PRIMERO. - Objeto del recurso
Son antecedentes que sirven para la delimitación del recurso de apelación los siguientes:
1. En la demanda rectora del presente procedimiento se ejercita por DON Jose Ángel acción de reclamación de cantidad en base a la Ley de Contrato de Seguro frente a la mercantil HELVETIA S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROSpor la que se interesa la condena de esta a abonar la cantidad de 80.000 euros en base a la garantía contratada de invalidez absoluta y permanente de la que es beneficiario, cantidad incrementada con los intereses legales que resulten de aplicación, todo ello con expresa condena en costas a la demandada.
2. El demandado HELVETIA S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROScontestó a la demanda, alegando que según las condiciones existentes en la póliza contratada DON Jose Ángel había contestado de forma inexacta al cuestionario-solicitud de seguro al manifestar que no había padecido ninguna enfermedad previa, cuando desde 1997 ya tenía una dolencia previa consistente en ya tenía episodios paroxísticos de disartria y alteraciones del equilibrio, por lo que dicho siniestro no está garantizado en el contrato de seguro pactado entre las partes, interesado se dictara Sentencia acordando la desestimación de la demanda, con expresa condena en costas a la parte demandante.
3. La Juzgadora de instancia, desestimó la demanda al entender que el actor no manifestó la patología que tenía previamente que conllevó años después el reconocimiento de una Incapacidad Permanente Absoluta por la que se reclama, considerándose esta ocultación dolosa, con expresa condena en costas al demandante.
4. La Sentencia es apelada por el actor, en el que en esencia discrepa de la conclusión obtenida por la Juzgadora "a quo"entendiendo que ha existido error en la valoración de la prueba pues las enfermedades sufridas con anterioridad por DON Jose Ángel, no han influido en modo alguno en la incapacidad permanente absoluta que desarrolló, interesando la revocación de la sentencia de instancia en este punto con expresa condena en costas al demandado.
5. La parte demandada se opone al recurso e interesa su desestimación y la integra confirmación de la sentencia recurrida.
SEGUNDO. - Póliza contratada
DON Jose Ángel al momento de ser diagnosticado de esclerosis múltiple la cual dio lugar a la concesión de incapacidad permanente absoluta, tenía contratada la siguiente póliza:
Póliza número NUM000 Seguro Helvetia Individual Riesgo (Vida Modular) con una cobertura de invalidez absoluta y permanente de 80.000 euros y fecha de efectos 1 de mayo de 2011.
Analizando el contenido de la mencionada póliza en las garantías complementarias se establece que "El Asegurador anticipará al Asegurado el capital de la Garantía Básica de fallecimiento, si como consecuencia de un accidente o una enfermedad, se ocasiona al Asegurador durante la vigencia de la Póliza una Invalidez Absoluta y Permanente. Esta Garantía surte efecto en todo el mundo y durante las 24 horas del día".
Por tanto los términos de dicha póliza, tanto las condiciones generales como las particulares son a criterio de este Juzgador claros y precisos, pudiendo conocer el asegurado DON Jose Ángel los términos de las mismas, cumpliéndose por tanto, lo preceptuado en el artículo 3 LCS que dispone "Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito".
TERCERO. - Sobre las circunstancias que pudieron influir en la valoración del riesgo objeto de cobertura
Para la resolución de la controversia suscitada debe tenerse en cuenta, como hace la sentencia impugnada, la jurisprudencia existente en torno al artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, que prevé que "El tomador del seguro tienen el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo...El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación".
La sentencia del Tribunal Supremo de 5 de abril de 2017 expresa que "la facultad del asegurador de rechazar el siniestro y de liberarse de la obligación de indemnizar solamente puede ejercitarse en caso de que en la declaración previa de riesgos haya mediado dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro (...)",concurriendo dolo o culpa grave "en las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador, aunque no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte ( arts. 1260 y 1261 CC ), y en las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario".
Al respecto, debemos analizar cuales son los antecedentes clínicos de DON Jose Ángel. En el informe médico pericial acompaño como documentos ocho y doce de la demanda, (siendo este por cierto el único informe pericial obrante en las actuaciones, al no haberse presentado ninguno por la parte demandada), se hace constar que "De acuerdo con la historia clínica en 1997 el paciente presentó episodios de disartria e inestabilidad durante un mes, consultando fuera de la sección de Neurología del hospital. En ese año se practicó una RNM craneal que mostró 2 pequeñas lesiones inespecíficas en la sustancia blanca cerebral sugiriendo el radiólogo la posibilidad de una enfermedad desmielinizante. No hizo tratamiento alguno y se mantuvo asintomático hasta el 27 de octubre de 2012".En el expediente administrativo remitido por la Dirección Provincial del INSS de León (acontecimiento 79 del Visor documental) refiere en fecha 19 de junio de 2007, es decir 10 años después "paciente de 31 años que presentó en RMN imágenes de desmielinización, revisado por Dr. Alberto hasta ahora, está asintomático, solicitando valoración". Finalmente es diagnosticado de esclerosis múltiple en el año 2012, declarándole en situación de incapacidad permanente absoluta en fecha 30 de abril de 2021.
A la vista de la correlación entre las respuestas consignadas en el cuestionario y las afecciones antes relacionadas la sentencia apelada concluye la concurrencia de dolo o culpa grave por parte de la apelante al haber respondido con manifiesta falsedad de las preguntas contenidas en el cuestionario, dado que DON Jose Ángel ocultó las patologías previas que finalmente desembocaron en la incapacidad permanente absoluta por la que hoy reclama. Pues bien, del examen de las circunstancias concurrentes, de acuerdo con los datos obrantes en el expediente, resulta procedente la estimación del recurso de acuerdo con los siguientes argumentos:
1. Falta de la necesaria relación de causalidad entre los padecimientos omitidos y el que determina la declaración de incapacidad. En efecto, de una adecuada interpretación conjunta del artículo 10 de la LCS, en relación con los artículos 1101 a 1104, 1266 y 1270 del Código Civil, resulta la insuficiencia de la falta de veracidad en las respuestas ofrecidas al cuestionario de salud para producir la exoneración del asegurador, pues además es necesaria una directa relación causal entre aquella y la generación de un perjuicio a este, consistente en el supuesto de autos en el abono de una prestación debida a una circunstancia no comunicada oportunamente por el asegurado y que de haberlo sido habría podido motivar una posición diferente en la celebración del contrato y en la plasmación de sus estipulaciones. Es decir, el artículo 10 de la LCS faculta al asegurador para rescindir el contrato en caso de reserva o inexactitud del tomador del seguro, y en caso de sobrevenir el siniestro antes de que el tomador haga la declaración, para reducir proporcionalmente la prestación, e incluso eximirse de ella en caso de concurrencia de dolo o culpa grave del tomador. No obstante, la prestación a la que el asegurador venga obligado por razón del contrato, y que el precepto indicado faculta para reducir e incluso denegar, debe guardar relación con la reserva o inexactitud advertida, de forma que si bien para la rescisión del contrato es suficiente con que las circunstancias no reveladas pudieran influir en la valoración del riesgo, para reducir la prestación o eximirse de ella es preciso que el riesgo materializado en el siniestro sobrevenga por circunstancias médicas relevantes previas que no fueron oportunamente comunicadas.
Sobre el particular, la Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2018 señala que "se ha negado la existencia de ocultación en casos de cuestionarios (o declaraciones de salud) demasiado genéricos o ambiguos, con preguntas sobre la salud general del asegurado tan estereotipadas que no permitían al asegurado relacionarlas con la enfermedad causante luego del siniestro (entre las más recientes, sentencias 157/2016, de 16 de marzo, 222/2017, de 5 de abril, y la citada 323/2018)",de donde resulta con claridad la exigencia de relación entre la ocultación y la patología causante de la incapacidad para que pueda apreciarse la existencia de dolo. Y las diversas resoluciones pronunciadas por esta Sala sobre el particular recogen el criterio antes expresado. Así, la sentencia de 8 de septiembre de 2016 refería que "tampoco existe relación entre la baja por lumbalgia y la reclamación por rotura de clavícula para apreciar mala fe en la conducta del tomador que pudiera tener alguna consecuencia en la reclamación derivada de la póliza en vigor".Y en la de 21 de julio de 2014 que "En el presente caso no cabe duda de que el tomador del seguro padecía dolencias graves que pudieron razonablemente influir, o incidir, en su fallecimiento".Asimismo, la sentencia de la Sección Segunda de 31 de julio de 2015 toma como circunstancia relevante para la toma de la decisión el que "La incapacidad permanente absoluta para toda profesión u oficio (...) deviene directamente de una enfermedad anterior a la fecha en la que se ha firmado la póliza de seguro, dicha situación, configura un siniestro que queda excluido de la cobertura del contrato de seguro".
La aplicación del anterior criterio al supuesto de autos debe conducir a la estimación del argumento ofrecido en el recurso, toda vez que las dolencias omitidas en las respuestas ofrecidas por la apelante al cuestionario al que fue sometido por la aseguradora ninguna relación guardan o al menos no ha sido probado por el demandado que así sea, con la patología que determinó la declaración de incapacidad. Este extremo fue ratificado por el perito de la parte actora, manifestando en el acto del juicio que "Los episodios sufridos en 1997 podrían ser indicio de esta enfermedad o no y también podrían ser el origen de otras enfermedades o podría no haber tenido nada más (...)".Es decir, ninguna relación con los padecimientos que el apelante sufría con anterioridad a la suscripción de la póliza.
2. Ausencia de dolo o culpa grave. Aun cuando se interprete que el artículo 10 de la LCS libera al asegurador de toda obligación derivada del contrato de seguro en caso de no responder adecuadamente el tomador al cuestionario, con independencia de la inclusión o no de la dolencia materializada en el siniestro, en una interpretación integradora con la disciplina de la rescisión contractual contenida en el artículo 1.295 del Código Civil, lo cierto es que del examen de la prueba practicada no cabe concluir la concurrencia de dolo, por las siguientes razones:
a. Inexistencia de cuestionario válido. De los términos en los que viene redactado el cuestionario, y las circunstancias en las que fue cumplimentado, no cabe sino concluir la ausencia del mismo a los efectos de la presente litis. Así, esta Sala indicaba en su sentencia de 22 de diciembre de 2017 que "No ha de olvidarse que en el caso nos encontramos ante contratos de adhesión, con cláusulas ya impresas por la entidad aseguradora. Tanto sus condiciones generales como igualmente las particulares vienen siempre predeterminadas por las entidades o compañías aseguradoras"( Sentencia del Tribunal Supremo de 7 de febrero de 1991 ente otras muchas). Si observamos el cuestionario contenido en las condiciones particulares se observa que sus preguntas son demasiado inconcretas o genéricas, al no especificar qué tipo de enfermedad se padecía, fechas de referencia o contener alguna concreción sobre el tipo de dolencia de que estuviese afectado el asegurado. Se trata de un cuestionario esquemático y breve (se puede decir que estereotipado, de solo dos preguntas) y sobre todo de carácter excesivamente genérico, lo que nos lleva a la conclusión que no han de ser tenidas en cuenta las respuestas dadas por la asegurada a los fines excluyentes de cobertura que se pretende por la compañía ahora apelante.
Se concluye de todo ello que el cuestionario no cumplía con los requisitos mínimos para conocer la aseguradora las circunstancias personales afectantes al estado de salud de la tomadora antes de concertar el contrato de seguro, o lo que es lo mismo y en lo que interesa es como si no hubiera cuestionario, siendo ello así no puede hablarse de dolo o culpa grave de esta última que excluya la obligación del asegurador de hacer frente a la indemnización, art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro y una vez se produjo el evento contemplado en la póliza.
Del examen del propio cuestionario no cabe sino reiterar la consecuencia referida en la citada resolución, toda vez que recoge los siguientes padecimientos físicos "defecto físico, ni secuela de gravedad, ni tener prevista ninguna intervención quirúrgica o prueba de diagnóstico, ni tampoco ha sufrido ninguna enfermedad grave, ni recibido tratamiento médico de procesos relacionados con el cáncer, enfermedades cardiovasculares o diabetes"no encontrándose la esclerosis o enfermedad neurodegenerativa entre las opciones, admitiéndose como respuesta exclusivamente un sí o un no.
En la solicitud de seguro de fecha 18 de febrero de 2011 (documento número uno de la contestación a la demanda) bajo el epígrafe "Declaraciones del solicitante"se hace constar lo siguiente: ¿Se encuentra en buen estado, sin enfermedad ni padecimiento psicofísico desarrollando su trabajo habitual con normalidad, y sin haber causado baja por enfermedad o accidente más de quince días en los últimos seis meses, o más de treinta días en los últimos tres años? SI ¿No tiene ningún defecto físico ni secuela de gravedad, ni tiene prevista ninguna intervención quirúrgica o prueba de diagnóstico ni recibido tratamiento médico de procesos relacionados con el cáncer, diabetes o enfermedad cardiovascular? SI
Sobre dicha modalidad de cuestionario la reciente sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2018 señala que "se ha negado la existencia de ocultación en casos de cuestionarios (o declaraciones de salud) demasiado genéricos o ambiguos, con preguntas sobre la salud general del asegurado tan estereotipadas que no permitían al asegurado relacionarlas con la enfermedad causante luego del siniestro (entre las más recientes, sentencias 157/2016, de 16 de marzo, 222/2017, de 5 de abril, y la citada 323/2018)".Y esta Sala indicaba en su sentencia de 29 de septiembre de 2015 que "Esta Sección Primera de la AP de León se ha pronunciado en ocasiones anteriores sobre esta cuestión, en concreto en la Sentencia de 25 de julio de 2014 mantenemos lo siguiente: "En definitiva, cuando el agente completa personalmente el cuestionario o sugiere cómo hacerlo o intervine activa o pasivamente de manera determinante para que se confeccione de manera que se eluda cualquier incidencia que pueda frustrar la contratación del seguro no podemos presumir conducta dolosa por parte del tomador del seguro; el completamiento por mera complacencia, ya sea directamente realizado por el agente o por el tomador del seguro con el consciente beneplácito de aquel a pesar de existir sospecha razonable de respuestas inciertas, no permite suponer conducta dolosa por parte del tomador del seguro".Añadimos: "Para verificar si el cuestionario de salud se completó con intención dolosa de ocultar el estado de salud o solo para favorecer la contratación como un mero trámite formal así exigido por quienes actúan por la aseguradora, es preciso establecer una valoración crítica del cuestionario y de los hechos vinculados a la contratación".
b. Inexistencia de voluntad de engaño o consciencia de la inexactitud. Asimismo, del examen comparativo entre las respuestas dadas al cuestionario y la situación real de salud de la apelante en el momento de la celebración del contrato no puede advertirse el dolo o culpa grave en el que se funda la sentencia para desestimar la demanda. En efecto, por lo que se refiere a los episodios de disartria e inestabilidad durante un mes, le fueron diagnosticados años antes de la cobertura del cuestionario, por lo que no puede afirmarse que la falta de referencia a la misma entrañe dolo o culpa grave por parte del tomador, pues desconocía hasta qué punto podría desarrollarse una enfermedad como la esclerosis.
c. Falta de prueba de la hipotética incidencia del conocimiento de las dolencias omitidas en la voluntad contractual de la aseguradora. De lo ya razonado, no parece que la puesta de manifiesto de las dolencias omitidas en el cuestionario hubiera impedido la celebración del contrato, determinado unas diferentes condiciones. Y la apelada no aporta elemento probatorio alguno del que resulte que con los datos de salud omitidos no habría suscrito el seguro o habría exigido menor prima, pese a que la carga de la acreditación de tal circunstancia incumbe a aquella parte, no sólo como hecho excluyente de su responsabilidad, conforme al artículo 217.3 de la LEC, sino además por aplicación del principio de disponibilidad probatoria consagrado en el artículo 217.7 LEC.
En definitiva, de la conjunta valoración de las circunstancias puestas de manifiesto a lo largo del presente apartado cabe concluir que no hubo dolo o culpa grave por parte de la apelante en la contratación del seguro, y que en todo caso la falta de relación entre las patologías omitidas en el cuestionario y la finalmente determinante de la declaración de incapacidad inhabilita el motivo de oposición formulado por la demandada en su contestación al amparo del artículo 10 de la LCS, y asumido en la sentencia recurrida, que por ello debe ser revocada, para en su lugar estimar la demanda.
CUARTO. - Costas procesales
Dada la estimación del recurso no ha lugar a hacer especial pronunciamiento sobre las costas de esta alzada ( artículo 398.2 LEC) .
Visto s los preceptos legales citados y demás de pertinente y general aplicación
