Sentencia Civil 369/2025 Audiencia Provincial Civil de Cantabria nº 2, Rec. 291/2024 de 19 de mayo del 2025

Se admiten los de la Sentencia de instancia, en tanto no sean contradictorios con los que a continuación se establecen; y

PRIMERO: Resumen de antecedentes. Planteamiento del recurso.

1. D. Salvador presentó demanda de juicio ordinario en reclamación de cantidad frente a la entidad SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., interesando que se condenara, de forma principal, a abonar al actor la cantidad de 7.502,04 euros en concepto de indemnización por el incumplimiento de la obligación de cumplir con la prestación asegurada; subsidiariamente, a abonar al actor la cantidad de 7.502,04 euros como pago de la prestación asegurada por reembolso en virtud de la extensión incluida en las condiciones especiales aplicables; en ambos casos, con los intereses del art. 20 LCS y pago de las costas procesales.

2. La aseguradora demandada formuló oposición a la demanda interesando su íntegra desestimación con imposición de las costas procesales.

3. La sentencia del juzgado de primera instancia nº 3 de Santander desestimó íntegramente la demanda imponiendo las costas procesales a la parte actora.

En síntesis, rechazó que se hubiera producido, bien para estimar la acción principal, bien la subsidiaria, un incumplimiento de las obligaciones contractuales y legales de la aseguradora, pues ni el actor se identificó como asegurado, ni recabó su autorización para recibir la prestación sanitaria reconocida en el contrato, sin que deba además asumir las consecuencias de una incorrecta interpretación sobre la cobertura del seguro del personal del servicio de urgencias del Hospital Mompía al que el actor acudió inicialmente.

4. El actor interpone recurso de apelación en el que denuncia, en síntesis, ( i ) la infracción cometida por el juez de instancia en la valoración de la prueba que ha implicado la desestimación de la demanda, cuando erróneamente se le denegó la asistencia, a pesar de que interesó la autorización de la demandada tras acreditarse como asegurado, eligió a profesionales incluidos en el cuadro médico y catálogo de la aseguradora y, en cualquier caso, porque la demandada debe responder de las personas en las que confía la asistencia sanitaria ( art. 1903 CC ) ; ( ii ) subsidiariamente, la infracción cometida por incorrecta interpretación del contrato, procediendo el reconocimiento de la reclamación por los gastos de rehabilitación derivados de la extensión de garantía sin el límite de 500 euros por ser una cláusula limitativa de los derechos del asegurado sin contener las exigencias del art. 3 LCS; ( iii ) la infracción en la aplicación del art. 394 LEC, por existir serias dudas de hecho y de derecho para evitar la imposición de las costas procesales.

5. La demandante formula oposición al recurso presentado e interesa su desestimación impugnando todos los argumentos del recurso presentado.

SEGUNDO: Hechos y condiciones determinantes de la resolución del recurso.

1. A partir de los hechos destacados como probados en la sentencia de primera instancia en que las partes están contestes o los que sin dificultad se derivan del resultado de la práctica probatoria, pueden formularse, por importar al objeto de la segunda instancia, las siguientes conclusiones.

2. No existe controversia sobre los siguientes hechos que se relatan en la sentencia de primera instancia:

"De la documental obrante en se autos se infiere que a las 10.30 horas del día 19 de julio de 2021 D. Salvador acude al Servicio de Urgencias de MOMPÍA, emitiéndose el oportuno informe de urgencias (remitido por la responsable de Documentación del Hospital MOMPÍA, S.A.U). Dicho informe es firmado por la Doctora Asunción. Como "Motivos de Visita" consta "accidente de moto", fijándose el "Plan de Actuación" en los siguientes términos, "No le cubre el seguro", reiterándose lo mismo en el extremo atinente a "Tratamiento a realizar". Como "Motivo de Alta" se hace constar "Fugado". Ese mismo día el Sr. Salvador acude al Instituto Médico Cantabria. Constan los informes emitidos por el citado centro con fecha de 17 de noviembre de 2021 y 3 de marzo de 2022, Documento número 8 de la demanda. De los mismos se colige que, tras exploración y realización de pruebas complementarias con fecha de 19 de julio de 2021 (ecografía rodilla/pierna derecha), el 20 de julio de 2021 (RM rodilla derecha) y 27 de julio de 2021 (TAC mano derecha ), se fija como diagnóstico "Esguince cervical grado II + Traumatismo rodilla, pierna y muñeca dchas + Fractura ósea subcondral aguda discretamente impactada en tercio anterior del cóndilo femoral interno", y como tratamiento, además del fármaco, se pauta la inmovilización de muñeca derecha, tratamiento rehabilitador y "se deriva cirujano de la mano para cirugía de escafoides, siendo intervenido para osteosíntesis". De igual forma, en el último de los informes de 3 de marzo de 2021, además de hacerse constar el número total de sesiones rehabilitación seguidas por el Sr. Salvador, se indica "Alta definitiva por su cirujano". De las facturas objeto de reclamo en la presente litis se colige que el Sr. Salvador fue intervenido quirúrgicamente (fractura de Escafoides) el día 5 de agosto de 2021 en el Hospital MOMPÍA por el Doctor D. Artemio".

Resulta también indubitado que la primera comunicación escrita se produce por el correo de 18 de agosto de 2021 que dirige el padre del actor y la entidad demandada con el asunto "Falta de asistencia sanitaria". La entidad aseguradora ahora demandada responde en relación con la "Solicitud de Autorización de Prestación Sanitaria que ha sido formulada por Vd."comunicándole que "con el fin de gestionar la misma, que precisamos nos remita el talón de prescripción de SegurCaixa Adeslas. Le rogamos nos reenvíe lo antes posible toda la documentación completa junto con el talón necesario para proceder a su tramitación".

3. No existe controversia sobre el hecho de que las lesiones con origen en accidentes de tráfico quedaban cubiertas por el contrato de seguro por incorporarse en sus condiciones especiales, apartado "Cobertura por accidentes",bajo la mención "Queda cubierta la asistencia sanitaria derivada de accidentes de trabaja, enfermedades profesionales y accidentes de tráfico".

4. La literalidad de la póliza, como se ha descrito adecuadamente en la sentencia de primera instancia, contiene la siguiente redacción del "Objeto del Seguro" ( art.2 de sus condiciones generales ):

"Dentro de los límites y condiciones estipulados en la Póliza, y mediante el pago de la Prima y copagos que en cada caso corresponda, la Aseguradora se compromete a facilitar al Asegurado la cobertura económica de la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda en toda clase de enfermedades o lesiones que se encuentren comprendidas en el listado de prestaciones sanitarias referentes a las especialidades indicadas en la Cláusula 2ª (Cláusulas Descriptivas de Cobertura), asumiendo la Aseguradora su coste mediante el pago directo a los profesionales o centros concertados que hubieren realizado la prestación. En todo caso, la Aseguradora asume la cobertura económica de la asistencia sanitaria contratada cuando se requiera en situación de urgencia y mientras dure la misma. En el presente Seguro de Asistencia Sanitaria no podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico, en sustitución de la prestación de la asistencia sanitaria cubierta".

El apartado 4 de las condiciones generales (Cláusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria) en cuanto a la "Forma de obtener la cobertura de los servicios",incorpora literalmente las siguientes menciones relevantes:

"4.1. El Asegurado, para recibir la asistencia sanitaria incluida en la cobertura de la póliza, podrá elegir libremente entre los profesionales sanitarios, centros médicos, hospitales y sanatorios (proveedores asistenciales) que la Aseguradora, en cada momento, tenga concertados en toda España. La Aseguradora editará cada año natural esta relación de proveedores asistenciales agrupados por provincias a través de sus Cuadros Médicos los cuales, para determinadas especialidades, podrán contener un único prestador del servicio. Será obligación del Asegurado utilizar los servicios de los proveedores asistenciales que se encuentren en alta en la fecha de solicitud de la asistencia. A estos efectos, podrán solicitar en las oficinas de la Aseguradora la entrega del Cuadro Médico actualizado o bien, consultar los diferentes Cuadros Médicos provinciales actualizados a través de su web: www.segurcaixaadeslas.es/cuadromedico.

La Aseguradora abonará directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado con ocasión de la asistencia siempre que concurran todos los requisitos y circunstancias establecidos en la Póliza".

4.3 "LA ASEGURADORA NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS HONORARIOS DE FACULTATIVOS AJENOS A SU CUADRO MÉDICO, NI DE LOS GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN O SERVICIOS QUE LOS MISMOS PUDIERAN PRESCRIBIR".( las mayúsculas figuran literalmente en la póliza ).

4.4. "Por cada uno de los servicios recibidos en una misma cita, el Asegurado deberá exhibir la tarjeta sanitaria personal, que la Aseguradora le entregará al efecto, debiendo firmar los recibos justificativos de los servicios recibidos, una de cuyas copias le será entregada al Asegurado como comprobante.

En su caso, el Asegurado también deberá exhibir el documento de autorización previsto en la Cláusula 4.5 siguiente. Los recibos debidamente firmados servirán de comprobante a la Aseguradora para el abono del coste de la prestación".

4.5. "LA HOSPITALIZACIÓN O LA PRESTACIÓN DE AQUELLOS SERVICIOS QUE, CONFORME A LAS NORMAS DE UTILIZACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS QUE FIGURAN EN EL CUADRO MÉDICO EDITADO, PRECISEN DE PRESCRIPCIÓN, DEBERÁ SER ORDENADA POR ESCRITO POR UN MÉDICO DE DICHO CUADRO Y EL ASEGURADO DEBERÁ OBTENER LA PREVIA CONFORMIDAD DOCUMENTADA DE LA ASEGURADORA EN SUS OFICINAS.

SERÁ ASIMISMO REQUISITO IMPRESCINDIBLE PARA OBTENER LA CONFORMIDAD ESCRITA DE LA ASEGURADORA QUE LA ASISTENCIA SANITARIA A EFECTUAR EN RÉGIMEN DE HOSPITALIZACIÓN, VAYA A SER REALIZADA POR UN FACULTATIVO DEL CUADRO MÉDICO DE LA ASEGURADORA Y ESTÉ CUBIERTA POR LA PÓLIZA.

Una vez otorgada la conformidad escrita, el Asegurador quedará vinculado económicamente. En los casos de urgencia, será suficiente a estos efectos la orden del Médico, PERO EL ASEGURADO DEBERÁ OBTENER LA CONFORMIDAD ESCRITA DE LA ASEGURADORA, DENTRO DE LAS SETENTA Y DOS HORAS SIGUIENTES AL INGRESO HOSPITALARIO. Una vez obtenida aquella, La Aseguradora quedará vinculada económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del Médico, en caso de entender que la Póliza no cubre el acto o la hospitalización".

4.6 "Para recibir un servicio de urgencia, deberá solicitarse por teléfono o acudir directamente, según proceda, a un centro permanente de urgencia de los que están establecidos en el Cuadro Médico, donde figuran dirección y teléfono".

4.7. "A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Ase- gurado la prestación de la asistencia, salvo que sea precisa la conformidad previa de la Aseguradora conforme a la Cláusula 4.5. anterior, en cuyo caso la comunicación deberá hacerse a la Aseguradora en la forma allí establecida".

TERCERO: Contrato de seguro de asistencia sanitaria ( art. 105 LCS ). Incumplimiento de la aseguradora. Resolución del recurso de apelación.

1. La obligación de responder del asegurador se ciñe a los eventos cuyo riesgo ha sido estipulado como objeto de la cobertura, dentro de los propios límites pactados, como ordena el art. 1 LCS.

Para concretar e individualizar el riesgo de acuerdo a los intereses de las partes y fijar así la prima, por la generalidad habitual de los destinatarios de esta clase de contratos, se incorporan condiciones generales de la contratación que tienen la función de delimitar o limitar el riesgo asegurado.

En cualquier caso, como ha destacado la jurisprudencia ( por todas, las SSTS Nº 602/2025 y 603/2025, de 21 de abril ), una condición delimitadora define el objeto del contrato, perfila el compromiso que asume la compañía aseguradora, de manera tal que, si el siniestro acaece fuera de dicha delimitación positiva o negativamente explicitada en el contrato, no nace la obligación de la compañía aseguradora de hacerse cargo de su cobertura. Una cláusula limitativa, por el contrario, desempeñan un papel distinto, en tanto en cuanto restringen el derecho de resarcimiento del asegurado. Las cláusulas de delimitación de cobertura concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

2. El contrato de seguro de asistencia sanitaria pactado, de acuerdo a su cláusula 2, compromete al asegurador a facilitar al asegurado la cobertura económica de la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria mediante la asunción de su coste por pago directo a los profesionales o centros concertados. Expresamente se excluye el pago de indemnizaciones optativas en metálico, en sustitución de la prestación de la asistencia sanitaria cubierta.

El art. 105 LCS permite considerar que la prestación del asegurador puede alcanzar, dentro de los límites pactados, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica, o una combinación de ambas. Pero en lo que importa a la prestación de servicios médicos por el asegurador, el precepto termina indicando que "Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan".

La asunción directa de los servicios se contrapone a la modalidad en que la aseguradora se obliga a reembolsar a los asegurados los gastos de asistencia sanitaria en que hayan incurrido. Y esa asunción directa se realiza, por lo normal y como ocurre en el supuesto objeto de estudio, mediante el ofrecimiento al asegurado de un amplio cuadro médico, tanto de la medicina y cirugía general como de las distintas especialidades, de forma que su costo es abonado por el asegurador a los profesionales o titulares de los centros médicos donde se presta la asistencia médica, quirúrgica o rehabilitadora.

3. La parte recurrente destaca en su recurso que el fundamento de su acción procesal, la causa de pedir expresada en los hechos jurídicamente relevantes, no consiste en reclamar un prestación de asistencia sanitaria -aun admitiendo implícitamente que era el objeto de la cobertura- ni una acción fundada en la eventual cobertura de reembolso de los gastos médicos abonados que admite inexistente -salvo en lo que afecta a la rehabilitación-, sino la indemnización por el mismo importe al que ascendieron los gastos médicos, quirúrgicos y de rehabilitación por incumplimiento del contrato de prestación de asistencia sanitaria mediante la asunción directa de la prestación de los servicios médicos.

Todavía más, explica que el incumplimiento que implica su deber de indemnizar, arts. 1101 y 1124 CC, proviene de la omisión de la asistencia sanitaria debida por negativa del Hospital Mompía con la que tenía concertada la prestación sanitaria.

Como el propio recurrente expresa, esta es la verdadera cuestión polémica.

Sus alegaciones y argumentos van a ser estimados, y, con ellos, la demanda presentada.

4. La práctica de nuestros tribunales y, sobre todo, nuestra jurisprudencia, revela la declaración de responsabilidad de las entidades de seguros de asistencia sanitaria por la deficiente atención dispensada a los asegurados con fundamento en distintos tipos de imputación ( sentencias 642/2001, de 19 de junio; 902/2004, de 4 de octubre; 1108/2004, de 17 de noviembre; 1154/2007, de 8 de noviembre; 1242/2007, de 4 de diciembre; 438/2009, de 4 de junio; 669/2010, de 4 de noviembre; 64/2018, de 6 de febrero, y 503/2020, de 5 de octubre, entre otras):

a) por responsabilidad por hecho ajeno dimanante la culpa o negligencia de médico o centro médico causante de un daño y perjuicio y de una relación contemplada en el art. 1903 del CC, cuando la relación de los profesionales con la aseguradora tenga naturaleza laboral o tenga su origen en un contrato de arrendamiento de servicios en que se establece una relación de dependencia económica y funcional que da lugar su declaración de responsabilidad por hecho ajeno ( art. 1903.4 CC ).

b) por responsabilidad contractual de la entidad aseguradora frente a sus asegurados, basada normalmente en asumir que la aseguradora garantiza o asume el deber de prestación directa de la asistencia médica.

c) por responsabilidad derivada de la doctrina o principio de apariencia, dimanante de los actos de publicidad que se integran en el contenido normativo del contrato, en que los médicos actúan como auxiliares de la aseguradora y corresponde a esta la responsabilidad de la adecuada prestación a que se obliga, en cuyo caso: ( i ) la actividad de los profesionales se encuentra comprometida por el deudor de la prestación; ( ii ) la posición de la compañía no es la de mera intermediaria, sino garante del servicio; ( iii ) la garantía de la prestación se tiene en cuenta como criterio de imputación objetiva y ( iv ) que la responsabilidad de la aseguradora tiene carácter contractual, sin excluir la responsabilidad del profesional con carácter solidario con la aseguradora frente al paciente, sin perjuicio de la acción de regreso de esta contra su auxiliar contractual.

d) por responsabilidad derivada de la intervención directa de la aseguradora en la elección de los facultativos o en su actuación, como consecuencia de una culpa "in eligendo".

e) por responsabilidad derivada de la Ley de Consumidores y Usuarios, únicamente aplicable en relación a los aspectos organizativos o de prestación de servicios sanitarios, ajenos a la actividad médica propiamente dicha.

5. No podemos dejar de advertir que en los apartados 4.6. y 4.7 del condicionado general del contrato se precisaba tanto el trámite a seguir en situaciones de urgencia como el supuesto de tácita comunicación del siniestro.

El actor cumplió con sus exigencias, en la confianza legítima de no traicionar el contrato: ( i ) acudió al servicio de urgencias del Hospital Mompía, y ( ii ) la solicitud de prestación de asistencia supuso la comunicación del siniestro.

Sin embargo, por un error de interpretación de las empleadas de admisión del servicio de urgencias -cuestión probada y reconocida por la juez de instancia, no discutida en la segunda instancia-, la prestación asistencial médica no se produjo.

La parte recurrida indica que ninguna prueba determina que se le negara la asistencia. Sin embargo, con no acreditarse cumplidamente la negativa, sí observamos que se le informó que la prestación no estaba cubierta por el seguro, erróneamente, por ser lo habitual el rechazo de la cobertura por accidentes de circulación, cuando expresamente se había contratado un suplemento que la autorizaba.

El precedente incumplimiento del servicio sanitario, no por mala praxis médica, sino por la incorrecta omisión de un servicio sanitario debido, se sitúa en el ámbito de los deberes de organización del que también es responsable la aseguradora, por razón de la posición de garante que en la relación de seguro ocupa ocupa al elegir al centro médico como parte de su cuadro de prestación del servicio.

Y al error de interpretación que frustró las legítimas y razonables expectativas del asegurado, a su vez en posición de consumidor, le siguió las intimaciones formuladas por su padre, como él mismo relató en juicio, antes de formular la reclamación extrajudicial por correo electrónico de 18 de agosto de 2021.

En consecuencia, la aseguradora, a través de la incorporación del centro médico en el cuadro o catálogo de servicios, ofreció la más segura y eficaz atención. Pero el compromiso quedó defraudado por la negativa inicial a la cobertura, que inevitablemente frustró la legítima expectativa del asegurado y consumidor y, también razonablemente, la creencia -después revelada como errónea- de una falta de cobertura que en todo caso no debía de evitar una asistencia sanitaria urgente y sostenida para preservar su salud. Por ello, al incumplimiento contractual le sigue, en relación causal, la asistencia que el asegurado se procuró por otros medios hasta el desenlace final con la intervención quirúrgica y su rehabilitación posterior, eligiendo fundamentalmente médicos ( Gines y Abilio ), centros de diagnóstico (Centro de Diagnóstico Cantabria ), cirujano ( Dr. Salvador ) y centro médico ( Hospital Mompía ), incluidos en el cuadro o catálogo de la aseguradora.

6. La responsabilidad de la aseguradora debe declararse por razón de su incumplimiento, en los términos antedichos, de acuerdo en cualquier caso al art. 1.101 CC, lo que le obliga a abonar la indemnización consistente en los gastos médicos necesarios para restablecer la salud del asegurado y abonados.

7. No existe motivo legal alguno para excluir la sanción por mora derivada del art. 10 LCS.

CUARTO: Las costas procesales de la primera instancia ( art. 394.1 LEC ) y segunda instancia ( art. 398 LEC ).

1. La estimación del recurso implica no imponer las costas procesales de la segunda instancia ( art. 398 LEC ).

2. La estimación de la demanda sin advertir serias dudas de hecho o de derecho ( art. 394.1 LEC ) obliga a imponer las costas procesales de la primera instancia a la parte demandada.

Así, en ejercicio de la potestad jurisdiccional que nos ha conferido la Constitución Española, y en nombre de Su Majestad El Rey.,