Sentencia Civil 312/2025 Audiencia Provincial Civil de Madrid nº 14, Rec. 614/2024 de 30 de septiembre del 2025

Se aceptan los razonamientos de la resolucion que ha siso apelada

PRIMERO.Don Desiderio, esposo de la fallecida doña Julia que actuaba en su propio nombre y en el de su hijo menor de edad Leoncio, doña Angelica y don Casiano, hija y padre respectivamente de la fallecida doña Julia, presentaron demanda contra AIG EUROPE S.A., compañía que cubre la responsabilidad patrimonial del Servicio Murciano de Salud (SMS), en reclamación de la suma de 345.952,59 euros por negligencia médica.

Doña Julia falleció víctima de la falta de respuesta de los servicios médicos que la operaron en el Hospital DIRECCION000 de Murcia ante la aparición de complicaciones típicas del postoperatorio de la cirugía a la que fue sometida, dejando que estas avanzasen sin efectuar el diagnóstico ni realizar el tratamiento oportuno hasta que se alcanzó el punto de no retorno.

En concreto las complicaciones tienen su origen en una lesión yatrogénica, es decir causada por el médico, en la cola del páncreas en el momento de la extracción del riñón izquierdo, adyacente a dicho órgano. La lesión provocó un derrame de jugo pancreático, que es digestivo y por tanto corrosivo, al interior de la cavidad peritoneal, acompañado de una bacteria residente en el aparato digestivo, la Acinetobacter Baumanii, que es multirresistente a antibioterapia, que acabó colonizando toda la cavidad, provocando una infección masiva que, al no ser detenida a tiempo, pese a que se dispuso de todo el tiempo del mundo, provocó a su vez un shock séptico que llevó a la muerte de la paciente por fracaso multiorgánico.

La parte actora afirma que el fallecimiento de la Sra. Julia fue consecuencia de distintas infracciones de la "lex artis": 1.- No se informó correctamente a la paciente del riesgo incrementado que suponía para ella la intervención debido a la doble nefrectomía y el gran tamaño de los riñones; tampoco se le ofreció la posibilidad de realizar la nefrectomía en dos tiempos quirúrgicos, lo que habría rebajado el riesgo. De ser así, ante el riesgo incrementado de la cirugía por su situación clínica personal, la Sra. Julia podría haber optado por la opción con menos riesgo de complicaciones.

Tampoco se obtuvo el consentimiento por escrito para la nefrectomía bilateral sino para una nefrectomía unilateral, lo que evidencia la ligereza y la poca importancia que dieron los servicios médicos a cuestión tan relevante como la información a suministrar a la paciente.

2.- Se le desata una peritonitis por infección de Acinetobacter Baumanii, que se detecta en análisis del 13 y 16 de julio. Los nefrólogos intentan combatir la peritonitis con tratamiento antibiótico, y cuando ven que no pueden conseguir atajarla, llaman a los cirujanos urólogos el 18 de julio para que la intervengan de nuevo y procedan al lavado de la cavidad intestinal, del foco infeccioso. Pero los urólogos se niegan. Acuden entonces los nefrólogos a los cirujanos generales, pero estos dicen que no es cosa suya, sino de los urólogos que la intervinieron primero. Éstos, incomprensiblemente, continúan negándose a intervenir. Por fin, tienen que hacerlo los cirujanos generales, la abren de nuevo el 25 de julio, y le lavan la cavidad peritoneal. Pero ya era tarde. La paciente está en shock séptico con fracaso multiorgánico y fallece al día siguiente. La intervención quirúrgica estaba indicada ya desde el día 17, siendo injustificable que no se realizase como tarde el día 23 de julio.

Estas dos infracciones de la "lex artis" causaron el fallecimiento de la paciente, la primera al aceptar una intervención de un gran riesgo sin tener constancia de ello, y la segunda al impedir que la paciente pudiera superar la peritonitis, privándole de toda posibilidad de sobrevivir al demorar la cirugía hasta un punto ya irreversible.

La falta de diagnóstico de la fístula pancreática incidió en la actuación médica pues de haberla diagnosticado seguramente los urólogos habrían sido más favorables a la intervención, pero no fue definitiva. Dice el Dr. Fructuoso, perito designado por la actora, en su décima conclusión: «10. Aunque hubiera sido una pancreatitis la causante de la muerte (poco probable pues todo apuntaba a que era circunstancial y un problema secundario), de considerar la infección intraabdominal secundaria a la propia pancreatitis (por otro lado, complicación posible descrita pero no barajada a la vista de la ausencia absoluta de pruebas bioquímicas tanto en sangre como en el líquido intra abdominal, para su diagnóstico), el tratamiento de esta infección seguía siendo el drenaje y la evacuación correcta de líquido infectado. La pancreatitis no podía ser su problema principal porque de hecho los últimos escáneres que le realizaron (último el 23 de julio) ni la mencionan, pero sí que era un problema el líquido abundante infectado presente y no drenado. Es decir, tuviese una fistula pancreática o una pancreatitis, el tratamiento era el mismo que exigía la peritonitis declarada: drenaje y la evacuación correcta de líquido infectado mediante cirugía".

SEGUNDO.La sociedad anónima AIG EUROPE, se opuso a la demanda con las siguientes afirmaciones.

1.-La paciente Dª Julia desarrolló en el postoperatorio de la primera intervención (18-6-18} una pancreatitis aguda necrótica (con muy escasa traducción analítica y radiológica), que no fue diagnosticada hasta la intervención quirúrgica del 25-7-18.

La ausencia de diagnóstico no constituye mala praxis pues el resto de los diagnósticos ciertos de la paciente podían explicar todos los síntomas y la mala evolución. Además, la ausencia de datos objetivos de pancreatitis aguda necrótica es una circunstancia extraordinariamente rara por lo cual, en estos casos, puede pasar desapercibida hasta que se practica una exploración quirúrgica e incluso una necropsia.

2. La pancreatitis aguda necrótica postoperatoria fue la causa principal de la muerte.

3. La sobreinfección de la ascitis por E.Baumanii y C. , Albicans (peritonitis) pudo coadyuvar al empeoramiento del cuadro en los días previos a la reintervención (25-7-18}, pero en ningún caso fue causa principal de la fatal evolución y del fallecimiento.

4. La actuación de los cirujanos generales intervinientes se ajustó a protocolo y cumplieron según su mejor saber y entender con su deber de cuidado. Su actuación se ajustó a la LEX ARTIS.

5. Es este un caso de extraordinaria complejidad donde a la multipatología de la paciente, a la multiterapia y a un postoperatorio previsiblemente complicado, se añade la escasez de datos objetivos (sobre todo de imagen) que desvelaran lo que realmente estaba pasando; así, las decisiones clínicas debieron tomarse en un ambiente de incertidumbre poco habitual. A pesar de lo cual el razonamiento clínico expresado en los comentarios evolutivos, las pruebas diagnósticas ordenadas y los tratamientos instaurados son congruentes con los datos objetivos disponibles y con los diagnósticos comprobados o de presunción manejados. A nuestro juicio se mantuvo en todo momento, por todos los especialistas implicados, el deber de cuidado y se observó la "lex artis", que no es otra cosa que el actuar con criterio objetivo y lógico en el cuidado del paciente, según las reglas propias del Área Médica de que se trate y con la ayuda de la mejor evidencia científica disponible.

Al margen de que la causas y circunstancias que rodearon el fallecimiento de doña Julia alejan la responsabilidad del cuadro médico que la trató, AIG EUROPE defiende que, en función del contenido de la póliza, no puede cubrir la responsabilidad patrimonial del Servicio Murciano de Salud por los hechos que son objeto de análisis en el presente procedimiento.

Así la cláusula 2.1.3 que regula el objeto del seguro indica que "A los efectos del presente capítulo, el Asegurado asumirá las consecuencias económicas exigidas mediante reclamaciones patrimoniales correspondiente a la franquicia y al límite de indemnización asumido por el Asegurado, que será de 2.250.000 euros para el período inicial de seguro de 18 meses y de 1.500.000 euros para cada anualidad de prórrogas de seguro, o el límite que finalmente se adjudique, hasta que los pagos efectuados agoten en cada caso dicho límite agregado".

Por su parte la cláusula 5.1 sobre la misma materia establece que "de conformidad con la legislación vigente los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por el SMS en los términos que corresponda.

En toda indemnización, reserva e intereses derivados de un siniestro cubierto por el presente contrato, el SMS asume acumulativamente:-La franquicia estipulada en 25.000 €, o la que resulte de la adjudicación.-El exceso de la mencionada franquicia por siniestro, hasta la cantidad de 2.250.000 euros para el periodo inicial del contrato de 18 meses y 1.500.000 euros en las sucesivas prórrogas anuales o el límite que finalmente se adjudique, del conjunto de siniestros correspondientes a cada periodo, cuya imputación se determinará en base a la fecha de reclamación según se define en el presente Pliego. Una vez consumido este importe se aplicarán los límites de indemnización asegurados".

Estos límites máximos de indemnización se establecen en la cláusula 5.2, de la siguiente manera:

1.- Límite por siniestro; euros 3.000.000 (tres millones de euros) por siniestro para cada una de las coberturas del contrato.

2.-Sublimite por víctima o lesionado, euros 1.200.000 (un millón doscientos mil euros) por siniestro para cada una de las coberturas del contrato.

3.-Límite estimado máximo de indemnización por periodo inicial de seguro o prórrogas anuales. La cantidad máxima de que responderá el Asegurador por la suma de todas las indemnizaciones, reservas e intereses correspondientes a cada período de seguro, con independencia de que sea consumida en uno o varios siniestros, entendiendo por período de seguro el comprendido entre dos vencimientos de prima, o entre la entrada en vigor y la fecha de fin del seguro. Se establece un límite de indemnización por periodo inicial de seguro de quince millones de euros (15.000.000 €) y para las prórrogas anuales de diez millones de euros (10.000.000 €).

TERCERO.La sentencia de instancia desestimó la demanda al considerar que la póliza de seguros contratada no cubría este siniestro.

AIG EUROPE S.A. opuso la excepción de falta de legitimación pasiva "ad causam", fundándola en que el contrato de seguro tiene la condición de gran riesgo según se indica en su Preámbulo, por lo que de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 44 de la Ley de Contrato de Seguro , habrá de estarse a lo determinado en sus cláusulas resultando la LCS aplicable únicamente en defecto de pacto; y en que el siniestro litigioso no entra dentro del ámbito de cobertura proporcionada por la póliza de responsabilidad civil contratada por el Servicio Murciano de Salud al existir en la misma una cláusula de delimitación cuantitativa de su cobertura estableciéndose en su cláusula 2.1.3 un límite de indemnización asumido por el asegurado de 2.250.000 euros para el período de cobertura de 16 de Mayo de 2018 hasta el 16 de Noviembre de 2019, sin que se haya alcanzado tal límite......

En la póliza de aseguramiento de la responsabilidad civil del Servicio Murciano de Salud (documento nº 2 de la contestación) se establece, además de una franquicia de 25.000 euros, en las cláusulas 2.1.3 y 5.1 un límite de indemnización por debajo del cual la misma es asumida por la asegurada, de modo que solo una vez que dicho acumulado se haya agotado la obligación de indemnizar recaerá en la aseguradora".....

En el presente caso del documento nº 3 de la contestación, consistente en un certificado emitido el día 15 de Octubre de 2021 por Dña. Marisol, Jefa del Servicio Jurídico Murciano de Salud, resulta que a su fecha de emisión "no se ha superado el límite agregado establecido en la cláusula 5.1 de la póliza, que debe asumir el SERVICIO MURCIANO DE SALUD", lo que se reitera en el certificado emitido por D. Pedro Miguel en fecha 12 de Septiembre de 2022, en el que además se indica claramente que es el SERVICIO MURCIANO DE SALUD quien asume las indemnizaciones que, en exceso de franquicia general de 25.000 euros por siniestro, y hasta que se alcance la suma de 2.250.000 euros, pudieran resultar de los siniestros cubiertos por dicho contrato, no quedando obligada la Compañía AIG a hacer frente a la misma, y que el límite de indemnización a que se refiere la cláusula 5.1 de la póliza consumido hasta la fecha de la emisión del certificado asciende a 429.057, 32 euros, por lo que tratándose de una cláusula delimitadora del riesgo objeto de cobertura, la misma es oponible a la parte actora, sin que de la documental obrante en autos se aprecie la existencia de actos propios en virtud de los cuales la aseguradora haya asumido obligación de pago de la indemnización reclamada en la demanda".

Además en su resolución la magistrada de instancia transcribió los fundamentos esenciales de la sentencia dictada el día 30 de septiembre de 2022 por la Sección 11ª en un caso semejante al que nos ocupa donde la aseguradora era también AIG y la asegurada el Servicio Andaluz de Salud.

CUARTO.La parte actora presentó recurso de apelación que defendió con los siguientes y variados argumentos.

1º Infracción del artículo 218.1 segundo párrafo de la LEC y, como consecuencia, del artículo 218.2 de la LEC dado que la sentencia se ha apartado de los fundamentos de hecho y de derecho que las partes hicieron hacer valer en el procedimiento, por lo que la motivación no incide en los distintos elementos fácticos o jurídicos del pleito, con vulneración al derecho a la tutela judicial efectiva, como expondremos a continuación.

En conclusiones se alegaron por la parte actora las siguientes cuestiones :

a) Que la excepción de falta de legitimación pasiva ad causam tenía que ser desestimada, en tanto que AIG reconocía haber suscrito el contrato de seguro de responsabilidad civil/patrimonial con base en el cual se le demandaba.

b) Que por aplicación de la cláusula 6.2 de la póliza, la falta de rechazo de la cobertura en el plazo de un mes desde que se le había notificado el sinestro en vía administrativa era un acto propio de la aseguradora que permitía tener por asumida la cobertura, la efectividad de la garantía contratada.

c) Afirmábamos que era una obligación propia de la aseguradora por el art. 1 LCS: La única cantidad que ha de pagar el asegurado para que surja la obligación de indemnizar de la aseguradora producido el siniestro es la prima. Por tanto, cubierto el siniestro nace la obligación de indemnizar de la aseguradora.

d) La interpretación de AIG EUROPE según la cual el nacimiento de la obligación de indemnizar de la aseguradora se desplazaba a un momento incierto, posterior al siniestro, cuando el asegurado pagase una suma de dinero en concepto de responsabilidad patrimonial médico-sanitaria es contraria al artículo 73 de la LCS.

El contrato de seguro solo se condiciona al acaecimiento del siniestro.

e) Nacida la obligación de la aseguradora, AIG EUROPE, por la concurrencia de un siniestro, se pretende hacer valer una asunción de la deuda, hasta la suma de 2.500.000 euros, admitida por y pactada con la entidad asegurada( SMS) que liberaría a AIG de responsabilidad, lo que no es posible pues el art. 76 LCS impide oponer al tercero perjudicado las excepciones personales que el asegurador tenga contra el asegurado.

f) En ningún caso la cláusula 5.1 es delimitadora. AIG reconoce la cobertura pero afirma que debe esperar a que el asegurado haya pagado 2.250.000€, lo que no se podía saberse cuándo iba pasar. Y eso es lo contrario a una cláusula delimitadora que debe dar certeza objetiva sobre el nacimiento o no de la obligación de la entidad aseguradora.

g) Por el mismo motivo no podía ser una cláusula limitativa, por no permitir tener certeza sobre el momento en que nace la obligación de la aseguradora.

h) La interpretación de las cláusulas realizada de contario no es acorde con su literalidad pues la cláusula 5.1 dice claramente que en el cómputo del límite de la suma asegurada asumido por el asegurado se incluyen las reservas. Es carga de la prueba de AIG EUROPE demostrar que no se había alcanzado el límite del art. 5.1, incluyendo las reservas como su literalidad exige.

Aun así, la parte actora ha intentado probarlo mediante la prueba de exhibición documental por parte de AIG de la liquidación semestral que debe llevarse a cabo en función de lo establecido por la estipulación 4.1.13 de la póliza, exhibición a la que AIG se negó injustificadamente, por lo que debe entrar en juego el artículo 329.1 de la LEC. Que dispone que "En caso de negativa injustificada a la exhibición del artículo anterior, el tribunal, tomando en consideración las restantes pruebas, podrá atribuir valor probatorio a la copia simple presentada por el solicitante de la exhibición o a la versión que del contenido del documento hubiese dado".

Frente a tales consideraciones la sentencia se limita a declarar : a) Que el SMS asume el pago de las indemnizaciones por los siniestros cubiertos por el contrato de seguro de autos, de acuerdo con la cláusula 5.1 de la póliza, b) Que no queda obligada AIG a pagar los siniestros cubiertos hasta que el Servicio Murciano de Salud no pague 2.250.000€, c) Que dicha estipulación es una cláusula delimitadora del riesgo objeto de cobertura y d) Que no hay actos propios en virtud de los cuales la aseguradora hay asumido la obligación de pago del siniestro de la indemnización reclamada.

Por tanto la sentencia infringe el art. 218 LEC, en tanto que para desestimar la demanda acude a un argumento no esgrimido por las partes, cual es que el contrato de autos es un autoseguro. De modo que la digna juzgadora de instancia no ha resuelto con base en las alegaciones y pruebas de las partes, sino, sin el concurso de las identidades que para ello exige el art. 222 de la LEC, que se ha fundamentado en lo resuelto y razonado por una SAP de Madrid, nº 356/22, de la Sección 11ª en que se resuelve sobre una póliza del Servicio Andaluz de Salud con AIG. La referida sentencia acude al autoseguro de daños propios para validar una cláusula similar a la aquí discutida, es decir, es necesario desnaturalizar el seguro de responsabilidad civil hasta el punto de convertirlo en un autoseguro de daños propios para admitir la oponibilidad de tal cláusula. Además, es materia no debatida por la partes que nos encontramos ante un seguro es de responsabilidad civil/patrimonial, no de daños propios ni ningún autoseguro.

2.- Infracción de los artículos 10, 405, 416 y 394 de la LEC por estimar la excepción de falta de legitimación pasiva "ad causam".

Se confunde en la sentencia la posible inexistencia de obligación de pago en virtud de determinadas cláusulas del contrato de seguro con el hecho de no tener la demandada la condición con base a la cual se le demanda, esto es como aseguradora de la responsabilidad civil y patrimonial del Servicio Murciano de Salud.

Por tanto, reconocido por AIG haber suscrito el contrato de seguro de responsabilidad civil con base en el que era demandada y declarado en la sentencia que AIG es la aseguradora del Servicio Murciano de Salud y que la reclamación está cubierta por ámbito temporal y por el riesgo cubierto en virtud del que se acciona, y exonerando a la demandada en aplicación de unas cláusulas del propio contrato de seguro con base en el que fue demandada AIG, no cabe más que afirmar la condición de parte legítima de AIG y desestimar la excepción de falta de legitimación pasiva ad causam.

Como consecuencia de la desestimación de la excepción de falta de legitimación pasiva ad causam sería de aplicación el art. 394.2 LEC al estimar la sentencia una de las pretensiones de la demanda, cual es que AIG es la aseguradora del SMS por los hechos por los que se le demandó.

3.- Infracción de los artículos 1, 19, 73 y 76 de la LEC en cuanto que la obligación de la aseguradora, una vez pagada la prima, nace del acaecimiento del siniestro. Infracción de los artículos 1205, 1255 y 6 del CC.

No ha sido discutido que el SMS pagó la prima, que el hecho por el que se reclama está cubierto por el seguro y que la reclamación es temporánea; en estas condiciones el asegurador viene obligado al pago de la prestación.

Lo que hace la sentencia de instancia es desplazar el nacimiento de la deuda asegurada, no ya al momento de la reclamación sino al momento indeterminado en que el asegurado pague una cantidad de dinero por el mismo riesgo asegurado, lo que es lesivo pues supone una limitación temporal que va mucho más allá de lo previsto en el artículo 73.2 de la LCS.

Es incompatible con la inmunidad de la acción del artículo 76 LCS y con el artículo 1205 del CC que el pacto asegurador-asegurado en virtud del cual el asegurado asume el pago de la suma asegurada sea oponible al tercero perjudicado.

En puridad, la cláusula 5.1 de la póliza no representa más que una acción acumulativa de deuda del asegurado con respecto al asegurador, que lejos de extinguir la deuda del asegurador (por no aceptarla el acreedor-perjudicado) supone una garantía añadida, un nuevo deudor solidario para el acreedor.

4.- El siniestro viene cubierto por los artículos 6.2 y 4.1.2 de la póliza. Acto propio.

En el expediente administrativo constaba la notificación del siniestro a AIG por su asegurado, sin que conste que AIG hubiera negado la "efectividad de la garantía", rechazando su cobertura. No se puede admitir que AIG asumiera la cobertura en vía administrativa y la negase en vía civil.

Ante el reconocimiento expreso de AIG de no haber rechazado el siniestro, como reconoció la letrada de la aseguradora en el acto de la Audiencia Previa, solo cabe declarar, por aplicación de las cláusulas 6.2 y 4.1.2 de la póliza, que su alegación de falta de legitimación pasiva "ad causam" y de falta de cobertura del siniestro es contraria a la buena fe y va en contra de sus propios actos.

5.- La suma asegurada asumida por el SMS en la cláusula 5.1 de la póliza no es un límite cuantitativo propio del contrato de seguro.

El límite de indemnización asumido por el asegurado en las cláusulas 1.7.4 y 5.1 de la póliza no es un límite cuantitativo que determine la cuantía que la aseguradora va a pagar por lo que no es una cláusula delimitadora, por lo que no es oponible al tercero perjudicado en virtud de la inmunidad de la acción directa.

Nuestra reclamación está dentro de los límites cuantitativos. Nada obsta a la cobertura del presente siniestro que del cómputo de dichos límites se excluyan los 2.250.000€ asumidos por el SMS. Para controlar estos límites existen un procedimiento contable que se prevé en las cláusulas 4.1.13 y 4.1.15 en virtud del cual asegurado y aseguradora van realizando la liquidación de los siniestro, hasta que en la última liquidación el SMS habrá tenido que pagar 2.250.000€, y la aseguradora lo que la haya correspondido dentro de los límites cuantitativos, hasta el máximo asegurado pero esa liquidación interna entre las partes no es oponible al tercero perjudicado, ni limita la obligación de la entidad aseguradora de afrontar las responsabilidades derivadas de los siniestros que caigan bajo la responsabilidad profesional sanitaria del Servicio Murciano de Salud-

El importe de la cantidad de 2.250.000 euros lejos de determinar la cuantía a partir de la cual el asegurador asume como riesgo lo que determina es la cantidad que, además de la prima, va a pagar el asegurado.

6.- Infracción del artículo 1285 CC dado que la interpretación de las cláusulas realizada en la sentencia dejaría sin contenido las cláusulas de delimitación temporal de cobertura, llevándonos a un "contrato sin causa".

La cláusula 2.3 de la póliza regula el ámbito temporal de cobertura. Por tanto, el contrato se rige por el sistema "claim made" es decir cobertura del seguros por los siniestros declarados durante el periodo de vigencia de la póliza. La interpretación de la sentencia infringe el ámbito temporal de cobertura en tanto que, vigente el contrato entre mayo de 2018 y noviembre de 2019, ninguna reclamación presentada dentro del periodo temporal de cobertura estaría cubierta al no haberse alcanzado a día de hoy el límite económico asumido por el asegurado.

La única interpretación que no llevaría a infringir el ámbito temporal de cobertura es la defendida en nuestros anteriores motivos, esto es: una obligación personal del asegurado no oponible al tercero perjudicado y la realización del cómputo del límite asumido por el asegurado (SMS) teniendo en cuenta las reservas o retenciones realizadas a fecha de reclamación.

7.- Infracción del artículo 1281 en tanto que las cláusulas opuestas de contrario incluyen las reservas en el cómputo de la suma asegurada que ha sido asumida por el Servicio Murciano de Salud. Indefensión al no haber valorado en la sentencia la prueba propuesta, admitida y practicada de exhibición documental del artículo 328 de la LEC.

El funcionamiento del "límite asumido" queda escondido en la cláusula 5.3 de la póliza, en principio referida a la franquicia pero donde se recoge el funcionamiento a la hora de liquidar los siniestros en los que la comisión de seguimiento del seguro haya acordado indemnizar, en concreto dice: "En aquellas reclamaciones cuyas indemnizaciones excedan del importe de la franquicia y del límite asumido por el Asegurado, serán abonadas por la Aseguradora una vez haya recibido por parte del SMS la cuantía correspondiente a su retención en el riesgo".

De modo que, recibida cualquier tipo de reclamación por cualquier vía, el asegurado retiene una suma determinada en previsión de la obligación de pago. En caso de que surgiese la obligación de indemnizar, el SMS entregará a la aseguradora la suma retenida por tal siniestro y la aseguradora pagará al perjudicado. Esto evidencia dos cosas: Que el cómputo del límite se realiza teniendo en cuenta las reservas o retenciones y no sólo los pagos realizados a terceros y que ningún obstáculo puede representar para el ejercicio de la acción directa al tratarse de una obligación personal asegurador-asegurado.

Sin embargo,, la sentencia prescinde de resolver sobre la forma de realizar el cómputo del "límite asumido", se limita a afirmar que el cómputo es en función del pago efectivo, sin razonamiento alguno, por lo que considera probado que el límite no ha sido agotado a fecha de la sentencia prescindiendo de la alegación de esta parte sobre el cómputo de las reservas

AIG opuso a la demanda un estado contable al que sólo tiene acceso AIG y su asegurada. Aportó certificaciones emitidas por la propia AIG y por su asegurado afirmando no haberse alcanzado el límite asumido por el asegurado. Esta parte solicitó la aportación del estado contable que permitiese verificar si AIG y su asegurado estaban realizando la liquidación o cómputo del límite conforme a lo previsto en la póliza, y el Juzgado admitió la práctica de la prueba. Por parte de AIG se realizó una negativa injustificada a la exhibición del documento que permitiría probar a esta parte que el límite había sido cumplido y que ha sido computado conforme a las referidas cláusulas.

Si, como afirmamos, la excusa de AIG para no aportar la liquidación es inatendible sólo cabe declarar injustificada la negativa a la exhibición del documento y, de acuerdo con el art. 329.1 LEC, tener por probada la versión del documento ofrecida por esta parte, según la cual la presente reclamación está incluida en las liquidaciones semestrales de la asegur-dora como siniestro amparado por el contrato, y en dicha liquidación consta rebasado el límite de 2.250.000€ asumido por el asegurado al computar las reservas o retenciones. Por tanto, procede declarar la cobertura del siniestro por AIG y entrar a resolver del fondo de la pretensión.

8.- Infracción del artículo 394.1 de la LEC por condenar al pago de las costas sin apreciar serias dudas de derecho para su no imposición.

QUINTO.Pasamos a dar respuesta a los temas planteados en el recurso.

A.- Legitimación.

La ? Sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo, nº 305/2011, de 27-6-2011, expone que "la legitimación ad causam [para el pleito] consiste en la adecuación normativa entre la posición jurídica que se atribuye el sujeto y el objeto que demanda, en términos que, al menos en abstracto, justifican preliminarmente el conocimiento de la petición de fondo que se formula, no porque ello conlleve que se le va a otorgar lo pedido, sino simplemente, porque el juez competente, cumplidos los requisitos procesales está obligado a examinar dicho fondo y resolver sobre el mismo por imperativo del ordenamiento jurídico material".

La legitimación pasiva ad causam requiere, por tanto, en el demandado una posición o condición objetiva que tenga conexión con la relación material objeto del pleito que determina una aptitud o idoneidad para ser parte procesal pasiva. En consecuencia, su determinación obliga a establecer si, efectivamente, guarda coherencia jurídica la posición subjetiva que se invoca en relación con las peticiones que se deducen, lo que exige atender al contenido de la relación jurídica concreta, pues será esta, sobre la que la parte demandante plantea el proceso, con independencia de su resultado, la que determine quiénes son las partes legitimadas, activa y pasivamente.

Como conocemos que la entidad aseguradora AIG EUROPE suscribió una póliza con el Servicio Murciano de Salud, como asegurado, que tenía por objeto la cobertura de un Seguro de Responsabilidad Patrimonial de los Centros Dependientes del Servicio Murciano de Salud y su personal y es evidente que no puede asimilarse el éxito de la pretensión con la legitimación, nos inclinamos a pensar que AIG si estaría legitimada pasivamente en este procedimiento.

En cualquier caso, la solución que se de a esta materia resulta indiferente, pues la legitimación pasiva de la sociedad anónima AIG EUROPE no es un tema que se planteara como una pretensión independiente, ni, por tanto, que tenga influencia en materia de costas.

B.- Características de la póliza y Extensión de la Cobertura.

En el preámbulo de la póliza se contiene una declaración inicial, que establece que "El Servicio Murciano de Salud (SMS) declara, a los efectos previstos en Artículo 44, Segundo párrafo de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro que:1°.-El Servicio Murciano de Salud (SMS), como Tomador del seguro, tiene la consideración de gran riesgo conforme se define en el artículo 11 de la Ley 20/2015, de 14 de julio («B.O .E.» 15 julio), de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, en relación con el artículo 107.2 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, según redacción dada por la mencionada Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras.2°.-El presente contrato, acogiéndose al principio de la autonomía de la voluntad del Artículo 1255 Código Civil , no está sometido a la Ley de Contrato de Seguro, rigiéndose por sus propios términos contractuales siendo únicamente aplicable dicha Ley, en defecto de pacto expreso.3°.-La delimitación temporal de la cobertura se entenderá acordada por las partes en razón al equilibrio contractual entre el alcance de la cobertura y la prima correspondiente. Y por lo expuesto, se hace constar que al haberse pactado un alcance de la cobertura, reflejado en el presente contrato, no será de aplicación al mismo lo establecido en el Artículo 73 de la Ley 50/1980 de 8 de Octubre de Contrato del Seguro ."

Por consiguiente, sí son oponibles al tercero perjudicado, es decir a la parte actora, las condiciones en las que se ha regulado el sistema de cobertura del seguro, por lo que AIG no será responsable hasta que no se superen los 2.250.000 euros cantidades a las que hará frente el Servicio Madrileño de Salud con franquicias de 25.000 euros por siniestro, y no solo porque claramente estos artículos son cláusulas delimitadoras del riesgo asegurado, sino porque no debemos olvidar, como ha quedado constancia en el preámbulo de la póliza de seguros, que nos encontramos ante un seguro de grandes riesgos, y por ello, de acuerdo con el artículo 44 de la LCS, debe darse preferencia a los pactos contractuales, y que solamente entrará en juego la ley en defecto de los mismos, lo que nos lleva a rechazar los argumentos que se sustentan en los numerosos preceptos que se dicen infringidos, especialmente los artículos 73 y 76 de la Ley de Contrato de Seguro.

C.- Periodo temporal de cobertura.

Otro de los motivos que llevan a la parte apelante a excluir la posición de mantiene la compañía aseguradora es que si se sigue su tesis quedaría indeterminado el periodo temporal de cobertura.

No podemos estar de acuerdo, pues los preceptos de la póliza anteriormente citados vienen a delimitar perfectamente el ámbito de cobertura y, a través del mismo, el ámbito temporal de aplicación, pudiendo entrar en juego de modo inmediato si se plantearan, tras la firma del seguro, reclamaciones que cubrieran la parte asumida por el SMS, recordamos 2.2500.000 euros, o retrasarse en función de las cantidades que fuera abonando el SMS en concepto de su responsabilidad patrimonial médico-sanitaria.

En cualquier caso, las circunstancias y duración del periodo de cobertura vienen determinadas con claridad en la póliza.

D.- Actuación contra los propios actos.

No es posible afirma que AIG EUROPE haya actuado en "contra de sus propios actos", porque se haya personado en el procedimiento administrativo que se inició con ocasión de este mismo siniestro, pues ello no supone que reconozca cualquier tipo de responsabilidad sobre el mismo, solamente demuestra el lógico interés en conocer la situación y suerte de esta reclamación administrativa en cuanto tiene influencia en su responsabilidad, tal como viene delimitada la misma en la póliza.

No puede afirmarse que exista un acto propio que haya sido infringido pues en ningún momento AIG ha asumido la obligación de pago.

E.- Responsabilidad solidaria. La parte apelante considera que de las siguientes cláusulas contenidas en la póliza se derivan determinados efectos que deben hacer responsable a AIG del siniestro que es objeto de este procedimiento.

En la estipulación 5.3, que regula la franquicia, se recoge lo siguiente "En aquellas reclamaciones cuyas indemnizaciones excedan del importe de la franquicia y del límite asumido por el Asegurado, serán abonadas por la Aseguradora una vez haya recibido por parte del SMS la cuantía correspondiente a su retención en el riesgo.

Con carácter excepcional y con el objetivo de agilizar la finalización de los acuerdos, la Aseguradora podrá proceder al abono de las indemnizaciones y, posteriormente, presentar al SMS la liquidación del importe que le corresponda".

Afirma la parte actora que de tales estipulaciones se puede deducir la asunción de deuda por parte del Servicio Murciano de Salud, que no libera de responsabilidad a la compañía aseguradora, pues para ello sería preciso el consentimiento de los acreedores perjudicados, pudiendo deducirse una responsabilidad cumulativa y una garantía solidaria

No podemos estar de acuerdo con esta interpretación, pues estas cláusulas en unión de otras contenidas en la póliza simplemente regulan la responsabilidad del SMS y de la aseguradora en función de la condiciones pactadas en la póliza existente, permitiendo que AIG EUROPE, por decisión propia, así se dice que la "aseguradora podrá proceder",y para agilizar la finalización de los acuerdos asumir el abono de indemnizaciones que no le corresponden, presentando posteriormente al SMS la liquidación adecuada, pero solamente vendrá obligado al pago cuando se trate de indemnizaciones a las que se deba hacer frente porque excedan del importe de la franquicia y del límite asumido por el Asegurado.

En definitiva, no se alteran los principios antes declarados.

F.- Cómputo de la cuantía que ha asumido el Servicio Murciano de Salud.

La parte apelante defiende que no se está computando correctamente la cuantía de la que se ha hecho responsable la entidad asegurada al no tener en consideración las retenciones que debe realizar el SMS ante cualquier reclamación y que la falta de acreditación de la liquidación que tiene que llevar AIG en función de lo pactado en la estipulación 4.1, dentro del apartado procedimiento de gestión de reclamaciones, deberá perjudicarle en los términos determinados por el artículo 329 de la LEC.

No podemos aceptar esta interpretación ya que del párrafo de la cláusula 5.3, incluido en un apartado referente a la franquicia, al aludir a las retenciones en el riesgo no se puede derivar la obligación de SMS de constituir una reserva ante cualquier tipo de reclamación que se le presente , reservas que debieran tomarse en cuenta cuando se concretasen las indemnizaciones a las que debe hacer frente el Servicio de Salud de la Comunidad de Murcia. Entendemos que esta obligación se supedita a que el SMS hubiera realizado voluntariamente alguna retención.

Claramente el Servicio Murciano de Salud, que consideramos que sería el primer interesado en la tesis de la parte apelante, afirma que, para determinar el inicio de la responsabilidad de la compañía aseguradora AIG, solamente se tienen en cuenta las indemnizaciones abonadas, no los reservas.

Así, con las respuestas que dio el SMS al oficio librado por el Juzgado, se elimina cualquier duda que pudiera existir y evitan que puedan tomarse cualquier por la denunciada falta de liquidación de AIG del estado de la responsabilidad asumida por SMS en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

Transcribimos las respuestas referidas a la Póliza núm. NUM000 suscrita por el Servicio Murciano de Salud con la aseguradora AIG vigente entre las cero horas del 16 de mayo de 2018 y las cero horas del 16 de noviembre de 2019.

"1.- Cuál es el límite de indemnización asumido por el SERVICIO MURCIANO DE SALUD en dicha Póliza para el periodo asegurado (desde las cero horas del 16 de mayo de 2018 a las cero horas del 16 de noviembre de 2019).Conforme a lo determinado en la Cláusula 5.1 de la Póliza núm. NUM000, el límite de indemnización asumido por el SERVICIO MURCIANO DE SALUD para el periodo asegurado comprendido entre las cero horas del 16 de mayo de 2018 y las cero horas del 16 de noviembre de 2019 y en exceso de la franquicia general de 25.000€ establecida para cada siniestro en esa Cláusula y en la Cláusula 5.3, es de DOS MILLONES DOSCIENTOS CINCUENTA MIL EUROS (2.250.000€). Como consecuencia de ello es el SERVICIO MURCIANO DE SALUD quien asume las indemnizaciones que, en exceso de la franquicia general de 25.000€ por siniestro, y hasta que se alcance la indicada suma, pudieran resultar de los siniestros cubiertos por dicho contrato, no quedando obligada la Compañía AIG a hacer frente a las mismas.

2.- Cuál es la franquicia general por siniestro establecida en la indicada Póliza .Conforme a lo determinado en la Cláusula 5.1 y en la Cláusula 5.3 dela Póliza núm. NUM000, la franquicia general establecida para cada siniestro es de VEINTICINCO MIL EUROS (25.000€) que asume el SERVICIO MURCIANO DE SALUD en todos y cada uno de los siniestros que se produzcan al amparo de dicha póliza.

3.- Cuál es el importe que ha abonado hasta la fecha el Servicio Murciano de Salud correspondiente al límite de indemnización que asume, por el período anual desde las cero horas del día 16 de mayo de 2018 hasta las cero horas del día 16 de noviembrede 2019, en que estuvo vigente la Póliza. El límite de indemnización a que se refiere la Cláusula 5.1 de la Póliza núm. NUM000 consumido hasta la fecha de la emisión de la presente Certificación asciende a cuatrocientos veintinueve mil cincuenta y siete euros con treinta dos céntimos de euro(429.057,32 euros).

4.- Si a la fecha de la emisión de la certificación se ha consumido el límite anual de indemnización por el periodo anual que comprende desde las cero horas del día 16 de mayo de 2018 hasta las cero horas del día 16 de noviembre de 2019 asumido por el Servicio Murciano de Salud en la referida Póliza. A la fecha de la emisión de la presente Certificación no se ha consumido el límite anual de indemnización por el periodo asegurado comprendido entre las cero horas del 16 de mayo de 2018 y las cero horas del 16 de noviembre de 2019 de 2.250.000€ establecido en la Cláusula 5.1 de la Póliza núm. NUM000".

G.- Contrato sin causa.

Siguiendo la interpretación que defiende AIG EUROPE y que se ha acogido por la sentencia de instancia, las condiciones pactadas en la póliza nos llevan a afirmar que ninguna reclamación que haya sido presentada a partir de las cero horas del 16 de mayo de 2018, inicio del periodo temporal de cobertura, estaría cubierta al no haberse alcanzado a día de hoy el límite asumido por el asegurado.

La única interpretación posible para que el contrato pueda tener eficacia es la defendida reiteradamente, esto es que el límite de 2.250.000 euros es una obligación personal asumida por el asegurado frente a AIG, de la que deberá responder, pero que no es oponible al tercero perjudicado.

No puede hablarse de falta de causa, sino que no concurren las condiciones para que entre en juego la responsabilidad de AIG tal como viene delimitado por el contrato. No es que no vaya a responder en ningún momento, situación que sí debería llevarnos a declarar la nulidad como se deduce del artículo 4 de la LCS en supuestos de ausencia de riesgo, sino que para que nazca la responsabilidad de la compañía aseguradora es preciso que se cumplan unas condiciones que han quedado delimitadas con claridad en el contrato y que las partes han aceptado en función de sus intereses

H.- Incongruencia.

El principio de congruencia impone una racional adecuación del fallo de la sentencia a las pretensiones de las partes y a los hechos que las fundamentan, pero no una literal concordancia entre los mismos, debiendo, asimismo, recordar que la exigencia de motivación no impone una respuesta explícita y pormenorizada a cada una de las alegaciones vertidas en el proceso o el recurso, ni obliga a rebatir uno a uno, individualizadamente, todos los argumentos que a lo largo de los mismos puedan desgranar las partes en defensa de sus respectivas tesis, ni a abordar todos los aspectos y perspectivas que las partes puedan ofrecer acerca de la cuestión que se debate, por ello la exigencia de motivación del fallo se cumple con la exteriorización de los criterios jurídicos esenciales fundamentadores de la decisión judicial

La sentencia recurrida cubre dicha exigencia, pues explica con razonable claridad el ámbito de cobertura del seguro pactado entre AIG y el Servicio Murciano de Salud y los motivos porque no queda protegida la reclamación presentada por la parte actora, sin que se haya extralimitado de las pretensiones de las partes y de los hechos en que se apoyan.

Lícitamente, en apoyo de su decisión, invocó la fundamentación contenida en la sentencia de 30 de septiembre del 2022 de la Sección 11 de esta Audiencia Provincial, al tratarse de un situación semejante, sin que se haya convertido el seguro de responsabilidad civil médico sanitaria en un autoseguro de daños propios con distintos efectos, como denuncia la parte apelante, pues con el nombre de autoseguro, que de ninguna manera puede considerarse un seguro en sentido técnico, se denomina la decisión de una persona de asumir con su patrimonio las consecuencias económicas de sus propios riesgos, en este caso el Servicio Murciano de Salud en el campo de la responsabilidad médico-sanitaria hasta la suma de 2.250.000 euros, sin acudir a una entidad aseguradora.

SEXTO.Las costas procesales de esta segunda instancia deben correr a cargo de la parte apelante al haberse desestimado el recurso de apelación y no apreciar la concurrencia de circunstancias especiales fácticas o jurídicas que aconsejen abandonar el criterio objetivo del vencimiento ( artículos 398 y 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil) , pues el contenido de la póliza de seguros al delimitar el ámbito de cobertura del seguro por parte de AIG EUROPE y los hechos en que se fundamentan las pretensiones de las partes se presentan perfectamente claros, sin que dejen ámbito a unas dudas fundadas y esenciales sobre la materia objeto del litigio. Obviamente estas consideraciones nos llevan a desestimar el último motivo del recurso de apelación.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación.