Sentencia Civil 170/2025 Audiencia Provincial Civil de Madrid nº 14, Rec. 407/2024 de 22 de mayo del 2025

PRIMERO.- Antecedentes y motivos del recurso

1.1 Demanda

El recurso trae causa de la demanda de juicio ordinario presentada por doña Begoña frente a Sanitas Seguros, S.A. en la que relató que el 5 de marzo de 2013 acudió al Centro Dental Milenium Callao (Madrid), perteneciente a Sanitas, para solicitar un tratamiento de ortodoncia. Allí, el director del centro, Claudio, le aseguró que podía acceder a una financiación sin intereses de 50 euros/mes, que cubriría todo el tratamiento, incluidas las fases de ortodoncia y rehabilitación. Siguiendo esta recomendación, contrató la póliza Sanitas Dental, efectiva desde el 1 de enero de 2013, con vigencia hasta el 31 de diciembre de 2013 y renovación anual automática. Se le realizó un diagnóstico bucofacial y comenzó a pagar las cuotas de su póliza por domiciliación en su cuenta bancaria.

Poco después, el centro dental cambió de director y fue sustituido por Ignacio, quien le informó que la financiación no era viable. Ante la imposibilidad de pagar todo el tratamiento de una sola vez, el 19 de marzo de 2013 contrató financiación con Financiera El Corte Inglés, a través de la entidad bancaria ING Direct. Con ello, logró completar la primera fase del tratamiento, incluyendo la colocación de brackets metálicos.

El 16 de diciembre de 2014, al necesitar más intervenciones, el centro dental le proporcionó un nuevo presupuesto, por lo que tuvo que solicitar nueva financiación. En los primeros días de enero de 2015, el nuevo director del centro le informó que tenía una deuda de 1.500 euros. Tras una reunión con la nueva dirección, en un intento de regularizar su situación y poder continuar con el tratamiento, el 10 de marzo de 2015 contrató nueva financiación con la compañía Fracciona, firmando un contrato de préstamo y línea de crédito. A pesar de estas dificultades, en junio de 2015 inició una nueva fase del tratamiento de rehabilitación con coronas y fundas necesarias para corregir problemas dentales como mordida en tijera. También iba presentado dolencias por sensibilidad, caries, huecos interdentales y pérdida de esmalte. El 8 de septiembre de 2015, Sanitas le garantizó una cobertura de ortodoncia con garantía de 10 años.

La situación cambió cuando el centro le informó que no podía seguir con el tratamiento, alegando que el coste total superaba los 10.000 euros, algo que nunca le habían comunicado previamente. Ante ello, el 9 de diciembre de 2015, la demandante presentó una reclamación contra el centro dental ante Sanitas por la interrupción del tratamiento, pero no obtuvo respuesta. El 9 de febrero de 2016, recibió una carta del departamento de reclamaciones de Sanitas, aunque esta no respondió a sus quejas ni le ofreció una solución. Mientras tanto, siguió pagando su póliza. En junio de 2016, presentó una hoja de reclamaciones ante Sanitas, pero nuevamente no recibió respuesta. Además, la demandante empezó a notar un empeoramiento de su salud bucodental con pérdida de una pieza sana, alteración de la mordida, cambios en su rostro, arrugas en el labio, dolores de cabeza y oídos. A pesar de todo, continuó pagando la póliza durante 2018, sin que Sanitas completara el tratamiento.

Sobre la base del anterior relato de hechos, y con fundamento en los arts. 1098 y 1101 CC, solicitó doña Begoña que se dicte sentencia por la que se condene a la demandada a cumplir con la obligación de realizar y finalizar el tratamiento médico dental a la demandante y al pago de la cantidad que se determine en la sentencia como principal, así como los intereses del art. 20 LCS. Todo ello con expresa imposición de costas a la demandada.

1.2 Contestación

Sanitas Seguros, S.A. presentó escrito de contestación de la demanda en el que excepcionó falta de legitimación pasiva porque Sanitas Seguros no es la propietaria de la Clínica Dental Milenium Callao, sino que ésta pertenece a Sanitas Nuevos Negocios S.L., una entidad independiente. La clínica y sus facultativos actúan de manera autónoma, sin que Sanitas Seguros tenga control sobre la gestión, tratamientos o decisiones médicas. Sostuvo que no era responsable de la supuesta negligencia médica ni del incumplimiento de la garantía por tratamiento ortodóntico. Su papel se limita a pagar los servicios prestados por las clínicas, siempre que estén cubiertos por la póliza y sean facturados correctamente. Los importes a pagar por la asegurada son franquicias negociadas directamente con la clínica y Sanitas no interviene en la financiación de tratamientos ni en la fijación de cuotas de pago. Además, la asegurada demandante era consciente de que su tratamiento implicaba costes adicionales conforme a las condiciones de la póliza de seguro, póliza en la que las franquicias están detalladas y son responsabilidad de la paciente.

Por otro lado, negó que existiese negligencia médica en la asistencia proporcionada. Los tratamientos fueron realizados conforme a la 'lex artis' y no hay pruebas de que los daños alegados sean consecuencia de mala praxis. La odontología es una obligación de medios, no de resultados, es decir, los médicos deben aplicar los tratamientos adecuados, pero no pueden garantizar un resultado perfecto.

También adujo que la clínica no dejó el tratamiento a medias, sino que la demandante no abonó las cantidades necesarias para continuar con la rehabilitación dental. La demandante tenía deudas con la clínica, por lo que no podía continuar con tratamientos adicionales sin cubrir sus pagos pendientes y la garantía de 10 años a la que alude en su demanda solo cubría la ortodoncia y no se extendía a otros tratamientos, como es la rehabilitación dental.

1.3 Sentencia

La sentencia nº 292/2023, de 29 de septiembre, del Juzgado de procedencia, acordó la desestimación de la demanda y la condena en costas de la demandante.

La sentencia rechaza la falta de legitimación de la demandada declarando que está legitimada para soportar reclamaciones por incumplimientos de las coberturas de la póliza dental y por responsabilidad derivada de negligencia profesional, pero cuando el acto médico sea realizado por profesionales y centros ofertados dentro de las prestaciones sanitarias cubiertas por la póliza. Sin embargo, la demandada carece de legitimación en los aspectos contables (cobros/pagos y deuda) y en todo aquello que exceda de la observancia de las franquicias tarificadas y del elenco de prestaciones excluidas o incluidas en la póliza dental.

La sentencia niega que exista responsabilidad médica por el tratamiento el Centro Dental Milenium de Callao dado que no se probó mala praxis y los informes periciales concluyeron que el tratamiento de ortodoncia se realizó correctamente, sin causar daños a la paciente. La paciente tenía problemas dentales previos, incluyendo bruxismo y desgaste dental relacionado con anorexia/bulimia. El perito judicial ratificó en el juicio que la ortodoncia era la indicada y fue correctamente ejecutada.

En lo que respecta a la cobertura de la póliza de Sanitas Dental, destaca la sentencia que la póliza distinguía entre tratamientos cubiertos y tratamientos con franquicias, éstos con coste adicional para el asegurado. La actora aceptó y pagó el presupuesto por el tratamiento de ortodoncia, pero las reconstrucciones en dientes no pueden incluirse como reparación de daños derivados de la ortodoncia y en lo pagado previamente. Tampoco estaba cubierta la rehabilitación, que solo fue presupuestada y no pagada por la actora.

1.4 Recurso

La demandante, doña Begoña, presenta recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia frente a sus fundamentos segundo y tercero relativos al ámbito de responsabilidad/legitimación pasiva y a la responsabilidad médica por daños causados por el tratamiento. Sostiene que la Juzgadora yerra en la valoración de la prueba y no ha ponderado las circunstancias especiales del caso, denunciando falta de motivación porque, a su juicio, la sentencia se basa en simples manifestaciones sin base legal alguna.

Señala que acudió al Centro Dental Milleniun de Callao con el fin de poder realizar el tratamiento de ortodoncia y que, tras iniciar el tratamiento, éste dejó de hacerse, no concluyendo con el resultado prometido. El director de la clínica le prometió una financiación, sin intereses que cubría todas las necesidades dentales, con una financiación de 50 euros al mes que era acorde con sus ingresos. El tratamiento iba a ser largo, pues como quedó acreditado había que corregir la mordida para después rehabilitar todas las piezas. Y es esta última fase, la de rehabilitación, la que quedó inconclusa. Por ello, entiende que no se ha valorado correctamente la prueba.

Pone de manifiesto la apelante que nos encontramos ante una obligación de resultado y que no se ha aportado por la demandada consentimiento informado, porque no existió. Si lo hubiera recibido, hubiera conocido posibles complicaciones del tratamiento dental que le causaron pérdida de una pieza sana, obstrucción de la línea inferior, modificación del gesto y arrugas alrededor del labio, presentando la mordida diversas imperfecciones. Sostiene que la garantía de los 10 años por la ortodoncia debe cubrir todo desde el año 2015.

Existe así responsabilidad de la entidad aseguradora por la póliza suscrita pues la misma cubre toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en la especialidad de odontoestomatología descritas en la póliza.

Destaca que consta acreditado que hubo una exodoncia 34 (extracción de un diente) en fecha 8 de agosto de 2013 y que no consta el consentimiento informado sobre ello. Además, se omitieron pruebas diagnósticas y no se ha valorado adecuadamente el documento nº 14 de la demanda, que acredita que existía un tratamiento de rehabilitación y que nada exige sobre el pago. Por lo tanto, afirma que, en principio, no puede excluirse su responsabilidad por la mala praxis de los facultativos del centro médico concertado conforme a los arts. 105 LCS y 1903.4 CC.

Respecto la cuantificación de la indemnización, recuerda la apelante que en trámite de conclusiones manifestó que la indemnización se debería concretar conforme a lo que el perito judicial había dicho en su informe en el que reconoce una reconstrucción de la pieza 34, por importe de 46 euros, que no pudo realizarse.

Sanitas Seguros, S.A., por su parte, se opone al recurso.

SEGUNDO.- Decisión de la Sala

2.1 Ámbito de decisión

Una vez delimitados en el ordinal precedente los motivos del recurso que configuran el objeto de la presente alzada, conforme a lo exigido por el artículo 465.5 de la LEC, se advierte que estos giran en torno a la falta de motivación de la sentencia de primera instancia y al error en la valoración de la prueba con relación a los hechos relatados de modo fragmentado por la apelante.

Por razones metodológicas, y en aras de una mayor claridad expositiva, consideramos conveniente reordenar los motivos del recurso con el fin de ofrecer una respuesta estructurada y global, sin necesidad de seguir el orden narrativo del escrito de recurso.

2.2 Sobre la presunta falta de motivación de la sentencia

La parte apelante sostiene que la sentencia de instancia carece de motivación, vulnerando así su derecho a la tutela judicial efectiva. Sin embargo, tras un análisis detenido de la resolución recurrida, se constata que esta contiene una fundamentación clara y suficiente en relación con todos los aspectos litigiosos.

Establece el art. 218.2 LEC Las sentencias se motivarán expresando los razonamientos fácticos y jurídicos que conducen a la apreciación y valoración de las pruebas, así como a la aplicación e interpretación del derecho. Ahora bien, el hecho de que la motivación de una sentencia no sea tan extensa o acertada como deseen las partes, no implica la ausencia o insuficiencia de motivación. Las partes indudablemente tienen derecho a obtener de los tribunales una respuesta completa y fundada en derecho a sus pretensiones (74/1990, de 23 abril, 1/1991, de 14 enero y 226/1992, de 14 diciembre del Tribunal Constitucional y 12 febrero 2001, del Tribunal Supremo). Ello constituye un derecho fundamental que forma parte del contenido del art. 24.1 CE. El art. 120.3 CE determina que «las sentencias serán siempre motivadas» y el art. 218.2 LEC establece que Las sentencias se motivarán expresando los razonamientos fácticos y jurídicos que conducen a la apreciación y valoración de las pruebas, así como a la aplicación e interpretación del derecho».

Ahora bien, una sentencia no carece de motivación por el hecho de que no conceda una respuesta explícita, detallada y pormenorizada a todas y cada una de las alegaciones o puntos de vista de las partes, bastando, en atención a las circunstancias concurrentes, una respuesta global o genérica ( SS. 27 septiembre 2001 del Tribunal Europeo de Derechos Humanos; 146/1990, de 1 octubre, 144/1991, de 1 julio, 26/1997, de 11 febrero, 1/1999, de 25 enero, 23/2000, de 31 enero y 77/2000, de 27 marzo, del Tribunal Constitucional, y 3 octubre 2000 y 12 febrero 2001, del Tribunal Supremo).

En este sentido, el Tribunal Supremo ha señalado en múltiples pronunciamientos ( SSTS de 25 de abril de 1994, 21 de octubre de 2005 y 23 de mayo de 2007) que la fundamentación de una resolución judicial no requiere un análisis exhaustivo de todos los argumentos de las partes, sino que basta con que se aborden los aspectos esenciales del litigio de manera comprensible y razonada. En el presente caso, la sentencia impugnada cumple con dicho estándar, por lo que este motivo de apelación debe ser desestimado.

Por tanto, este motivo del recurso debe ser desestimado.

2.3 Sobre la valoración de la prueba

Con relación a la valoración de la prueba corresponde poner de manifiesto que, aunque el recurso de apelación permita en esta alzada examinar el objeto de la 'litis' con la misma amplitud que en la instancia, la práctica de la prueba se realiza ante el Juez 'a quo' y es éste el que tiene ocasión de evaluar y percibir su resultado conjunto con la siempre deseable inmediación directa por estar en contacto con su producción durante la vista, sin perjuicio de la inmediación remota que representan las grabaciones, que sólo son un medio paliativo del distanciamiento de la segunda instancia. Ello aconseja el respeto de su análisis salvo que claramente exista inexactitud o error, sobre todo si nos referimos a pruebas periciales cuya valoración por los tribunales, según el art. 348 LEC, está presidida por las reglas de la sana crítica, sana crítica que no se refiere a normas codificadas, sino a directrices fundamentales de la lógica humana, máximas de experiencia y principios científicos generalmente aceptados y que implica un sistema de valoración racional y razonable de la actividad probatoria, permitiendo al juez efectuar un juicio prudente, objetivo y motivado sobre las cuestiones fácticas presentadas por las partes

Asimismo, en la valoración de la prueba, además, debe prevalecer su análisis global o conjunto, sin que, frente a lo que parece entender la apelante, exista derecho a un estudio individual de cada elemento de prueba, y menos sin consideración a la relevancia de otras pruebas que contrarresten o desvirtúen las sesgadas conclusiones que quieran obtener las partes de forma acorde con su interés en el pleito en contraposición al criterio imparcial y objetivo del tribunal. Como expresa el Tribunal Constitucional en su sentencia 138/1991, de 20 de junio, «la Constitución no garantiza que cada una de las pruebas practicadas haya de ser objeto en la sentencia de un análisis individualizado y explícito, sino que, antes bien, es constitucionalmente posible una valoración conjunta de las pruebas practicadas».

Descendiendo ya al análisis de la prueba, el examen conjunto de la misma en modo alguno nos permite disentir de la valoración de la misma que contiene la sentencia de primera instancia, la que compartimos y hacemos nuestra porque es coherente y acorde con el acervo probatorio que obra en los autos por las razones que se exponen a continuación.

2.4 Sobre la mala praxis en el tratamiento odontológico

La apelante sostiene que el tratamiento dental recibido no se realizó conforme a la 'lex artis' y que ello le ha causado un perjuicio estético y funcional. No obstante, la prueba practicada en primera instancia desacredita dicha conclusión.

La demandante padecía patologías previas, como bruxismo y bulimia, que previamente afectaban a su salud bucodental y los informes periciales obrantes en autos, entre ellos el emitido por el Perito Judicial, don Isidoro, concluyen de manera categórica que el tratamiento ortodóncico se llevó a cabo correctamente y que no existió una deficiente ejecución del tratamiento que justifique la pretensión de la apelante, sin que se pueda imputar a la aseguradora demandada responsabilidad alguna.

El informe Pericial Judicial de don Isidoro concluye (pág. 13):

«3.- La planificación global del tratamiento de ortodoncia fue correcta y adecuada a los estándares vigentes.

4.- No se aprecian errores ni incorrecciones trascendentes en la ejecución del tratamiento de ortodoncia.

5.- Los tratamientos de rehabilitación de maxilares presupuestados no obedecen a problemas derivados de la ortodoncia llevada a cabo, y, en consecuencia, no pueden considerarse como eventualmente reparadores de daño alguno.»

De igual forma el informe Pericial de doña Elvira, perito de la demandada, concluye (pág. 17 y 18):

«PRIMERA: EL tratamiento propuesto a Dña. Begoña en la clínica Dental de Sanitas fue correcto.

SEGUNDA: Se realizan las pruebas diagnósticas necesarias para establecer un correcto plan de tratamiento

TERCERA: El tratamiento de ortodoncia cursa con normalidad consiguiendo el objetivo deseado.

CUARTA: La exodoncia del 34 fue correcta para poder ganar el espacio necesario para la colocación del canino inferior izquierdo (33) en oclusión.

QUINTA: No es necesario colocar de nuevo un tratamiento ortodóntico.

SEXTA: La paciente ni puede asumir el coste del tratamiento protésico, que no tiene ninguna relación con la praxis médica.

SÉPTIMA: Dña. Begoña puede ser rehabilitada en la actualidad ya que la disposición actual de los dientes permiten finalizar el tratamiento.»

El fundamento jurídico cuarto de la sentencia recoge de forma exhaustiva el contenido de los informes periciales, así como las explicaciones ofrecidas por ambos peritos en el acto del juicio y por la doctora que prestó asistencia a la demandante, doña María Rosa. No resulta necesario reiterar dichas manifestaciones, que coinciden en excluir cualquier tipo de responsabilidad derivada del tratamiento dispensado a la apelante.

La apelante niega haber recibido el correspondiente consentimiento informado y reclama el reintegro de 46 euros por la reconstrucción no realizada de la pieza 34, según manifestó su defensa en trámite de conclusiones. Se trata, por consiguiente, de alegaciones sobrevenidas ajenas a la pretensión de la demanda introducidas con motivo del recurso y cuyo examen debe estar excluido de acuerdo con lo previsto en el art. 456.1 LEC ya que el tribunal de apelación solo puede examinar lo resuelto por el juez de instancia a la luz de los argumentos y pruebas presentados en su momento, sin que sea admisible introducir nuevas alegaciones o fundamentos que alteren el objeto del proceso. En cualquier caso, salvando esta traba procesal, los reproches de la apelante no resultan justificados puesto que el informe del Perito Judicial, a la vista de la historia clínica de la paciente, confirma que existió consentimiento informado para la anestesia local (08/08/2013), para la extracción simple (08/08/2013) y para odontología Conservadora de fecha 17/09/2015). En lo que se refiere a la pieza 34, fue finalmente extraída al estar ello indicado para poder ganar el espacio necesario para la colocación del canino inferior izquierdo (33) en oclusión, tal como concluyó el perito judicial.

Cabe señalar que, en virtud del art. 217 LEC, la carga de la prueba corresponde a quien afirma el hecho constitutivo de su pretensión. En el presente caso, la demandante no ha aportado ningún dictamen pericial que avale su afirmación de que el tratamiento recibido fue negligente o que los daños sufridos tengan origen o se deban a una mala praxis médica.

Asimismo, la jurisprudencia ( STS 250/2016, de 13 de abril, rec. 2237/2014) establece que, en materia de responsabilidad sanitaria, la carga de probar una actuación negligente recae sobre el paciente y no sobre el facultativo o la aseguradora. Al no haber acreditado la demandante la existencia de negligencia médica, el motivo del recurso que nos ocupa debe ser desestimado.

2.5 Sobre la obligación de la demandada de finalizar el tratamiento de rehabilitación dental.

La apelante sostiene que Sanitas Seguros, S.A. incumplió su obligación contractual al no garantizar la finalización de su tratamiento odontológico.

Relata la apelante que acudió a la Clínica Dental con la intención de restaurar su salud bucodental y que se le prometió una financiación sin intereses para cubrir todos los tratamientos necesarios. Sin embargo, ningún documento u otras pruebas avala tal hipótesis. Así, el testimonio del Director de la Clínica lo desmiente y las condiciones de la póliza de seguro contratada por la paciente detallan claramente los tratamientos con franquicia a cargo del asegurado, así como su coste.

Por otra parte, como afirma la sentencia, la garantía de ortodoncia de 10 años no cubría tratamientos de rehabilitación de piezas dentales.

La sentencia de primera instancia establece con claridad que el tratamiento de ortodoncia y la rehabilitación dental constituyen procedimientos distintos, hallándose el primero cubierto por la póliza suscrita por la demandante, mientras que el segundo está condicionado al abono de una franquicia por parte de la paciente. Ninguno de los argumentos esgrimidos por la apelante desvirtúa lo razonado en este punto, resultando evidente e incontrovertido que no abonó el tratamiento de rehabilitación al que se refiere el documento nº 14 de la demanda, presupuestado en 10.154 euros. Tal circunstancia conduce necesariamente a concluir que dicho tratamiento no fue proporcionado simplemente por falta de pago.

El Tribunal Supremo ha señalado reiteradamente que los contratos de seguro deben ser interpretados conforme a los principios generales del derecho contractual, en particular el principio 'pacta sunt servanda' ( STS de 14 de enero de 2020, rec. 5127/2017). La póliza suscrita por la demandante establecía claramente qué tratamientos estaban cubiertos y cuáles requerían pagos adicionales. La demandante no puede pretender beneficiarse de unas coberturas que no estaban incluidas en la póliza de seguro.

Por todo ello, no puede imputarse a la demandada responsabilidad alguna por la no finalización del tratamiento de rehabilitación, debiendo confirmarse la resolución también recurrida en este punto, lo que conduce a la desestimación de su recurso y a la confirmación de la sentencia apelada.

TERCERO.- Costas

La desestimación del recurso determina la imposición de costas a la apelante conforme al art. 398.1 LEC. No apreciamos circunstancias que justifiquen otro pronunciamiento.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación al caso enjuiciado