Sentencia Civil 397/2024 Audiencia Provincial Civil de Granada nº 3, Rec. 314/2023 de 05 de julio del 2024

PRIMERO.-En la demanda se ejercita una acción de cumplimiento del contrato de seguro celebrado entre las partes en el que se solicita que se condene a la compañía aseguradora demandada a indemnizar al demandante con la suma de 42.958,76 €, correspondiente a los daños sufridos en el turismo de la demandante, por las lesiones sufridas por la conductora del vehículo y por la cobertura de libre elección de médico con los intereses del art. 20 LCS.

En la sentencia dictada en la instancia se desestima la demanda al apreciar la excepción de falta de legitimación pasiva por no estar cubierto el vehículo por la póliza de seguro al haberse devuelto el recibo de la prima que finalmente fue abonado después del siniestro.

Frente a dicha resolución, la parte demandante interpone recurso de apelación en el que formula las siguientes alegaciones: 1) error en la estimación de la excepción de falta de legitimación pasiva, aplicación de la doctrina de los actos propios e inexistencia de culpa del tomador; 2) la cláusula que establece una reducción del valor del vehículo debe ser considerada una cláusula limitativa de derechos que no fue aceptada expresamente; y 3) procedencia de la reclamación de daños y perjuicios, por el tiempo que la demandante continuó abonando el préstamo hasta que recibió la indemnización ofrecida por Zurich y de la cobertura por las lesiones sufridas por el conductor.

La parte demandada-apelada se opuso al recurso interpuesto y solicitó la confirmación de la resolución recurrida.

SEGUNDO.-La parte demandante, como primer motivo de apelación, alega el error en la apreciación de la excepción de falta de legitimación pasiva por no haberse abonado la prima del seguro en el momento de producción del siniestro.

La sentencia dictada en la instancia considera acreditado que, celebrado el contrato el 2 de agosto de 2019, el recibo girado el 5 de agosto fue devuelto por la entidad financiera de la cuenta designada al contratar la póliza de seguro el 9 de agosto de 2019. El accidente tuvo lugar el 30 de agosto de 2019 y la prima no fue abonada hasta el 3 de septiembre.

Partiendo de estos hechos, que no han sido desvirtuados por la parte demandante, se aprecia la excepción de falta de legitimación pasiva dado que el contrato no estaba vigente en la fecha del siniestro. En el recurso, la apelante sostiene que la parte demandada actuó en contra de sus propios actos pues la entidad aseguradora demandada abonó en fase preprocesal la suma de 16.298 € en concepto de indemnización por el siniestro total del vehículo asegurado y que la compañía giró un recibo anual aunque la prima pactada era trimestral.

El art. 15 Ley 50/1980 de 8 de octubre, de Contrato de Seguro regula la cobertura del seguro en caso de impago de la prima del seguro y, en su primer apartado, establece que "Si por culpa del tomador la primera prima no ha sido pagada, o la prima única no lo ha sido a su vencimiento, el asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza. Salvo pacto en contrario, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el asegurador quedará liberado de su obligación"

La STS 682/2019 de 17 de diciembre nos recuerda que según jurisprudencia reiterada ""la falta de pago de la prima con anterioridad al siniestro solo puede producir el efecto de liberar de su obligación al asegurador en el caso de que la falta de pago sea imputable al tomador, pues así se infiere, en una interpretación sistemática, de la relación de este precepto con el inciso que lo precede, que alude a la culpa del tomador en el impago de la prima; y, en una interpretación lógica, de la finalidad que con él se persigue de eximir al asegurador del cumplimiento del contrato por razón del incumplimiento dela obligación principal del otro contratante" ( sentencia 783/2008, de 4 de septiembre , y 516/2009, de 15 de julio , en casos en los que no llegó a presentarse el recibo al cobro por parte de la aseguradora)"y partiendo de esta doctrina, concluye que "(...) la obligación de la aseguradora de pagar por un siniestro producido antes de que se haya pagado la primera prima requiere culpa de la aseguradora (que no pasó al cobro el recibo, o lo pasó en cuenta equivocada, etc.). Si el impago no obedece a culpa del tomador, dada la facultad de la aseguradora de optar por la resolución o exigir el pago, mientras no resuelva y así lo comunique, el contrato subsiste, se genera un efecto suspensivo del contrato, no extintivo. En esa situación, a pesar del impago de la primera prima, la aseguradora no podría oponer al tercero la inexistencia de la relación jurídica entre asegurado y asegurador."

En el caso de autos la contratación de la póliza de seguro se realizó por vía telefónica. Tal y como se expone en el recurso de apelación, en la primera llamada realizada por la demandante a la compañía de seguros Zurich para solicitar información sobre una póliza de seguro de vehículo en la modalidad "todo riesgo", tras ser informada sobre las modalidades de pago la actora (a partir del minuto 47), frente al pago de un recibo anual por importe de 962,31 €, optó por la modalidad de pago fraccionado en cuatro recibos trimestrales (un primer recibo de 319,98 € y los otros tres recibos de 269,08 €). Siendo esto cierto, debe advertirse que la recurrente obvia que, en la segunda llamada a la compañía, una vez que el perito de la compañía había verificado el estado del recurso, el tramitador de la compañía procedió a recapitular las condiciones del seguro acordadas con la Sra. Elisa se hizo mención a que la prima a abonar sería una prima anual por importe de 962,31 € (minuto 15:15).

En cualquier caso, del contenido de las llamadas telefónicas mediante las que se produjo la contratación de la póliza del seguro, puede advertirse que hubo una modificación en la modalidad de pago acordada entre la primera y la segunda conversación. El agente que gestionó la contratación de la póliza, al exponer de forma sintética las condiciones del seguro contratado en la segunda llamada, erró en la modalidad de pago convenida en la primera llamada con la demandante, que fue quien intervino en toda la contratación en nombre de su cónyuge, tomador del seguro. Es cierto que está no advirtió en la segunda llamada el error en cuanto a la modalidad de pago, sin embargo, en modo alguno cabe imputarle responsabilidad por no darse cuenta de este error, máxime cuando una vez reproducida la conversación puede apreciarse que, pese al carácter esencial que tiene el precio del contrato, no se dio especial relevancia a la información relativa a la modalidad de pago de la prima.

Conforme a todo lo expuesto, esta Sala considera que la divergencia en la modalidad de pago contratada entre ambas llamadas impide concluir, conforme a la doctrina jurisprudencial expuesta, que la insuficiencia de fondos en la cuenta de domiciliación indicada en la póliza fuera imputable al tomador del seguro, pues existen dudas más que razonables de la confusión en que éste pudo incurrir en cuanto al importe del primer recibo de la prima. Así frente a la expectativa de recibir un cargo por importe de 319,98 €, no cabe exigirle que tuviera fondos en la cuenta para cubrir un cargo de 962,31 € casi tres veces superior.

En consecuencia, no apreciándose culpa del tomador en el impago de la primera prima, conforme a la doctrina jurisprudencial expuesta, no procede concluir que en el momento del siniestro la vigencia del seguro estuviera suspendida y que, por tanto, Zurich deba quedar liberada de su obligación de indemnizar los riesgos cubiertos por la póliza.

TERCERO.-Una vez rechazada la excepción de falta de legitimación pasiva procede analizar la siguiente de las cuestiones planteadas en el recurso de apelación, la relativa a si la cláusula 8ª "Daños propios del vehículo" en su apartado 1º, que lleva por rúbrica "Criterios para la valoración de siniestros" es una cláusula limitativa de derechos o delimitadora del riesgo, tal y como sostiene la compañía de seguros demandada.

Con relación a esta cuestión, la STS 686/2022 de 14 de diciembre nos recuerda que "La jurisprudencia de esta sala ha distinguido las cláusulas delimitadoras del riesgo de las cláusulas limitativas de derechos, a partir de la sentencia de Pleno de 11 de septiembre de 2006 , reiterada en otras posteriores. La sentencia 402/2015, de 14 de julio , resume así esa jurisprudencia:

"Entre las primeras, las delimitadoras del riesgo, se encuentran aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada. Responden a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o en coherencia con el uso establecido, evitando delimitarlo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza ( SSTS de 25 de octubre de 2011 , 20 de abril de 2011 , 18 de mayo de 2009 , 26 de septiembre de 2008 y 17 de octubre de 2007 ).

"Son limitativas de los derechos del asegurado las que restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización, una vez que se ha producido el riesgo ( SSTS de 14 de junio de 2007 , 30 de diciembre de 2005 y, 26 de febrero de 1997 , entre otras) No siempre las diferencias entre unas y otras aparecen en las cláusulas con la claridad suficiente, calificándose de limitativas de derechos las que limitan sorprendentemente el riesgo ( STS de 25 de noviembre de 2013, RC 2187/2011 ). El principio de transparencia que opera con especial intensidad en las cláusulas limitativas de derechos, debe ponerse de manifiesto en las cláusulas particulares ( STS de 15 de octubre de 2014, RC 2341/2012 )"

Este tribunal no aprecia contradicción alguna entre las condiciones particulares de la póliza, expuestas en las páginas 19 y 20, y la cláusula 8.1 del condicionado general. En este sentido, en las primeras se expone claramente, como parte de la cobertura del seguro, la valoración del vehículo como nuevo los dos primeros años, lo que justifica que se establezca en la cláusula 8.1 los criterios de valoración a partir del tercer año. En las grabaciones aportadas en ningún momento se afirma que en caso de pérdida del vehículo se indemnizaría como nuevo, únicamente que la compañía asumiría la indemnización de los daños propios que pudiera sufrir el vehículo.

En consecuencia, siguiendo la doctrina jurisprudencial expuesta, debe concluirse que en la medida que la cláusula controvertida tiene por objeto delimitar la cuantía del riesgo cubierto, ha de calificarse como una cláusula delimitadora del riesgo y no limitativa de derechos (en este mismo sentido se pronuncia la STS 563/2021 de 26 de julio).

Todo ello nos lleva a considerar adecuada la indemnización ya abonada por Zúrich por los daños ocasionados por el siniestro total del vehículo asegurado.

CUARTO.-Finalmente, la parte actora reclama en su demanda indemnización por tres conceptos diferenciados:

1) daños morales derivados de la actitud obstruccionista de la compañía de seguros Zúrich quien para el abono del importe ofertado por la pérdida del vehículo exigía que se firmara un finiquito con renuncia de acciones. Este daño moral se cuantifica en las cuotas del préstamo para la adquisición del vehículo que hubo de abonarse desde septiembre de 2019 a mayo de 2020, momento en el que Zúrich accedió a abonar la indemnización sin necesidad de firmar la renuncia de acciones.

2) cobertura contractual de accidentes corporales del conductor. Incapacidad hasta un límite de 12.000 €.

3) cobertura de "Asistencia al conductor esencial: libre elección de centro médico hasta 6.000 €

1.- Daños morales.

Con carácter previo, merece llamar la atención sobre la acción ejercitada en la demanda que es la acción de cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas por la póliza de seguro concertada entre las partes. En este sentido, el art. 18 LCS establece que "El asegurador está obligado a satisfacer la indemnización al término de las investigaciones y peritaciones necesarias para establecer la existencia del siniestro y, en su caso, el importe de los daños que resulten del mismo. En cualquier supuesto, el asegurador deberá efectuar, dentro de los cuarenta días, a partir de la recepción de la declaración del siniestro, el pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber, según las circunstancias por él conocidas"

La parte actora reclama una indemnización por el daño moral consistente en la demora que hubo de soportar para recibir la compensación por la pérdida del vehículo asegurado debido a la exigencia de la compañía de que firmara una cláusula de renuncia de acciones como condición para el abono de la indemnización. Esta petición por daño moral no se incardina en ninguna de las coberturas del contrato de seguro, sino que su justificación vendría dada por un incumplimiento defectuoso de la prestación a cargo de la aseguradora, cuya reclamación habría de fundarse en una acción de incumplimiento contractual o de cumplimiento defectuosos al amparo del art. 1101 CC que no ha sido ejercitada en este procedimiento.

Tal y como resolvió esta Sala en la reciente Sentencia nº 97/2024 de 8 de marzo, no cabe incluir esta reclamación en la acción contractual sin que se haya esgrimido la negligencia de la aseguradora como fundamento de la exigibilidad de un daño derivado del incumplimiento del contrato ex art. 1101 CC.

Por todo ello, sin necesidad de valorar la acreditación del daño moral y su cuantificación, no procede exigir indemnización alguna por este concepto a la compañía aseguradora demandada con fundamento en la acción de cumplimiento contractual ejercitada.

2.- Incapacidad permanente.

En la demanda se reclaman 12.000 € en concepto de incapacidad conforme se establece en el condicionado particular de la póliza.

Para la reclamación de este concepto, es preciso acudir al apartado 2.2 del condicionado general de la póliza en el que se establece "Si con motivo de un siniestro cubierto por la póliza el conductor asegurado sufre a la fecha de estabilización de sus lesiones secuelas irreversibles, Zúrich indemnizará al mismo hasta el capital máximo establecido para la invalidez permanente en las condiciones particulares de la póliza (...)"En cuanto a los criterios para la determinación de las secuelas se remite al sistema del Baremo recogido en el Real Decreto legislativo 8/2004 de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor vigente en el momento del siniestro o norma que lo sustituya, con exclusión de las secuelas por perjuicio estético. Asimismo, establece que sólo será objeto de indemnización la secuela o resultado de las concurrentes superiores a 10 puntos y, finalmente, para determinar el capital objeto de indemnización se fija el porcentaje sobre el capital máximo autorizado que resulta de la aplicación de la siguiente fórmula: capital asegurado/100 x nº de puntos.

Para justificar la reclamación del importe máximo asegurado por incapacidad, la parte actora aporta los informes de asistencia médica y hospitalaria emitidos entre septiembre de 2019 y septiembre de 2020 (documentos 34 a 48 de la demanda) y la reclamación dirigida a la compañía de seguros Zurich el 18 de mayo de 2020 en el que le requiere para que se remita el informe médico de valoración realizado por el servicio médico de la compañía que examinó a la demandante y la oferta indemnizatoria por la indicada cobertura de la incapacidad (doc. nº 49). Sin embargo, ninguno de estos informes realiza una valoración del daño corporal conforme al baremo de tráfico a que se remite la póliza.

Por tanto, habrá que estar al informe de fecha 11 de febrero de 2021 emitido por la Dra. Genoveva, médico especialista en valoración del daño que intervino por parte de Zúrich, en el que hace constar que ha examinado a la lesionada en dos ocasiones, el 2 de septiembre y el 18 de noviembre de 2020, y concluye que, conforme al Baremo de la Ley 35/2015 de 22 de septiembre, la lesionada ha curado con secuelas consistentes en "Anquilosis/artrodesis tibiotarsiana en posición funcional" que valora en 12 puntos.

Asimismo, determina que, dado el tratamiento de antibioterapia empleado tanto a nivel intravenoso como con colocación de PICO, y las dosis y tiempo, se produce alteraciones dentarias que precisan de tratamientos odontológicos.

En la medida que este informe es el único que valora las secuelas sufridas por la actora conforme al sistema del RDLEg 8/2004, debemos estar a su resultado y, dado que se otorga una puntuación a las secuelas de 12 puntos, aplicando la fórmula contenida en el apartado 2.3 del clausulado general, procede indemnizar los daños por incapacidad en la suma de 1440 €

3. Libre elección de centro médico.

Finalmente, la parte actora recurrente solicita indemnización por libre elección de centro médico con el límite de 6000 €. Para ello aporta presupuesto por importe de 6119 € e informe de 1 de octubre de 2020 emitido por la Dra. Candelaria, facultativo especialista en odontología relativo al tratamiento regenerativo y de colocación de implantes que requiere la pérdida de piezas dentarias como consecuencia de un tratamiento prolongado con antibioterapia.

La necesidad de esta tratamiento aparece reconocido en el informe de la Dra. Delia y su cobertura en la póliza estaría amparada en las condiciones particulares y en el apartado 2.3 del clausulado general en el que se prevé que la compañía de seguros tome a su cargos "(...) los gastos de Asistencia Médico-farmacéutica y hospitalaria que se generen por la atención sanitaria recibida en cualquier centro hospitalario del país en que se encuentre la residencia habitual del asegurado o bien del país en el que sobrevenga el accidente con los límites establecidos en las condiciones particulares y siempre que se produzcan dentro del año desde el acontecimiento del siniestro"

En el caso examinado, concurren todos los requisitos exigidos en la póliza pues la pérdida de piezas dentales se produjo como consecuencia de la infección ocasionada por el material utilizado para el tratamiento de la fractura de tibia y peroné y antes de que trascurriera un año desde el siniestro. El tratamiento odontológico es consecuencia de las lesiones causadas en el siniestro, por otro lado, el hecho de que en la póliza se contemple la compensación de prótesis hasta 600 €, constituye una prestación adicional que no es incompatible con la indemnización por el concepto reclamado. Por ello, debe estimarse la petición de indemnización hasta el límite de 6.000 € previsto en la póliza.

QUINTO.-Quedaría por resolver si procede condenar a la entidad aseguradora al abono de los intereses del art. 20 LCS. Zúrich sostiene que en aplicación del apartado 8 del art. 20 LC no procedería la indemnización por mora del asegurador al concurrir causa justificada para no haber procedido a indemnizar al asegurador, la incertidumbre sobre la vigencia de la póliza de seguro en el momento de ocurrir el siniestro.

Sobre la interpretación jurisprudencial de este precepto se pronuncia la STS 563/2021 de 26 de julio "Es reiterada jurisprudencia de la sala la que viene proclamando sin fisuras que los intereses del art. 20 de la LCS ostentan un carácter marcadamente sancionador, imponiéndose una interpretación restrictiva de las causas justificadas de exoneración del deber de indemnizar, al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados ( sentencias 743/2012, de 4 de diciembre ; 206/2016, de 5 de abril ; 514/2016, de 21 de julio ; 456/2016, de 5 de julio ; 36/2017, de 20 de enero ; 73/2017, de 8 de febrero ; 26/2018, de 18 de enero ; 56/2019, de 25 de enero ; 556/2019, de 22 de octubre ; 419/2020, de 13 de julio y 503/2020, de 5 de octubre ).

En congruencia con ello, se ha proclamado que sólo concurre la causa justificada del art. 20.8 de la LCS , en los específicos supuestos en que se hace necesario acudir al proceso para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar; esto es, cuando la resolución judicial deviene imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura ( sentencias 252/2018, de 10 de octubre ; 56/2019, de 25 de enero , 556/2019, de 22 de octubre ; 570/2019, de 4 de noviembre , 47/2020, de 22 de enero y 419/2020, de 13 de julio , entre otras muchas).

Ahora bien, como es natural, la mera circunstancia de judicializarse la reclamación, ante la negativa de la aseguradora de hacerse cargo del siniestro, no puede dejar sin efecto la aplicación del art. 20 de la LCS , pues en tal caso su juego normativo quedaría desvirtuado y su aplicación subordinada a la oposición de las compañías de seguro. Es decir, la judicialización, excluyente de la mora, habrá de hallarse fundada en razones convincentes que avalen la reticencia de la compañía a liquidar puntualmente el siniestro; dado que no ha de ofrecer duda que acudir al proceso no permite presumir la racionalidad de la oposición a indemnizar, puesto que no se da un enlace preciso y directo, conforme a las directrices de la lógica, entre ambos comportamientos con trascendencia jurídica ( sentencia 503/2020, de 5 de octubre )."

En el caso de autos el abono de la prima del seguro después de acaecido el accidente constituye un hecho relevante para la cobertura del seguro que incluso motivó la desestimación de la demanda en primera instancia. Es cierto que este tribunal de apelación, valorada la prueba de las grabaciones del proceso de contratación, ha concluido que la devolución del recibo de la prima no se produjo por culpa del tomador por lo que no opera la consecuencia prevista en el art. 15 LCS de suspender la vigencia del seguro hasta el pago efectivo de la misma. Ahora bien, esta circunstancia introduce un elemento de incertidumbre que nos lleva a concluir que existían dudas más que razonables sobre la procedencia de la cobertura del siniestro que justifican la no imposición de los intereses por mora del asegurador contemplados en el art. 20 LCS.

Por todo lo expuesto, procede estimar parcialmente el recurso de apelación y, con revocación de la sentencia dictada en la instancia, se acuerda estimar parcialmente la demanda y condenar a Zúrich Insurance PLC a abonar a la demandante la suma de 7440 € más los intereses legales del art. 1108 CC desde la fecha de presentación de la demanda que se incrementarán en dos puntos a partir de la fecha de la presente resolución (art. 576 LEC)

SEXTO.-Al haberse estimado parcialmente el recurso de apelación conforme a lo dispuesto en los artículos 398.2 LEC, no procede imponer las costas devengadas en esta segunda instancia