Sentencia Civil 338/2025 Audiencia Provincial Civil de Barcelona nº 17, Rec. 360/2023 de 14 de mayo del 2025

PRIMERO.-La demandante, Dª Delfina, presentó demanda de Juicio Ordinario contra "Seguros El Corte Inglés Vida, Pensiones y Reaseguros, S.A.", en reclamación de la cantidad de sesenta y nueve mil euros, más los intereses previstos en el artículo 20 de la Ley de contrato de seguro y las costas de la instancia.

La accionante expresó en su escrito inicial que, en fecha de veintitrés de octubre de dos mil trece, fue incorporada a un seguro de vida colectivo por su condición de cliente de "El Corte Inglés, S.A.", sociedad que actuaba como tomadora, siendo una de las coberturas previstas la de incapacidad permanente absoluta y su importe de sesenta y nueve mil seiscientos euros. Se continuó narrando que la Sra. Delfina únicamente suscribió un boletín de adhesión al seguro, el cual contenía un cuestionario de salud del todo genérico y ambiguo, contestando de forma veraz y con una negativa a todas las preguntas, pues, aunque con anterioridad había sido diagnosticada de esclerosis múltiple, dicha enfermedad no había requerido de tratamiento alguno al tiempo de adherirse a la póliza colectiva, realizando controles periódicos, pero mostrándose asintomática. Se señaló a continuación que, en mayo de dos mil dieciocho, la demandante sufrió un brote de la enfermedad, declarándosele en situación de incapacidad permanente por el Instituto Nacional de la Seguridad Social en fecha de ocho de agosto de dos mil diecinueve. Finalmente, se explicó en la demanda que la Sra. Delfina reclamó extrajudicialmente a la aseguradora demandada el abono de la indemnización prevista, denegándosele al estimar "Seguros El Corte Inglés Vida, Pensiones y Reaseguros, S.A." que se había ocultado el real estado de salud de la demandante.

Admitida a trámite la demanda por el Juzgado de 1ª Instancia nº 7 de Granollers, se mandó emplazar a la demandada, quien compareció en las actuaciones contestando a la demanda y oponiéndose a todas las pretensiones de la actora.

Adujo la demandada que la Sra. Delfina había cumplimentado el cuestionario de salud, adjunto al boletín de adhesión al seguro, ocultando dolosamente la grave enfermedad que padecía y que ya le había sido diagnosticada en el dos mil cuatro, siendo tratada de forma continua desde entonces, enfermedad que fue la que provocó su estado de invalidez permanente absoluta. De igual manera, negó que pudiera, en su caso, ser de aplicación los intereses de demora del artículo 20 de la Ley de contrato de seguro al existir causa justificada para ello, de acuerdo al número octavo del dicho precepto.

El Juzgado de 1ª Instancia dictó sentencia el quince de septiembre desestimando la demanda en todos sus extremos. Estimó la Juez de primer grado que la asegurada había ocultado el diagnóstico de esclerosis múltiple. A manera de conclusión, dijo la resolución recurrida que: "...la actora era plenamente consciente de la enfermedad que padecía, como mínimo desde el 2009, enfermedad de presumible evolución negativa que precisó de controles médicos periódicos, diversas pruebas y finalmente medicación de forma que existían elementos significativos suficientes que la asegurada debía representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo cubierto, ..."

Contra la anterior sentencia se alza la representación de Dª Delfina, reproduciendo en gran parte los argumentos recogidos en el escrito inicial de demanda. Señala así que la asegurada no fue expresamente preguntada sobre la patología que le aquejaba, constando en el cuestionario la pregunta de si había "padecido alguna enfermedad o anomalía física que requiera o haya requerido tratamiento médico o rehabilitador", no habiendo necesitado, cuando se firmó el cuestionario, ningún tratamiento, con lo que su respuesta fue veraz. Se indica también que los tratamientos y administración de medicamentos a los que hace referencia la sentencia de instancia fueron administrados a partir del dos mil dieciocho y son, por lo tanto, posteriores a la firma de boletín de adhesión, requiriendo hasta entonces solo controles y seguimientos. Se estima también que, con base en el artículo 10 de la Ley de contrato de seguro y de la jurisprudencia que lo interpreta, el asegurado solo tiene el deber de contestar de manera veraz a las preguntas que se le efectúan, pero no de declarar de manera espontánea otras circunstancias de su salud, recayendo sobre la aseguradora las consecuencias de estar las preguntas redactadas de manera genérica, imprecisa o ambigua.

Por su parte, la representación de "Seguros El Corte Inglés Vida, Pensiones y Reaseguros, S.A." solicitó la confirmación de la sentencia apelada por sus propios fundamentos. Considera la aseguradora apelada que el Sra. Delfina, al momento de adherirse a la póliza colectiva, era conocedora de la enfermedad que padecía desde el año dos mil cuatro, con diversos episodios de esclerosis múltiple y seguimiento médico permanente, situación médica que ocultó y que hubiera provocado que no fuera admitida en la póliza. En cuanto a las preguntas del cuestionario, se indica que las mismas se formularon de manera clara y sin ambigüedades, preguntándosele a la demandante sobre las enfermedades que sufría y su tratamiento, contestando de manera negativa, y, a pesar de conocer de los episodios de esclerosis múltiples padecidos, no contestó a las preguntas que se le efectuaron sobre el detalle de sus fechas. Se rechaza igualmente la aplicación de los intereses del artículo 20 de la Ley de contrato de seguro.

SEGUNDO.-El artículo 89 de la Ley de Contrato de Seguro dispone que "en caso de reticencia o inexactitud en las declaraciones del tomador, que influyan en la estimación del riesgo, se estará a lo establecido en las disposiciones generales de esta Ley". La remisión a otras disposiciones de la Ley que realiza el artículo 89 ha de entenderse referida al artículo 10 de la Ley donde, en lo que aquí interesa, se establece lo siguiente: "El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que este le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo". Para añadir, in fine, que "Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación".

La sentencia del Tribunal Supremo de 2 de diciembre, con remisión a la sentencia 235/2021 , sintetiza la jurisprudencia sobre la materia en los siguientes términos: "De la muy copiosa jurisprudencia de esta sala sobre la interpretación del artículo 10 de la Ley de contrato de seguro (por ejemplo, sentencias 661/2020, de 10 de diciembre , 647/2020, de 30 de noviembre , y 639/2020 y 638/2020, estas dos últimas de 25 de noviembre , y 611/2020, de 11 de noviembre ) resulta especialmente de interés para el presente recurso lo siguiente: (i) el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; y (ii) lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.

La sentencia 611/2020 , con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio , y 345/2020, de 23 de junio , reitera, en primer lugar, que del artículo 10 de la Ley de contrato de seguro resulta claramente que lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad", y en segundo lugar, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto, que como resulta de la 345/2020, y de las sentencias 562/2018, de 10 de octubre , 307/2004, de 21 de abril , y 119/2004, de 19 de febrero , el incumplimiento del deber de declaración leal del artículo 10 de la Ley de contrato de seguro precisa que concurran los requisitos siguientes: 1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; 2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; 3) que el riesgo declarado sea distinto del real; 4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; 5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto".

TERCERO.-Es hecho no discutido que la Sra. Delfina se adhirió el veintitrés de octubre de dos mil trece al contrato de seguro colectivo, póliza en la que aparecía como tomadora "El Corte Inglés, S.A." y como aseguradora la entidad demandada (documentos primero a tercero de los aportados junto a la demanda). Entre las garantías recogidas estaba la de invalidez permanente absoluta, con una indemnización prevista de sesenta y nueve mil seiscientos euros.

Tampoco es objeto de debate que, en el momento de suscribir la adhesión al seguro, firmó las "declaraciones del solicitante" que obran en el indicado documento tercero, dando a todas las preguntas que se le hicieron una respuesta negativa.

El contenido del cuestionario de salud al fue sometida la demandante era el siguiente: "1-¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o anomalía física que requiera o haya requerido tratamiento médico o rehabilitador? 2.- ¿Ha sufrido o tiene prevista alguna intervención quirúrgica o prueba diagnóstica? 3- ¿Ha estado o está en tratamiento médico por estados de ánimo, trastornos depresivos o enfermedad psíquica? 4- ¿Toma de forma habitual algún tipo de medicamento? ¿Cuáles y desde cuándo? Si ha contestado afirmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor, detalle con fechas.".

La pregunta del cuestionario objeto de controversia es la primera, en cuanto -y tampoco este es hecho discutido- la Sra. Delfina había sido diagnosticada de esclerosis múltiple con anterioridad a la adhesión al seguro colectivo, en concreto en el año dos mil cuatro.

La interpretación de la primera de las preguntas del cuestionario conduce a estimar que, para haber dado una respuesta positiva, deberían haber estado presentes dos condiciones: a) padecerse o haberse padecido una enfermedad o anomalía física; y, b) que una u otra hubieran requerido o estén requiriendo de tratamiento médico o rehabilitador.

Como hemos visto, el primero de requisitos para que la pregunta del cuestionario hubiera debido merecer una respuesta positiva concurre, toda vez que, desde el año dos mil cuatro, la Sra. Delfina presentaba síntomas que mostraban que padecía de esclerosis múltiple. Así, y como además consta en el historial médico remitido por el "Hospital General de Granollers,", resulta que en el indicado año la apelante sufrió un primer episodio sensitivo en el lado derecho -en octubre- y otro posterior de neuritis óptica -en diciembre- ambos sugestivos de brotes de enfermedad desmielizante, realizándose posteriormente una resonancia magnética craneal que mostró hasta seis lesiones periventriculares y una infratentorial en vertiente izquierda del bulbo.

La controversia se desplaza ahora a determinar si, a la fecha de la adhesión al seguro colectivo, la apelante había estado o estaba sometida a tratamiento médico o rehabilitador.

La respuesta a la anterior cuestión pasa por determinar el contenido y extensión del concepto médico de "tratamiento".

La definición que de tratamiento da el Diccionario de términos médico elaborado por la Real Academia Nacional de Medicina de España es: "Conjunto de medidas médicas, farmacológicas, quirúrgicas, físicas o de otro tipo encaminadas a curar o a aliviar las enfermedades.".

La anterior definición recogida en una publicación colegial médica lleva a entender que por tratamiento no puede considerase únicamente las medidas que pretendan una directa eficacia terapéutica o sanadora, sino también aquéllas otras consistentes en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad o patología sufrida por el paciente. En este sentido, debe observarse que difícilmente un profesional de la medicina puede adoptar "medidas médicas, farmacológicas, quirúrgicas, físicas o de otro tipo" para sanar o aliviar sin antes o coetáneamente determinar la enfermedad que se padece, su curso evolutivo y estado actual.

Lo expuesto resulta especialmente relevante cuando la patología que se padece es la esclerosis múltiple, al tratarse, como se ha informado en las pericias obrantes en las actuaciones, de una enfermedad crónica, degenerativa y que carece actualmente de un tratamiento curativo, siendo su abordaje conservativo y enfocado a, como indica el dictamen del Dr. Felix, "reducir la actividad tanto clínica como radiológica y la progresión de discapacidad", para "optimizar la reserva neurológica mediante el uso de "fármacos modificadores de la enfermedad" tales como interferón, acetato de glatiramer, anticuerpos monoclonales y moduladores del receptor esfingosina-1-fosfato.". Además, y en el caso de la recurrente, nos encontramos ante un subtipo de la esclerosis múltiple de carácter recurrente-remitente, en el que se alteran brotes que duran entre semanas y meses, con periodos de remisión completa o parcial de los síntomas.

Las características propias de la enfermedad hacen especialmente relevantes las pruebas diagnósticas y estudios periódicos de la paciente los efectos de determinar la situación y alcance de la patología, para, en su caso, adoptar las medidas farmacológicas señaladas.

En tal sentido, si se regresa al historial clínico remitido por el "Hospital General de Granollers", se constata que la Sra. Delfina fue examinada por sus servicios de neurología hasta un total de doce ocasiones entre noviembre de dos mil cuatro y octubre de dos mil siete, además de las atenciones de urgencia en los episodios de perdida sensitiva y neuritis óptica. De igual manera, entre dos mil cuatro y dos mil doce, se le realizaron cinco resonancias magnéticas para constatar la progresiva evolución de las lesiones cerebrales. Tal conjunto de exámenes médicos y pruebas diagnósticas por la imagen cabe que sean calificadas como tratamiento en atención a las características propias de la enfermedad padecida.

No puede tampoco pasar inadvertido que, aunque la administración de medicamentos se inició en el año dos mil dieciocho, la recomendación a la paciente fue anterior. Así, en el epígrafe "Evolución y cometario" del informe de asistencia que encabeza el historial remitido por el "Hospital General de Granollers" puede leerse, antes del dos mil dieciocho, si no se propuso tratamiento inmunomodulador fue por el deseo gestacional de la Sra. Delfina y por su reticencia al tratamiento, lo que arroja un halo de incertidumbre sobre el momento en que, según el parecer de los facultativos que trataban a la apelante, hubiera sido recomendable la administración de los indicados inmunomoduladores, iniciándose, de esta manera, una terapia farmacológica.

Todo lo expuesto conduce a ratificar la conclusión ya antes adelantada en el sentido de que, en fecha de veintitrés de octubre de dos mil trece, la apelante se había encontrado o se encontraba en tratamiento médico por la enfermedad de esclerosis múltiples, lo que le debería hacer llevado a responder de manera afirmativa a la primera de las preguntas del cuestionario y, a la vez, a señalar la fecha a partir de la cual le había sido diagnosticada la esclerosis múltiple.

CUARTO.-Partiendo de la anterior premisa, no puede sino considerarse, como correctamente estima la Juzgadora de instancia, que la asegurada contestó de manera inveraz al cuestionario a la que se le sometió al tiempo de adherirse a la póliza, no manifestando a la aseguradora la enfermedad crónica y degenerativa que se padecía y que la misma le obliga a seguir, o al menos le había obligado, a seguir un tratamiento en los términos antes descritos.

En este sentido, debe señalarse que los términos en que se expresa la primera pregunta del cuestionario son claros y comprensibles, sin incurrir en ambigüedad o confusión, al interrogarse a la futura asegurada sobre si padecía o había seguido alguna enfermedad y si la misma le había comportado o comportaba un tratamiento. Enfermedad y tratamiento que, por la gravedad de la primera y las múltiples visitas, atenciones medidas y pruebas diagnóstica del segundo, no podían pasar desapercibida para la actora ahora apelante.

No hay constancia alguna de que "El Corte Inglés, Vida, Pensiones y Seguros, S.A." conociese, o pudiese conocer, de la enfermedad y del tratamiento seguido por la Sra. Delfina sino con posterioridad a la adhesión a la póliza y, justamente, a raíz del requerimiento para que se satisficiese la indemnización.

Por último, parece claro que existe el nexo causal entre el riesgo cubierto, la invalidez absoluta permanente, y la enfermedad y tratamiento no declarados por la asegurada. Tanto es así que la declaración de tal invalidez por el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene justamente como causa la esclerosis múltiple no declarada al suscribirse el cuestionario.

En consecuencia, concurrían todos los requisitos expresados por la jurisprudencia para apreciar en la asegurada una actitud dolosa a la hora de declarar su estado de salud, lo que habilitaba a "El Corte Inglés, Vida, Pensiones y Seguros, S.A.".

Se debe, en consecuencia, confirmar la sentencia de instancia en todos sus pronunciamientos.

QUINTO.-Desestimado íntegramente el recurso y de acuerdo con lo previsto en el artículo 398.1 de la Ley de Enjuiciamiento civil, deben imponerse a la apelante las costas causadas en esta alzada.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación,