PRIMERO. - D. Juan Francisco formuló demanda alegando que DIRECCION000 suscribió en fecha de 1 de junio de 2005 contrato de Seguro de Salud Pequeño Colectivo nº NUM000 con AXA Seguros Generales S.A, uno de cuyos asegurados era D. Juan Francisco, contrato que se encontraba vigente cuando el mismo contrajo infección por Sars COV-2, lo que dio lugar a su ingreso en UCI de la Clínica Girona entre el 21 de marzo y el 20 de julio de 2020, recibiendo el alta con graves secuelas para cuyo tratamiento fue derivado al Institut Guttman de Barcelona para recibir la rehabilitación prescrita por los facultativos de la Clínica Girona. AXA Seguros Generales S.A se hizo cargo de todos los gastos médicos de D. Juan Francisco hasta el 17 de agosto de 2020, en que dejó de reembolsar los mismos a pesar de no haberse alcanzado el máximo establecido en la póliza y no existir ninguna causa de exclusión, que de existir no cumpliría lo previsto en el art. 3 LCS .
Es por ello que se reclamaba que AXA Seguros Generales S.A fuera condenada a "reconocer el derecho del demandante a obtener cobertura por los gastos médicos resultantes de su enfermedad, y a abonar las facturas pendientes de pago, asi como las futuras que puedan generarse hasta la total recuperación del Sr. Juan Francisco, o alternativamente, hasta que se alcance el límite máximo contemplado en la póliza de 630.304,99 euros. Asimismo, se reclaman los daños morales ocasionados al Sr. Juan Francisco por parte de la demandada".
La parte demandada opuso defecto en el modo de proponer la demanda por falta de cuantificación de la condena solicitada; falta de acreditación del pago de las facturas adjuntas a la demanda; falta de cumplimentación de los requisitos establecidos contractualmente para el reembolso de facturas médicas; improcedencia de la condena a futuro; improcedencia de la reclamación de daños morales; subsidiariamente, pluspetición, pues conforme a la póliza solo procede el reembolso del 20% de los gastos.
La sentencia estima parcialmente la demanda, considerando que AXA Seguros Generales S.A está obligada al abono del 80% del importe de las facturas anexas a la demanda y desestimando la condena al pago de daños morales y de las futuras facturas.
D. Juan Francisco interpone recurso con base en los siguientes motivos:
1. La petición de condena al pago de todas las facturas que genere la recuperación de D. Juan Francisco cumple todos los requisitos del art. 219 LEC , siendo imposible cuantificar con la demanda las facturas que se devenguen en un futuro y respondiendo su liquidación a la mera suma de las facturas que se generen por los tratamientos del Sr. Juan Francisco.
2. No es cierto que la póliza perdiera su vigencia el 1 de junio de 2022 ni que en tal caso AXA Seguros Generales S.A no estuviera obligado a abonar todas las facturas generadas por la enfermedad del actor surgida y objeto de reclamación durante la vigencia de la póliza.
3. Procede la condena al pago de las facturas adjuntas al recurso por valor de 17.497,06.-€, sin perjuicio de los gastos que se puedan generar hasta la completa sanación de mi mandante o hasta su estabilidad médica, así como los gastos de kilometraje cuyo importe asciende a 21.970,26.-€,
La parte apelada solicita la confirmación de la sentencia apelada.
SEGUNDO. - CUESTIÓN NUEVA EN APELACIÓN
Como nos recuerda la STS nº 718/2014, de 18 de diciembre ( ROJ: STS 5727/2014 ) " 1.- La prohibición de introducción de cuestiones nuevas en la apelación es un principio fundamental del recurso de apelación. Se recoge en el art. 456.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , que dispone que en el recurso de apelación podrá perseguirse que se revoque una sentencia " con arreglo a los fundamentos de hecho y de derecho de las pretensiones formuladas ante el tribunal de primera instancia ". Impide que ante el tribunal de apelación se planteen recursos de apelación sobre cuestiones no alegadas oportunamente en la primera instancia y, por tanto, respecto de las que no se ha dado al juzgado de primera instancia la posibilidad de resolverlas."
Ello supone que no se entrara a conocer de la pretensión de que se condene a AXA Seguros Generales S.A al pago de gastos de kilometraje por importe de 21.970,26 €, que no fue objeto del procedimiento en primera instancia.
TERCERO. - SENTENCIAS CON RESERVA DE LIQUIDACIÓN
La pretensión de condena ejercitada por D. Juan Francisco tiene dos partes bien diferenciadas .
En primer lugar está la pretensión de condena al pago de todas las facturas que se hayan generado hasta el momento por la recuperación de D. Juan Francisco de la enfermedad Covid-19, cuya cuantía no se fija en la demanda, si bien del examen de la documental, la juzgadora de instancia extrae la conclusión, no combatida en apelación, de que la cantidad debida por facturas aportadas con la demanda asciende a 15.007,3 €, cantidad a cuyo pago condena, desestimando la pretensión de condena indeterminada que hace el actor en la demanda por no ser conforme con el art. 219 LEC , argumento con el que no está de acuerdo la parte recurrente.
Sin embargo, este Tribunal comparte la aplicación de dicho precepto que realiza la juzgadora de instancia.
Establece la norma: " 1. Cuando se reclame en juicio el pago de una cantidad de dinero determinada o de frutos, rentas, utilidades o productos de cualquier clase, no podrá limitarse la demanda a pretender una sentencia meramente declarativa del derecho a percibirlos, sino que deberá solicitarse también la condena a su pago, cuantificando exactamente su importe, sin que pueda solicitarse su determinación en ejecución de sentencia, o fijando claramente las bases con arreglo a las cuales se deba efectuar la liquidación, de forma que ésta consista en una pura operación aritmética.
2. En los casos a que se refiere el apartado anterior, la sentencia de condena establecerá el importe exacto de las cantidades respectivas, o fijará con claridad y precisión las bases para su liquidación, que deberá consistir en una simple operación aritmética que se efectuará en la ejecución.
3. Fuera de los casos anteriores, no podrá el demandante pretender, ni se permitirá al tribunal en la sentencia, que la condena se efectúe con reserva de liquidación en la ejecución. No obstante, lo anterior, se permitirá al demandante solicitar, y al tribunal sentenciar, la condena al pago de cantidad de dinero, frutos, rentas, utilidades o productos cuando ésa sea exclusivamente la pretensión planteada y se dejen para un pleito posterior los problemas de liquidación concreta de las cantidades."
En la interpretación de este precepto hay que partir de la STS 16 de enero de 2012 ( ROJ: STS 528/2012 ) citada por la STS 28 de noviembre de 2023 ( ROJ: STS 5762/2013 ):
"Es cierto que el legislador procesal del 2000 establece, de forma bastante oscura, un sistema que pretende evitar el diferimiento a ejecución de sentencia de la cuantificación de las condenas, de modo que las regulaciones que prevé se circunscriben, aparte supuestos que la propia LEC señala (como los de liquidación de daños y perjuicios de los arts. 40.7 , 533.3 y 534.1, párr. 2º), a eventos que surjan o se deriven de la propia ejecución. Con tal criterio se trató de superar la problemática que se planteaba con anterioridad en la aplicación del art. 360 LEC 1881 , precepto de contenido tan correcto como defectuosamente aplicado. De conformidad con el mismo, la realidad o existencia del daño (salvo "in re ipsa"), las bases y la cuantía debían acreditarse necesariamente en el proceso declarativo, si bien podía suceder que las bases o la cuantificación, no fuera posible fijarlas, y entonces cabía diferirlas para ejecución de sentencia. Esto nunca era aplicable a la realidad o existencia del daño, pues incluso en caso de imposibilidad de acreditarlo, la falta de prueba acarreaba la desestimación de la pretensión correspondiente. Sucedía en la práctica que el temor a no obtener un pronunciamiento favorable en sede de costas, si la sentencia no accedía a la indemnización reclamada, retraía a los demandantes en la fijación de una suma indemnizatoria, y ello ocurría incluso a pesar de que en alguna medida se trató de solventar con la doctrina denominada de la "estimación sustancial", y, por otra parte, por razones de desidia probatoria de las partes durante el proceso, y de comodidad de las resoluciones judiciales que no motivaban si había habido o no posibilidad de probar en el periodo correspondiente, se terminó por imponer la rutina de remitir la cuantificación a ejecución de sentencia. Con tal actitud se generó un incremento litigioso al insertarse en el proceso de ejecución un incidente (nuevo proceso) declarativo sobre el daño con el consiguiente aumento del coste -tiempo y gastos- y derroche de energías sociales. Para corregir la situación se entendió, con sana intención, que había que exigir la cuantificación dentro del proceso declarativo y a ello responden los preceptos procesales que se examinan. La normativa, como regla general, es saludable para el sistema, empero un excesivo rigor puede afectar gravemente al derecho a la tutela judicial efectiva (S. 11 de octubre de 2011, 663) de los justiciables cuando, por causas ajenas a ellos, no les resultó posible la cuantificación en el curso del proceso. No ofrece duda, que, dejarles en tales casos sin el derecho a la indemnización afecta al derecho fundamental y a la prohibición de la indefensión, y para evitarlo es preciso buscar fórmulas que, respetando las garantías constitucionales fundamentales -contradicción, defensa de todos los implicados, bilateralidad de la tutela judicial-, permitan dar satisfacción a su legítimo interés. Se puede discutir si es preferible remitir la cuestión a un proceso anterior ( SS. 10 de febrero de 2009 , 49 ; 2 de marzo de 2009 , 95 ; 9 de diciembre de 2010 , 777 ; 23 de diciembre de 2010 , 879 ; 11 de octubre de 2011 , 663); o excepcionalmente permitir la posibilidad operativa del incidente de ejecución ( SS. 15 de julio de 2009 ; 16 de noviembre de 2009 , 752 ; 17 de junio de 2010 , 370 ; 20 de octubre de 2010 , 606 ; 21 de octubre de 2010 , 608 ; 3 de noviembre de 2010 , 661 ; 26 de noviembre de 2010 , 739), pero lo que en modo alguno parece aceptable es el mero rechazo de la indemnización por falta de instrumento procesal idóneo para la cuantificación. Los dos criterios han sido utilizados en Sentencias de esta Sala según los distintos supuestos examinados, lo que revela la dificultad de optar por un criterio unitario sin contemplar las circunstancias singulares de cada caso. El criterio de remitir a otro proceso, cuyo objeto se circunscribe a la cuantificación, con determinación previa o no de bases, reporta una mayor amplitud para el debate, y el criterio de remitir a la fase de ejecución supone una mayor simplificación y, posiblemente, un menor coste -economía procesal-. Como criterio orientador para dirimir una u otra remisión parece razonable atender, aparte la imprescindibilidad, a la mayor o menor complejidad, y en este sentido ya se manifestaron las Sentencias de 18 de mayo de 2009, 306 y 11 de octubre de 2011 , 663, aludiendo a la facilidad de determinación del importe exacto las Sentencias de 17 de junio de 2010, 370 y 26 de junio de 2010 , 739. En el caso, la sentencia recurrida opta por el segundo criterio, y lo cierto es que su aplicación (y singularmente del art. 715 LEC ) no supone ninguna indefensión."
El criterio determinante para que proceda remitir la cuantificación de la indemnización a un proceso posterior es, pues, que a la parte no le haya resultado posible la cuantificación en el curso del proceso.
Y ello no puede predicarse en el supuesto de autos respecto de los gastos devengados hasta el mismo día del juicio (momento de preclusión probatoria conforme a los art. 271 y 286 LEC ) , en relación con los cuales no existía dificultad alguna para la cuantificación de la pretensión de condena , que ascenderá al 80% de los gastos objeto de cobertura y justificados mediante facturas a disposición de la parte actora.
Carece de sentido que la parte apelante alegue la imposibilidad de cuantificar los gastos médicos devengados y aporte con su recurso un total de veintiocho facturas, la mayoría de las cuales fueron emitidas antes y durante la tramitación del procedimiento, sin que hubieran sido aportadas al mismo con base en los art. 271 o 426 LEC .
La concreción de los gastos médicos devengados hasta sentencia era sencilla, está exenta de la necesidad de cualquier operación compleja y no justifica en modo alguno que se acuda a un incidente de ejecución o un nuevo procedimiento para su determinación en los términos antes expuestos.
Por lo tanto, la cuantificación que hace la sentencia es correcta en cuanto a los gastos devengados hasta ese momento.
CUARTO. - CONDENAS DE FUTURO
Además de la pretensión de resarcimiento de los gastos médicos devengados hasta la demanda, o durante el procedimiento, la parte apelante pretende que se condene a AXA Seguros Generales S.A al pago de las facturas "futuras que puedan generarse hasta la total recuperación del Sr. Juan Francisco, o alternativamente, hasta que se alcance el límite máximo contemplado en la póliza de 630.304,99 euros".
Se trata, por tanto, de una pretensión de condena de futuro, respecto de unos daños (el impago de unas facturas) que no se puede determinar si se llegara o no a producir, no tratándose, por otro lado, de facturas periódicas por conceptos predeterminados, sino de facturas cuyo pago está sujeto al cumplimiento de las condiciones pactadas por las partes en la póliza de seguros.
La posibilidad de obtener condenas de futuro había sido reconocida ya por la STC 194/1993, de 14 de junio , que razona que tal forma de tutela judicial no puede ser excluida o negada "a radie", sólo por el hecho de que por excepción a la regla general conlleva la tutela preventiva de prestaciones todavía no exigibles, siempre que quien la solicite tenga un específico y cualificado interés que le habilite y legitime para solicitar la tutela frente a quien aún no ha incumplido la obligación que le incumbe, pero que es previsible que no la cumpla por su conducta actual.
El art. 220 LEC reguló las mismas en el sentido de que Cuando se reclame el pago de intereses o de prestaciones periódicas, la sentencia podrá incluir la condena a satisfacer los intereses o prestaciones que se devenguen con posterioridad al momento en que se dicte.
Es decir, el precepto parece limitar la posibilidad de solicitar condenas de futuro a la reclamación de intereses o prestaciones periódicas.
Por su parte, la STS de 19 de septiembre de 2007 ( ROJ: STS 5839/2007 ) señala que "Por lo que se refiere a las condenas condicionales o de futuro, hoy expresamente admitidas en el art. 220 LECiv de 2000 para los intereses o prestaciones periódicas que se devenguen después de la sentencia, es cierto que la jurisprudencia de esta Sala era generalmente reacia a admitirlas bajo el régimen de la LECiv de 1881 salvo en los casos de obligaciones a plazo (p. ej. SSTS 9-4-96 , 18-7-97 y 26-7-99 ); pero no lo es menos que tal jurisprudencia evolucionó hacia una mayor flexibilidad admitiendo las condenas de futuro respecto de cantidades que pudieran concretarse con certeza y también por razones de economía procesal y para evitar juicios reiterados sobre una obligación predeterminada ( SSTS 29-12-04 , 30-4-02 , 28-5-01 y 18-10-99 , con apoyo jurisprudencial a su vez en otras muchas sentencias)".
En cuanto a la proscripción de que por esta vía se acoja la reclamación de daños hipotéticos, la STS 2 de noviembre de 2005 ( ROJ: ROJ: STS 6689/2005 ) en un supuesto en que se reclamaba la indemnización por los daños que produjeran en lo sucesivo las aguas subterráneas procedentes de la explotación de una empresa y que se introdujeran en la explotación de otra , establece que "La decisión de la resolución recurrida, habida cuenta como se formuló el «petitum» de la demanda reconvencional, es razonable porque se reclaman unos daños, perjuicios y gastos futuros hipotéticos, que por tal circunstancia no pueden ser objeto de una condena de futuro, según la doctrina jurisprudencial entonces aplicable a tal tipo de condena ( SS 4 enero 1990 , 2 diciembre de 1991 , 18 marzo 1992 , 18 de julio 1997 , 28 mayo 2001 ), que, por cierto, era más flexible que la nueva configuración legal (en el art. 220LECiv/2000 )".
Dentro de la jurisprudencia menor más reciente respecto de las condenas de futuro cabe citar la SAP Barcelona (sección 19) del 25 de octubre de 2024 ( ROJ: SAP B 12997/2024 ):
"El art. 220 LEC dice que "Cuando se reclame el pago de intereses o de prestaciones periódicas, la sentencia podrá incluir la condena a satisfacer los intereses o prestaciones que se devenguen con posterioridad al momento en que se dicte". Es común la exigencia de que se trate de prestaciones periódicas y que se encuentren perfectamente determinadas en el momento del inicio del proceso, a falta sólo de su vencimiento, sin que requieran de una posterior actividad liquidatoria, más allá de una mera operación aritmética. El Tribunal Supremo en sentencia de 19 de septiembre de 2007 pone de relieve que la jurisprudencia en este punto ha evolucionado hacia una mayor flexibilidad, admitiendo las condenas de futuro respecto de cantidades que pudieran concretarse con certeza y también por razones de economía procesal, para evitar juicios reiterados sobre una obligación predeterminada."
De todo ello se extrae que las condenas de futuro se limitan a cantidades que aún no son líquidas pero que se devengarán con certeza y en una cuantía determinable desde la sentencia que establece la condena (rentas o intereses en la dicción literal del art. 220 LEC ) sin que quepa la reclamación por esta vía de daños o gastos futuros hipotéticos.
En el supuesto de autos, se reclama la condena a la demandada al pago de cuantas facturas médicas le presente el actor hasta la curación o estabilización de su enfermedad, entendiendo como tal la infección por Covid 19.
No hay que olvidar que se reclama en el seno de una acción de cumplimiento de un contrato de seguro, en concreto respecto de la cobertura de reembolso de gastos médicos, que no es automática respecto de cualquier factura, sino que ha de estar sujeta a las condiciones que para el pago se establecen contractualmente y que se limita al 80% del importe de las facturas.
Se trata, por tanto, no solo de cuantías indeterminadas sino del pago de facturas que el asegurador puede examinar en cada caso si son objeto de cobertura y con qué alcance, por lo que en modo alguno puede establecerse una condena de futuro a su pago indiscriminado e incondicional, sin perjuicio de que si las facturas que se generen por los gastos médicos del actor que gocen de cobertura no fueran atendidas, éste pueda plantear un nuevo procedimiento para exigir al asegurador el cumplimiento de lo pactado.
Pretender una condena al pago incondicional de cualquier factura futura que el actor presente a la compañía demandada no solo es ajeno a las previsiones del art. 220 LEC , que exigen que se trate de cantidades ciertas en cuanto a su devengo y cuantía, sino que genera una situación de indefensión a la aseguradora, a la que se privaría de la posibilidad de disputar la cobertura de las facturas con base en las distintas cláusulas contractuales.
Es por ello que debe confirmarse la desestimación en instancia de esta pretensión de condena de futuro, con independencia de que la desestimación se haga en instancia sobre la base de otros argumentos que no es necesario entrar a analizar, una vez establecida la improcedencia de la condena de futuro solicitada.
Igualmente, debe ser desestimada la pretensión de condena introducida en apelación del pago de 17.497,06 € correspondiente a: A) facturas anteriores a demanda o devengadas durante la tramitación del procedimiento, por tratarse de cuestión nueva introducida en apelación respecto de hechos que pudieran y debieron ser discutidos en la instancia; B) facturas devengadas con posterioridad a la sentencia, por la improcedencia de la condena de futuro.
Por lo tanto, procede la desestimación completa del recurso.
QUINTO. - COSTAS
Conforme al art. 398 LEC (redacción anterior al RD Ley 6/2023) cuando sean desestimadas todas las pretensiones de un recurso de apelación se aplicará, en cuanto a las costas del recurso, lo dispuesto en el artículo 394 , es decir, en el supuesto de autos se impondrán al apelante como parte que ha visto totalmente desestimadas sus pretensiones.
VISTOS los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación:
Que desestimamos elrecurso de apelación formulado por el Procurador/a D./Dña. Lluis Vergara Colomer, en nombre y representación de D. Juan Francisco contra la Sentencia de fecha 13 de mayo de 2024 del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción nº 1 de La Bisbal de l`Empordà dictada en los autos de juicio ordinario nº 886/2022, de los que el presente rollo dimana, conimposición a la parte recurrente de las costas de esta apelación.
Contra esta sentencia cabe interponer, en su caso, recurso de casación conforme a lo dispuesto en el artículo 477.2.3º de la Ley de Enjuiciamiento Civil , el cual habrá de ser interpuesto por escrito a presentar en el plazo de veinte días ante este mismo Tribunal, que habrá de cumplir las exigencias previstas en el artículo 481 de dicho Texto Legal , previa constitución, en su caso, del depósito para recurrir previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial , debiendo ser consignado el mismo en la cuenta de depósitos y consignaciones de esta Sección, abierta en la entidad Banco Santander S.A
Notifíquese esta sentencia a las partes y déjese testimonio de ella en el presente Rollo y en las actuaciones originales, que se devolverán al Juzgado de Primera Instancia del que proceden.
Así lo ha decidido la Sala, integrada por los Ilmos. Sres. Magistrados ya indicados, quienes, a continuación, firman.
Lo acordamos y firmamos.
Los Magistrados
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