Sentencia Civil 1450/2025 Audiencia Provincial Civil de Navarra nº 3, Rec. 1484/2025 de 10 de noviembre del 2025

PRIMERO.-D. Teodoro interpuso demanda contra DKV Seguros y Reaseguros reclamando el pago de 14.343,95 euros por cobertura en un contrato de seguro de enfermedad y asistencia sanitaria. Explicaba tener contratada tal póliza con la demandada desde el 26 de diciembre de 2016, ofertada al colectivo de mediadores o corredores de seguros al que pertenece. Indicaba que siete años después, en julio de 2023, precisó asistencia sanitaria en el servicio de Urología de la Clínica Universitaria de Navarra, incluido en el cuadro médico de DKV, por intervención quirúrgica de extracción de tejido de la próstata por hiperplasia, de lo que informó previamente a la compañía para autorización. Y denunciaba el rechazo de cobertura por parte de la aseguradora fundado en patologías previas no declaradas, destacando que nunca antes había recibido diagnóstico de tal padecimiento y subrayando que, según la literatura médica, la hiperplasia benigna es un proceso natural asociado a la edad que se diagnostica como enfermedad en base a otros factores y síntomas. El demandante aclaraba que, ante la negativa de la aseguradora, finalmente tuvo que posponer por 55 días la intervención, reclamando tanto el coste de la operación como una indemnización por días impeditivos durante ese tiempo.

La entidad demandada se opuso a la demanda argumentando que el historial médico refería que el demandante llevaba desde el año 2015 con tratamiento por síndrome prostático a causa de retención urinaria crónica secundaria a hiperplasia de próstata, denunciando que se trataba de un antecedente médico preexistente no declarado por el demandante al contratar la póliza en diciembre de 2016. Incluso apunta a que también constan referencias a síntomas urinarios y patologías prostáticas en consulta del año 2012. Adicionalmente, opuso que la póliza excluía el pago de facturas de centros incluidos en la red de servicios sanitarios de DKV, como lo es la Clínica Universitaria de Navarra en la que se operó el demandante.

SEGUNDO.-La sentencia del Juzgado de Primera Instancia nº 2 de Pamplona, objeto de la presente apelación, ha desestimado la demanda. La juzgadora a quodestaca que el demandante respondió de forma negativa al cuestionario de salud efectuado al suscribir la póliza, cuando por el contrario en informe del servicio de Urología del Hospital de Navarra de diciembre de 2012 se apreció obstrucción compresiva leve y adenoma de próstata incipiente; y en informe de mayo de 2015 del mismo servicio se constató próstata adenomatosa grado I y se pautó tratamiento de Cialis 5 mg. para la disfunción eréctil (un síntoma propio de próstata adenomatosa). La sentencia valora el cuestionario de salud planteado por la aseguradora como genérico, pero no estima justificado que no se hiciese constar por el tomador el problema de próstata ya diagnosticado 16 meses antes, estimando inverosímil que el demandante no lo recordase. Asimismo, la sentencia subraya la falta de explicación razonable a la modificación del informe de julio de 2023 de la CUN, cuando inicialmente aludía a la preexistencia desde 2015 de síndrome prostático y a los pocos días se rectificó el informe para referenciar disfunción eréctil y normalidad en las exploraciones prostáticas, destacando la incompatibilidad del segundo (el modificado) con los informes de 2012 y 2015 del Servicio Navarro de Salud. Todo ello sin que salve la cuestión la autorización firmada en la póliza para que DKV pudiera acceder a la información clínica del tomador.

El demandante se alza en apelación contra la referida sentencia destacando que la STS de 9 de diciembre de 2020 (Sala 3ª) ya se pronunció sobre la cláusula de exclusión por enfermedad preexistente precisamente en la póliza "Mundisalud" de DKV, reputándola contraria al art. 10 LCS por trasladar al asegurado la carga de declarar enfermedades preexistentes aún desconocidas. Explica el recurrente que ese deber legal es de respuesta a un cuestionario formulado por la aseguradora, no de información general espontánea, y subraya la dificultad de establecer el inicio de una enfermedad para declararla. Alega así que desconocía al contratar el seguro en 2016 que hubiese padecido la enfermedad en concreto después tratada en 2023, al no contar con antecedentes por hiperplasia de próstata ni de síndromes prostáticos. En este sentido, denuncia error en la valoración de la prueba, considerando que el informe médico de 2015 no contiene ningún juicio o diagnóstico clínico concreto, sino que por el contrario se limitó a pautar tratamiento para la disfunción eréctil con meras apreciaciones, pero no valoraciones, sobre la próstata, sin referir en ningún caso hiperplasia benigna -más todavía cuando la misma no tiene en la literatura médica una definición clara- e incluso señalando un tamaño pequeño de la glándula. El recurso de apelación también defiende que el cambio de informe médico de la CUN en julio de 2023 no afecta al juicio diagnóstico, sino solamente a los antecedentes. Con todo ello, niega dolo o culpa grave en términos del art. 10 LCS, por no haberse demostrado un conocimiento previo de enfermedad preexistente relevante, más todavía cuando el cuestionario era genérico, sin preguntas específicas sobre síntomas prostáticos o urológicos.

La aseguradora demandada se opuso al recurso subrayando primeramente que en el caso de la STS de 9 de diciembre de 2020 no existía un cuestionario de salud previo, al contrario que el caso que nos ocupa. Defiende que el demandante contestó negativamente a dicho cuestionario, omitiendo las visitas a Urología en 2012 y 2015, el diagnóstico en las mismas de adenoma de próstata y próstata adenomatosa grado I y la pauta de tratamiento con Cialis. Argumenta así que se trata de antecedentes médicos significativos conocidos y ocultados dolosamente o, al menos, con culpa grave, lo que justifica la denegación de la cobertura aseguraticia. Considera que aquellos precedentes documentados en 2012 y 2015 constituyen signos inequívocos de una patología prostática incipiente, al margen de que contengan o no un diagnóstico explícito, y no una enfermedad silente, que por tanto eran conocidos por el tomador al firmar la póliza.

TERCERO.-La revisión en esta alzada de la prueba practicada en la primera instancia acredita que el demandante, Sr. Teodoro, contrató con DKV un seguro de salud con efectos a partir del día 1 de enero de 2017 que brindaba cobertura tanto de asistencia sanitaria como de reembolso de "gastos médicos completos".

También resulta probado que para la suscripción de la póliza el Sr. Teodoro firmó una "declaración de salud", en la que además de indicar estatura, peso, consumo de tabaco o alcohol y dioptrías, contestó a un cuestionario de salud.

El indicado "cuestionario de salud" indicaba que "Si en alguna de las siguientes preguntas, la respuesta es positiva, amplíe la información en la línea correspondiente, en el cuadro que encontrará a continuación del cuestionario y/o aporte información médica detallada". Seguidamente, constan 4 preguntas, a todas las cuales el demandante contestó "no", por lo que consecuentemente tampoco desarrolló ni amplió ningún tipo de información: 1. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, accidente, alteración congénita, enfermedad familiar hereditaria, dolores articulares, así como algún otro síntoma o dolor? (Especifique respuesta); 2. ¿Han (sic) recibido, recibe o está pendiente de recibir algún tratamiento quirúrgico, médico, farmacológico, rehabilitador o dietético (Ej: Dieta Hipertensos)? (Especifique tratamientos, causas y fechas); 3. ¿Ha estado hospitalizado o está pendiente de hospitalización? (Especifique causa y fechas); 4. ¿Le han realizado o tiene pendiente de realización alguna prueba diagnóstica? (Especifique tipo de prueba, motivo, resultado y fecha).

Existe un error grosero en la sentencia de primera instancia, como bien denuncia el recurrente, cuando reprocha al Sr. Teodoro haber declarado en el cuestionario "dolor de espalda" y por el contrario nada sobre la próstata. En realidad, la lectura cuidadosa del documento revela con nitidez que el "cuadro de ampliación de datos médicos declarados" viene ya parcialmente completado con un ejemplo mecanografiado (dolor de espalda por mudanza en 2005, con su tratamiento, pruebas y situación actual) que no conforma, por tanto, ninguna declaración que reprochar al demandante porque no es ninguna declaración manuscrita ni firmada por el mismo, sino un mero ejemplo predeterminado.

A pesar de las respuestas negativas al cuestionario, está documentado que el Sr. Teodoro había recibido previamente, en los años 2012 y 2015, atención sanitaria en el servicio de Urología del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea por problemas prostáticos, recibiendo tratamiento farmacológico.

Así, en el año 2012 acudió por "síntomas del tramo urinario inferior" (imperiosidad intensa y disminución del calibre y proyección del chorro miccional), siendo sometido a exploración física y a ecografía renal y vesicoprostática. El juicio clínico entonces fue de "obstrucción compresiva leve" pero además en el informe se indicó expresamente "adenoma de próstata incipiente".

En el año 2015 el Sr. Teodoro acudió al mismo servicio de Urología, por causa de disfunción eréctil. El informe relataba en el historial que el paciente había sido estudiado por prostatismo por el Dr. Doroteo (el especialista que firmó el informe del año 2012). En exploración física, se halló "próstata adenomatosa grado I" y en ecografía "próstata pequeña". Se acordó continuar con el tratamiento de Cialis 5 diario.

Por otro lado, en el año 2023 el Sr. Teodoro acudió al departamento de Urología de la Clínica Universitaria de Navarra, que emitió un primer informe y después lo modificó. Así, existe un primer informe de 3 de julio de 2023 en el que el historial referencia "Paciente de 59 años de edad en tratamiento con Cialis 5 mg desde el año 2015 por síndrome prostático". Se diagnosticó retención urinaria crónica secundaria a hiperplasia de próstata, pautándose enucleación prostática con láser. Sin embargo, existe un segundo informe del mismo departamento de la CUN, de 10 de julio, que modifica la historia clínica: "Paciente de 59 años de edad en tratamiento con Cialis 5 mg desde el año 2015 por disfunción eréctil. Hasta la actualidad normalidad de las exploraciones prostáticas realizadas", manteniendo el mismo diagnóstico y la decisión de tratamiento. No se ha practicado ninguna prueba explicativa ni justificativa de tal alteración, más allá de la solicitud del propio interesado tras la denegación por la aseguradora en fecha 6 de julio de su inicial reclamación.

El 12 de julio de 2023 el Sr. Teodoro acudió a Urgencias del SNS-O, donde se confirmó el diagnóstico de hiperplasia de próstata y se practicó sondaje vesical a la espera de intervención quirúrgica de enucleación prostática con láser, actuación finalmente llevada a cabo el 4 de septiembre de 2023 en la CUN.

CUARTO.-El artículo 10 de la Ley del Contrato de Seguro libera a una aseguradora de su obligación de abonar la indemnización contratada en el caso de que el tomador haya ocultado las circunstancias que influyen en el riesgo asegurado, sobre las que se le ha cuestionado. Indica en concreto la norma que: "El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación".

Por tanto la carga de recabar una información completa es de la aseguradora, porque el art. 10 de la LCS impone al tomador el deber de declarar todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo siempre "de acuerdo con el cuestionario que éste" -el asegurador- "le someta". Es decir, que la ley no impone al tomador un deber de declaración libre y espontánea, sino por el contrario un deber de respuesta, de tal forma que la conducta y capacidad de actuación del tomador queda directamente vinculada a la claridad y concreción del cuestionario que se le plantee, y así lo afirma el Tribunal Supremo al indicar que "El artículo 10 LCS en lugar de concebir de una forma general y abstracta los límites del deber del tomador de declarar todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, ha acotado este deber limitándolo a la contestación del cuestionario que le someta el asegurador. Aparece así, como ha quedado dicho, no un deber espontáneo o independiente del tomador, sino un deber de responder a un cuestionario que tiene su precedente en el derecho suizo [...] Dicho en otros términos, la configuración del deber de declaración como deber de responder implica que si el asegurador no hace las oportunas preguntas al tomador del seguro éste se encuentra liberado de las consecuencias de ese deber; como se dijo autorizadamente dentro de nuestra doctrina, la declaración del asegurado ha de ajustarse al cuestionario del asegurador, de forma que, facilitado por el agente de la compañía, será el cuestionario el que determine los límites y el contenido de la declaración"( STS 475/2006, de 3 de mayo).

En este punto se ha de indicar que no se comparte el sustento pretendido por el recurrente, para el éxito de sus pretensiones, en la sentencia del Tribunal Supremo (Sala 3ª de lo Contencioso Administrativo) nº 1691/2020, de 9 de diciembre. Esta sentencia ratificó en grado de casación la decisión de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 31 de marzo de 2017 por la que se requirió a DKV para adoptar medidas que superasen las irregularidades advertidas, entre otras, en la "cláusula de exclusión" 5.a) de las condiciones generales de la póliza Mundisalud. El motivo expresado por el TS es que la referida condición general 5.a) impone al tomador una obligación genérica de manifestar, al suscribir el seguro, cualquier lesión, patología, enfermedad, prueba diagnóstica, tratamiento o sintomatología, por encima de la exigencia legal del art. 10 LCS en el sentido jurisprudencialmente interpretado para la misma (antes indicado) de que se trata de una exigencia de respuesta o contestación a preguntas del asegurador y no un deber de declaración general y espontánea del asegurado. En el caso que nos ocupa, sin embargo, sí existió un cuestionario específico que rellenó el ahora apelante, por lo que la resolución del conflicto aquí enjuiciado no puede reducirse a la existencia de irregularidades en la cláusula sancionada por el TS. Tampoco a las consideraciones de que dicha STS 1691/2020 aluda en su FJ cuarto a que "en muchas ocasiones resulta difícil, sino imposible, determinar el momento en el que surgen muchas enfermedades, que por su propia naturaleza evolucionan en el tiempo a través de diferentes fases...". Este razonamiento es ajeno, en la repetida STS 1691/2020, a la apreciación de irregularidad en la condición general 5.a) por contravención del art. 10 LCS, sino que por el contrario es un argumento que expresa el TS en relación con otro alegato distinto que DKV defendió en aquel litigio contencioso-administrativo, referido a una vulneración del art. 4 LCS (que una enfermedad preexistente es un siniestro ya acaecido que anula el contrato de seguro). En el caso que nos ocupa no es esa la razón de la denegación de la cobertura del siniestro reclamada por el Sr. Teodoro, sino por el contrario la falta de declaración de circunstancias atinentes al riesgo en el cuestionario planteado (en el escenario del art. 10 LCS) .

De este modo, el dolo o culpa que la ley sanciona al tomador del seguro es entendido como la "reticencia en la expresión de las circunstancias conocidas por el tomador del seguro que puedan influir en la valoración del riesgo y que, de haberlas conocido el asegurador, hubieran influido decisivamente en la voluntad de celebrarlo"( SSTS de 20 de abril de 2009, 15 de noviembre de 2007 ó 4 de enero de 2008), lo que debe relacionarse, como se ha dicho, con la carga de la aseguradora de recabar adecuadamente la información, puesto que "lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro"( STS 839/2021, de 2 de diciembre).

QUINTO.-En el caso que nos ocupa es palmario, a la vista del historial clínico del recurrente, que las dos primeras preguntas del cuestionario fueron contestadas inverazmente con una negativa.

La primera pregunta cuestiona sobre si se ha tenido alguna enfermedad o alteración congénita, y es claro que el Sr. Teodoro había padecido, con anterioridad a la firma de esta póliza, obstrucción compresiva leve y disfunción eréctil, habiendo sido hallada en exploración próstata adenomatosa grado I.

A estos efectos, el recurso de apelación que nos ocupa subraya y destaca que en los informes clínicos del SNS-O de los años 2012 y 2015 no se expresaba ningún diagnóstico concreto de afección prostática alguna, y más en concreto que en ningún momento se efectuó referencia alguna a hiperplasia de próstata, que fue el padecimiento particular que motivó en el año 2023 la necesidad de asistencia sanitaria y tratamiento quirúrgico. Sin embargo, esta circunstancia no excluye la inveracidad indicada en la respuesta: el cuestionario no interrogaba particularmente sobre diagnósticos declarados, sino por el contrario por el padecimiento de alguna enfermedad o alteración congénita, situación que sí se daba en el recurrente al margen de la existencia o inexistencia de un juicio diagnóstico definitivo o concreto. El conocimiento que exige el art. 10 de la LCS no equivale o no sólo se alcanza cuando exista un diagnóstico firme, sino que por el contrario la norma habla genéricamente de conocimiento, lo que se puede alcanzar razonablemente a través de múltiples elementos y fuentes, y no sólo taxativamente en atención exclusiva a un juicio diagnóstico.

En segundo lugar, la segunda pregunta interroga sobre si se está recibiendo algún tratamiento, entre otros, farmacológico. Y el Sr. Teodoro, como consta demostrado, estaba con tratamiento de Cialis 5 miligramos desde el año 2015.

Pues bien, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha aclarado que "no toda omisión o disparidad de datos provoca sin más la nulidad del contrato, sino que es preciso, por un lado, que el declarante conozca el alcance y contenido de la posible enfermedad para poder declararla ( STS 15 diciembre 1989 ) y, por otro, que guarde relación directa de causa-efecto con el daño ocurrido ( STS de 12 de noviembre de 1987 )"( STS de 11 de junio de 2007). Es decir, para que se pueda estimar que ha habido dolo o culpa grave es preciso que el dato ocultado sea conocido o susceptible de haber sido razonablemente conocido, y que tenga trascendencia determinante en la producción del riesgo.

A estos efectos, la única prueba de valoración médica practicada fue la declaración como testigo-perito de Dª Amelia, directora médica de DKV en la zona norte, que intervino (entre otros profesionales) en la valoración de la reclamación del Sr. Teodoro. Revisada en esta alzada su declaración en juicio, lo cierto es que su vínculo profesional con la entidad demandada no impide advertir verosimilitud en sus explicaciones, revestidas de suficiente conocimiento técnico médico. En este sentido, la especialista explicó con rotundidad y claridad que el adenoma de próstata es lo mismo que la hiperplasia benigna: son sinónimos del padecimiento consistente en el aumento o agrandamiento de la glándula. Asimismo, refirió los síntomas propios de un síndrome de tracto urinario -consistentes en imperiosidad de miccionar, disminución del caudal, disfunción eréctil- aclarando que son síntomas propios de una hiperplasia de próstata. También especificó que no son síntomas exclusivos de esta patología, pero en buena lógica expresó que, en caso contrario, entonces existirían analíticas indicativas de infección u otra patología, siendo que precisamente en este caso los informes del Urólogo refirieron adenoma. Por último, aclaró que el "Cialis 5 mg" es un tratamiento propio para la disfunción eréctil, pero que en tanto ésta a su vez está relacionada con el prostatismo, ayuda indirectamente al mismo.

Esta prueba acredita, por tanto, la efectiva vinculación de los padecimientos no declarados por el Sr. Teodoro en el cuestionario y la hiperplasia finalmente tratada en el año 2023. Además, la credibilidad de este testimonio se refrenda con el primer informe de la CUN, de 3 de julio de 2023, en el que el especialista identificó en el historial, precisamente, "síndrome prostático". Se estima bastante más fiable esta primera versión del informe por espontánea frente a la posterior injustificadamente modificada a petición del propio interesado, más todavía cuando la segunda versión del informe omite esa preexistencia de síndrome prostático en contradicción con lo que demuestra la documentación clínica de 2012 y 2015.

En el caso que nos ocupa el cuestionario que planteó la aseguradora es ciertamente escueto y contiene términos muy amplios. Pero, en la situación clínica previa particular del demandante, resulta un cuestionario suficiente para que se hubiese puesto en conocimiento el efectivo padecimiento de síntomas como imperiosidad intensa y disminución del calibre y proyección del chorro miccional, así como disfunción eréctil, e igualmente la identificación de adenoma en grado I en la próstata, como también era un cuestionario suficiente para no haber ocultado el seguimiento de tratamiento farmacológico con Cialis 5 mg. Se trata de circunstancias que debían ser enteramente conocidas por el recurrente a la fecha de contratación del seguro, por su preexistencia anterior y la vigencia y continuidad del tratamiento, y que debió representarse como relevantes precisamente en el particular contexto de un seguro de salud, más todavía ante su propia condición profesional de corredor de seguros.

El Sr. Teodoro ocultó determinados datos de salud que el cuestionario, aun amplio y genérico, permitía suficientemente declarar, y son datos, además, directamente vinculados con la patología finalmente causante del siniestro (desde el momento en que el adenoma de próstata preexistente era un crecimiento de la glándula como lo es la hiperplasia finalmente generadora de la necesidad de cirugía láser). El hecho de que el crecimiento de la próstata sea frecuente en la población masculina con el paso de la edad (aporta el recurrente literatura médica sobre la materia) no resulta justificativo de la inveracidad detectada en las preguntas, dado que se está interrogando en concreto al Sr. Teodoro por su situación particular de padecimientos previos, cuestión para cuya respuesta resulta intrascendente valorar si es un padecimiento más o menos común en un determinado espectro de la población.

Cabe añadir, finalmente, que tampoco nos encontramos ante la tesitura de identificar una fecha concreta de inicio de la enfermedad (cuya dificultad de concreción pudiera justificar las respuestas negativas al cuestionario). Como ya ha quedado dicho, la denegación de la reclamación no se sustenta en que no exista riesgo, en términos del art. 4 LCS, por razón de que el demandante ya padeciese la enfermedad a la fecha de suscripción del seguro. Por el contrario, nos hallamos ante la denegación de cobertura por inveracidad en la información trasladada en el cuestionario de salud, inveracidad que no se identifica en el hecho de que el tomador conociese un previo padecimiento de esa concreta enfermedad, sino por el contrario en el hecho de que contestó "no" tener ninguna enfermedad o alteración congénita previa (cuando por el contrario en el año 2012 padeció "síntomas del tramo urinario inferior" consistentes en imperiosidad intensa y disminución del calibre y proyección del chorro miccional y se halló "adenoma de próstata incipiente"; y cuando en el año 2015 sufrió disfunción eréctil y se halló "próstata adenomatosa grado I") y en el hecho de que contestó "no" estar recibiendo tratamiento alguno (cuando por el contrario seguía desde 2015 tratamiento farmacológico con Cialis 5 mg diario).

Por todo lo expuesto, procede en este caso la desestimación del recurso de apelación y la ratificación de la sentencia de primera instancia.

SEXTO.-En cuanto al pago de las costas procesales de la alzada, el art. 398 de la LEC se remite (en el tenor actualmente ya vigente al tiempo de incoarse el presente proceso) a la aplicación del art. 394 LEC, esto es, que se impondrán las costas a la parte que haya visto totalmente desestimadas sus pretensiones. Por tanto, las costas del recurso de apelación se impondrán a la parte apelante, al quedar desestimado su recurso.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación.