Sentencia Civil 681/2024 Audiencia Provincial Civil de Illes Balears nº 3, Rec. 646/2023 de 22 de octubre del 2024

PRIMERO.-Se ejercita por la parte actora una acción de reclamación de cantidad por responsabilidad contractual médica de los daños y perjuicios sufridos como consecuencia de la intervención que le fue practicada por el Dr. Jose Manuel en la clínica Solución Capilar Ibiza, SL, en fecha 16 de enero de 2019, consistente en blefaroplastia superior e inferior con cantopexia, habiendo abonado la actora la cantidad de 2.200 euros.

Alega la actora que dicha intervención fue incorrecta y desproporcionada en orden a solucionar su problema estético, consistente en bolsitas en la parte alta de ambos pómulos, y que podía haberse solucionado con una intervención sencilla de escisión directa de las mismas.

Que no fue informada y lo único que se le entregó fue un dossier informativo.

Que la intervención se realizó en un gabinete ya que no existía quirófano ni equipo quirúrgico

Aduce descontento total con los resultado de la cirugía ya que no se ajustaban a lo prometido. Y que todo el tiempo lo que se ha hecho es dar largas e intentar corregir obteniendo resultados peores.

Que ha necesitado de diversas actuaciones e intervenciones en orden a reparar las secuelas derivadas de aquella intervención, solicitando la actora que las demandadas sean condenadas a abonarle la cantidad que se determine en concepto de daños y perjuicios derivados de dicha intervención negligente, junto al importe de 6.939'10 euros abonados con la finalidad de reparar el daño sufrido, concretando posteriormente su reclamación en la audiencia previa en 38.667 euros.

Las codemandadas se oponen a la pretensión formulada por la actora, alegando la falta de legitimación pasiva de la codemandada SOLUCIÓN CAPILAR IBIZA, SL y, junto a ello, manteniendo que la atención recibida por la actora fue correcta en todo momento, ajustándose a la lex artis ad hoc,sin que de dicha intervención se derivaran daños que deban ser indemnizados y sin que las intervenciones realizadas por la actora con posterioridad guarden relación con la intervención realizada, cuestionando de igual forma el importe objeto de reclamación.

La sentencia estimó parcialmente la demanda en los términos expresados, y contra ella se alzan en apelación las demandadas.

SEGUNDO.-En primer lugar se hace preciso resolver sobre la falta de legitimación pasiva que alega SOLUCIÓN CAPILAR IBIZA S.L., y que fue desestimada en la primera instancia.

Alega que el Doctor no mantiene relación de dependencia con la clínica sino una relación mercantil.

Al respecto se resuelve en la sentencia:

"...debe tenerse en cuenta que la actora acudió a esta entidad a fin de someterse a un tratamiento de medicina estética, habiendo abonado a dicha entidad el importe de 2.200 euros, como se deriva de los recibos aportados por la actora y también del documento nº 4 aportado junto al escrito de contestación de dicha codemandada. Por tanto, la relación contractual se mantiene entre dicha entidad y la actora, siendo el Doctor codemandado quien llevó a cabo la intervención, manteniendo con la clínica un contrato de arrendamiento de servicios, emitiendo dicho profesional la factura por los servicios prestados a la actora a la codemandada SOLUCIÓN CAPILAR IBIZA, SL, como se deriva del documento nº 1 del escrito de la contestación a la demanda de dicha codemandada, por importe de 963'54 euros, importe éste que, suponemos, SOLUCIÓN CAPILAR IBIZA, SL, abonó a dicho Doctor por sus servicios, de ahí que no pueda estimarse dicha excepción, al haber contratado la actora con dicha codemandada la prestación de tales servicios médicos, ejecutados por el doctor codemandado, sirviéndose a tales efectos de las instalaciones, material y personal de dicha codemandada, a la que la actora le abonó el importe del tratamiento. Capilar Ibiza, SL, en fecha 16 de enero de 2019, consistente en blefaroplastia superior e inferior con cantoplexia, habiendo abonado la actora la cantidad de 2.200 euros. "

Y entendemos debe ser mantenido. Cuestión diferente es la relativa la responsabilidad que pudiera o no predicarse de su actuación en este asunto.

TERCERO.-Ambas apelantes alegan error en la valoración de la prueba e infracción de la normativa y jurisprudencia con relación al motivo de la condena.

La cuestión estribaría en verificar si el material probatorio de que se dispone ha sido debidamente analizado y valorado por el juzgador de instancia a efectos de determinar la estimación de la pretensión de la parte actora en la forma parcial en que lo ha hecho, y ello por cuanto como señala el Tribunal Supremo "la apelación coloca al juzgador de segunda instancia en la misma posición que el de primera, con plenitud jurisdiccional para la valoración de la prueba".(Sentencia nº 295/2009, de 6 de mayo ), y "somete al Tribunal, que entiende de la misma, el total conocimiento del litigio en términos que está facultado para valorar los elementos probatorios y apreciar las cuestiones debatidas según su propio criterio, dentro de los límites de la obligada congruencia (por todas, STS de 13 de mayo de 1992 )"( Sentencia nº 760/2006, de 20 de julio.

De igual forma, el Tribunal Constitucional tiene declarado que en nuestro sistema procesal, la segunda instancia se configura "... como revisio prioris instantiae, en la que el Tribunal Superior u órgano ad quem tiene plena competencia para revisar todo lo actuado por el Juzgador de Instancia, tanto en lo que afecta a los hechos (quaestio facti) como en lo relativo a las cuestiones jurídicas oportunamente deducidas por las partes (quaestio iuris), para comprobar si la resolución recurrida se ajusta o no a las normas procesales y sustantivas que eran aplicables al caso, con dos limitaciones: la prohibición de la reformatio in peius, y la imposibilidad de entrar a conocer sobre aquellos extremos que hayan sido consentidos por no ser objeto de impugnación..."( SSTC, Sala 1ª, 9/1998, de 13 de enero (F.J.5), y 120/2002, de 20 de mayo (F.J.4).

Doc trina que se complementa declarando que "...el Juez o Tribunal de apelación puede valorar las pruebas practicadas en primera instancia, así como examinar y corregir la ponderación llevada a cabo por el juez a quo, dado que el recurso de apelación otorga plenas facultades al Tribunal ad quem para resolver cuantas cuestiones se planteen, sean de hecho o de derecho, por tratarse de un recurso ordinario..."( SSTC Sala 1ª 194/1990 (F.J.5), 323/1993, de 28 de noviembre (F.J.3) Y ello por cuanto el carácter ordinario del recurso de apelación comporta "... con el llamado efecto devolutivo, que el juzgador ad quem asuma la plena jurisdicción sobre el caso, en idéntica situación que el juez a quo no sólo por lo que respecta a la subsunción de los hechos en la norma sino también para la determinación de tales hechos a través de la valoración de la prueba..."

Conviene recordar igualmente, y dado que en la demanda se habla de que no se obtuvo el resultado prometido, que en el ámbito de la prestación de servicios médicos actualmente la jurisprudencia entiende que la responsabilidad del profesional médico es de medios y no de resultados, es decir, que aquél se obliga a proporcionar al paciente los cuidados necesarios según el estado de la ciencia y la denominada lex artiscon el fin de obtener la sanación, pero no asume como compromiso obligacional la curación del enfermo como resultado concreto. Doctrina inicialmente aplicada a la medicina curativa y extendida después a la voluntaria o satisfactiva, como es el caso que nos ocupa, (en particular, a partir de las SSTS de 30 de junio de 2009 y 27 de septiembre de 2010), que conlleva la improcedencia de aplicar en estos casos la conocida como responsabilidad objetiva o por resultado, salvo que éste se haya pactado o garantizado de modo expreso y particular, lo que no se ha acreditado desde luego.

De este modo la STS nº 18/2015, de 3 de febrero, afirma que "La sentencia de 7 de mayo de 2014 , con cita de las sentencias de 20 de noviembre de 2009 , 3 de marzo de 2010 y 19 de julio 2013 , en un supuesto similar de medicina voluntaria, dice lo siguiente: "La responsabilidad del profesional médico es de medios y como tal no puede garantizar un resultado concreto. Obligación suya es poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención. Los médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis, cuando está reconocido científicamente que la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual ( SSTS 12 de marzo 2008 ; 30 de junio 2009 )".

La doctrina del Tribunal Supremo señala que toda actividad médica entraña la actuación sobre personas, y por ello queda sujeta al componente aleatorio propio de la misma, por lo que, se trate de medicina curativa o satisfactiva, no es exigible al médico la obtención del resultado, por lo cual, para que prospere la pretensión de condena por responsabilidad médica, es preciso probar que ha existido algún género de culpa o negligencia.

Y en cuanto al consentimiento informado, la STS del 30 de noviembre de 2021 ( ROJ: STS 4355/2021 - ECLI:ES:TS:2021:4355 )

La diferencia existente entre la denominada medicina voluntaria o satisfactiva y la necesaria o terapéutica, tiene repercusiones en la obligación del médico, derivada de la prestación de la lex artis ad hoc, de obtener el consentimiento informado de sus pacientes.

En este sentido, la jurisprudencia ha proclamado un mayor rigor en los casos de la medicina voluntaria o satisfactiva, en los que se actúa sobre un cuerpo sano para mejorar su aspecto estético, controlar la natalidad, colocar dispositivos anticonceptivos, llevar a efecto tratamientos odontológicos o realizar implantes capilares entre otras manifestaciones, en contraste con los casos de la medicina necesaria, asistencial o terapéutica, en los que se actúa sobre un cuerpo enfermo con la finalidad de mantener o restaurar la salud, todo ello con las miras puestas en evitar que prevalezcan intereses crematísticos a través de un proceso de magnificación de las expectativas y banalización de los riesgos, que toda intervención invasiva genera.

De esta forma, se quiere impedir que se silencien los riesgos excepcionales ante cuyo conocimiento el paciente podría sustraerse a una intervención innecesaria o de una exigencia relativa, toda vez que no sufre un deterioro en su salud que haga preciso un tratamiento o intervención quirúrgica, con fines terapéuticos de restablecimiento de la salud o paliar las consecuencias de la enfermedad.

O dicho en palabras de la sentencia 250/2016, de 13 de abril :

"Estamos ante un supuesto de medicina satisfactiva o voluntaria en el que se acentúa la obligación de informar sobre los riesgos y pormenores de una intervención que permita al interesado conocer los eventuales riesgos para poderlos valorar y con base en tal información prestar su consentimiento o desistir de la operación, habida cuenta la innecesidad de la misma, y ello, sin duda, como precisa la Sentencia de 21 de octubre de 2005 ,obliga a mantener un criterio más riguroso a la hora de valorar la información, más que la que se ofrece en la medicina asistencial, porque la relatividad de la necesidad podría dar lugar en algunos casos a un silenciamiento de los riesgos excepcionales a fin de evitar una retracción de los pacientes a someterse a la intervención ...".

En definitiva, se exige un mayor rigor en la formación del consentimiento informado en los supuestos de medicina voluntaria por las razones expuestas ( sentencias 583/2010, de 27 de septiembre ; 1/2011, de 20 de enero ; 330/2015, de 17 de junio y 89/2017, de 15 de febrero ).

CUARTO.-El juez a quoconsidera que ha existido dicha culpa o negligencia. Y al respecto señala en su sentencia:

"...debemos tener en cuenta que, de la prueba practicada, se deriva que la actora, en fecha 19 de diciembre de 2018 acudió al centro de la codemandada, a los efectos de solicitar información sobre determinados tratamientos de medicina estética, decidiendo la actora someterse en fecha 16 de enero de 2019 a una intervención consistente en blefaroplastia superior e inferior y cantoplexia, habiendo aportado con anterioridad, el día 7 de enero, el análisis solicitado, y suscribiendo el consentimiento informado aportado como documentos nº 3 y 4 de los escritos de contestación a la demanda de las codemandadas, cuya autenticidad, a pesar de ser impugnada por la parte actora y de la prueba pericial caligráfica practicada por el Sr. Elias, no ha resultado desacreditada a través de la prueba practicada.

Realizada dicha intervención, se lleva a cabo el seguimiento de la paciente y diversas revisiones y actuaciones hasta el 19 de junio de 2019, última actuación que consta en el historial médico de la actora, habiendo la misma decidido someterse a diversos tratamientos e intervenciones con la finalidad de reparar las consecuencias derivadas de aquella primera intervención, solicitando la actora la indemnización de los daños y perjuicios ocasionados, así como del importe en que ha incurrido para hacer frente a la reparación de tales daños.

Y añade:

Y es que de la prueba practicada, en particular del informe pericial elaborado por el Médico Forense Sra. Concepción, en relación con cuanto afirma el Sr. Rosendo en el informe aportado junto a la demanda, cabe concluir, en contraposición a lo recogido en el informe del Sr. Alfredo, que debe imputarse a los codemandados una actuación u omisión culposa o negligente en la intervención llevada a cabo, de la cual, conforme recoge tanto el médico forense como el Dr. Rosendo, se derivan toda una serie de daños provocados tras la intervención practicada concretados en malposición de cicatriz subciliar derecha, ángulo externo de ambos ojos de orientación antimongoloide y atrofia de tejido subcutáneo periorbitario, daños que requirieron de determinadas actuaciones reparadoras, concretamente las recogidas en el informe del Dr. Rosendo y ratificadas por el médico forense, en orden a corregir los daños sufridos, en particular, recolocar de cicatriz subciliar derecha, cantopexia bilateral con suspensión de colgajo músculo orbicular, para corregir orientación de cantos externos y evitar la retracción de piel de párpado inferior, y microinjerto periorbitario y en pómulos para tratar la atrofia del tejido subcutáneo producido por la inyección de Trigon (triamcinolona inyectable), habiendo derivado dicha circunstancia en problemas psicológicos necesitados de tratamiento ansiolítico desde mayo de 2019."

Pues bien. Aprecia la sala, reexaminadas las pruebas practicadas y particularmente los informes a que se alude, que esta conclusión no es acorde a lo que resulta del total acervo probatorio.

El informe del Dr. Rosendo no es un informe pericial. Es el médico que practicó las intervenciones posteriores a la que es objeto de litigio; una el 25 de noviembre de 2019, y otra el 5 de mayo de 2022. En el documento en cuestión se recoge: "paciente mujer de 41 años que consulta a los 6 meses de haber sido operada de una operación de blefaroplastia de los cuatro párpados en enero de 2019, sin datos específicos aunque parece que hicieron un cantopexia muscular. Después le han retocado la cantopexia al mes y le hicieron varias inyecciones de trigon para corregir unas supuestas cicatrices hipertróficas que causaron una atrofia grasa. Para solucionar este problema le inyectaron ácido hialurónico.

A la exploración se evidencia malposición de cicatriz subciliar derecha, con cantos en orientación anti mongoloide en ambos lados y atrofia de tejido subcutáneo periorbitario.

(....)

De lo que se infiere que ninguna referencia se hace una incorrecta práctica durante la intervención de blefaroplastia o que el tratamiento postoperatorio fuera incorrecto, sino que se refiere a una mala evolución de una cicatriz y una atrofia subcutánea, de donde no puede extraerse culpa o negligencia alguna imputable al médico que practicó la intervención.

Además este doctor no intervino en el acto del juicio, no recurriendo la actora la decisión judicial denegando la práctica de su testifical como diligencia final.

Tampoco el informe de la Médico Forense, realizado a petición de la parte actora, contiene pronunciamiento alguno sobre praxis médica defectuosa o inadecuada. En la petición de pericial de la actora sólo se solicitaba "el examen de los daños y secuelas". Y a esto se limita su informe. De hecho se constata del examen de las actuaciones que dicha doctora interesó del juzgado si el objeto de la pericial es la determinación de existencia de malpraxis médica o la cuantificación / valoración pericial de daño corporal ,remitiéndose oficio en que se hacía constar el objeto de la pericia en la forma en que se había interesado. Y lo corroboró en su declaración en juicio, manifestando que no se había pronunciado sobre si la intervención fue la correcta, si la técnica quirúrgica fue correcta, y que solo había valorado daños y secuelas.

Es por ello que no se comparte la conclusión a que llega el juez de entender que existe una responsabilidad por negligencia médica basada en este informe forense, y en el del Dr. Rosendo, porque como decimos, ni uno ni otro, contienen consideraciones específicas al respecto, y se limitan a describir secuelas resultantes de la intervención.

Hay que tener en cuenta en este extremo el informe pericial aportado por la parte codemandada, Dr. Jose Manuel y aseguradora, del Dr. Alfredo, que es especialista en cirugía plástica, reparadora y estética, y su ilustrativa intervención en el acto del juicio. Se ratificó en que no había mala praxis. Explicó que la actora tenía una alteración de los párpados. Así como que la intervención era adecuada, y no la escisión directa en las bolsas a que se refiere la demanda. Precisó que la cantopexia se hace en la misma intervención aunque no todas las blefaroplastias la incluyen.

Y frente a la denuncia de la demanda, expuso que no era necesaria una valoración oftalmológica porque el ojo no se toca, es terma dérmico y grasa (frente a la denuncia de la demanda). La prueba necesaria previa es simplemente analítica y de coagulación, si no hay enfermedad metabólica importante que se manifieste por el paciente.

El sangrado es exudado con un poco de sangre. Es habitual.

En cuanto a las cicatrices, todas funcionan igual. A los 2 meses se forma un callo, de dos a seis meses se constituye la cicatriz y del sexto al duodécimo mes se reabsorbe la cicatriz. Que las cicatrices son complicaciones o riesgos de toda cirugía. La cicatriz hipertrófica no es problema de la sutura, sino que la paciente tiene un metabolismo que paraliza la reabsorción de la cicatriz durante un tiempo.

Añadió que no se debe tocar la cicatriz salvo en temas puntuales psicológicos del paciente. Y que el trigon depot, medicamento que se pautó en el postoperatorio es un tratamiento conservador, no es una intervención sino una infiltración subcutánea para que la fibrosis se reabsorba. Y que se pautó de forma adecuada, una o dos veces poniéndose placebo en otra ocasión ante la insistencia de la paciente.

Concluye que viendo las fotos de la situación anterior y posterior, el resultado es aceptable, puntualizando que aunque las fotos pueden ser engañosas en las anteriores se ve sólo medio iris y en las posteriores se ve entero, lo que indica que la plastia superior había tenido efecto

Personalmente recomienda 1 año antes de hacer una nueva intervención.

También resulta muy relevante el documento de consentimiento informado que fue aportado por las demandadas. La actora negaba su existencia en su escrito de demanda; ante la evidencia de que esto no era así cuando fue aportado a las actuaciones, impugnó la autenticidad de la firma, practicándose pericial judicial caligráfica que la descartó.

Este documento recoge los riesgos de la blefaroplastia:

A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los debidos a la condición clínica del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad ) y los específicos del procedimiento:

-Poco frecuentes y poco graves: infección o hemorragia de la herida operatoria, hematoma, dolor en la zona de operación, pérdida de pestañas.

-Poco frecuentes y graves: dolor postoperatorio prolongado, problemas de sequedad ocular, ectropión (separación entre párpado inferior y el globo ocular) alteraciones y retrasos en la cicatrización, quistes cutáneos causado por las suturas. Recuerde que los fumadores tienen mayor riesgo de pérdida de piel y complicaciones de la cicatrización.

-Muy poco frecuentes 1: 50.000 pacientes, puede presentar una hemorragia orbitaria que podría comprometer gravemente la visión a causa de compresión del nervio óptico.

-Pueden ocurrir efectos a largo plazo en el aspecto del párpado como consecuencia del envejecimiento, pérdida o ganancia de peso, exposición al sol.

-Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico, pero pueden llegar a requerir una reintervención, en algunos casos de urgencia. Además es un procedimiento que puede requerir más de una cirugía para alcanzar el resultado esperado.

Es decir, contempla como riesgos típicos de la intervención algunos de los que se hacen constar en la historia clínica de la actora: el sangrado y las alteraciones en la cicatrización, a los que también se refirió el Dr. Alfredo; no debiendo obviarse que admite que había vuelto a fumar; inflamación moderada, hematomas.... por lo tanto, sí son conocidos y asumidos, su imputación jurídica al médico tratante sólo es posible si se hubiera apreciado una mala praxis en la ejecución de la técnica quirúrgica.(en palabras de la STS última referida) Y como ya se ha dicho ni en el informe de la Forense ni en el del Dr. Rosendo consta ni se describe deficiencia alguna en la prestación de la técnica quirúrgica dispensada, que pudiera implicar una falta de diligencia por parte del cirujano actuante. De otra parte, la cualificación profesional del cirujano, cuestionada en el escrito de demanda, ha quedado de sobra demostrada.

Este documento también recoge la existencia de tratamientos alternativos y la posibilidad de desistir de la operación. Y según se deriva de la historia clínica la primera visita al doctor la hizo la demandante el 19/12/2018, donde consta que se le explicó todo y se anota que se lo pensará; siendo la siguiente visita el 7/1/19 donde ya trae la analítica de sangre y se concreta la IQ: blefaroplastia completa con cantopexia que se llevó a cabo el 16/1. Esto es, que medió un tiempo más que suficiente para que tomara conciencia de la intervención y sus riesgos, y despejara cualquier posible duda sobre la misma.

La historia clínica también aportada por las demandadas refleja, como decimos, el tiempo transcurrido de casi un mes entre la primera visita en que la paciente se interesa por la intervención y la fecha en que se llevó a cabo, así como el seguimiento posterior a la operación con visitas semanales en las que se pauta el tratamiento que el Dr. Alfredo encontró adecuado y conservador.

Los alegatos de la apelada no cuestionan en modo alguno los de las apelantes, puesto que según se desprende de su lectura, se dedican a extraer conclusiones de los apuntes de la historia clínica, en orden a determinar que hubo negligencia en la intervención, porque el pequeño hundimiento en la zona periorbital no estaba previsto entre las complicaciones descritas en el consentimiento; y en el ofrecimiento por parte del codemandado de "arreglar lo que haga falta" cuando pasara un año, tratando así de desvirtuar, a nuestro entender sin conseguirlo, el testimonio prestado por el perito Sr. Alfredo, que a la vista de la historia clínica afirmó que no se podía saber si era o no necesaria o no una posterior intervención antes del transcurso del año, y que lo que había era mucha prisa por parte de la paciente, lo que se aprecia por la sala de los comentarios del doctor que obran en la historia clínica.

En definitiva, de la prueba practicada entendemos que no hubo mala praxis ni en la intervención ni en el tratamiento posterior dispensado a la actora; que estaba perfectamente informada de los riesgos y complicaciones posibles de la intervención; que los problemas surgidos con posterioridad de sangrado, hematomas, y de cicatrización, eran riesgos previstos e informados; y que respecto a la posterior/es intervención/es no se puede afirmar de forma categórica que fueran necesarias, y, en ese caso, también eran objeto de previsión en el consentimiento informado.

Por ello no cabe condena alguna al Dr. Jose Manuel, ni, por ende, a la clínica y entidad aseguradora.

Deviene innecesario entrar a resolver sobre el resto de los motivos de apelación.

QUINTO.-La estimación de los recursos de apelación supone la no imposición de costas de la alzada conforme al art. 398 de la L.E.C.

Con relación a las de la primera instancia se considera debe mantenerse el pronunciamiento de no imposición dadas las dudas de hecho y de derecho existentes en el momento en que se articula la demanda al no disponerse de informes periciales.