Sentencia Civil 755/2025 Audiencia Provincial Civil de Barcelona nº 13, Rec. 954/2023 de 20 de noviembre del 2025

PRIMERO.-El litigio del que trae causa el recurso que se examina se inició por demanda presentada por la representación procesal de D. Inocencia en ejercicio de la acción directa prevista en el artículo 76 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, del Contrato del Seguro (LCS) contra la entidad ZURICH INSURANCE en su condición de aseguradora del Dr. Eutimio.

Mediante dicha demanda la actora reclamaba la suma de 235.000'17.-euros, más los intereses legales establecidos en el artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS) y costas, todo ello en concepto de indemnización derivada de un supuesto de mala praxis médica que se atribuye por el Dr. Eutimio, médico traumatólogo que presta servicios en el Hospital del Vendrell, por retraso en el diagnóstico de lesiones de la arteria poplítea derecha y del nervio ciático derecho, con el correlativo retraso en la derivación del paciente al centro hospitalario de referencia, lesiones que presentó el actor tras haber había sido ingresado en el Hospital del Vendrell, adonde fue trasladado por una ambulancia del SEM-061 el día 8 de diciembre de 2016 al haber sufrido un accidente de tráfico en motocicleta y salirse de la vía por la que circulaba.

ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA (ZURICH), a través de su representación procesal, tras admitir su legitimación pasiva en cuanto es traída a este juicio como aseguradora del facultativo del Hospital del Vendrell, Dr. Eutimio, y no de otros profesionales, se opuso a la demanda alegando sustancialmente: (i) que, dado que la responsabilidad profesional médica es de medios y no de resultado, el hecho de que se produjese un resultado no deseable no permite colegir automáticamente que las medidas diagnósticas y/o terapéuticas adoptadas resultaran ineficaces o insuficientes a la vista del desenlace, pues tal conclusión supondría adoptar un sistema de responsabilidad objetiva, que no es el que regulan los artículos 1.902 y 1.903 del Código Civil, que exigen un reproche de culpabilidad. Se alega que el reproche jurídico no puede basarse en un juicio ex post facto, invocando al efecto, entre muchas otras, la STS de 17 de noviembre de 2010; (ii) que la asistencia prestada fue completamente ajustada a la lex artis, rechazando que se incurriera en un retraso de diagnóstico negligente habida cuenta la inexistencia de signos y/o síntomas sugestivos de lesión vascular; estando correctamente diagnosticada la lesión ósea y a la evolución normal de la afectación neurológica, que, aunque conocida desde un inicio, suele resolverse espontáneamente; (iii) que, con independencia de que se produjera un retraso de diagnóstico de la lesión vascular, de no haberse producido el cuadro lesional no se hubiera minimizado sino que habría sido el mismo, pues las lesiones, todas ellas, son consecuencia directa del traumatismo ( accidente de motocicleta) que sufrió el paciente; (iv) en consonancia con lo anterior, alega la excepción de pluspetición, pues considera que no pueden imputarse a la actuación médica el grueso de las lesiones, y (v) alega que, caso de ser condenado, el interés regulado en el art. 20 de la LCS, debe ser aplicado, en todo caso, no desde la fecha del ingreso en el Hospital del Vendrell ( 8 de diciembre de 2016), sino que ZURICH recibió la reclamación extrajudicial en fecha 19 de febrero de 2018.

Seguido el juicio por sus trámites, por el Juzgado de Primera Instancia núm. 31 de los de Barcelona se dictó la sentencia núm. 10/2023, de 20 de enero, que desestimó íntegramente la demanda y absolvió a ZURICH de cuantos pedimentos se interesaban en su contra con expresa condena al actor, Sr. Inocencia, al pago de las costas causadas.

La sentencia de instancia, en síntesis, no considera acreditada la existencia de la mala praxis denunciada. Primero, por cuanto considera que los síntomas que presentaba el paciente no eran claros siendo que el Dr. Eutimio controló los síntomas clínicos, y, desde el momento que advirtió la aparición de un síndrome compartimental, lo derivó al médico competente (Hospital Clínic de Barcelona) para su intervención. Segundo, porque considera que el actor no ha acreditado, como le correspondía, que las lesiones que padece y por las que solicita ser indemnizado no se hubiesen producido de haber sido intervenido quirúrgicamente 24/48 horas antes de lo que lo fue. Y, tercero, porque, sobre la base de las declaraciones de uno de los peritos designados por el actor, Dr. Evaristo, cabe concluir que las secuelas que padece el demandante no son consecuencia del tratamiento médico dispensado, sino de la fractura provocada por el accidente, del traumatismo en pierna, y termina considerando "inviable tener por probado ningún tipo de responsabilidad por negligencia profesional médica en la asistencia médica recibida por el demandante".

El actor, D. Inocencia, a través de su representación procesal, promovió recurso de apelación con las siguientes alegaciones que esquemáticamente pasamos a enunciar: (1) Falta de motivación suficiente (ex. art. 218 LEC) por cuanto el apelante considera que la jueza a quo ha omitido valorar la prueba documental y, especialmente, los protocolos médicos aplicables al manejo de la fractura de la tibia derecha que sufrió el actor, es decir, que en la sentencia no se identifica el protocolo que debía seguir el Dr. Eutimio ni tampoco se expresa cuál es la prueba que, según la juzgadora, acreditaría que el traumatólogo actuó conforme a la lex artis; y (2) error en la valoración de la prueba, pues del conjunto de la prueba practicada se desprende, a criterio del apelante, que la actuación médica del Dr. Eutimio no fue acorde a la lex artis ya que no realizó un examen vascular de la extremidad derecha lesionada apartándose de las recomendaciones contenidas en los protocolos y ese deficiente estudio vascular comportó un retraso diagnóstico de tres días y el agravamiento del proceso isquémico y síndrome compartimental que presentaba el Sr. Inocencia. En este sentido se afirma en el recurso que el diagnóstico y tratamiento precoz de la isquemia vascular hubiera evitado la necrosis muscular y el compromiso neurológico que se produjeron por la deficiente irrigación de estas estructuras durante tres días, es decir, que no se habrían producido las secuelas que presenta el Sr. Inocencia en la actualidad.

El recurrente concluye que la estimación de los anteriores motivos del recurso de apelación debe conducir a este tribunal a analizar la valoración de los daños y perjuicios que deben incluirse en la indemnización reclamada en la demanda, reiterando en esta alzada sus pretensiones.

Finalmente, con carácter subsidiario, para el supuesto de que se desestimen los motivos de apelación, interesa que se revoque la sentencia en cuanto a la condena en costas, en el sentido de no imponerlas a la parte actora en ninguna de las dos instancias por concurrencia de dudas de hecho.

La representación de ZURICH, por su parte, se opone al recurso interpuesto de contrario negando que existiera error de diagnóstico alguno, y considerando que debe asimismo mantenerse la condena en costas, por no tratarse de un supuesto que pueda ser considerado excepcional en los términos en que así lo entiende la pacífica jurisprudencia.

SEGUNDO. -Expuestas las posiciones de las partes, debemos resolver todas las cuestiones que se suscitan en esta alzada, siguiendo por ello, la sistemática que nos parece más adecuada a efectos de claridad.

Así, comenzaremos por abordar el reproche procesal sobre la falta de motivación que se contiene en el recurso de apelación planteado por el actor.

En segundo lugar, analizaremos el segundo motivo, error en la valoración de la prueba, que impone la revisión de la prueba por este tribunal a efectos de determinar si apreciamos que en este caso se produjo una falta de diagnóstico precoz capaz de generar la responsabilidad del Dr. Eutimio, responsabilidad que opera como presupuesto de las restantes que son objeto de controversia.

Y, en tercer lugar, para el caso de que consideremos acreditada la concurrencia de tal error de diagnóstico, se habrá de analizar si todos los conceptos por los que el demandante, D. Inocencia, reclama una indemnización están vinculados causalmente con ese eventual error de diagnóstico, y, en función de ello, determinar las consecuencias económicas que puedan en su caso corresponder.

Como decimos, mediante el primer motivo de apelación, la representación procesal de D. Inocencia, al amparo de lo previsto en el art. 218 de la Ley de Enjuiciamiento Civil ( LEC) denuncia la falta de motivación de la sentencia apelada

Esta Sala considera que dicha alegación no puede prosperar.

Así, en relación con la posible vulneración del deber de motivación, conviene traer a colación la STS 257/2023, que señala que en virtud de este deber "(L)as sentencias deben expresar las razones de hecho y de derecho que las fundamentan, esto es, el proceso lógico-jurídico que conduce al fallo, pero la parquedad o la brevedad del razonamiento no implica falta de motivación ( sentencias 10 de abril de 1984 , 7 de junio de 1989 , 27 de julio de 1994 , 1280/2006, de 19 de diciembre , entre otras), pues basta el expresado para exteriorizar el fundamento de la decisión adoptada en este punto ( sentencias de 7 de junio de 1989 , 7 de marzo de 1992 , 20 de febrero de 1993 ).

Como hemos declarado en otras ocasiones, "deben considerarse suficientemente motivadas aquellas resoluciones que vengan apoyadas en razones que permitan invocar cuáles han sido los criterios jurídicos esenciales fundamentadores de la decisión, es decir, la ratio decidendi que ha determinado aquélla" ( sentencias 294/2012, de 18 de mayo , 95/2014, de 11 de marzo , 759/2015, de 30 de diciembre , y 26/2017, de 18 de enero )".

En el caso, la sentencia muestra una concreta y exhaustiva motivación o justificación de la decisión, sin que pueda apreciarse en absoluto vulneración del deber de motivación.

Cuestión distinta, pero irrelevante a los efectos que examinamos, es que sea correcta y encierre o no un enjuiciamiento adecuado de la controversia, cuestión que, en su caso, debe examinarse al analizar la alegación de error en la valoración de la prueba, también invocado por el demandante en su escrito de apelación en el que defiende que, el conjunto de la prueba practicada, se debe tener por acreditada la responsabilidad del Dr. Eutimio por falta de un diagnóstico precoz.

En suma, consideramos que por medio de la alegación de falta de motivación suficiente alegada lo que el apelante pretende es exponer sus discrepancias con las apreciaciones fácticas y el resultado de la valoración probatoria en cuanto al retraso en el diagnóstico y las secuelas consecuentes en orden a determinar la indemnización procedente, algo que, como decimos, analizaremos más adelante.

En consecuencia, este motivo del recurso debe ser desestimado.

TERCERO.-Entrando a analizar el segundo motivo de apelación, tras revisar toda la prueba practicada, debemos enunciar una serie de hechos que consideramos probados, sobre todo, a partir de la documentación médico-clínica del actor adjuntada a la demanda, que nos parecen relevantes para la resolución del recurso y que expondremos cronológicamente, detallando fundamentalmente las actuaciones médicas realizadas en los días en que permaneció ingresado en el Hospital del Vendrell, sin dejar por ello de hacer mención a las actuaciones hospitalarias posteriores en otros centros.

I.-Día 8 de diciembre de 2016.

1.- D. Inocencia, nacido el NUM000 de 1987, el día NUM001 de 2016, cuando tenía 29 años, sufrió un accidente de tráfico en motocicleta, calificado de impacto de alta energía, al salirse de la vía por la que circulaba, siendo trasladado desde el lugar del siniestro por una ambulancia del SEM- 061 al Servicio de Urgencias del Hospital del Vendrell, en donde ingresó a las 14:03 horas. Este es un hecho incontrovertido.

2.- En dicho Servicio de Urgencias el propio día del accidente se le realizaron radiografías (RX) de la extremidad inferior y de la mano derechas, y tres tomografías axiales computerizadas (TAC), craneal, cervicodorsal y torácica. Con los resultados de las pruebas de imagen, se le diagnosticaron dos fracturas: una fractura cerrada de tibia derecha y una fractura metacarpiana de la mano derecha. Así consta en la historia clínica (vid. doc. 10 de la demanda). Si bien, posteriormente, se anotó fractura distal de tibia y peroné, así como la indicada en la mano derecha.

3.-Igualmente, en el Servicio de Urgencias se efectuaron al Sr. Inocencia dos analíticas, la primera a las 14:26 horas y la segunda a las 21:17 horas. Entre una y otra se aprecia un descenso de los niveles de hemoglobina de 1,9 puntos (pasa de 14,7 a 12,80) y de hematocrito de 5'8 puntos (pasa de 43,9 a 38,10).

4.-Se indica que, una vez valorado por el Servicio de Traumatología, se colocó un yeso circular en la extremidad inferior derecha, si bien, como quiera que a las pocas horas el paciente presentó dolor en el talón, se procedió a la apertura del yeso apreciándose buena perfusión distal.

5.-A las 21:22 horas del día 8 de diciembre de 2016 el actor ingresó en la planta de hospitalización del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) del Hospital del Vendrell.

II.- Día 9 de diciembre de 2016.

6.- A las 2:53 horas el servicio de enfermería de la planta COT hace constar que había ingresado el paciente procedente del servicio de urgencias (UCIAS) por razón de las fracturas reseñadas. Se hace constar en la hoja de enfermería (y en la historia médica) que, a su llegada estaba hemodinámicamente (HDM) estable, febricular con dolor EVA 5/10. Continente doble. Portador de férula de yeso circular inquinopédica en EID abierta en la parte anterior desde UCIAS por referir dolor. Portador de férula posterior de yeso en ESD con vendaje de CREP, y que administran analgesia pautada, que no resulta efectiva y analgesia de rescate efectiva. Acompañado. En dieta absoluta y con STP en previsión de posible intervención quirúrugica (IQ) mañana.

7.- A las 9:02 horas, es visitado por el Dr. Eutimio, que anota en la historia que ayer se bivalvó el yeso con buena perfusión distal, y que aprecia debilidad en la flexión dorsal de los dedos. Ordena el cierre del yeso, inicio de dieta, reposo en cama y revisa la analgesia

8.- A las 11:51 horas, la enfermera que los asiste en el servicio COT, hace constar que el paciente permanece con las constantes vitales estables y afebril. Anota que refiere un dolor intenso a primera hora de la mañana que precisa de analgesia de rescate, con un nivel de dolor EVA 4.

Que se cierra el yeso con un vendado "cottocreppé" y se indica que el paciente avisa a la media hora por hormigueo e insensibilidad del pie. Que se avisa a COT que indica retirar el vendaje y el paciente manifiesta mejoría, con buen trofismo distal.

9.- A las 16:21 el Dr. Segundo, también médico traumatólogo adscrito al COT, anota que concurre "mejoria franca del dolor con yeso abierto" con correcto trofismo vascular y que persiste debilidad de extensión de dedos.

III.- Día 10 de diciembre de 2016

10.- A las 4:17 horas el servicio de enfermería hace constar que el actor ha tenido buen descanso nocturno, sin incidencias en el turno; paciente estable EVA 2 con analgesia endovenosa (ev).

11.-A las 17:25, el Dr. Eutimio anota en la historia que el paciente "no toleró el cierre del yeso por lo que se abrió de nuevo el yeso y ha pasado la noche y todo el día con el vendaje abierto; buena perfusión distal, pero persiste déficit CPE (nervio ciático poplíteo externo)"

Y señala que vuelve a cerrar yeso con vendaje elástico y poca compresión y pauta corticoides (Urbason bolus de 80 mgr /24 h y mañana reducir a 16 mgr/dia pauta descendente).

También anota que, si el paciente lo tolera, iniciar sedestación y hacer interconsulta (ic) a neurofisio para valorar posible electromialgia (emg). Asimismo, indica alza en zapato contralateral para iniciar deambulación en descarga e iniciar rehabilitación.

12.-A las 20:22 la enfermera anota que el paciente presenta constantes estables y está febricular.

Asimismo, anota que el paciente refiere dolor intenso a primera hora de la tarde después de cerrarle el yeso con vendaje "cottocreppé" por el COT de guardia. Comenta que presenta, además, hormigueo e insensibilidad de los dedos (con buen relleno capilar, Tª distal, color y movilidad), circunstancias que se comentan con COT, que sube a valorar al paciente y que pauta mantener vendaje mientras que no presentase signos de mala perfusión distal e iniciar pauta de cortisona endovenosa. La enfermera señala que se le administra analgesia de rescate pautada que resulta efectiva con EVA 2.

IV.- Día 11 de diciembre de 2016

13.- A las 7:10 Enfermería anota que el paciente se encuentra afebril y tranquilo y que ha descansado sin incidencias durante el turno de noche acompañado de familiar.

14.- A las 09:49, el Dr. Eutimio señala que el paciente continúa afebril y estable

y que refiere aumento de parestesias digitales al cerrar yeso. Repleción capilar precaria con yeso cerrado por lo que deja el yeso abierto. No refiere clínica compartimental con dolor bien tolerado. Continua con deficit de CPE.

El doctor mantiene pauta de corticoides y aumenta Clexane a 60 por peso.

15.- A las 12: 25 el Dr. Eutimio hace constar que persisten molestias por lo que bivalva aún más el yeso persistiendo dificultad a la repleción vascular distal por lo que comenta caso con el servicio de cirugía (CIR) recomendando consulta con el Servicio de angiología y cirugía vascular (ACV) del Hospital Joan XXIII de Tarragona.

16.-A las 12:39 el Dr. Eutimio hace constar que, consultado ACV del Hospital Joan XXIII, este recomienda angioTAC MID y le indica que el hospital de referencia para ACV es el Hospital Clínic de Barcelona.

17.- A las 14:23 el Dr. Eutimio hace constar que, realizado ANGIOTAC urgente informado por radiología telefónicamente, se identifica compromiso vascular a nivel poplíteo. Contacta con ACV del Hospital Clínic (HC) de Barcelona y se decide traslado urgente por vía SEM que lo recibe (consta admisión en Anestesiología del HC a las 20:53 horas).

18.-El informe clínico de alta del Servicio de ACV del HC (doc. 21.1 de la demanda:

"Exploración físico al ingreso desde urgencias:

Ausencia de pulso distales y poplíteo derechos. Pulso femoral presente. Pulso distal izquierdo. Conserva la sensibilidad en la planta del pie derecho y la flexión plantar de tobillo y dedos del pie derecho aunque no la flexión dorsal (Posible lesión del CPE asociada ya informada desde H del Vendrell).

Portador de férula de yeso en extremidad inferior derecha y en antebrazo y mano derechas. A su llegada se realizaron radiografías convencionales de la rodilla derecha, en que se evidencia una fractura metafisioepifisaria proximal de tibia derecha, y de la mano derecha, en que es objetiva una fractura metafisiaria proximal del 1o metacarpiano derecho"

V.-DÍA 12 de diciembre de 2016.

19.-Tras el ingreso la tarde anterior, tuvo lugar la primera intervención quirúrgica en el HC de Barcelona. Actuaron los equipos de cirugía cardiovascular (Dr. Gonzalo) y de cirugía ortopédica y traumatología (Dra. Marina). La intervención se inició a las 10:15 horas y finalizó a las 16:15 h.

Se adjunta a la demanda (doc. núm. 14) el informe quirúrgico de la intervención l día 12/12/2016 del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínic de Barcelona que es del siguiente tenor:

"Indic, quirúrgica

Lesión traumática de arteria poplítea derecha (secundaria a posible fractura luxación de rodilla derecha).

Cirugía/Cirurgia

Paciente decúbito supino. Preparación del campo según técnica habitual. Incisión infrangenicular en cara medial de pierna derecha con abordaje de poplítea a dicho nivel. Se evidencia gran hematoma y lesión de partes blandas con sección completa (posiblemente por arrancamiento) de arteria poplítea, aunque sin sangrado por trombosis del muñón distal. Se decide ligadura arterial y abordaje más distal a nivel de la arteria tibial posterior hallándose permeable, pero de pequeño calibre por posible vasoespasmo. Se prosigue disección hasta tronco tibioperoneo siendo de mejor calibre. Incisión en cara interna de tercio distal de muslo con disección y control de arteria poplítea en primera porción que se halla sana. Incisión en cara medial de pierna izquierda con disección de vena safena en pierna siendo de unos 3 mm. Maniobras de preparación de la vena siendo apta para bypass. Tunelización anatómica de la misma en posición invertida. Heparinización sistémica. Anastomosis termino-lateral entre vena safena y arteria poplítea supragenicular (proximalmente) y entre vena y tronco tibioperoneo (distalmente). Buen pulso distal a la anastomosis aunque persiste vasoespasmo en tibial posterior en tercio medio. Se realiza arteriografía de control que evidencia bypass permeable con anastomosis sin defectos técnicos con buena salida por tibial posterior y peronea hasta pie aunque se confirma zona de vasoespasmo de tibial posterior y peronea en zona de exposición quirúrgica que se trata con suero caliente y papaverina. Cierre por planos de herida de safenectomía en extremidad inferior izquierda dejando abierta piel y fascia de la herida del abordaje de poplítea (compartimento posterior superficial y posterior profundo).

Piel con grapas. Al finalizar recupera perfusion en el pie con tibial permeable con pulso y buena curva al doppler.

Se revisa cojuntamente con Traumatologia por la fractura asociada y clínica compatible con sd. compartimental.

TRA (Dra. Marina, Dra. Marí Luz, Dr. Francisco): Se comprueba gran tensión en compartimentos anterior y lateral de la pierna, por lo que se decide fasciotomías en estos compartimientos a través de acceso lateral. Se comprueba que la musculatura de ambos compartimientos tiene coloración tipo "carne de pescado* y que no es apenas contráctil. Colocación de fijador externo puenteando articulación de la rodilla con 2 pins proximales laterales en fémur y 2 pins anteriores en tibia. Control escopia: correcto; se evidencia asimismo patela alta, sugestiva de lesión de tendón rotuliano. Se coloca vessel-loops en acceso medial cruzados. Linitul en acceso lateral. Vendaje elástico."

20.- Tras la realización de esta primera intervención el actor quedó ingresado en la UCI de la que fue trasladado a planta (COT) el día 23 de diciembre de 2016 (vid. doc. 20 de la demanda).

21.-Los días 15, 19 y 23 de diciembre de 2016, así como el día 5 de enero de 2017, se practicaron otras cuatro intervenciones quirúrgicas al Sr. Inocencia para practicar el desbridamiento quirúrgico de la herida por razón de una indicación quirúrgica que se decribe como "Sd. compartimental pierna derecha post fx".

22.-En fecha 12 de enero de 2017 de dio el alta hospitalaria al Sr. Inocencia con indicación de tratamiento analgésico-antinflamatorio (paracetamol, dexketoprofeno, tramadol), anticoagulante (clexane) y antibiótico (augmentine 875/125).

CUARTO. -Siguiendo el orden que hemos propuesto, analizaremos seguidamente el motivo de apelación por el que se cuestiona la valoración probatoria que efectúa la sentencia a la hora de determinar si existió o no el retraso en el diagnóstico que constituye el hecho fuente de la responsabilidad que se imputa al Dr. Eutimio y, en consecuencia, a su aseguradora.

Para enmarcar correctamente la controversia conviene exponer la doctrina jurisprudencial aplicable al caso.

Ante todo, debemos poner de relieve que, conforme a doctrina jurisprudencial consolidada, la responsabilidad del profesional médico es de medios y como tal no puede garantizar un resultado concreto. Así, la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma (...). Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis.

En particular, en lo que se refiere a las obligaciones de diagnóstico, es necesario poner de manifiesto que, en general, en el curso de la exploración clínica y seguimiento de un paciente los profesionales sanitarios deben conseguir establecer un diagnóstico diferencial, esto es, deben tratar de identificar una enfermedad o padecimiento mediante la exclusión de otras posibles causas que presenten un cuadro clínico semejante al que el paciente padece.

En esta materia resulta de capital importancia la STS 112/2018, de 6 de marzo (Roj:STS 724/2018 -ECLI:ES:TS:2018:724) cuando establece que:

"En el terreno del diagnóstico, la obligación del médico es la de realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias, atendido el estado de la ciencia médica en ese momento. Sólo la omisión de las pruebas exigibles en atención a las circunstancias del paciente y el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de base para declarar su responsabilidad ( sentencias 679/2010, de 10 de diciembre ; 173/2012, de 30 de marzo ; 33/2015, de 18 de febrero ). (...) En el ámbito de la responsabilidad del profesional médico debe descartarse la responsabilidad objetiva y una aplicación sistemática de la técnica de la inversión de la carga de la prueba, desaparecida en la actualidad de la LEC, salvo para supuestos debidamente tasados ( art. 217.5 LEC ). El criterio de imputación del art. 1902 CC se funda en la culpabilidad y exige del paciente la demostración de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa en el sentido de que ha quedar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico o quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no-sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ( sentencias 508/2008, 10 de junio ; 778/2009, de 20 de noviembre 2009 ; 475/2013, de 3 de julio , entre otras)".

Más recientemente, la STS 204/2024, de 19 de febrero, ha puesto de manifiesto la necesidad de concurrencia de "una relación de causalidad entre la conducta de un sujeto de derecho y el resultado producido, y tal requisito opera tanto en los casos de responsabilidad subjetiva como objetiva; pues la diferencia entre ambas radica en el título de imputación jurídica, pero no en el vínculo que ineludiblemente debe existir entre acción u omisión y el resultado dañoso causado, pues como señala la sentencia de esta Sala 1.ª 1122/2006, de 15 de noviembre , "si no hay causalidad no cabe hablar, no ya de responsabilidad subjetiva, sino tampoco de responsabilidad objetiva u objetivada".

Esta misma STS recuerda que la jurisprudencia "ha considerado indemnizable la pérdida de oportunidad ( sentencias 10 de octubre de 1998, en recurso 1496/1994 ; 25 de octubre de 1997, en recurso 427/1995 ; 504/2003, de 27 de mayo ; 948/2011, de 16 de enero ; 227/2016, de 8 de abril , entre otras).

La sentencia 105/2019, de 19 de febrero, señaló al respecto que:

"Cuando se observa cómo la teoría de la pérdida de oportunidad se aplica a las responsabilidades civiles que tienen un origen médico-sanitario, se constata que se viene aplicando a supuestos de errores o retrasos en el diagnóstico y tratamiento de dolencias, y en aquellas de falta de información o consentimiento informado. Son supuestos en los que, por no existir certeza ni probabilidad cualificada del resultado final, se identificara el daño con la oportunidad de curación o supervivencia perdida por la actuación del facultativo, o por habérsele privado al paciente de su derecho a decidir si se le hubiese informado del riesgo materializado.

"En sede de probabilidad, la sala en unos casos ha entendido que la probabilidad de que la conducta evitase el daño era muy elevada ( STS 25 de junio de 2010 ), y concede toda la indemnización, mientras que en otros ( sentencia de 2 de enero de 2012 ) limita la indemnización "en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado".

Pues bien, a la luz de dicha doctrina, revisado en esta alzada todo el material probatorio documental que obra en las actuaciones, así como las grabaciones de los actos orales, y en atención a los hechos que hemos considerado acreditados, podemos avanzar que no suscribimos la conclusión a la que llega la magistrada de instancia.

Por el contrario, consideramos que, efectivamente, en el tratamiento de D. Inocencia se produjo un retraso en el diagnóstico de un síndrome compartimental, retraso que se presentó como una complicación derivada de una lesión traumática de arteria poplítea derecha que pudo haber sido evitada si se hubiera dado la relevancia necesaria a los antecedentes y síntomas clínicos que presentaba el actor y se le hubieran practicado con antelación pruebas, como un ANGIOTAC, que hubieran podido objetivar la lesión vascular e impedir la aparición del síndrome compartimental.

Ahora bien, consideramos, asimismo, ya lo adelantamos, que no todos los conceptos que integran la reclamación del actor están relacionados causalmente con ese retraso en el diagnóstico del síndrome compartimental, lo que tendrá sus efectos en la cuantificación de la indemnización de la que es tributario el actor.

Es cierto, como así lo pone de manifiesto la juzgadora de primer grado, que las conclusiones a las que llegan los informes periciales emitidos por los peritos designados por las partes son, en lo fundamental, contradictorias. Pero hay algunas circunstancias en las que se muestran conformes tanto los peritos, como, incluso, los facultativos, incluido el propio Dr. Eutimio, que han intervenido en el acto de juicio, y que también resultan de la literatura médica (que no protocolos) aportada por el actor, que conviene poner de relieve a fin de justificar la conclusión que adelantamos.

Debemos partir por afirmar, sin lugar a duda, y así lo reconocen todos los peritos que han intervenido (Dr. Evaristo al min. 9:16 del vídeo 2; Dr. Jesús Carlos a los min. 22:41; 24:13 o 27:47 del vídeo 4; y Dr. Olegario al min, 42:25 y ss. del vídeo 4) que la causa principal de las lesiones y secuelas que ha padecido el actor tienen su origen directo en el accidente de tráfico que tuvo lugar el día 8 de diciembre de 2016 cuando D. Inocencia sufrió un impacto de alta energía, al salirse de la vía por la que circulaba, y del que se derivó, entre otras lesiones en la mano, una fractura de la meseta tibial derecha así como una lesión traumática de la arteria poplítea, siendo que esta segunda no se identificó inicialmente.

Los facultativos coinciden, incluido el Dr. Eutimio, en que uno de los riesgos de este tipo de fracturas es la posible aparición del denominado síndrome compartimental. En el documento núm. 37 de la demanda, consistente en un artículo doctrinal relativo a esta dolencia, se define la misma en los siguientes términos:

"El síndrome compartimental agudo (SCA) es un conjunto de signos y síntomas que se producen como consecuencia del aumento de presión en el compartimento osteofascial de una extremidad. Este aumento de presión compromete la perfusión capilar de los tejidos, pudiendo causar anoxia celular e isquemia muscular, liberándose mioglobina de las células musculares lesionadas. Durante la reperfusión, la mioglobina pasa a la circulación conjuntamente con metabolitos inflamatorios y tóxicos. La mioglobinuria, la acidosis metabólica y la hiperpotasemia pueden producir insuficiencia renal, arritmias y llegar a producir parada cardiorespiratoria1 .

El SCA puede originarse por fracturas, contusiones, trastornos hemorrágicos, quemaduras, vendajes o yesos demasiado apretados, procesos de revascularización después de isquemia crítica prolongada de una extremidad. Un 40% de todos los síndromes compartimentales en extremidades inferiores se asocian a fracturas".

También coinciden los facultativos en la importancia de un diagnóstico precoz del SCA por cuanto puede estar comprometida la viabilidad de la extremidad, y en que dicho diagnóstico precoz es de carácter clínico, esto es, se ha de realizar mediante la valoración de la sintomatología que presenta el paciente, singularmente el dolor, los posibles síntomas de hemorragias o isquemia , es decir, la falta de flujo sanguíneo, la presencia de posibles lesiones neurológicas (con presencia de parálisis o parestesias), la alteración de la presión arterial, la falta de pulso o la palidez.

El Dr. Eutimio, en su declaración como testigo, considerada en su conjunto, vino a sostener que mientras comprobó que el paciente mantenía una buena perfusión distal, esto es, conservado el flujo sanguíneo en la extremidad comprometida (para lo que hacía presión en los dedos del pie derecho hasta dejarlo sin coloración y comprobar al soltar que volvían a su coloración normal), no tuvo motivos de alarma como, de hecho, así se lo comunica a la enfermera que lo hace constar en la anotación en el curso clínico de las 20:22 horas del día 10 de diciembre de 2016 (hecho probado núm. 12).

El Dr. Eutimio mantiene que no fue hasta el día 11 de diciembre de 2016, en que progresivamente aparecieron síntomas inexcusablemente asociados a la posible presencia de un SCA (aumento de parestesias digitales y repleción capilar precaria) lo que le lleva, tras contrastar los datos con el servicio de cirugía del propio hospital del Vendrell, a consultar con el servicio de angiología y cirugía vascular (ACV) del Hospital Joan XXIII de Tarragona que recomienda la realización de un ANGIOTAC, prueba que, un vez practicada, identifica ya el compromiso vascular a nivel poplíteo y es entonces cuando este doctor activa el protocolo por posible lesión vascular con SCA asociado y ordena el traslado urgente del paciente al Hospital Clínic de Barcelona, con el resultado antes expuesto.

Consideramos que no bastaba la comprobación de una buena perfusión distal para desechar, sin otras pruebas complementarias y ante los síntomas que presentaba el actor, la presencia de un SCA y de lesiones vasculares y/o neurológicas, pruebas que eran necesarias, precisamente, para intentar lograr un buen diagnóstico diferencial en cuanto esos síntomas podían también explicarse o solaparse con los propios de la lesión traumática derivada del accidente. Además, en el artículo doctrinal titulado "Traumatismos de la pierna con lesión vascular" cuya autoría corresponde a los Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica y de Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Salamanca, publicado Revista Española De Cirugía Osteoarticular (2004) y aportado por la representación del actor en el acto de audiencia previa (doc. 2), se puede leer que: "La presencia de pulsos distales no siempre significará una ausencia de lesión vascular, pues la circulación colateral puede suplir el déficit; habitualmente en estos casos el pulso está disminuido con respecto a la extremidad contralateral. Un pulso anormal en un paciente que presenta una luxación o fractura de rodilla puede significar la existencia de daño arterial con muy alta probabilidad. A parte de la exploración vascular se debe realizar una exploración neurológica para valorar si existe afectación motora y/o sensitiva (...)".

Así, a nuestro juicio, con anterioridad al día 11 de diciembre ya presentaba el paciente síntomas que deberían haber llevado a comprobaciones más exhaustivas, singularmente los siguientes:

1.-El descenso de valores entre las dos analíticas practicadas en el servicio de Urgencias. Los peritos Dr. Jesús Carlos y Dr. Olegario coinciden en que la disminución del nivel de los marcadores analíticos de hemoglobina y hematocrito es un signo de hemorragia activa. El descenso de estos valores entre las dos únicas analíticas que se le practicaron debió llevar a comprobar si persistía ese descenso, y, con ello, la hemorragia activa, llevando a cabo para ello, si no analíticas seriadas como, exageradamente a nuestro juicio, reclama el perito Dr. Jesús Carlos, sí, al menos, alguna analítica más que permitiera trazar la evolución y que, quizá, hubiera podido hacer sospechar mucho antes la presencia de la luego evidenciada lesión de la arteria poplítea. En este sentido, nos parecen acertadas las consideraciones del Dr. Jesús Carlos cuando señala que, dado que la lesión traumática afectaba a la tibia derecha, se debía examinar dicha extremidad para descartar que el sangrado proviniera de ella.

2.- La presencia de un dolor intenso que no remitía ni siquiera con la analgesia de rescate. Todos los peritos coinciden en que la presencia de dolor que no cede hasta remitir con la analgesia es el síntoma más característico del desarrollo de un SCA. Asimismo, el perito Sr. Evaristo, como bien argumenta el recurrente, expuso que la correcta inmovilización de una fractura junto con un tratamiento analgesia ordinaria, normalmente produce un descenso considerable de la intensidad del dolor

Por otra parte, tanto el perito Dr. Jesús Carlos como el Dr. Eutimio estuvieron conformes en admitir que cuando la fractura cursa con hematoma, el yeso cerrado aumenta la presión y con ello la posibilidad de SCA, siendo por ello procedente la apertura del yeso.

En la historia clínica, detallada en el fundamento precedente, se evidencia que el actor padeció intensos dolores, que solo se aligeraban, pero no remitían, con la apertura del yeso, que se llevó a cabo en numerosas ocasiones por orden del Dr. Eutimio, y que tampoco llegaban a remitir totalmente, mucho menos de forma estable y perdurada, ni siquiera con la analgesia llamada de rescate, que fue pautada en varias ocasiones y que consistía, fundamentalmente, en la administración de opiáceos de alta potencia, muy superior a la morfina, tal y como reconoció el propio Dr. Eutimio, que eran, además de paracetamol y un antiinflamatorio-analgésico convencional (Enantyum®), fentanilo combinado bien con Tramadol® o con dolantina, administrados por vía endovenosa. Además, los días 9 y 10 de diciembre de 2016, se añadió en la pauta farmacológica la prescripción del sedante y relajante muscular diazepam.

3.- Las manifestaciones de lesiones neurológicas. Afectación del nervio ciático poplíteo externo (CPE).

Consta probado, según hemos expuesto, que, ya el día 9 de diciembre de 2016, en la anotación clínica de las 9:04 horas el Dr. Eutimio aprecia debilidad en la flexión dorsal de los dedos; dos horas más tarde, a las 11:51 horas, enfermería india que a la media hora de haber cerrado el yeso el paciente avisa por hormigueo e insensibilidad del pie y que el doctor ordena volver a retirar el vendaje compresor. También consta que, ese mismo día, a las 16:21, el Dr. Segundo, entre otras anotaciones, hace constar que persiste debilidad de extensión de dedos. Y que, por lo que se refiere al día 10 de diciembre, a las 17:25, el Dr. Eutimio anota en la historia que "persiste déficit CPE (nervio ciático poplíteo externo)"; a las 20:22 la enfermera anota que el paciente presenta hormigueo e insensibilidad de los dedos, que, como hemos apuntado, no causan la alarma del doctor en tanto el paciente mantuviera preservada la perfusión distal.

En atención a estos datos, concluimos que el Dr. Eutimio no actuó siguiendo los protocolos, ya que no valoró ni adecuada ni exhaustiva ni tempestivamente los signos clínicos que deberían haberle llevado a albergar sospechas de que el paciente podía estar desarrollando un SCA, que es una complicación descrita en la literatura científica como manifiestamente asociada a la etiología de la fractura que presentaba el actor, sospechas que debían haber determinado que el doctor tuviera una actuación más exhaustiva realizando la pruebas necesarias, como el ANGIOTAC que acabó practicando el día 11 de diciembre de 2016, y que hubieran permitido, en su caso, tratar o, cuando menos, disminuir las efectos de esta complicación.

Consideramos que este diagnóstico tardío y de tratamiento del síndrome compartimental que presentaba el Sr. Inocencia entraña una mala praxis médica atribuible al Dr. Eutimio, asegurado de ZURICH, con lo que debe acogerse este motivo de apelación de la sentencia.

QUINTO. -Partiendo de los razonamientos expuestos y, por lo tanto, de la concurrencia de un supuesto de mala praxis consistente en un diagnóstico tardío del síndrome compartimental que padeció el Sr. Inocencia, hemos de analizar ahora las consecuencias que para la salud del se derivaron, no del traumatismo consecuente al accidente de tráfico, cuya existencia y consecuencias, desde luego, no se puede atribuir al Dr. Eutimio, como pretende la representación del actor, sino, en concreto, de ese diagnóstico tardío que apreciamos.

En este sentido, podemos adelantar que, a nuestro juicio, no todos los daños que integran la reclamación del actora trajeron causa del retraso diagnóstico del SCA, pues la principal causa eficiente y directa de las lesiones y secuelas que padeció el Sr. Inocencia fue, insistimos, el accidente de tráfico con un impacto de alta energía que motivó la fractura en las extremidades superior e inferior derechas del actor apelante y que incluso motivó la lesión de la arteria poplítea, tal y como admitieron todos los peritos.

Por lo tanto, incluso la operación destinada a realizar un bypass de esa arteria resulta ser consecuencia directa del accidente de tráfico y hubiera debido ser realizada en todo caso.

Es por ello por lo que no podemos acoger la indemnización que interesa el recurrente en su demanda ya que pretende atribuir causalmente al diagnóstico tardío del SCA todas las intervenciones, daños y secuelas padecidos por el actor argumentándose que, si no hubiera habido tal complicación, la evolución de la fractura no hubiera sido la misma ni hubieran restado las secuelas que ahora se objetivan. Así, en la demanda y en el informe médico del Sr. Jesús Carlos, como él mismo lo ratificó en el acto de juicio (min. 14:08 del vídeo 4), a la hora de valorar las lesiones y cuantificar la indemnización, se resta toda trascendencia al accidente de tráfico que motivó el ingreso del Sr. Inocencia en el Hospital del Vendrell, que es lo que el informe pericial de valoración del daño corporal emitido por la Dra. Manuela aportado por ZURICH denomina "estado anterior" (a la praxis médica cuestionada), que, obviamente, no es la de "normalidad" como dijo el Dr. Jesús Carlos, negando que hubiera que valorar el estado anterior, sino las lesiones traumáticas derivadas del siniestro.

Decimos todo esto para poner de relieve que debe acogerse la excepción de pluspetición, en cuanto a la cuantificación de la indemnización, articulada por ZURICH, y que, para ello, no podemos acudir a la pericial médica del actor, pues recoge solo una valoración maximalista atribuyendo todas las patologías del demandante a la mala praxis sin proponer una valoración alternativa diferenciada que discrimine qué lesiones se provocaron o agravaron por el retraso diagnóstico del SCA y, en su caso, con qué alcance.

Así, para cuantificar la indemnización procedente, debemos acoger la propuesta que se contiene en el informe pericial de la Dra. Manuela quien, además, a diferencia del Sr. Jesús Carlos, es médico forense en excedencia y especialista en valoración médica del daño corporal.

Esta facultativa considera que "solo correspondería valorar una posible prolongación en el tiempo de la padecimientos y agravamiento general del cuadro relacionado con el componente vascular, no con la lesión del ciático poplíteo externo, ni con la consolidación de la fractura, ambas propias del traumatismo sufrido. Esta hipótesis plantea la potencial evitabilidad del cuadro de síndrome compartimental, si bien ésta no podría tampoco garantizarse".

Por ello valora ponderadamente tanto al periodo de estabilización lesional como las secuelas.

Así, por lo que se refiere al periodo de incapacidad, incluye las estancias en UCI (10 días muy graves a razón de 100.-euros diarios) y un periodo de hospitalización prudencial de 30 días graves (a razón de 75.-euros cada uno) y 60 días de recuperación, que valora como de perjuicio personal moderado a razón de 52.-euros cada uno, hasta mediados de marzo de 2017, coincidente con la finalización de las curas de las heridas sin más anotaciones por enfermería.

Y como secuelas funcionales vinculadas al retraso diagnóstico del SCA, considera: (i) una agravación de insuficiencia arterial previa, valorada en 3 puntos; y (ii) la resección del tejido de la pierna, que valora en 3 puntos, por analogía con las quemaduras hasta 9% (1-4 puntos)

Asimismo, valora la concurrencia de un perjuicio estético moderado (7-13 puntos), que valora en 10 puntos.

Respecto de las intervenciones quirúrgicas, solo computa las potencialmente evitables, es decir, los 4 desbridamientos.

No se computa la concurrencia de daño moral por pérdida de la calidad de vida por cuanto, con respecto a las secuelas que se entienden vinculadas causalmente con la mala praxis médica (distintas de las consecuentes al accidente), no se cumplen los requerimientos (secuelas superiores a 6 puntos) recogidos en el art. 108 de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, aplicada con carácter analógico por la perita.

Consideramos que, en consecuencia, se debe acoger la valoración de las lesiones que propone la perito Sra. Manuela, reconociendo al actor una indemnización por importe de 24.222,63.-eurospor los siguientes conceptos y sumas: a) 900.-euros por 9 días muy graves; b) 2.250.-euros por 30 días de perjuicio personal grave; c) 3.120.-euros por 60 días de perjuicio personal moderado; d) 5.512,21.-euros por 6 puntos por secuelas funcionales; e), otros 9.840,42.-euros por 10 puntos de perjuicio estético; y f) 2.600.- euros por 4 intervenciones quirúrgicas.

SEXTO.-Por último, ZURICH, como segundo motivo de su impugnación de la sentencia dictada en primera instancia plantea la cuestión de la fecha de devengo de intereses.

Así, la aseguradora, en relación con los intereses previstos por el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguros, defiende que la aplicación de esta previsión requiere que la aseguradora haya entrado en mora, lo que, a su vez exige, que la aseguradora haya sido requerida al pago de una cantidad de dinero concreta.

Según el artículo 20 el asegurador incurre en mora cuando no hubiere cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro, siendo entonces la regla general que será término inicial del cómputo de dichos intereses la fecha del siniestro ( artículo 20 . 3 ª y 6ª I LCS ).

Pero, como matiza el Tribunal Supremo, por ejemplo, en su STS 234/2021, con cita de otras anteriores " este tribunal ha declarado, entre otras, en las sentencias 522/2018, de 24 de septiembre , 556/2019, de 22 de octubre y 503/2020, de 5 de octubre , que esa regla general tiene dos excepciones: la primera, referida al tomador del seguro, al asegurado o al beneficiario, implica que si no han cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la póliza o en la ley el término inicial del cómputo será el de la comunicación ( artículo 20.6.ª II LCS ) y no la fecha del siniestro; y la segunda, referida al tercero perjudicado o sus herederos, determina que excepcionalmente será término inicial la fecha de dicha reclamación o la del ejercicio de la acción directa ( artículo 20.6.ª III LCS ) cuando el asegurador pruebe que no tuvo conocimiento del siniestro con anterioridad a la reclamación o al ejercicio de la acción por el perjudicado o sus herederos".

Pues bien, en el presente caso es lo cierto que la aseguradora tuvo conocimiento del siniestro cuando le fue comunicado por la actora, esto es, en fecha 19 de febrero de 2018, siendo esta la fecha en que ZURICH recibió la reclamación extrajudicial (vid. documento núm. 2 de la contestación a la demanda) y en la que debe comenzar el devengo del interés del art. 20 LCS.

SÉPTIMO.-De los razonamientos expuestos en los fundamentos precedentes se sigue que procede la estimación parcial del recurso y la consecuente revocación de la sentencia dictada en primera instancia y, en su lugar, acordar en esta alzada la estimación parcial de la demanda con condena a ZURICH al pago al actor de la suma indicada con más los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro a contar desde el 19 de febrero de 2018.

La estimación parcial del recurso y la consiguiente estimación, también parcial, de la demanda inicial de las actuaciones nos llevan a no hacer expresa imposición de costas en ninguna de las dos instancias ( ex. art. 394 y 398 LEC) .

Vistos los preceptos citados y demás de general de pertinente aplicación al caso,