Sentencia Civil 540/2025 Audiencia Provincial Civil de Barcelona nº 17, Rec. 575/2023 de 25 de septiembre del 2025

PRIMERO.- El Sr. Marco Antonio interpuso demanda contra ALTER MUTUA DE PREVISIÓ SOCIAL DELS ADVOCATS DE CATALUNYA A PRIMA FIXA, solicitando la condena:

"- Con carácter principal, al pago de la cantidad de VEINTICINCO MIL QUINIENTOS EUROS (25.500 €) en concepto del coste de la intervención que tuvo que sufragar el demandante.

- Subsidiariamente, al pago de la cantidad de ONCE MIL SEISCIENTOS SETENTA Y TRES EUROS (11.673) en concepto de coste de la intervención sin el empleo del robot

- En todos los casos, los intereses previstos en el art. 20 de la Ley del Contrato de Seguro desde la fecha del 16 de julio de 2021 (fecha de la intervención/siniestro) hasta su completo pago,

- En todos los casos, el pago de las costas"

Expone que tiene un seguro con ALTER MUTUA, entidad a la que se incorporó en el año 1975, cuando era abogado, profesión que actualmente no ejerce, por el que paga mensualmente la cantidad de 242,76 €. Que dentro del seguro de salud tiene cubierta la asistencia hospitalaria que, entre otras cosas, incluye:

- Gastos de hospitalización, incluida la manutención del paciente y la habitación, con cama para acompañante.

- Gastos de intervención quirúrgica

- Honorarios de cirujanos, médicos y colaboradores en las intervenciones que se lleven a cabo.

- Tratamientos necesarios

- Gastos de material sanitario

- Gastos de medicación.

Que, en el año 2021 le fue diagnosticado un cáncer, concretamente adenocarcinoma de próstata y como tratamiento adecuado se le prescribió por el DR. Emiliano / URÓS ASSOCIATS la ejecución de una prostatectomía radical robótica, o sea la extirpación de la próstata con la ayuda de un robot, lo cual garantiza, gracias a su precisión, un mayor éxito en la intervención y una mejor curación de la enfermedad. La intervención se realizaría en el HOSPITAL QUIRÓN SALUD, centro concertado de ALTER MUTUA, perteneciendo también el médico a su cuadro.

Que el Sr. Marco Antonio acudió a las oficinas de ALTER MUTUA para que diera el visto bueno a la intervención y se hiciera cargo de los gastos, y se encontró con la negativa de ALTER MUTUA, con el argumento de que la cirugía robótica estaba excluida del seguro, sin más explicación. Para nada se le dijo que, en el caso de hacerlo mediante la ya anticuada cirugía laparoscópica, en tal caso sí que se haría cargo. Y tampoco se le ofreció el pago de los demás gastos en los cuales no influye la técnica robótica, como son por ejemplo, la habitación del Hospital, material sanitario, etcétera, en los cuales no tiene nada que ver el empleo de un robot.

Que, ante el rechazo de la cobertura y teniendo en cuenta la situación de urgencia y el grave riesgo para su salud, el Sr. Marco Antonio tuvo que aceptar personalmente el pago de la intervención, que comprenden: - Hospital Quirón Salud 13.400 € - Honorarios médicos 12.100 € Total 25.500 €.

Que las partes se intercambiaron escritos, y en el correo electrónico de fecha 8/7/2021 ALTER MUTA le adjuntó dos documentos: el título de mutualista y otro denominado "Reglamento". En el título de mutualista aparece que el alta en el seguro de salud fue el 1/6/1997, fecha en la que ni siquiera existía la cirugía robótica Da Vinci, por lo que es imposible que fuera excluida dicha técnica al formalizarse el seguro. Este robot fue creado por la empresa norteamericana Surgical y aprobado por la FDA en el año 2000. Y en cuanto al Reglamento aportado, ALTER MUTUA no ha acreditado cuando fue creado y cuando fue notificado al asegurado y aceptado por escrito por éste.

Considera que en el contrato de seguro son aplicables al asegurado las cláusulas que le sean más beneficiosas ( art. 2 de la Ley del Contrato de Seguro), mientras que no le son oponibles las cláusulas limitativas que no hayan sido destacadas especialmente y no hayan sido aceptadas expresamente por escrito por el asegurado (art. 3), y que las modificaciones del seguro deben formalizarse por escrito (art. 5).

Que ALTER MUTUA dirigió un correo al suscrito letrado en fecha 25/10/2021, en el cual decía: "Les adjuntamos resolución de la Comisión de Prestaciones Especiales de la Fundación Mutua General de Catalunya, según la cual se le concede prestación graciable subvencionando el 90% del coste de la intervención quirúrgica practicada, de acuerdo con el límite máximo establecido (4.927,35€), siendo, por tanto, la cantidad a percibir la de 4.434,61€, por la totalidad del tratamiento. Quedamos a la espera nos confirme los datos bancarios que interesa se le abone la cantidad indicada."

Que ALTER MUTUA pretende que el pago se reciba en concepto de saldo y finiquito, por lo que ha tenido que interponer esta demanda.

SEGUNDO.- ALTER MÚTUA DE PREVISIÓ SOCIAL ADVOCATS DE CATALUNYA A QUOTA FIXAse opone a la demanda, argumentando:

- Que el demandante "havia decidit que la intervenció li fos realitzada pel Doctor Emiliano, mitjançant la tècnica robòtica "Da Vinci" tot i ser sabedor que tenir clar que aquesta tècnica no quedava inclosa en el quadre mèdic de l'assegurança de salut que tenia contractada amb ALTER MÚTUA. Ho coneixia perfectament. Per tant, quan es va adreçar a ALTER MÚTUA reclamant el cost d'aquesta intervenció no coberta, sabia que la mutualitat no podia assumir el cost d'aquesta intervenció i no tenia cap interès en sol·licitar informació sobre el metge, el centre mèdic i la tècnica "laparoscòpia" que sí que estaven cobertes per ALTER MUTUA."

- Que, "aquesta representació també nega que la clàusula establerta a l'article 11 (concretament a l'article 11.3.6) del Reglament de Prestació de l'Assegurança de Salut d'ALTER MUTUA, esdevingui una ni una clàusula limitativa ni una clàusula "introduïda sense consentiment de l'assegurat",tal com s'esgrimeix de contrari. Aquesta clàusula és, en tot cas, delimitadora, que no limitativa, atès que concreta el risc que es troba exclòs per la meva representada, és a dir, en aquest cas, la utilització de la tècnica assistida per robòtica (Da Vinci). Que, en tot cas, aquesta clàusula no estaria subjecta al règim de l'article 3 de la Llei 50/1980, de 8 d'octubre, del Contracte d'Assegurança, però que, igualment, neguem que el demandant no estigués informat en tot moment de l'exclusió de la intervenció per la tècnica robòtica Da Vinci, per més que la citada exclusió s'hagués establert temps després de la incorporació del mutualista a ALTER MUTUA."

- Que "ALTER MÚTUA és una mutualitat de previsió social professional de l'advocacia alternativa al Règim Especiat de Treballadors Autònoms (RETA) i que ofereix als seus mutualistes, entre d'altres prestacions, la cobertura d'assistència sanitària denominada "Assegurança de Salut (Alter Medic Plus)". Les condicions d'aquesta cobertura es troben regulades pel Títol XIV dels Reglaments de l'entitat, "Reglament de la prestació Assegurança de Salut" Els reglaments equivalen, en els productes asseguradors oferts per mutualitats, a les condicions generals de les assegurances ofertes per companyies asseguradores."

- Que la demandada "es troba subjecta al Reial Decret 1430/2002, de 27 de desembre, pel que s'aprova el Reglament de mutualitats de previsió social. Concretament, en el seus articles 28.1 i 28.2. Iles prestacions de la meva representada es regeixen pel Reglament de Prestació de l'Assegurança de Salut d'Alter Mútua, entre d'altres, i les mateixes són plenament vàlides. Aquest Reglament es troba a disposició de tots els assegurats, a la pàgina web d'Alter Mútua https://www.altermutua.com/es/home.aspx, juntament amb els estatuts i d'altres informacions d'importància per als socis."

- Que, la clàusula 11.3.6 del Reglament, sota el títol "Riscos Exclosos" no podrà ser mai considerada limitativa, sinó delimitadora atès la doctrina reiterada del Tribunal Suprem, i estableix l'exclusió expressa de la tècnica quirúrgica amb l'assistència del Robot "Da Vinci"

- Que, "D'acord amb l'art. 15 dels estatuts de la MUTUA els mutualistes tindran dret a "gaudir de les prestacions regulades en aquests estatuts i reglaments."Així mateix, i d'acord amb allò previst per l'art. 21 dels estatuts, es competència de l'Assemblea de la MÚTUA, de la que formen part tots els mutualistes, també l'actora, amb idèntics drets polítics, l'aprovació, modificació o supressió de Reglaments de Prestacions. Els Reglaments de les Prestacions són objecte d'actualització i modificació en ocasió de la celebració de l'Assemblea General de Mutualistes, que se celebra habitualment amb caràcter ordinari el mes de juny de cada any. Cal tenir en compte que, de conformitat amb la legislació sobre mutualitats de previsió social, els reglaments de prestacions i les seves modificacions tenen eficàcia en els mutualistes des del moment en que s'aproven per l'Assemblea General de mutualistes, comunicant-se a tots els mutualistes els acords de modificació i actualització dels reglaments que es publiquen immediatament a la pàgina web de l'entitat.

- Que, "Tampoc procedeix estimar la petició subsidiària formulada de contrari atès que en cap cas és possible individualitzar les despeses corresponents a dos tractaments (laparoscòpia i tècnica "Da Vinci") que s'apliquen de manera diferent i que requereixen i impliquen instrumental diferent. A més, el càlcul que du a terme la part contrària no contempla en cap cas les concessions, acords i convenis que pugui tenir la Mútua amb els centres i equips mèdic concertats. La part contrària articula la seva reclamació subsidiària sobre la base d'un pressupost corresponent a una tècnic quirúrgica diferent a la intervenció que li ha estat duta a terme i que, en qualsevol cas, segons s'ha dit repetidament, estava exclosa de la cobertura de l'asegurança."

TERCERO.- La sentencia de instanciadesestima la demanda, argumentando en síntesis:

"- Desestimació de la pretensió principal.

(...) ...cal partir d'un marc global determinant que no és té prou present a la demanda: no ens trobem, en absolut, en un cas d'una pòlissa individual en la qual una persona física subscriu amb una entitat asseguradora que, per definició, ostenta una posició de força a l'hora de definir el contingut del contracte (que, de fet, sovint predisposa gairebé de manera íntegra). Per contra, ens trobem en un cas d'una assegurança de salut articulada per mitjà d'un mecanisme de mutualització. Això implica que l'actor hi pot accedir per la seva condició professional i, especialment, que s'hi aplica un règim jurídic específic, del qual cal destacar que bona part de les condicions de l'assegurança (incloses les cobertures i les exclusions) les fixa la mateixa mútua, a través dels seus òrgans propis, amb intervenció dels mutualistes, entre ells l'actor. Per tant, la perspectiva és clarament diferent.

VUITÈ.-Aquesta perspectiva específica explica, per exemple, que, de manera natural (i lògica), el conjunt de cobertures globals pel col·lectiu es vagi actualitzant en funció de l'estat de la tècnica mèdica i de la voluntat dels mutualistes, els quals, evidentment, en principi desitjaran que hi estigui tot inclòs, però en la mesura que això podria implicar un augment substancial de les primes, delimiten en cada moment (anualment o com sigui) quin és el concret abast de la cobertura. Aquesta lògica específica relativitza la tesi de la part actora en el sentit que la demandada hauria en algun moment modificat el reglament introduint l'exclusió sense informar degudament l'actor, ja sigui amb una convocatòria prèvia per acudir a la junta o amb una notificació posterior a la decisió. Evidentment, són requisits d'informació que s'han de complir, perquè el funcionament de la mútua sigui adequat i fluït i generi com a mínim la possibilitat que els mutualistes participin en la presa de decisions. Però no son uns requisits que, si no consta que s'han complert, puguin implicar la no oponibilitat de les decisions preses al mutualista. En aquest punt és cert que no s'ha practicat prova específica sobre quin any es va introduir l'exclusió o sobre com se'n va informar a l'actor o als mutualistes en generals, però tampoc no consta que s'utilitzessin els mecanismes generals en aquest tipus de mutualització de les assegurances de salut, entre ells els telemàtics o a través de Internet. En definitiva, la qüestió de l'any de la introducció de l'exclusió del tractament Da Vinci i de les condicions d'informació en què es va produir no son suficientment determinants, per si soles, per poder concloure que no li és oponible a l'actor.

NOVÈ.- La segona línia de fonamentació de la demanda es referiria al caràcter limitatiu de la clàusula i al fet que, en relació a l'art. 3 LCS , no consta ni destacada ni expressament acceptada. Per bé que, en efecte, no consta ni destacada ni acceptada, el cert és que no és viable qualificar-la com a limitativa. És coneguda l'abundant doctrina jurisprudencial relativa a les clàusules limitatives o delimitadores. No es reproduirà. De fet, la clàusula discutida, atès el seu contingut estricte i inequívoc, és clarament delimitadora: delimita l'àmbit de les situacions que quedaran cobertes. No fixa unes exigències generals que poden implicar, a la pràctica, que certs sinistres que estaven coberts, deixin d'estar-ho. Es limita a destriar que una nova tècnica (especialment avançada) no estarà coberta. És de suposar que el motiu podria ser que, essent més cara (i podent implicar una pujada de la prima), l'assemblea opta, en aquest cas, per una decisió de contenció, tenint en compte, a més, que per aquest tipus de malaltia existeixen altres tipus de tractament. Per tant, essent una clàusula clarament delimitadora, ja no és determinant que no estigui destacada o que no hagi estat expressament acceptada.

DESÈ.- De fet, la doctrina que diferencia entre clàusules limitatives i delimitatives, ates la seva aparent rigidesa (que ens certs casos pot generar resultats materialment injustos o incoherents), ha estat ampliada o desenvolupada amb la introducció de la noció de les clàusules sorprenents o contràries a les expectatives de l'assegurat. Amb aquesta categoria s'obra la porta a que, en certs casos, tot i trobar-nos davant d'una clàusula aparentment delimitadora, el seu caràcter inesperat o contrari a les expectatives que podria tenir un assegurat raonable justifiqui donar-li un tractament de clàusula limitativa, en el sentit de considerar aplicables les exigències de l' art. 3 LCS . Això no obstant, tampoc no sembla que puguem acudir a aquesta via, no ja perquè el mecanisme de mutualització sembla per si mateix incompatible amb la idea de sorpresa contrària a unes expectatives raonables, sinó perquè, de fet, excloure d'una cobertura una tècnica nova robotitzada que és de suposar que implica una elevació substancial del cost del servei no pot ser qualificada en cap cas de sorprenent o contrària a una expectativa raonable que pogués tenir qualsevol assegurat (o mutualista). Per tot plegat es desestimarà l'acció principal.

ONZÈ.- Pretensió subsidiària.

Sosté la demandada que tampoc no és exigible la petició subsidiària atès que en cap cas és possible individualitzar les despeses corresponents a dos tractaments (laparoscòpia i tècnica "Da Vinci") que s'apliquen de manera diferent i que requereixen i impliquen instrumental diferent. A més, el càlcul fet a la demanda no contempla les concessions, acords i convenis que pugui tenir la Mútua amb els centres i equips mèdic concertats. Es basa en un pressupost corresponent a una tècnica quirúrgica diferent a la intervenció que li ha estat duta a terme (exclosa de la cobertura). Al judici ha afegit que en les relacions directes del mutualista amb un servei mèdic es generen uns costos diferents als acordats per la mútua amb els seus proveïdors. Podria haver-hi riscos nous. De generalitzar-se aquest criteri, tots els mutualistes podrien instar la cobertura de part d'una intervenció que, en si mateixa, no està coberta, eventualitat que seria contradictòria amb la mateixa tècnica asseguratòria. Doncs bé, en aquesta línia, es desestimarà igualment la pretensió subsidiària: la pregunta clau a respondre és si el sinistre efectivament produït (una intervenció amb una tècnica robòtica) estava o no cobert. Ja s'ha donat la resposta: no ho estava. A partir d'aquesta premissa, no és viable desdoblar o «trossejar» el sinistre, creant bloca no inclosos i blocs sí inclosos, en el sentit d'entendre que, com que en cas d'haver-hi hagut cobertura, també hi hauria hagut despeses d'hospital i similars, aquestes també s'han d'assumir, tot i no haver-hi cobertura respecte del fet principal, el tipus d'intervenció». No és possible aquest plantejament. En definitiva, l'actor va optar legítimament per una tècnica que podia tenir els seus avantatges i que, precisament per això, era més cara. Aquesta concreta tècnica estava expressament exclosa, en una clàusula delimitadora del reglament. L'actor n'era plenament conscient fins i tot abans de sotmetre's a la intervenció. Pel que fa a si va ser informat sobre alternatives, el cert és que de les peticions efectuades ja en els correus remesos abans de la intervenció, es desprèn que també coneixia que existien: per això avançava ja una petició subsidiària, que, pels motius ja indicats, tampoc pot ser acollida. Per tot plegat es desestimarà la demanda."

CUARTO.-La representación del Sr. Marco Antonio expone en su RECURSOlas siguientes ALEGACIONES:

- LA FALTA DE PRUEBA DE LA PARTE DEMANDADA, CON FLAGRANTE INFRACCIÓN DE LA CARGA QUE LE IMPONE EL ART. 217 DE LA L.E.C.

La primera petición que realiza al Tribunal es que intente averiguar cuando se celebró la supuesta Asamblea y qué formalidades se siguieron para introducir en el Reglamento dicha cláusula de exclusión. NO EXISTE UN SOLO DOCUMENTO QUE ACREDITE QUE POR UNA ASAMBLEA DE ALTER MUTUA SE APROBÓ LA EXCLUSIÓN DEL ART. 11.3.6. Es más, en la contestación ni siquiera se menciona la fecha de la supuesta Asamblea. La demandada no acredita el cumplimiento de los requisitos legales y de los Estatutos. La Sentencia en lugar de castigar a la parte demandada por no acreditar lo que le corresponde, decide premiarla introduciendo una mera elucubración sobre imaginarios mecanismos telemáticos o de internet, sin explicar en qué consisten y sin especificar que, en su caso, también correspondería acreditar a ALTER MUTUA cuales serían esos mecanismos y qué respaldo legal tendrían. La única argumentación de ALTER MUTUA para oponer el art. 11.3.6 es que fue incorporado en el año 2014 al Reglamento y que éste está publicado en la página web de la entidad, como si con ello se pudieran suplir los requisitos que tanto la ley como los Estatutos exigen para que una modificación del Reglamento pueda ser opuesta a los mutualistas. La única conclusión que podemos extraer es que la exclusión del art. 11.3.6 nunca ha sido aprobada en asamblea y ha sido incorporada al reglamento no se sabe cuándo ni por orden de quien.

- LA EXCLUSIÓN DEL ART. 11.3.6 DEL REGLAMENTO ES UNA CLÁUSULA LIMITATIVA, EN NINGÚN CASO DELIMITADORA.

No podía delimitarse en 1997 la exclusión de una técnica (cirugía robótica con Da Vinci) cuya aparición fue posterior, concretamente en el año 2000. Es obvio que la delimitación del riesgo siempre debe producirse en el momento de formalizarse el seguro (1997, en este caso), no diecisiete años más tarde (2014), momento en el que ALTER MUTUA dice que se incorporó la exclusión del art. 11.3.6 al Reglamento.

El art. 28.2 del Real Decreto 1430/2002 dice: "Las mutualidades de previsión social podrán optar por emitir pólizas o por consignar en reglamentos de prestaciones las normas contractuales complementarias de la Ley de Contrato de Seguro que rigen la cobertura de los riesgos que garantizan.En ambos casos, será de aplicación el régimen regulador del contrato de seguro aplicable a cualesquiera entidades aseguradoras"

¿Cómo se regulaba el seguro del Sr. Marco Antonio en el año 1.997?. ¿Existía una póliza de seguro o un Reglamento?. En su caso, ¿Cuándo y cómo optó la demandada por un Reglamento?. ¿Cuál era el contenido del Reglamento entonces?. No lo sabemos, pues ALTER MUTUA no ha acreditado absolutamente nada.

Lo único que sabemos es que el SR. Marco Antonio tenía cubierto el riesgo de las intervenciones quirúrgicas necesarias para tratar las enfermedades que pudiera padecer. Y el tratamiento adecuado (prostatectomía) para combatir en el año 2022 la patología detectada (cáncer de próstata) era la cirugía con robot Da Vinci, que se practica en la sanidad pública catalana desde el año 2009 y en el HOSPITAL QUIRÓN SALUD (centro concertado de ALTER MUTUA) desde el año 2011.

Si ALTER MUTUA tenía la voluntad de privar a sus mutualistas de la técnica más adecuada para el cáncer de próstata, debería haber acreditado que cumplió todos los pasos y que el asegurado/mutualista fue debidamente informado de esa limitación y que tuvo la oportunidad de participar en la correspondiente Asamblea, de oponerse y, en su cado, impugnar el acuerdo.

Es obvio que la exclusión del art. 11.3.6 es una cláusula limitativa y no pueden imponerse cláusulas limitativas de forma unilateral, si no lo acepta expresamente el asegurado, tal como indica claramente el art. 3 de la Ley del Contrato de Seguro. Y si de contrario se cuestiona la aplicación de dicho artículo a las mutualidades de previsión social, lo que en modo alguno puede discutir es que las mutualidades también deben cumplir unos requisitos legales y estatutarios para incorporar exclusiones, cosa que aquí ALTER MUTUA no ha acreditado que haya cumplido.

- EN CUALQUIER CASO, LA CLÁUSULA DEL ART. 11.3.6 NO ES OPONIBLE AL ASEGURADO PUES NO ESTÁ DESTACADA ESPECIALMENTE.

El art. 28.3 del Real Decreto 1430/2002 que la demandada invoca, dispone: "En caso de que se utilicen reglamentos de prestaciones, éstos deberán destacar de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que se considerarán aceptadas al aprobarse el correspondiente reglamento"

Loreto, responsable del servicio de atención al mutualista de ALTER MUTUA declaró en el juicio (ver fundamento 5º de la Sentencia): "Admet que la l'exclusió no està ressaltada especialment"

Es totalmente incierto que el SR. Marco Antonio supiera que la técnica no estaba incluida, sino todo lo contrario, pues si acudió a un médico del cuadro de ALTER MUTUA y aceptó ser operado en un Hospital concertado con esta entidad, fue precisamente convencido de que el seguro se lo cubriría. Su sorpresa fue la respuesta de ALTER MUTUA, cuya posición fue negarse al pago de cualquier gasto escudándose en una exclusión unilateral que el asegurado desconocía.

- SOBRE LA PRETENSIÓN SUBSIDIARIA.

No es problema del asegurado que ALTER MUTUA no haya cumplido sus deberes en orden a negociar con médicos y hospitales las condiciones para brindar a sus mutualistas una solución que en el tiempo actual es la más adecuada para curar el cáncer de próstata. Como hemos dicho antes, el asegurado confía en que ALTER MUTUA le ampara la mejor solución para el tiempo actual. Pero la realidad demuestra que esto no es así, pues de forma unilateral introduce una exclusión en el Reglamento, sin ni siquiera seguir el conducto legal pertinente.

Es posible individualizar los gastos de uno y otro tratamiento, y por eso como documento nº 15 de la demanda se aportaron los presupuestos de dicha intervención que comprendían los honorarios del médico (6.500 €) y Hospital (5.173 €), en total 11.673 euros. Lo que en modo alguno es aceptable es que como se ha empleado el robot, ALTER MUTUA se niegue al pago de cualquier concepto, ni siquiera aquellos que no tienen nada que ver con el empleo de una u otra cirugía, como son los gastos de hospitalización, incluida la manutención del paciente y la habitación, con cama para acompañante, material sanitario, medicación, etcétera.

- SOBRE LA CONDENA AL PAGO DE LOS INTERESES DEL ART. 20 DE LA LEY DEL CONTRATO DE SEGURO

Se debe condenar a la demandada al pago de dichos intereses por imperativo legal y, con mayor razón, al haber opuesto la aseguradora una cláusula de exclusión que no ha acreditado que fuera aprobada legalmente y que, en cualquier caso, incumple el requisito exigido por el art. 28.3 de Real Decreto 1430/2002, ya que no ha sido destacada especialmente, habiendo actuado además de mala fe al no haber propuesto en ningún momento al asegurado una alternativa a la cirugía robótica, encima acusándole de mala fe a él.

QUINTO.-Partiremos de lo indicado en la sentencia del Tribunal Supremo de 23/02/2006 (Ponente: CLEMENTE AUGER LIÑAN), respecto a que:

"La Ley de Contrato de Seguro tiene una aplicación general a todas las modalidades del contrato de seguro,en defecto de Ley que les sea aplicada. Es decir, reconoce la existencia de leyes especiales para algunas modalidades de contrato de seguros.

Una distinción puede ser la que atienda a la naturaleza del asegurador, es decir, según sea una sociedad anónima o una sociedad o asociación mutua.

Mientras que no plantea cuestión lo referente a la aplicación del régimen contenido en la Ley de Contrato de Seguro (o en su caso, las disposiciones específicas a ciertas clases de seguro) a la relación del asegurado con el asegurador que sea una sociedad anónima, ha surgido tradicionalmente la cuestión de la aplicabilidad de las normas del contrato de seguro a la relación entre el mutualista y la sociedad mutua, como aseguradora.En la actualidad, tal cuestión parece resuelta,ya que dada la vinculación necesaria entre la condición de mutualista y tomador de seguro o asegurado establecida por el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, (Ley 30/1995, de 8 de Noviembre), se entiende que,sin perjuicio de las normas aplicables al mutualista en su condición de socio, será de aplicación la Ley de Contrato de Seguro a la relación jurídica en su condición de tomador de seguro o asegurado,sin perjuicio de los pactos convenidos en los Reglamentos o la pólizas convenidas con la Mutualidad."

Y así se indica en el Artículo 28 del Real Decreto 1430/2002, de 27 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de mutualidades de previsión social, cuando indica:

"1. La relación jurídica entre las mutualidades de previsión social y sus sociosderivada de la condición de éstos como tomadores del seguro o asegurados se regirá por lo dispuesto en la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, y demás normas que regulan la actividad aseguradora.

2. Las mutualidades de previsión social podrán optar por emitir pólizas o por consignar en reglamentos de prestaciones las normas contractuales complementarias de la Ley de Contrato de Seguro que rigen la cobertura de los riesgos que garantizan. En ambos casos, será de aplicación el régimen regulador del contrato de seguro aplicable a cualesquiera entidades aseguradoras.

3. En caso de que se utilicen reglamentos de prestaciones, éstos deberán destacar de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados,que se considerarán aceptadas al aprobarse el correspondiente reglamento."

Asimismo, como recoge la STS del 14 de julio de 2015 (Ponente: SEBASTIAN SASTRE PAPIOL):

"La Jurisprudencia de esta Sala ha distinguido las cláusulas delimitadoras del riesgo de las cláusulas limitativas de derechos, a partir de la Sentencia de Pleno de 11 de septiembre de 2006 , reiterada en otras posteriores.

Entre las primeras, las delimitadoras del riesgo,se encuentran aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada. Responden a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o en coherencia con el uso establecido, evitando delimitarlo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza( SSTS de 25 de octubre de 2011 , 20 de abril de 2011 , 18 de mayo de 2009 , 26 de septiembre de 2008 y 17 de octubre de 2007 ).

Son limitativas de los derechos del asegurado las que restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización, una vez que se ha producido el riesgo( SSTS de 14 de junio de 2007 , 30 de diciembre de 2005 y, 26 de febrero de 1997 , entre otras) No siempre las diferencias entre unas y otras aparecen en las cláusulas con la claridad suficiente, calificándose de limitativas de derechos las que limitan sorprendentemente el riesgo ( STS de 25 de noviembre de 2013, RC 2187/2011 ). El principio de transparencia que opera con especial intensidad en las cláusulas limitativas de derechos, debe ponerse de manifiesto en las cláusulas particulares ( STS de 15 de octubre de 2014, RC 2341/2012 ).(...)

4. La exigencia de que las cláusulas limitativas de derechos figuren "destacadas de modo especial", tiene la finalidad de que el asegurado tenga un conocimiento exacto del riesgo cubierto. La jurisprudencia de esta Sala exige que deben aparecer en las condiciones particulares y no en las condiciones generales, por más que, en estas últimas declare conocer aquéllas, como advierte la STS de 1 de octubre de 2010, RC 2273/2006 , entre otras. La redacción de las cláusulas debe ajustarse a los criterios de transparencia, claridad y sencillez, y deben aparecer destacadas o resaltadas en el texto del contrato."

En este caso, en los Reglamentos de ALTER MUTUA, y en concreto en el TÍTOL XIV: Reglament de la prestació Assegurança de Salut(dto. 1 de la contestación), se incluye:

"5.1 Assistència hospitalària.- En concepte d'assistència hospitalària, la Mútua assumeix el cost de l'assistència mèdica o quirúrgica en un hospital prescrita per un metge. Aquesta assistència inclou, en tot cas, les despeses següents:

5.1.1 Despeses d'hospitalització, inclosa la manutenció del pacient i l'habitació amb llit per a l'acompanyant sempre que sigui possible. 5.1.2. Despeses per estada en unitats de vigilància o de cures intensives. 5.1.3 Despeses d'intervenció quirúrgica 5.1.4. Despeses amb motiu de part. 5.1.5 Honoraris de cirurgians, metges i col·laboradors d'aquests en les intervencions que es portin a terme. 5.1.6 Tractaments necessaris. 5.1.7 Exploracions complementàries per efectuar el diagnòstic. 5.1.8 Despeses per material sanitari. 5.1.9 Despeses per medicació...."

Y en el "Article 11è. Riscos exclosos. Queden expressament excloses i no causen dret a cap prestació les despeses següents:",que abarca tres folios, se indica como excluida la "11.3.6 Tècnica quirúrgica assistida per robòtica (Da Vinci i similars o equiparables)".

Es un hecho que el sistema quirúrgico Da Vinci es un método de intervención ordinario desde hace años, incorporado a hospitales públicos y privados.

En una prestación de asistencia médica y hospitalaria, que incluye la cirugía, y es constante el pronunciamiento de las diferentes Audiencias Provinciales indicando que, una cláusula o condición como la aquí enjuiciada, que excluye la cirugía robótica, cuando el objeto es la cirugía, es una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, y por tanto es de aplicación el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

La exclusión de equipos robóticos en cirugía no acota el riesgo asegurado, sino que lo limita de forma genérica. Vacía de contenido el contrato, puesto que le impide el acceso a lo que ya es la práctica médica habitual.

Es una cláusula limitativa de los derechos del asegurado que restringe el derecho del asegurado a la indemnización, una vez que se ha producido el riesgo, que es la enfermedad, y en este caso el cáncer de próstata.

Y según dispone el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro "Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser aceptadas por escrito". También lo exige, como hemos recogido, el Artículo 28 del Real Decreto 1430/2002, Reglamento de mutualidades de previsión social.

Podemos observar que esta cláusula limitativa no cumple los requisitos exigidos por las normas citadas, ya que no aparece destacada o resaltada en el texto del Reglamento de ALTER MUTUA, sino como una línea más dentro de muchísimas más exclusiones.

En consecuencia, estimamos la pretensión principal de la demanda, y condenamos a la demandada al abono de la cantidad de 25.500 €, en concepto del coste de la intervención que tuvo que sufragar el demandante.

También al abono de los intereses previstos en el art. 20 de la Ley del Contrato de Seguro desde la fecha del 16 de julio de 2021 (fecha de la intervención/siniestro) hasta su completo pago, en aplicación de los criterios jurispudenciales, que recoge entre otras la STS, del 26 de julio de 2021 (Ponente: JOSE LUIS SEOANE SPIEGELBERG):

"Es reiterada jurisprudencia de la sala la que viene proclamando sin fisuras que los intereses del art. 20 de la LCS ostentan un carácter marcadamente sancionador, imponiéndose una interpretación restrictiva de las causas justificadas de exoneración del deber de indemnizar, al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados ( sentencias 743/2012, de 4 de diciembre ; 206/2016, de 5 de abril ; 514/2016, de 21 de julio ; 456/2016, de 5 de julio ; 36/2017, de 20 de enero ; 73/2017, de 8 de febrero ; 26/2018, de 18 de enero ; 56/2019, de 25 de enero ; 556/2019, de 22 de octubre ; 419/2020, de 13 de julio y 503/2020, de 5 de octubre ).

En congruencia con ello, se ha proclamado que sólo concurre la causa justificada del art. 20.8 de la LCS ,en los específicos supuestos en que se hace necesario acudir al proceso para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar; esto es, cuando la resolución judicial deviene imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura ( sentencias 252/2018, de 10 de octubre ; 56/2019, de 25 de enero , 556/2019, de 22 de octubre ; 570/2019, de 4 de noviembre , 47/2020, de 22 de enero y 419/2020, de 13 de julio ,entre otras muchas).

Ahora bien, como es natural, la mera circunstancia de judicializarse la reclamación, ante la negativa de la aseguradora de hacerse cargo del siniestro, no puede dejar sin efecto la aplicación del art. 20 de la LCS ,pues en tal caso su juego normativo quedaría desvirtuado y su aplicación subordinada a la oposición de las compañías de seguro. Es decir, la judicialización, excluyente de la mora, habrá de hallarse fundada en razones convincentes que avalen la reticencia de la compañía a liquidar puntualmente el siniestro;dado que no ha de ofrecer duda que acudir al proceso no permite presumir la racionalidad de la oposición a indemnizar, puesto que no se da un enlace preciso y directo, conforme a las directrices de la lógica, entre ambos comportamientos con trascendencia jurídica ( sentencia 503/2020, de 5 de octubre ).

En definitiva, como señala la sentencia del Tribunal Supremo 317/2018, de 30 de mayo , citada por la más reciente 419/2020, de 13 de julio :"[...] solamente cuando la intervención judicial sea necesaria para fijar el derecho a la indemnización y razonable la oposición de la compañía, ante la situación de incertidumbre concurrente, podrá nacer la causa justificada a la que se refiere el art. 20.8 LCS ". De esta manera, se expresan igualmente las recientes sentencias 56/2019, de 25 de enero ; 556/2019, de 22 de octubre ; 116/2020, de 19 de febrero o 503/2020, de 5 de octubre .(...)

Una petición económica exagerada no significa que la compañía tenga que someterse a las pretensiones resarcitorias del perjudicado para evitar incurrir en mora, aunque tampoco tal circunstancia le libera, en su caso, de la obligación de ofertar la cantidad que se considere adecuada a la realidad del daño asegurado ( sentencia 96/2021, de 23 de febrero )."

Estimada la demanda se imponen las costas de la primera instancia.

SEXTO.-Estimado el recurso no se condena en las costas del mismo ( art. 394.1 y 398.1 de la Ley de Enjuiciamiento civil) .