que la entidad tomadora, demandante, se limitaba en su escrito de demanda a solicitar que se cumpliera el contrato firmado en su día por las partes, sin que se solicitara indemnizaicón para ella en ningún momento.

Es más, alegaba infracción de los arts. 424 y 426 de la LEC, y es que en el acto de la Audiencia Previa se realizaron alegaciones complementarias al respecto de la legitimación, y así se aclaró que la indemnización se solicitaba en beneficio del asegurado, y no en beneficio de la demandante.

En cuanto al fondo de la cuestión alegaba que la aseguradora siempre habría aceptado que se trataba de un accidente profesional del asegurado, cuestión que ahora negaba, considerando que el baremo aplicado por la aseguradora para limitar la indemnización que le correspondía al asegurado no podría ser de aplicación, y es que era una cláusula limitativa de derechos del asegurado, la cual figuraba en las condiciones generales, condiciones que no habrían sido ni firmadas ni aceptadas.

Por último entendía que la indemnización debería de calcularse atendiendo a la fecha de la declaración de incapacidad, y no a la fecha del siniestro, sin que la parte actora fuera merecedora de la imposición de costas a pesar de que se desestimara la demanda.

SEGUNDO.-Centrado así los términos del debate, en el contrato de seguro del que trae causa esta litis figura como tomadora la demandante, y como asegurado el integrante de la mercantil tomadora, D. Juan Miguel.

En cuanto a la falta de legitimación alegada por la demandada, y que la sentencia de instancia estima, esta Sala no puede estar conforme con esa valoración, y es que la STS de 5 de abril de 2017, ya mantenía que: "la tomadora del seguro está legitimada activamente frente a la aseguradora para interesar el cumplimiento del contrato, ante la pasividad de la entidad prestamista beneficiaria. Esta sentencia desarrolla la doctrina jurisprudencial para resolver la cuestión. Al ser aplicable a este recurso de apelación se transcribe a continuación: "1.- Esta Sala se ha venido pronunciando a favor de reconocer legitimación activa al tomador , sin perjuicio de cumplir sus obligaciones con el beneficiario , particularmente en casos como este de seguros de vida e incapacidad vinculados con un préstamo hipotecario en los que el primer beneficiario es la entidad prestamista.

Así, la sentencia 1138/1994, de 17 de junio declaró, en relación con un seguro de daños, que «la existencia de beneficiario en la póliza de seguros y que autoriza el artículo 7 de la Ley de Contrato de Seguro de 7 de octubre de 1.980 (EDL 1980/4219), en relación al artículo 1257 del Código Civil (EDL 1889/1), no impide al tomador el ejercicio de los derechos derivados del contrato ante los Tribunales, sin perjuicio de sus obligaciones frente al beneficiario , ya que favorece y facilita sus créditos si le son otorgadas las indemnizaciones que peticiona. En el sinalagma contractual la figura del tomador, en este caso, tomador -asegurado, tiene condición principal, en orden a la necesaria bilateralidad negocial, como titular del interés, objeto del seguro de daños concertado, sin perjuicio de la cesión que procede llevar a cabo del derecho a la indemnización, que sólo se presenta nítidamente como prestación autónoma, adquirida por terceros, en los seguros de vida, conforme al artículo 88 de la Ley especial de Seguros».

En aplicación de esta doctrina, y ya en relación con un seguro de vida con cobertura de invalidez, la sentencia 1110/2001, de 30 de noviembre, casó la sentencia de segunda instancia, que como en este caso había estimado la falta de legitimación activa del tomador/asegurado, reiterando que este sí tiene interés, y por tanto legitimación ad causam, para reclamar el cumplimiento del contrato frente a su aseguradora, sin perjuicio de sus obligaciones para con el beneficiario .

Según esta sentencia 1110/2001 , los seguros de vida concertados en garantía del crédito hipotecario y en los que el prestamista (tomador o no) resulta primer beneficiario son negocios vinculados: «Un mínimo conocimiento de la realidad social, a la que esta Sala no puede ni debe permanecer ajena ( art. 3.1 CC ), demuestra que en la práctica de los préstamos hipotecarios su concesión por los Bancos se condiciona a que los prestatarios concierten un seguro de vida o de amortización que refuerza notablemente la garantía; y además, que si el prestatario no concierta el seguro con la compañía que libremente elija, el propio Banco se ofrece a gestionarlo con una compañía a la que está negocial o societariamente vinculado, de suerte que a su interés en la garantía frecuentemente aparece unido el de aumentar el volumen de negocios común de ambas entidades mediante la concertación de seguros y el pago de primas por los prestatarios. De ahí que, aun cuando en el caso examinado no se haya acreditado que Banco y compañía de seguros pertenecieran a un mismo grupo de sociedades, no sea posible desconocer la evidencia de la conexión entre ambos que se desprende de la propia fórmula escogida, un "Seguro colectivo de vida para amortización de préstamos hipotecarios" en que el Banco prestamista era no sólo tomador sino también primer beneficiario , de suerte que en este caso el hecho probado de que el Banco se encargó de asegurar a los dos cónyuges prestatarios, y no solamente a la esposa, supera la categoría de hecho a respetar en casación, conforme a la antedicha doctrina jurisprudencial, para alcanzar el grado de único hecho verosímil a tenor de lo debatido y probado en el proceso».

De ahí que en la propia sentencia 1110/2001 la Sala considere que, producido el siniestro (muerte o invalidez), la buena fe y el respeto a la moral ( arts. 7.1 , 1255 y 1258 CC ) determinan que no resulte jurídicamente explicable que el banco no reclame a la aseguradora y decida seguir exigiendo el pago del capital pendiente a los prestatarios asegurados: «No parece jurídicamente explicable que, producida la muerte o invalidez del prestatario asegurado, el mismo Banco que en su momento condicionó la concesión del préstamo a la concertación del seguro, que contrató el seguro colectivo como tomador y se designó a sí mismo como primer beneficiario para el caso de muerte o invalidez, pueda luego optar libremente por exigir el pago del capital pendiente ya al cónyuge viudo o al propio inválido, ya a la compañía de seguros, opción tanto menos justificable cuanto mayor sea la vinculación empresarial entre Banco y aseguradora, que si en este caso no está probado se diera al iniciarse el proceso, curiosamente ha acabado dándose por pertenecer la aseguradora al mismo grupo empresarial en el que posteriormente acabaría integrándose el Banco».

En la misma línea que la sentencia 1110/2001 , la sentencia 183/2011, de 15 de marzo , declaró: «Dispone el artículo 7,3º de la Ley de Contrato de Seguro (EDL 1980/4219) que "Los derechos que derivan del contrato corresponderán al asegurado o, en su caso, al beneficiario , salvo los especiales derechos del tomador en los seguros de vida". El artículo trata de delimitar, de un lado, los derechos que con relación al contrato corresponden al asegurado y beneficiario , y, de otro, atribuir una legitimación alternativa a uno o a otro que, necesariamente, debe de ponerse en relación con lo que constituye el derecho fundamental que deriva de la póliza frente al asegurador y que no es otro que el pago de la indemnización que corresponde al asegurado, como titular del derecho, lo que no impide que pueda ceder a otra persona -beneficiario -, designada e individualizada por el tomador , el derecho a exigir al asegurador la indemnización como titular del mismo".

Lo expuesto hace que se deba de concluir que el tomador ostente legitimación para reclamar el cumplimiento del contrato, sin perjuicio de que la indemnización que pudiera percibir no es propia, sino del asegurado o beneficiario.

Es más, la propia demandante, en el acto de la audiencia previa aclaró al cuestión al mantener que solicitaba el cumplimiento del contrato y que la indemnización solicitada no era para hacerla propia sino para el asegurado.

La STS de 5 de abril de 2017 vino a mantener al respecto de este tipo de alegaciones en el acto de la audiencia previa, que: "Tanto la sentencia de primera instancia como la de apelación negaron la legitimación activa de la demandante hoy recurrente por haber solicitado el cobro para sí y no para la primera beneficiaria. Sin embargo, no hay ninguna base razonable para entender que la demandante pretendiera soslayar los derechos de la entidad prestamista intentando el cobro para sí del capital asegurado, pues cualquier duda a que pudiera dar lugar la literalidad de las peticiones de la demanda quedó disipada por la propia parte demandante en el acto de la audiencia previa por el cauce del art. 426.2 LEC. (EDL 2000/77463) No hubo, pues, una mutatio libelli prohibida por el art. 412 LEC (EDL 2000/77463), sino una aclaración conducente a delimitar el objeto del proceso en función de lo alegado en la contestación a la demanda".

Así, y a la vista de lo expuesto se deben de estimar el primer y segundo motivo del recurso, reconociéndose legitimación a la parte demandante.

TERCERO.-En cuanto al fondo de la cuestión, en el contrato de seguro concertado, seguro de accidentes, se garantiza, siendo objeto de cobertura, la invalidez permanente por accidente con la cantidad de 111.163,03 € para el año 2018, y la invalidez permanente total para el ejercicio de la profesión habitual derivada de accidente con la cantidad de 74.108,70 €.

De la prueba practicada en autos quedaría acreditado que el asegurado sufrió un accidente laboral el día 13 de julio de 2018 al golpearse la mano izquierda con la puerta de un camión, habiendo estado de baja desde ese día, y una vez que el INSS le dio el Alta la misma fue impugnada, y habiéndose desestimado por el INSS la incapacidad permanente total para la profesión habitual por Resolución de 7 de febrero de 2020 el Juzgado de lo Social nº 4 de esta ciudad se la reconoció en Sentencia de 17 de septiembre de 2021, con derecho a percibir una pensión económica equivalente al 55% de su base reguladora.

La parte demandante reclamada dos coberturas distintas, la primera, por la invalidez permanente por accidente, reclamándose la cantidad de 62.992,25 €, el 55% de la cantidad de 114.531,37 €, cantidad ésta que se corresponde con la actualización a fecha de 2021 de la cantidad prevista en la póliza de 2018.

La aseguradora demandada habría indemnizado esta contingencia con la cantidad de 2.245,49 € el 12 de septiembre de 2019, y ello en base a que el perito de la entidad aseguradora aplicaba el baremo establecido en las condiciones generales de la póliza, y reconociéndose un 4,9% de deficiencia de la extremidad superior, según la Tabla 3 del referido baremo, ello supone un 2% de discapacidad.

La parte apelante mantiene que ese baremo no puede ser de aplicación, y es que las condiciones generales no están firmadas, y siendo una cláusula limitativa de derechos la aplicación del referido baremo debería de ser de aplicación el art. 3 de la LCS, concediéndole la indemnización prevista en las condiciones particulares, actualizadas las cantidades a fecha de 2021, fecha de la Sentencia recaída en el Juzgado de lo Social, donde se le reconocía su incapacidad.

La parte apelada alega que las condiciones generales fueron aportadas al procedimiento por dicha parte y que las mismas no fueron impugnadas, además de que el actor nunca alegó que la cláusula en cuestión fuera una cláusula limitativa de derechos.

Pues bien el hecho de que un documento aportado a las actuaciones no se impugne no conlleva que la parte a la que afecte esté de acuerdo con el mismo, y es que establece el art. 319 LEC que "los documentos públicos comprendidos en los números 1.º a 6.º del artículo 317 harán prueba plena del hecho, acto o estado de cosas que documenten, de la fecha en que se produce esa documentación y de la identidad de los fedatarios y demás personas que, en su caso, intervengan en ella"; disponiendo el art. 326 del mismo texto legal que los documentos privados harán prueba plena en el proceso en los términos del artículo 319 cuando su autenticidad no sea impugnada por la parte a quien perjudiquen (número 1), añadiendo en su número 2, párrafo primero, que, cuando se impugnare la autenticidad de un documento privado, el que lo haya presentado podrá pedir el cotejo pericial de letras o proponer cualquier otro medio de prueba que resulte útil y pertinente al efecto, en forma tal que, si del cotejo o del otro medio de prueba se desprendiere la autenticidad del documento, se procederá conforme a lo prescrito en el apartado tercero del artículo 320, esto es, serán a cargo de quien hubiese formulado la impugnación las costas, gastos y derechos que origine el cotejo o comprobación y además podrá imponérsele una multa de 120 a 600 euros), y cuando no se pudiere deducir su autenticidad o no se hubiere propuesto prueba alguna, el tribunal lo valorará conforme a las reglas de la sana crítica.

De los citados preceptos se deduce que sobre la parte a la que perjudique el documento privado recae la carga de impugnarlo expresamente, pues en otro caso se presumirá el reconocimiento de su autenticidad, teniendo el documento privado la misma eficacia entre las partes que el documento público, esto es, el tribunal tendrá por ciertos no sólo las declaraciones entre las partes, sino también el hecho, acto o estado de cosas que documenten, así como la fecha y la identidad de los sujetos intervinientes.

Así, el hecho de no impugnar el documento conlleva que se reconozca que el mismo es auténtico, siendo cierto que existe un baremo en base al cual la aseguradora ha indemnizado; pero ello no quiere decir que no se pueda debatir sobre si el baremo en cuestión es una cláusula limitativa de derechos o delimitadora del riesgo.

Advertido lo anterior, se debe de poner de manifiesto que esta Sala resolvió en Rollo de Apelación 48/24, Sentencia de 7 de febrero de 2025 caso idéntico al aquí examinado, y es que en aquél procedimiento la parte demandante era D. Juan Miguel, siendo demandada la misma aseguradora, basándose la reclamación en una póliza de accidentes firmada el 3 de octubre de 2007, siendo tomador de dicha póliza D. Juan Miguel (la que aquí se enjuicia es de 3 de mayo de 2007 siendo tomador la mercantil a la que pertenece el beneficiario), pólizas en la que se garantizaban las mismas contingencias (con distintos capitales).

En aquella sentencia resolvíamos que no podría abordarse la cuestión sobre el hecho de que si la aplicación del baremo era una cláusula limitativa o delimitadora, y es que la parte actora nada habría mencionado en su escrito rector.

Pues bien, lo primero que cabe advertir es que se trataría de una cuestión que éste Tribunal puede apreciar de oficio (AP Vizcaya de 5/11/21, AP Asturias de 21/7/17, AP Huelva 1 /2 /17, AP Alicante 19/2/16 o AP Barcelona 8/2/12), siendo además que, tal y como decíamos en SAP, del 27 de mayo de 2024 ( ROJ: SAP J 883/2024 - ECLI:ES:APJ:2024:883 ), siendo ponente D. Antonio Carrascosa González: "en el procedimiento civil los hechos o cuestiones objeto de controversia no se introducen exclusivamente por el actor en su escrito de demanda. Esa parte, en efecto, tiene la carga procesal de expresar en tal escrito los hechos que, a su criterio, sirven de fundamento a su la pretensión o pretensiones deducidas en el suplico, lo que en conjunción con los preceptos de aplicación al caso configuran la "causa petendi". Todo ello conforme a lo dispuesto en el artículo 399 de la LEC. Pero a ello, a los fines indicados, se limita su conducta procesal en esta inicial fase de alegaciones.

Por el contrario, los extremos (fácticos y jurídicos) controvertidos y, así, quedan sometidos -los primeros- a la prueba a practicar y a su resultado (cfr. Arts 217.1, 281.1 y 3, éste sensu contrario, 283.1 y 2 de la LEC) vienen dados precisamente por aquellos sobre los que no exista avenencia entre las partes, esto es, que habiendo sido invocados en la demanda, sean negados o cuestionados en los escritos de contestación, pesando sobre el demandado la carga de pronunciarse sobre ellos, asumiéndolos o negándolos, con la advertencia legal - artículo 405.2 LEC- de poder ser admitidos tácitamente de no hacerlo.

Y también es carga de la parte demandada, en el mismo escrito de alegaciones, la invocación de las "excepciones materiales que tuviere por conveniente", como expresa el apartado 1 del mismo artículo (405) de la Ley Procesal.

Por ello dispone el artículo 412.1 de la repetida LEC que el objeto del proceso se fija "en la demanda" y "en la contestación", tras lo cual "las partes (esto es, las mismas que lo han conformado con esas alegaciones) no podrán alterarlo".

Centrados ya en el caso de autos, por aplicación de dicha disposición legal, y por su carácter de excepción material (hecho impeditivo ex artículo 217.3 LEC) la parte demandada debía -en el sentido de "carga procesal"- invocar en su contestación la existencia de aquellas cláusulas del contrato de seguro (suscrito con el taller profesional también demandado) que, según su parecer, le permitían quedar a salvo de la acción de responsabilidad que cualquier perjudicado - propietario de un vehículo depositado en aquellas instalaciones- pudiera dirigir frente al profesional asegurado por daños causados en el mismo durante el desarrollo de las tareas de reparación y/o revisión a realizar por el profesional asegurado. Y así lo hizo, poniendo de relieve en su hecho segundo la existencia, ubicación en el contrato (póliza) y el contenido de tres cláusulas por virtud de las cuales, según su versión, el riesgo acontecido no gozaba de cobertura y, así, habían de motivar la "desestimación plena" de la demanda planteada en su contra.

Es claro, por tanto, que la demandada introdujo como hecho objeto de controversia la interpretación de la póliza de seguro o, en otros términos, si las estipulaciones de la misma que invocaba amparaban la pretensión desestimatoria de la demanda con que dicho escrito (en su "suplico") concluía".

En consecuencia, debe rechazarse frontalmente que tal cuestión no pueda ser abordada en esta sede, y es que ha sido la propia parte demandada la que introdujo en el procedimiento la aplicación de una cláusula, en este caso, el baremo, como principal razón o sustento de su petición desestimatoria de la demanda, por lo que este Tribunal debe de pronunciarse sobre el hecho de si tal limitación es correcta, y es que como se ha expuesto, la propia parte demandada no negaba la existencia de cobertura para esta contingencia.

CUARTO.-Al respecto de la aplicación del baremo existente en las condiciones generales, condiciones que no están firmadas, la Jurisprudencia ha venido refiriéndose de manera reiterada a la distinción entre cláusulas limitativas y delimitadoras precisando el dual régimen de aceptación de unas y otras.

La STS de 8-3-2007, refiriéndose a las cláusulas delimitadoras incluidas en las condiciones generales señala que "no están sujetas a los requisitos impuestos por la Ley a las limitativas , conforme el art° 3, puesto que la exigencia de este precepto no se refiere a una condición general o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad de la aseguradora, sino a aquellas que son limitativas de los derechos del asegurado ( STS de 5 de marzo de 2.003, y las que en ella se citan)". Se añade en la citada sentencia que "ahora bien, Póliza y Condiciones Generales no son la misma cosa, distinción que es manifiesta en el art° 3 de la Ley ( STS de 26 de febrero de 1.997). Y si el contrato se integra con condiciones generales, estas habrán de incluirse necesariamente en la Póliza, como auténticas cláusulas contractuales, cuya fuerza vinculante para el tomador radica en la aceptación y mutuo acuerdo de voluntades ( SSTS 31 mayo, 4 y 9 junio, 23 diciembre 1988, 29 enero 1996, 20 marzo 2003).

Las condiciones particulares, especiales y generales del contrato señalan el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura de forma positiva -determinados daños- y de forma negativa -ciertos daños o, mejor, ciertas causas del daño- quedando así delimitado el riesgo, como cláusula "constitutiva del objeto o núcleo del seguro, pues concreta exactamente hasta donde puede alcanzar la acción indemnizatoria" ( STS 7 julio 2003). Son por tanto cláusulas que, aun delimitativas, son susceptibles de incluirse en las condiciones generales para formar parte del contrato, quedando sometidas al régimen de aceptación genérica sin la necesidad de la observancia de los requisitos de incorporación que se exigen a las limitativas , como con reiteración ha señalado la jurisprudencia de esta Sala, de una forma directa o indirecta (17 de abril de 2001, 20 de marzo de 2003, 14 de Mayo de 2004 y 30 de diciembre de 2005)."

En todo caso, aunque consideramos acreditado que las condiciones generales fueron aceptadas por la tomadora e incorporadas al contrato, el establecimiento en las mismas de un sistema de graduación de la invalidez conforme a porcentajes según baremo , ha de ser tenida dicha condición como una auténtica cláusula limitativa de los derechos del asegurado, que exige, conforme el art. 3 de la LCS (EDL 1980/4219) la expresa y especifica aceptación por escrito.

La AP de Granada en Sentencia de 16/10/2020 viene a mantener al respecto, criterio con el que estamos conformes que: "Pues bien, la más reciente jurisprudencia aplicable a los seguros de accidentes viene declarando que dichos haremos, en cuanto que limitan la indemnización por invalidez según grados o pérdidas orgánicas, suponen auténticas cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que precisan ser aceptadas expresamente por escrito de acuerdo con el art. 3 de la LCS (EDL 1980/4219). La STS de 14-9-2016, con cita de otras sentencias, ha declarado: "La delimitación de la cobertura y las cláusulas limitativas en los seguros de accidentes . El uso de baremos porcentuales.

1. - Al partir de la definición contenida en el art. 100 LCS (EDL 1980/4219), conforme al cual se conceptúa el accidente como lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intercionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal, permanente o muerte, la jurisprudencia ha establecido que en el seguro voluntario de accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que queda excluida o limitada la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado( STS, Sala 1a -Pleno-402/2015, de 14 de julio).

2. - A su vez, en la misma línea, la sentencia núm. 676/2008, de 15 de julio, que reiteraba la doctrina establecida por la sentencia núm. 1340/2007, de 11 de diciembre (y las que en ella se citan) trató específicamente el problema de la calificación de la cláusula que suponía una restricción de la suma a indemnizar en caso de invalidez permanente, y concluyó la jurisprudencia tiene declarado que la restricción de la suma con la que procede indemnizar los supuestos de invalidez permanente distinguiendo o excluyendo distintos supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica, desde esta perspectiva, una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se estableció una suma única por invalidez permanente, puesto en relación con el de incapacidad permanente total en el orden laboral, supone la falta de aptitud para el desempeño de las funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede producirse tanto por una lesión muy grave como por otra menos importante (además de las citas la parte recurrente, STS 13 de mayo de 2008, rec. 260/2001) (EDJ 2008/56443)".

En consecuencia, la determinación de la indemnización por incapacidad permanente mediante un porcentaje sobre el capital garantizado en función del grado de invalidez permanente y secuelas sufridas por el asegurado, expresado en una tabla contenida en las condiciones generales, en contradicción con las condiciones particulares, en las que únicamente figura una cifra fija, como importe de la indemnización por tal concepto, supone una cláusula limitativa , que requiere para su validez los requisitos del art. 3 LCS (EDL 1980/4219).

Y en el presente supuesto, no consta ni que la tomadora ni mucho menos el asegurado, hubieran aceptado expresamente dicha limitación, como exige el citado precepto, por lo que el citado baremo no puede ser de aplicación.

Así, se deberá de estar a la cantidad de capital establecida como indemnización en las condiciones particulares, cantidad ésta que para el año 2018 era de 111.163,03 €, reclamando la parte demandante en base a la actualización del año 2021, fecha en la que se reconoce la invalidez.

QUINTO.-Al respecto de la fecha que se debe de tener en cuenta, la STS de 21 de diciembre de 2016, misma resolución que cita el recurrente, viene a establecer que: "La doctrina de la Sala que se expresa en las sentencias citadas en el motivo es la siguiente:

«La jurisprudencia ( SSTS de 14 de junio de 1999 (RC núm. 3545/1994) (EDJ 1999/13378) y 23 de diciembre de 1999 (RC núm. 1365/1995) (EDJ 1999/40550) ha distinguido entre hecho generador y riesgo asegurado. Esta distinción, puesta en conexión con el seguro de accidentes con cobertura de invalidez en sus diferentes grados, ha llevado a la doctrina a concluir que, si bien las obligaciones del seguro, en esencia, la de indemnizar el daño producido al asegurado, dentro de los límites pactados ( artículo 1 LCS) , son exigibles a la aseguradora cuyo contrato estaba vigente cuando se produjo el evento que dio lugar, más tarde, a la invalidez, sin embargo el riesgo asegurado, cuya concurrencia es imprescindible para que surja la obligación de indemnizar ( artículo 1 LCS (EDL 1980/4219)), lo constituye dicha incapacidad resultante del accidente, entendido desde el punto de vista fenómenologico, como hecho generador del citado riesgo -invalidez- objeto de cobertura. Así se explica que las obligaciones de la aseguradora no nazcan del hecho generador, de la causa violenta, súbita, externa, que origina la lesión corporal determinante de la incapacidad, sino que surgen de la invalidez misma ( SSTS de 17 de mayo de 1985, 22 de septiembre de 1987), que constituye el riesgo asegurado ( STS 19 de enero de 1984), siendo la fecha de la declaración de incapacidad la determinante de los efectos temporales y económicos de cobertura del seguro concertado, y de la aplicabilidad de las condiciones pactadas ( STS 13 de junio de 1989).

Estos argumentos, señala la sentencia 486/2012, de 17 de julio, «llevaron recientemente a esta Sala ( STS de 20 de julio de 2011, RC núm. 819/2008) (EDJ 2011/204891) a fijar el comienzo del devengo en la fecha en que se concretó la invalidez por la que se reclamaba, tras distinguir entre la acción directa, de naturaleza extracontractual, formulada por el perjudicado contra los presuntos responsables civiles del accidente de circulación , incluyendo la aseguradora del vehículo causante, y la acción fundada en su propio seguro de accidentes , de naturaleza contractual, que ejercitó contra su propia aseguradora, en reclamación de la indemnización prevista para el caso de ocurrir el evento cuyo riesgo -la invalidez en grados absoluta, parcial y profesional- era objeto de cobertura».

La tesis de estas sentencias es que si el riesgo asegurado en la póliza de accidentes es la incapacidad o invalidez, el siniestro tiene lugar cuando dicha situación se declara, de modo que, conforme al artículo 20.6 de la LCS («será término inicial del cómputo de dichos intereses la fecha del siniestro») no hay posibilidad de mora hasta después de la declaración de incapacidad.

Ahora bien, se trata de una jurisprudencia que no es uniforme a la hora de concretar la fecha del siniestro. En sentido contrario existe otra que no atiende al grado de invalidez, sino al momento en que se produce el accidente , lo que incide de forma distinta en la obligación que impone a la aseguradora el artículo 18 LCS y en las consecuencias derivadas de su incumplimiento, previstas en el artículo 20 de la misma Ley.

Son estas las siguientes:

a) La sentencia 789/1998, de 29 de julio, según la cual «el incremento de la indemnización en un 20% anual será aplicable desde la fecha del siniestro, habida cuenta de lo consignado en la Condición General VI de la póliza a partir del acaecimiento de éste, sin que quepa contraponer que entonces no se había producido resolución del Director del Instituto Nacional de la Seguridad Social sobre la invalidez, porque, de una parte, las averiguaciones, investigaciones y peritaciones de la compañía aseguradora debieron seguir otra vía ( artículo 18 de la Ley del Contrato de Seguro), y de otra, el reconocimiento por la Dirección recién mentada de una determinada situación no significa que ésta no existiera desde la fecha del siniestro».

b) La sentencia 383/2013, de 24 de mayo, que en un seguro de accidentes aplica el interés del artículo 20 de la LCS (EDL 1980/4219) desde la fecha del siniestro.

c) La sentencia 1168/1999, de 23 de diciembre, citando la 537/1999, de 14 de junio, que es citada a su vez en la 288/2088, de 22 de abril, según la cual el evento que constituyó el riesgo objeto de cobertura (caída), provocó la incapacidad o baja laboral del asegurado que, sin solución de continuidad, terminó con la declaración de incapacidad total permanente del asegurado, declaración , no constitución, de la incapacidad.

d) La sentencia 632/1993, de 17 de junio: la «existencia de la incapacidad» no concurre únicamente desde que así se declara, sino que se origina en el accidente y es consecuencia inherente al mismo y a su causación; de modo que el acaecimiento real del evento no puede confundirse con la declaración formal de sus consecuencias.

e) La sentencia 39/1995, de 6 de febrero: La Ley de Contrato de Seguro establece una delimitación legal del siniestro de accidente al definirlo en su art. 100, párrafo primero, al considerar como tal «la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca la invalidez temporal o permanente o muerte»; de ahí que el evento dañoso se refiera a un proceso integrado por diversas fases que, en tanto en cuanto no se completa su realización, no se da el siniestro y así, para que la lesión pueda ser calificada como accidente , a efectos de su aseguramiento, ha de producir ya la invalidez, temporal o permanente, o la muerte del sujeto. Es decir, que no podrá hablarse de siniestro causante de indemnización si no se produce la invalidez o muerte, pero ello no implica que el momento que haya de tenerse en cuenta para determinar si el siniestro está excluido del deber de indemnizar por no haber precedido en treinta días a la fecha de la póliza, sea el de la muerte del asegurado, sino que ha de tenerse como tal aquél en que se produjo la causa determinante de la lesión corporal y en que dio comienzo el evento dañoso; dado el tiempo que normalmente transcurre entre el momento en que se produce la lesión y aquél en que puede entenderse consolidada la invalidez, temporal o definitiva, o se produce el resultado de muerte, otra interpretación conduciría a la inoperancia del plazo de carencia, salvo en aquellos supuestos en que la muerte se produjese inmediatamente al accidente .

Esta última solución es la misma que ha adoptado la Sala de lo Social de este Tribunal Supremo a partir de la sentencia de 1 de febrero 2000, que reitera la más reciente de 18 de febrero 2016, según la cual el riesgo asegurado es el accidente -la lesión corporal- que se manifiesta en unas secuelas de invalidez temporal o permanente y muerte. Estas secuelas ya no son el riesgo, sino los efectos de su actualización, como se advierte en el artículo 104 de la citada Ley. Por ello, lo decisivo es que cuando ocurre un accidente la póliza que asegura este riesgo esté vigente. Si es así, se aplicará la cobertura, aunque la determinación de la invalidez a partir de la presentación del certificado médico de incapacidad se haya producido con posterioridad y la póliza ya no esté vigente. Lo importante es la relación de causalidad entre el accidente y sus secuelas; no la fecha en que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste, que puede manifestarse con posterioridad al siniestro. Así lo afirma la jurisprudencia civil que distingue claramente entre el accidente , como riesgo asegurado, y el daño derivado del mismo: «la declaración de la invalidez, lejos de significar el hecho de la causación del daño o del siniestro, es meramente una formalidad administrativa determinante, entre otras, de las consecuencias económicas en diversos aspectos del accidente , pero en modo alguno puede identificarse con éste» ( sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 17 de junio de 1993; en el mismo sentido sentencia de 6 de febrero de 1995).

En aras de unificar los criterios existentes, se confirma el segundo y no el primero de los criterios, con el efecto de desestimar el motivo si bien por razones distintas de las que expresa la sentencia recurrida. En efecto, el primer criterio conduce a los indeseables resultados siguientes:

1º. Se aplicaría un régimen distinto en materia de intereses de demora en el seguro de accidentes y en el de responsabilidad civil. Ante un mismo hecho en el que la aseguradora se mantiene pasiva, las consecuencias serían muy diferentes: si el perjudicado se dirige contra la aseguradora del civilmente responsable del accidente , tendrá derecho al interés de demora desde la fecha del accidente , mientras que si tiene una póliza de accidentes y acciona contra su aseguradora solo tendrá derecho a este interés desde la declaración de incapacidad .

2º. Cuanto más grave sea el resultado del accidente , más tardará en declararse la incapacidad y más se diferirá en el tiempo el inicio del devengo de intereses.

3º. Hay una evidente contradicción entre el rigor aplicado en la jurisprudencia de esta Sala a los casos de exoneración del artículo 20.8 LCS y la aplicación de intereses en el seguro de accidentes .

4º. La interpretación que mantiene el primer grupo de sentencias citadas en el recurso favorece a la aseguradora pasiva que, frente a una comunicación del siniestro, no hace nada hasta que se le remite la declaración de incapacidad , lo que es difícilmente compatible con el cumplimiento del fin que se asigna a la obligación de la aseguradora de hacer una oferta motivada y con la propia finalidad del interés de demora del artículo 20 LCS (EDL 1980/4219) y las demás exigencias de la Ley, como la expresada en el artículo 16.

El artículo 16 establece el deber de los tomadores o asegurados de comunicar a la entidad aseguradora el acaecimiento del siniestro además de proporcionarle toda clase de informaciones relativas a las circunstancias del mismo, entre otras cosas para poner en funcionamiento los mecanismos indemnizatorios al asegurado derivados del siniestro que se inician con las investigaciones y peritaciones necesarias para establecer su existencia y que concluyen con el abono, en su caso, del importe de los daños que resulten del mismo, y, «en cualquier supuesto», dentro de los cuarenta días, a partir de la recepción de la declaración de siniestro , del importe mínimo que el asegurador pueda deber según las circunstancias conocidas, conforme dispone el artículo 18, con el recargo, caso de incumplimiento de sus deberes por la aseguradora, de los intereses del artículo 20, artículo que debe ser entendido en función de los que le preceden y, en especial, del 18, puesto que es aplicable como los anteriores a toda clase de seguros, entre ellos el de accidentes , en el que se presta cobertura al riesgo de invalidez y en el que la fecha del accidente sirve para fijar el régimen legal aplicable a todos los efectos, incluidos los intereses.

Las sentencias que aplican el criterio contrario no explican las razones de esta diferencia, más allá de una referencia genérica al diferente origen -contractual o extracontractual- de una y otra responsabilidad. Tampoco se justifica la solución aplicada en el artículo 104, según el cual «La determinación del grado de invalidez que derive del accidente se efectuará después de la presentación del certificado médico de incapacidad. El asegurador notificará por escrito al asegurado la cuantía de la indemnización que le corresponde, de acuerdo con el grado de invalidez que deriva del certificado médico y de los baremos fijados en la póliza. Si el asegurado no aceptase la proposición del asegurador en lo referente al grado de invalidez, las partes se someterán a la decisión de Peritos Médicos, conforme al artículo 38».

Podría sostenerse que la importancia de este artículo radica en que se refiere a una modalidad muy concreta del seguro de accidentes : aquel en el que la póliza contempla como riesgo asegurado exclusivamente la invalidez en diferentes grados definidos en la póliza mediante baremos que se aplican a la cantidad máxima cubierta por dicha garantía, puesto que en esta modalidad, esto es, en el seguro de accidentes con cobertura exclusiva de invalidez en sus diferentes grados, que configura un concreto seguro de capital para el riesgo de invalidez, podría tener todo su sentido el criterio contrario.

Pero lo cierto es que el seguro de accidentes no se identifica necesariamente con esta modalidad, especialmente en casos como el que aquí se enjuicia, en los que la póliza contempla como riesgo asegurado no solo la invalidez en términos similares a los del artículo 104, sino otro tipo de prestaciones de devengo «inmediato», como el abono de los gastos de asistencia médica o sanitaria o la incapacidad temporal, mediante el pago de una suma diaria, en los que ningún sentido tiene establecer distintas fecha de devengo de intereses y menos aún diferir la mora de estas otras prestaciones a la declaración de incapacidad que proceda o al alta médica.

En cualquier caso, no es posible establecer un régimen jurídico distinto en una o en otra modalidad de este seguro. Responden a la misma idea y las obligaciones para aseguradora y asegurado son en principio las mismas. El artículo 1 LCS (EDL 1980/4219) obliga al asegurador, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, y al asegurado a comunicar a la aseguradora el accidente y esta comunicación es la comunicación del siniestro a que se refiere el artículo 16 LCS (EDL 1980/4219) («acaecimiento del siniestro»), que es la que sirve a su vez a la aseguradora para establecer «la existencia del siniestro», según el artículo 18, y, en su caso, para indemnizar o pagar al asegurado («en cualquier supuesto») al menos el importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber, según las circunstancias por él conocidas, dentro de los cuarenta días; siendo así que en el cumplimiento o incumplimiento de estos deberes será donde podrá enjuiciarse la buena o la mala fe de la aseguradora, en los términos del nº 8 del artículo 20 LCS (EDL 1980/4219), si después de las averiguaciones que realiza no satisface la indemnización o paga el importe mínimo, salvo que la decisión de no efectuar el pago o el anticipo previsto esté fundada «en una causa justificada o que no le fuere imputable» derivada de una tramitación diligente del siniestro.

El artículo 100 LCS (EDL 1980/4219) determina lo que se entiende por accidente («la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte»), que el asegurado comunica a su aseguradora y que se identifica con la fecha en que este ha tenido lugar, mientras que el artículo 104 no es más que una norma de liquidación de un siniestro que ya se ha producido (y que en el caso no ha sido rechazado), para graduar la indemnización «de acuerdo con el grado de invalidez que deriva del certificado médico y de los baremos fijados en la póliza», y que no elimina la obligación previa de la aseguradora con su asegurado en orden a evitar la sanción de los intereses del art. 20 LCS. (EDL 1980/4219)".

Así, se debe de estar al baremo previsto en la fecha del accidente, y no al de la fecha de declaración de la incapacidad, separándonos así del criterio que mantuvimos en Sentencia de 7 de febrero de 2025.

Siendo ello así, en el año 2018 la cantidad prevista por incapacidad era la de 111.163,03 €, reclamándose por la demandante el 55% de lo que le correspondería, por lo que le correspondería una indemnización de 61.139,66 €, cantidad ésta de la que ya habría percibido la cantidad de 2.245,49 €, por lo que por esta contingencia al asegurado aún le resta por percibir la cantidad de 58.894,17 €.

SEXTO.-Como se ha expuesto, la parte demandante también reclamaba la cantidad de 76.354,25 € (actualización del capital para 2021) por la invalidez permanente total para su profesión habitual también garantizada en la póliza.

La Sentencia del Juzgado de lo Social nº 4 declaró le reconoció al asegurado de la póliza la invalidez permanente total para la profesión habitual por enfermedad común.

La parte apelante mantiene que esa invalidez se declara por enfermedad común y no por accidente por el hecho de que el asegurado es autónomo, y en el momento en el que el mismo se da de alta en Seguridad Social tenía la opción de cotizar solo por contingencias comunes, siendo la base reguladora menor, o por contingencias profesionales, eligiendo, ante el menor pago, el asegurado cotizar solo por contingencias comunes (en la actualidad no existe esa opción para los autónomos).

Y si bien ello es cierto, no deja de ser igualmente cierto que al asegurado se le reconoce la invalidez permanente total para la profesión habitual por síndrome regional complejo Tipo I.

Esto es, no se duda de que el asegurado fue dado de baja laboral por el accidente sufrido el 13 de julio de 2018 al golpearse con la puerta de un camión, pero si se atiende a la documentación aportada a las actuaciones se constata que la invalidez no es consecuencia de ese golpe, sino de la enfermedad que el asegurado ya padecía, y de la que estaba diagnosticado, y así consta informe del MAP de 20 de septiembre de 2018 donde se hace constar: "actualmente diagnosticado de atrofia de Sudek", o lo que es lo mismo, dolor regional complejo.

Según literatura médica, el síndrome de dolor regional complejo es un tipo de dolor crónico que suele afectar a un brazo o una pierna.

El síndrome de dolor regional complejo suele desarrollarse después de una lesión, una cirugía, un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco. El dolor es desproporcionado en relación con la gravedad de la lesión inicial.

El síndrome de dolor regional complejo es poco común, y su causa no se entiende claramente, y es que por razones desconocidas, el sistema simpático permanece alterado o hiperactivo después de la lesión.

Si atendemos a lo expuesto, cuando el asegurado sufre el accidente ya estaría diagnosticado de la enfermedad, y es la enfermedad común, y así lo declara el EVI y posteriormente la Sentencia del Juzgado de lo Social la que desencadena la invalidez.

Así, y atendiendo a la póliza, la cual solo garantizaría el capital estipulado en el caso de incapacidad permanente total para la profesión habitual derivada de accidente, y como quiera que la invalidez del asegurado es derivada de enfermedad común, al asegurado no le correspondería ninguna indemnización por este concepto.

SÉPTIMO.-Al respecto de los intereses que devengará la indemnización a la que tiene derecho el asegurado, hay que tener en cuenta que la aseguradora siguió el curso evolutivo de la lesión del asegurado, y que la misma indemnizó por la primera de las contingencias por la que se reclamaba la cantidad de 2.245,49 € el 12 de septiembre de 2019.

Ahora bien, la Jurisprudencia resumida en la STS 73/2017, de 8 de febrero, con cita de otras del mismo Tribunal y en la STS 793/2021 de 22 de noviembre, viene manteniendo una interpretación restrictiva del art. 20.8 LCS, en atención al carácter sancionador que cabe atribuir a la norma, para impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados.

Razona esta última sentencia al respecto: " 3. Sobre los intereses del art. 20 LCS y la causa justificada para no imponerlos hemos declarado en numerosas resoluciones (por todas sentencias 37/2021, de 1 de febrero, 588/2021, de 6 de septiembre , 437/2013, de 12 de junio y 10/2013, de 21 de enero ), entre otras cosas: (i) que los intereses del art. 20 de la LCS ostentan un carácter marcadamente sancionador, por lo que se impone una interpretación restrictiva de las causas justificadas de exoneración del deber de indemnizar; (ii) que no se puede convertir el proceso en una excusa para retrasar la indemnización debida por las aseguradoras a los perjudicados y que su tramitación o el hecho de defenderse en él no constituyen, por sí solos, causas que justifiquen el retraso en el cumplimiento de la obligación de indemnizar, ya que no es forzoso presumir la racionalidad de la oposición de la aseguradora, cuyo fundamento ha de examinarse partiendo de los hechos declarados probados por el tribunal de apelación y teniendo en cuenta que solo concurre la causa justificada del art. 20.8 de la LCS en los específicos supuestos en que se hace necesario acudir al proceso para resolver una situación de incertidumbre o duda racional, en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar; (iii) que tal cosa ocurre cuando las dudas afectan a la realidad misma del siniestro, y también, cuando por circunstancias que concurren en este o por el texto de la póliza, la duda racional alcanza a la cobertura a cargo de la aseguradora. No, por el contrario, cuando la incertidumbre surge únicamente en torno a la concreta cuantía de la indemnización, o con respecto a una posible concurrencia de culpas; en el primer caso, porque la superación del viejo aforismo in illiquidis non fit mora [no hay mora en las deudas ilíquidas] ha llevado a la jurisprudencia a considerar la indemnización como una deuda que, con independencia de cuándo se cuantifique, existe ya en el momento de producirse el siniestro, como hecho determinante del deber de indemnizar;

4. 4.2 [...]" no cabe considerar causa justificada para no pagar el hecho de acudir al proceso para dilucidar la discrepancia suscitada por las partes en cuanto a la culpa, ya sea por negarla completamente o por disentir del grado de responsabilidad que procede atribuir en supuestos de posible concurrencia causal de conductas culposas.

4.3 Y tampoco cabe fundar la aplicación del art. 20.8 LCS en el carácter, igualmente "arduo", de la discusión sobre la entidad de las secuelas y su trascendencia en el ámbito de actividad de la demanda por ser ello "[d]eterminante de la fijación de la cuantía de la indemnización [...]", puesto que la causa justificada objeto de dicha norma no puede estar basada en la discrepancia o incertidumbre sobre la cuantía de la indemnización, que no puede eximir a la aseguradora de satisfacer, cuando menos, el importe mínimo que, racional y razonablemente, valoradas las circunstancias del caso, pudiera corresponder por la misma, a fin de facilitar que el asegurado obtenga una pronta reparación de lo que se considere debido, sin perjuicio de que la aseguradora se defienda y de que, de prosperar su oposición, tenga derecho a la restitución de lo abonado."

Así, los intereses que devengará la cantidad a indemnizar serán los establecidos en el art. 20 de la LCS, siendo así que la cantidad de 2.245,49 € devengará intereses moratorios hasta el 12 de septiembre de 2019, y el resto hasta su completo pago.

OCTAVO.-Dado el sentir estimatorio de esta sentencia, no procede la imposición de las costas causadas en esta alzada - art. 398.1 LEC-.

Respecto de las costas de instancia, y debiéndose haber estimado la demanda parcialmente cada parte abonará las causadas a su instancia siendo las comunes satisfechas por mitad.

NOVENO.-Por aplicación de la Disposición Adicional Decimoquinta, apartado 9 de la L.O.P.J., añadida por la Ley Orgánica 1/2009, de 3 de Noviembre, complementaria de la Ley de reforma de la legislación procesal para la implantación de la nueva Oficina Judicial, ante la estimación del recurso, se acuerda la devolución del depósito constituido por la parte apelante para recurrir.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación.